Exploración neurológica y pruebas complementarias.

junio 6, 2007 at 10:01 pm 3 comentarios

En Neurocirugía se llega a un diagnóstico correcto, al igual que en el resto de las especialidades médicas, mediante un proceso que tiene tres etapas sucesivas y en estrecha relación: Anamnesis, exploración clínica neurológica y exámenes complementarios.

En la anamnesis, el médico habla con el paciente y le interroga, obteniendo información acerca del problema que le lleva a su Consulta. Una parte del interrogatorio es pasiva, escuchando el médico los datos que le aporta el paciente. Otra parte es activa y el médico va dirigiendo las preguntas de acuerdo a las posibilidades diagnósticas que está en ese momento deduciendo. En ambos casos, lo que se escribe o anota en la historia clínica son los síntomas que tiene el paciente. Son, por tanto, datos subjetivos; es lo que siente el paciente: dolor, hormigueo, pérdida de fuerza…

Terminado este primer escalón diagnóstico, el médico explora al paciente, para objetivar las posibles alteraciones que presenta el paciente: son signos objetivos, que cualquier otro médico podría reproducir y refrendar. Por ejemplo: nivel de conciencia, abolición de reflejos, rigidez de nuca, pérdida de fuerza…

En un tercer estadio, con los datos obtenidos tras la anamnesis y la exploración, el médico elabora una hipótesis acerca de cuál puede ser la enfermedad que tiene el paciente, así como las otras posibilidades diagnósticas que habría que descartar. Basado en esa hipótesis, solicita las pruebas diagnósticas que vayan evidenciando el diagnóstico correcto.

En Neurocirugía, además, aún teniendo un correcto diagnóstico de la enfermedad, se solicitan con frecuencia otras pruebas diagnósticas, por lo general de neuroimagen, que permiten diseñar mejor la estrategia a seguir durante la intervención quirúrgica.

EXPLORACION NEUROLOGICA

La exploración neurológica se lleva a cabo de forma relativamente simple, sin necesidad de instrumental complejo. Con un martillo de reflejos, un diapasón, un oftalmoscopio y poco más, es posible llevar a cabo una correcta exploración. Muy resumida, consiste en lo siguiente:

NIVEL DE CONCIENCIA:

Se trata de observar cómo se encuentra el paciente a nivel global. Se puede clasificar en varios grados:

  1. Normal: el paciente esta despierto y orientado témporo-espacialmente
  2. Confuso: el paciente esta despierto, habla pero está desorientado en tiempo o en espacio
  3. Estuporoso: tiene tendencia a estar dormido; aunque al estimularlo abre los ojos, y conecta con el mundo circundante. Por lo general su lenguaje es pobre o incomprensible.
  4. Coma: Grado I no abre los ojos, no conecta con el medio, pero de forma automática localiza los estímulos dolorosos. Grado II, en el que al estimulo doloroso flexiona las extremidades. Grado III: extiende las extremidades, ante el mismo tipo de estímulo.
ESCALA DE GLASGOW:

Desde 1974 se está utilizando la escala de Glasgow para valorar globalmente los problemas neurológicos. Valora la respuesta verbal, (1-6) la apertura ocular (1-4) y la respuesta motora (1-5). La mínima puntuación es 3 y la máxima 15.

A.- Apertura ocular:

    Espontáneo – 4
    A la voz – 3
    Al dolor – 2
    No respuesta – 1

B.- Respuesta Motora:

    Obedece – 6
    Localiza – 5
    Retira – 4
    Flexión anormal – 3
    Respuesta extensora – 2
    No respuesta – 1

C. – Respuesta Verbal:

    Orientado – 5
    Confuso – 4
    Inadecuadas – 3
    Incompresnsible – 2
    No respuesta – 1

Para valorar de forma más detallada esta Escala, se puede dividir en varios apartados:

  Respuesta Puntuación Total
Apertura de ojos Espontáneo 4  
  A la voz 3  
  Al dolor 2  
  Nula 1  
      1 a 4
Respuetas Motora Obedece 6  
  Localiza 5  
  Retira 4  
  Flexión anormal 3  
  Respuesta extensora 2  
  Nula 1  
      1 a 6
Respuesta verbal Orientado 5  
  Conversación confusa 4  
  Palabras inadecuadas 3  
  Sonidos incomprensibles 2  
  Nula 1  
      1 a 5
      Puntuación máxima 15 y mínima 3

Esta Escala es muy útil y su utilización es prácticamente sistemática en todas las Unidades de Cuidados Intensivos. De forma que el personal de enfermería va apuntando secuencialmente, por lo general cada hora, la evolución y puntuación. De esta manera se ha conseguido objetivar y reducir a cifras algo tan complejo como es el estado de conciencia del individuo.

PARES CRANEALES:

Son nervios que emergen directamente del cerebro (I y II) o del tronco cerebral (III al XII). Están localizados dentro del cráneo y salen de él a través de diferentes orificios localizados en su base.

I.- Olfatorio: Se encarga de recoger la sensación olfativa. Se puede lesionar en pacientes con traumatismos craneales, sobre todo frontales, o en tumores localizados en la región frontal basal. Se explora diciéndole al paciente que huela sustancias como café, tabaco,…

II.- Optico: Se encarga de la visión. Los nervios ópticos se unen y forman el quiasma donde se cruzan las fibras y se dirigen hacia las regiones occipitales. A groso modo se explora cerrando o tapando alternativamente un ojo u otro. El déficit severo es cuando no se es capaz de distinguir un rostro, contar dedos,… Se afecta en tumores, traumatismos, enfermedades degenerativas….

El Oftalmólogo es el especialista que finalmente puede hacer una exploración adecuada y fiable de la agudeza visual y lo que se denomina campo visual, mediante la campimetría. El tipo de alteración da mucha luz acerca de cómo y donde está afectada la vía óptica.

III- Oculomotor: Es un nervio que controla varios músculos. Se encarga de la respuesta de la pupila y de los movimientos mediales y oblicuos inferiores del ojo. El músculo elevador del párpado también está regulado por este par craneal. Una pupila dilatada o un párpado caído indica afectación del III par, sobre todo si se acompaña además de visión doble o diplopia..

IV.- Troclear o patético: Es un pequeño nervio que se encarga de la inervación de un solo músculo, que realiza el movimiento de los ojos hacia arriba y afuera.

V .- Trigémino: Nervio complejo, que lleva la sensibilidad de la cara, incluida la sensibilidad de la córnea y los reflejos corneales. Tiene un componente motor, para la movilidad del músculo masetero.

VI.- Motor ocular externo: También se encarga de un solo músculo, que dirige la mirada hacia fuera. Su afectación produce una diplopia muy incapacitante.

VII.- Facial: Es el nervio motor de la cara. Cuando se lesiona no se puede cerrar el ojo y la boca esta desviada hacia el lado contrario.

VIII.- Acústico: Tiene un componente para la audición y otro vestibular, para el sistema del equilibrio.

IX.- Glosofaringeo: Se encarga del sentido del gusto y del reflejo nauseoso

X.- Vago: Es el responsable de la movilidad de la musculatura de la faringe, laringe y cuerdas vocales.

XI.- Espinal: Movilidad del músculo esternocleidomastoideo y del trapecio.

XII.- Hipogloso: Movilidad de la lengua y sensación del gusto.

Oftalmoscopio
EXPLORACIÓN DE EXTREMIDADES:

Se valora la movilidad y fuerza de las extremidades, si existen atrofias, si aparecen espasmos, contracciones involuntarias,… y la sensibilidad táctil y dolorosa. También se exploran y valoran los reflejos osteotendinosos (con el martillo de reflejos) de las extremidades; si están presentes, ausentes o con respuestas muy acusadas. Con el diapasón se puede explorar una sensibilidad especial (vibratoria) que va ppor una vía medular que se sitúa en su parte más posterior (cordones posteriores).

Martillo de reflejos Diapasón
EXPLORACION CEREBELOSA:

Hay un conjunto de pruebas que exploran el funcionamiento correcto o no del cerebelo. Su lesión se traduce en afectación de la coordinación de movimientos de las extremidades, así como del tipo de marcha o la capacidad de mantenerse erecto. Se explora si hay temblores, si la forma de caminar es estable o hay pérdidas de equilibrio, etc.

PRUEBAS MÁS ESPECÍFICAS:

Se puede precisar explorar determinadas funciones corticales, como el lenguaje, memoria, cálculo… De forma fácil o acudiendo a exploraciones neuropsicológicas muy sofisticadas, realizadas por expertos en estas exploraciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1.- NEUROIMAGEN ANATÓMICA:

Radiografías: Se comenzó a utilizar en 1948 y aún hoy día tienen gran utilidad. Permite ver el hueso y sus alteraciones. Son muy importantes, sobre todo, en los traumatismos para descartar fracturas.

RX de cráneo con fractura parietal

TAC ó Tomografía Axial Computarizada: Fue un descubrimiento importante realizado por Sir Godfrey Hounsfield y aplicada al cerebro en 1972, por lo que le dieron el Premio Nobel. Se basa en los rayos X y realiza cortes en planos axiales (perpendiculares al eje vertical del cuerpo. Son siimilares a rodajas, que muestran el hueso, el parénquima cerebral y otras estructuras normales o patológicas.

Cada estructura tiene diferentes densidades, que se traduce en diferentes tonos de blanco-grises-negro: el hueso es muy blanco, el líquido es oscuro y el aire más negro. Al inyectar un contraste en una vena las zonas vascularizadas se ven más hiperdensas o más densas (más blancas).

Los últimos avances han hecho que el TAC presente imágenes e tridimensionales (3-D) o incluso de una sola estructura como son las arterias y venas cerebrales (Angio-TAC).

TAC de cráneo con tumor en fosa posterior

RM ó Resonancia Magnética: Es la técnica más moderna, que no se basa en los rayos X sino en crear un campo magnético que varía la disposición del electrón que gira alrededor del núcleo del átomo de hidrógeno. Las variaciones son captadas y procesadas por una computadora de muy alta capacidad de proceso. El resultado final es una imagen, también en tonos de grises, en la que se delimitan muy nítidamente todas las estructuras, como dibujadas a plumilla.

Aporta imágenes y cortes en los tres planos del espacio y se puede utilizar un contraste para ver mejor las lesiones expansivas. A diferencia del TAC, distingue peor el hueso o las lesiones calcificadas, por lo que ambas pruebas se complementan en muchas ocasiones. La principal desventaja con respecto al TAC es que las exploraciones son largas, es muy cara y no se puede utilizar en personas portadoras de objetos ferromagnéticos o marcapasos.

RM de cráneo donde se observa un tumor en la cara interna del lóbulo temporal

Los últimos avances en esta técnica permiten reconstrucciones tridimensionales (RM 3-D), estudios para conocer la función de una determinada zona del cerebro (RM-funcional), sobre la anatomía vascular (Angio-RM) o sobre la alteración de determinados metabolitos en el cerebro (RM espectroscópica).

RM tridimensional donde se observa una tumoración y su relación con los senos y venas principales

Arteriografía: Desarrollada en 1927 por Egas Moniz, se basa también en los Rayos X. Consiste en inyectar un contraste directamente en las arterias o venas y realizar a continuación radiografías.

Lo habitual es realizar la punción en región femoral, introducir un catéter y dirigirlo hacia la zona en estudio, inyectar el contraste y hacer una serie de radiografías en varias proyecciones: antero-posterior, lateral u oblicuas.

Los avances técnicos están permitiendo digitalizar las imágenes, por lo que la cantidad de contraste a inyectar es mínima y la cantidad de rayos X que recibe el paciente también se reduce de manera muy importante. Mucho más recientemente, se han desarrollado imágenes 3-D de los vasos visualizados con esta prueba.

Con estos equipos de angiografía, no sólo se hacen pruebas diagnósticas, sino que el neurorradiólogo puede llevar a cabo intervenciones que curan procesos como los aneurismas cerebrales o las estenosis carotídeas.

Arteriografa cerebral donde se observa una malformación arteriovenosa temporal de gran tamaño
2.- NEUROIMAGEN FUNCIONAL O METABOLICA:

PET o Tomografía por Emisión de Positrones: Permite conocer el metabolismo del cerebro para diferentes sustancias. Estas sustancias se introducen por vía intravenosa, inmediatamente de haber sufrido una transformación de uno de sus átomos, que se hace radioactivo (isótopo), para que la radiación que emite (inocua para el paciente) pueda ser captada por las cámaras especiales y procesadas hasta dar una imagen 3-D en color de todo el encéfalo.

PET de un paciente con epilepsia frontal

SPECT o Tomografía por Emisión de Foton Unico: Permite medir el flujo sanguíneo cerebral, inyectando por vía venosa una sustancia isotópica. Da también imágenes en 3-D, aunque la calidad es menor que con el PET.

SPECT extratemporal
3.- ACTIVIDAD ELECTRICA CEREBRAL

EEG o electroencefalograma: Colocación de electrodos sobre la piel del cráneo, para medir la actividad cerebral. Su indicación principal es en la epilepsia y para detectar si hay actividad cerebral tras una situación de coma.

MAEC o mapas de actividad eléctrica cerebral: Es similar al EEG pero, al estar computarizado, da información bidimensional con relativa capacidad localizadora.

Estudios de dipolos: Técnica basada también en el EEG, que asume que la cabeza es una esfera y, mediante un modelo matemático localiza el punto teórico donde se localizaría el inicio de una descarga anómala del cerebro.

Estudio de dipolos

MEG o magnetoencefalografía: Técnica en desarrollo, basada en las variaciones del campo magnético ocasionadas por las fluctuaciones en los potenciales eléctricos de las neuronas.

Magnetoencefalografa

Electromiografía: registro de potenciales de acción del músculo. Se realiza insertando en el músculo un electrodo de aguja y registra la actividad eléctrica. Se utiliza en sospecha de lesión muscular o del nervio periférico.

Potenciales evocados: consiste en aplicar un estímulo periférico y registrar el potencial en la zona de corteza cerebral correspondiente. La onda producida tiene una morfología característica, con varios componentes, dependiendo de las diferentes zonas de la vía nerviosa que se está explorando.

Si el potencial evocado es visual (PEV), se utilizan estímulos luminosos y se registra la actividad EEG de la corteza occipital. Si el estímulo es auditivo (PEAT), se recoge la actividad en la corteza temporal. Si se estimulan nervios periféricos, la actividad somatosensorial (PESS) se registra en regiones post-centrales apriétales.

4.- OTRAS EXPLORACIONES

El neurocirujano requiere, en multitud de ocasiones, la ayuda de otras especialidades para recabar información sobre la afectación o normalidad de estructuras y funciones del sistema nervioso. Se destacan:

A.- Oftalmología.- Explora de forma adecuada la visión (agudeza visual) y la posible afectación de vías ópticas (campimetría). También es muy útil su concurso para el diagnóstico y seguimiento de la afectación de los pares óculomotores.

Campimetra de un paciente con un tumor en la hipófisis. Pérdida de visión del campo visual del ojo derecho

B.- Ororrinolaringología.- En las Consultas de ORL se tiene la capacidad adecuada pare explorar los pares craneales VII al XII, con mayor certeza que en la consulta neuroquirúrgica. Entre las pruebas que llevan a cabo, destacan: Audiometría y Pruebas Vestibulares, Potenciales Evocados Auditivos de Tronco, exploración de cuerdas vocales…

Exploración del nervio acústico en un paciente con neurinoma

C.- Psicología.- Tanto la rama de neuropsicología, como los psicólogos que estudian la personalidad del individuo, disponen de tests y conocimientos como para cuantificar con gran exactitud las funciones, normales o alteradas, de la corteza cerebral (lenguaje, memoria…), así como los posibles trastornos en la personalidad (índices de agresividad, paranoia, depresión…).

D.- Laboratorios.- Los laboratorios de Bioquímica y Microbiología son esenciales en multitud de procesos diagnósticos.

E.- Medicina Interna.- Su colaboración con Neurocirugía es extremadamente útil, tanto en la valoración preoperatoria del paciente, como en multitud de situaciones complejas postoperatorias: en pacientes de alto riesgo por su diabetes, hipertensión arterial…. También se requiere su ayuda en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones postoperatorias que pueden sobrevenir (neumonías, tromboflebitis, embolias…).

F.- Endocrinología.- Es esencial su colaboración en el diagnóstico de las lesiones que afectan a la hipófisis o al hipotálamo, así como para el seguimiento postoperatorio de los tumores que afectan a estas regiones.

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Lesiones focales del sistema nervioso en neonatos. Edema cerebral.

3 comentarios Add your own

  • 1. DR DAVID CUENCA RIVAS  |  enero 17, 2008 en 7:20 am

    Hola, soy residente de Neurocirugia en Guadalajara, Jalisco, México, me interesó mucho su página y me pongo a sus ordenes si en algo puedo ser útil, por mi formación estoy muy relacionado con la cirugia de tumores y lo relacionado a la cirugia neurológica.
    Felicidades por esta página y mucho éxito
    DR JOSE DAVID CUENCA RIVAS
    RESIDENTE NEUROCIRUGIA
    ISSSTE, JALISCO, MEXICO

    Responder
  • 2. DR DAVID CUENCA RIVAS  |  enero 17, 2008 en 7:22 am

    Hola, soy residente de Neurocirugia en Guadalajara, Jalisco, México, me interesó mucho su página y me pongo a sus ordenes si en algo puedo ser útil, por mi formación estoy muy relacionado con la cirugia de tumores.
    DR JOSE DAVID CUENCA RIVAS
    RESIDENTE NEUROCIRUGIA
    ISSSTE, JALISCO, MEXICO

    Responder
  • 3. arq. rosa elia naranjo gómez  |  octubre 17, 2008 en 8:17 pm

    hola Dr. David. quisiera conocerlo en persona, me interesa su opinión como neurocirujano. tengo Síndrome de Cushing y me han realizado varias Resonancias magnéticas y tomografías y no me encuentran el tumor , dicen que es muy pequeño y no se vé, pero que de que lo hay, lo hay, así que urge encontrarlo para operarlo y poderme aliviar pronto, tengo 35 años y me gustaría ser mamá pero así no puedo. Quisiera ver la posibilidad de usar el PET ó TEP, dicen que es algo más preciso. Tengo ISSSTE, se pudiera? me gustaría una cita con usted o que pudiera ver mi expediente mi carnet es folio#068979, cédula NAGR-731001-20. Vivo en El Grullo, jal.
    hasta pronto bye

    Responder

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