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Exploración de la Cabeza por TAC

En qué consiste la exploración de la cabeza por TAC

Dos proyecciones distintas de una TAC de cerebro muestran un aneurisma (flechas) que se origina en la arteria basilar.La exploración por Tomografía Axial Computada – a veces denominada exploración TAC – consiste en un examen médico no invasivo ni doloroso que ayuda al médico a diagnosticar y tratar enfermedades.

Las imágenes por TAC utilizan un equipo de rayos X especial para producir múltiples imágenes o visualizaciones del interior del cuerpo, a la vez que utiliza conjuntamente una computadora que permite obtener imágenes transversales del área en estudio. Luego, las imágenes pueden imprimirse o examinarse en un monitor de computadora.

Las exploraciones TAC de los órganos internos, huesos, tejidos blandos o vasos sanguíneos brindan mayor claridad que los exámenes convencionales de rayos X.

La exploración por TAC ofrece información más detallada sobre lesiones en la cabeza, derrames cerebrales, tumores cerebrales y otras enfermedades cerebrales que las radiografías convencionales (rayos X).

Algunos de los usos comunes del procedimiento

La exploración por TAC generalmente se utiliza para detectar:

  • hemorragias, lesiones cerebrales y fracturas del cráneo en pacientes con lesiones en la cabeza
  • hemorragias causadas por rupturas o fisuras de aneurismas en un paciente con dolores de cabeza repentinos
  • un coágulo de sangre o una hemorragia dentro del cerebro no bien el paciente presentó síntomas de un derrame cerebral
  • un derrame cerebral, especialmente con una nueva técnica llamada Perfusión por TAC
  • tumores cerebrales
  • cavidades cerebrales agrandadas (ventrículos) en pacientes con hidrocefalia
  • enfermedades o malformaciones del cráneo

La exploración por TAC también se utiliza para:

  • evaluar en qué medida se encuentra dañado el hueso y el tejido blando en pacientes con traumatismo facial y planificar la reconstrucción quirúrgica
  • diagnosticar enfermedades del hueso temporal al costado del cráneo, que puede provocar problemas auditivos
  • determinar si la inflamación u otros cambios están presentes en los senos paranasales
  • planear una terapia de radiación para cáncer cerebral o cáncer en otros tejidos
  • orientar el paso de la aguja utilizada para obtener una muestra de tejido (biopsia) del cerebro
  • evaluar aneurismas o malformaciones arteriovenosas mediante una técnica llamada angiografía por TAC. Para mayor información, consulte la página de Angiografía por TAC.

Forma en que debo prepararme

Usted debe vestirse con prendas cómodas y sueltas para el examen. Es posible que se le proporcione una bata para que use durante el procedimiento.

Los objetos de metal, como joyas, anteojos, dentaduras postizas y broches para el cabello, pueden afectar las imágenes de TAC. Debe dejarlos en su casa o quitárselos antes del examen. Es posible que se le solicite que se quite audífonos y piezas dentales extraíbles.

Es posible que se le solicite que no ingiera alimentos o bebidas durantes varias horas antes, especialmente si se utilizará en el examen material de contraste. Usted debe informarle a su médico si se encuentra tomando algún medicamento y si sufre algún tipo de alergia, en especial a los materiales de contraste.

Asimismo, informe a su médico si ha sufrido alguna enfermedad o dolencia recientemente, y si tiene antecedentes de enfermedades cardíacas, asma, diabetes, enfermedades renales o problemas de la tiroides. Cualquiera de estas dolencias puede aumentar el peligro de efectos adversos poco habituales.

El radiólogo también debe saber si usted sufre de asma, mieloma múltiple o cualquier otro afección de corazón, riñones o de la glándula tiroides, o si tiene diabetes, especialmente si está tomando Glucophage.

Las mujeres siempre deben informar a su médico o tecnólogo si existe la posibilidad de que estén embarazadas. Consulte la página de Seguridad para obtener mayor información acerca del embarazo y los rayos X.

La forma en que se ve el equipo

Equipo de tomografa axial computariazada (TAC)El dispositivo para la exploración por TAC se trata de una máquina de gran tamaño que tiene un hueco, o túnel, en el centro. Una mesa de examen movible se desliza dentro y fuera del túnel, en el centro. En el centro de la máquina, el tubo de rayos X y los detectores electrónicos de rayos X se encuentran colocados en forma opuesta sobre un aro, llamado gantry, que rota alrededor de usted. El monitor y la computadora que procesa información de las imágenes se encuentran ubicados en una sala aparte.

Arriba se ve un ejemplo de un equipo de radiografía que puede utilizarse.

De qué manera funciona el procedimiento

Examen normal de TAC de cabeza con medio de contraste intravenoso. En numerosas formas, la exploración por TAC funciona de manera muy similar a otros exámenes de rayos X. Los rayos X son una forma de radiación – al igual que la luz o las ondas de radio – que se dirigen al cuerpo. Diferentes partes del cuerpo absorben los rayos X en distintos grados.

En un examen de rayos X convencional, una pequeña cantidad de radiación se dirige a y atraviesa el cuerpo, registrando una imagen sobre una película fotográfica o una placa especial para registro de imágenes. En los rayos X los huesos aparecen blancos; el tejido blando se muestra en gamas de color gris y el aire aparece en color negro.

Con la exploración por TAC, numerosos haces de rayos X y un conjunto de detectores electrónicos de rayos X rotan alrededor de usted, midiendo la cantidad de radiación que se absorbe en todo su cuerpo. Al mismo tiempo, la mesa de examen se mueve a través del dispositivo de exploración, de manera que el haz de rayos X siga una trayectoria en forma de espiral. Un programa especial informático procesa esta serie de imágenes, o visualizaciones de su cuerpo, con el fin de generar imágenes transversales, que luego se muestran en el monitor.

Las imágenes por TAC a veces se comparan con mirar dentro de un pan que se corta en finas rodajas. Cuando las finas imágenes son rearmadas por medio de un software informático, el resultado consiste en una visualización multidimensional muy detallada del interior del cuerpo.

El perfeccionamiento en la tecnología de detectores permite que los nuevos dispositivos de exploración por TAC obtengan imágenes con cortes múltiples en una sola rotación. Estos dispositivos de exploración, llamados “TAC de imágenes múltiples” o “multidetector TAC” permiten obtener cortes más delgados en menor tiempo, con resultados más detallados y capacidad de visualización adicional.

Los dispositivos de exploración por TAC modernos son tan veloces que pueden explorar amplios sectores del cuerpo en tan sólo unos segundos. Dicha velocidad es un beneficio para todos los pacientes pero especialmente en los niños, los ancianos y las personas gravemente enfermas.

Para ciertos exámenes por TAC, se utiliza material de contraste para aumentar la visibilidad en el área del cuerpo en estudio.

Cómo se realiza

El tecnólogo comienza colocándolo a usted en la mesa de examen de TAC, generalmente acostado boca arriba o posiblemente de costado o boca abajo. Es posible que se utilicen correas y cojines para ayudarlo a que mantenga una posición correcta y a que permanezca inmóvil durante el examen.

Si se utiliza material de contraste, el mismo será ingerido, inyectado por vía intravenosa (IV) o administrado por medio de un enema, dependiendo del tipo de examen.

A continuación, la mesa se moverá rápidamente a través del dispositivo de exploración para determinar la posición inicial correcta para las exploraciones. Luego, la mesa se moverá lentamente a través de la máquina mientras la verdadera exploración se realiza.

Es posible que le soliciten que contenga la respiración durante la exploración.

Cuando el examen finalice, es posible que le soliciten que espere hasta que el tecnólogo determine que las imágenes son de alta calidad suficiente para que el radiólogo las lea.

Por lo general, la exploración por TAC de la cabeza se realiza en 20 minutos.

Qué experimentaré durante y después del procedimiento

La mayoría de los exámenes por TAC son rápidos, sencillos y sin dolor. Con el TAC de espiral se reduce la cantidad de tiempo que usted debe permanecer acostado sin moverse.

A pesar de que la exploración en sí misma no causa dolor, es posible que exista cierta incomodidad al tener que permanecer inmóvil durante varios minutos. Si usted tiene dificultades para permanecer inmóvil, sufre de claustrofobia o tiene dolores crónicos, es posible que el examen por TAC le ponga en tensión. El tecnólogo o la enfermera pueden ofrecerle un sedante suave para ayudarlo.

Si se utiliza material de contraste intravenoso, sentirá un pinchazo leve cuando se inserta la aguja en su vena. Puede experimentar una sensación de calor durante la inyección del medio de contraste y un gusto metálico en su boca que dura unos minutos. En forma ocasional, se le puede desarrollar comezón y urticaria, que puede aliviarse con medicación. Si se siente mareos o experimenta dificultades al respirar, debe informarlo al tecnólogo o la enfermera, ya que esto puede ser una señal de una reacción alérgica más grave.

Si el material de contraste es ingerido, es posible que sienta que el sabor es levemente desagradable. Sin embargo, la mayoría de los pacientes lo toleran sin dificultades. Puede esperar experimentar una sensación de saciedad estomacal y una creciente necesidad de expeler el líquido si se suministra el material de contraste por medio de un enema. En este caso, tenga paciencia, ya que la leve incomodidad no durará mucho tiempo.

Cuando usted ingresa al dispositivo de exploración por TAC, es posible que se utilicen luces especiales para asegurarse de que usted se encuentra en una posición apropiada. Con los modernos dispositivos de exploración por TAC, oirá sólo sonidos de zumbidos y chasquidos mientras el dispositivo de exploración por TAC gira a su alrededor durante el proceso de obtención de imágenes.

Durante la exploración por TAC usted se encontrará a solas en la sala de examen, sin embargo, el tecnólogo podrá verlo, oírlo y hablarle en todo momento.

Con los pacientes pediátricos, es posible que se le permita a uno de los padres ingresar a la sala pero se le exigirá que utilice un delantal de plomo para evitar la exposición a la radiación.

Luego de un examen por TAC, usted puede retomar sus actividades habituales. Es posible que le den instrucciones especiales, si recibió material de contraste.

Quién interpreta los resultados y cómo los obtengo

Un radiólogo, un médico específicamente capacitado para supervisar e interpretar los exámenes de radiología, analizará las imágenes y enviará un informe firmado a su médico remitente o de atención primaria, quien compartirá con usted los resultados.

Cuáles son los beneficios y los riesgos

Beneficios

  • Las imágenes por TAC son exactas, no son invasivas y no provocan dolor.
  • Una ventaja importante de la TAC es que puede obtener imágenes de huesos, tejidos blandos y vasos sanguíneos al mismo tiempo.
  • A diferencia de los rayos X convencionales, la exploración por TAC brinda imágenes detalladas de numerosos tipos de tejido así como también de los pulmones, huesos y vasos sanguíneos.
  • Los exámenes por TAC son rápidos y sencillos; en casos de emergencia, pueden revelar lesiones y hemorragias internas lo suficientemente rápido como para ayudar a salvar vidas.
  • Se ha demostrado que la TAC es una herramienta de diagnóstico por imágenes rentable que abarca una amplia serie de problemas clínicos.
  • Es posible que la TAC sea menos costosa que la RMN. Además, es menos sensible a los movimientos sus movimientos.
  • La TAC se puede realizar si usted tiene implante de dispositivo médico de cualquier tipo, a diferencia de la RMN.
  • El diagnóstico por imágenes por TAC proporciona imágenes en tiempo real, haciendo de éste una buena herramienta para guiar procedimientos mínimamente invasivos, tales como biopsias por aspiración y aspiraciones por aguja de numerosas áreas del cuerpo, particularmente los pulmones, el abdomen, la pelvis y los huesos.
  • Un diagnóstico determinado por medio de una exploración por TAC puede eliminar la necesidad de una cirugía exploratoria y una biopsia quirúrgica.
  • Luego del examen por TAC no quedan restos de radiación en su cuerpo.
  • En general, los rayos X utilizados en las exploraciones por TAC no tienen efectos secundarios.

Riesgos

  • Siempre existe la leve posibilidad de tener cáncer como consecuencia de la radiación. Sin embargo, el beneficio de un diagnóstico exacto es ampliamente mayor que el riesgo.
  • La dosis de radiación efectiva para este procedimiento es de alrededor de 2 mSv, que es casi igual al porcentaje que una persona en promedio recibe de radiación de fondo en ocho meses. Consulte la página de Seguridad para obtener mayor información acerca de la dosis de radiación.
  • Las mujeres siempre deben informar a su médico o tecnólogo de rayos X si existe la posibilidad de que estén embarazadas. Consulte la página de Seguridad para obtener mayor información acerca del embarazo y los rayos X.
  • En general, el diagnóstico por imágenes por TAC no se recomienda para las mujeres embarazadas debido al riesgo potencial para el bebé.
  • Las madres en período de lactancia deben esperar 24 horas luego de que hayan recibido la inyección intravenosa del material de contraste antes de poder volver a amamantar.
  • El riesgo de una reacción alérgica grave al material de contraste que contiene yodo rara vez ocurrel, y los departamentos de radiología están bien equipados para tratar estas reacciones.
  • Se debe someter a los niños a un estudio por TAC únicamente si es fundamental para realizar un diagnóstico y no se les debe realizar estudios por TAC en forma repetida a menos que sea absolutamente necesario.

Cuáles son las limitaciones de una exploración de la cabeza por TAC

Es posible que una persona muy obesa no pueda ingresar por la abertura de una unidad de TAC convencional.

Comparado con las imágenes obtenidas por RMN, los detalles precisos del tejido blando (especialmente del cerebro) son menos visibles en las exploraciones por TAC. La TAC no tiene sensibilidad para detectar inflamación de meninges, las membranas que cubren el cerebro.

junio 20, 2007 at 9:15 pm 1 comentario

Resonancia magnética funcional (RMf) – Cerebro

Qué es la RMf de cerebro

La resonancia magnética nuclear (RMN) utiliza ondas de radio y un poderoso campo magnético en vez de rayos X para producir imágenes claras y detalladas de los órganos y tejidos internos. La resonancia magnética funcional (RMf) es un procedimiento relativamente nuevo que utiliza imágenes de RMN para medir los pequeños y rápidos cambios metabólicos que ocurren en una parte activa del cerebro. Los médicos conocen las áreas generales del cerebro donde ocurren las funciones del habla, la sensación, la memoria y otras, pero la ubicación exacta puede variar entre las personas. Las lesiones y enfermedades, como un derrame cerebral o un tumor de cerebro, pueden hacer que las funciones se desplacen a otras partes del cerebro. La RMf no sólo ayuda a los radiólogos a examinar detalladamente la anatomía del cerebro, sino que puede ayudarles a determinar exactamente cuál parte del cerebro está controlando funciones esenciales como el pensamiento, el habla, el movimiento y la sensación. Esta información puede ser crítica para planificar la cirugía, la radioterapia, el tratamiento de un derrame y otras intervenciones para tratar enfermedades cerebrales.

Usos comunes de la RMf

La RMf se está convirtiendo en el método de diagnóstico preferido para averiguar el funcionamiento del cerebro normal, enfermo o lesionado, y para evaluar los posibles peligros de la cirugía o de otro tratamiento invasivo del cerebro. El término “RMF” (con F mayúscula) puede incluir también otras técnicas de RMN que son sensibles a los cambios fisiológicos (como cambios en el movimiento del agua), mientras que la RMf (con f minúscula) por lo general se refiere al mapeo de la actividad cerebral mediante RMN. Como grupo, estas técnicas de “RM funcional” parecen ser el método más sensible actualmente para identificar, investigar y monitorizar los tumores cerebrales, los derrames cerebrales y ciertas enfermedades crónicas del sistema nervioso como la esclerosis múltiple. Además, estos métodos parecen proporcionar formas útiles de documentar algunas anomalías cerebrales asociadas con la demencia o las convulsiones.

En la práctica diaria, los estudios de RMf se usan a menudo para planificar la cirugía de cerebro porque pueden ayudar a los médicos a vigilar la función cerebral normal y las funciones cerebrales alteradas. Los estudios en curso indican que la RMf también puede evaluar los efectos de un derrame, un traumatismo o una enfermedad degenerativa (como la enfermedad de Alzheimer) sobre la función cerebral.

Preparación para el procedimiento

La RMf utiliza una máquina de RMN, por lo que son necesarias las preparaciones normales para una RMN. Por ejemplo, debido a que el potente campo magnético de la RMN tiene un efecto sobre todos los objetos metálicos ferromagnéticos implantados en el cuerpo, el personal le preguntará si usted tiene un marcapasos (o una válvula cardíaca artificial), un puerto implantable, un catéter de infusión (que a menudo se conocen por sus nombres de marca, Port-o-cath, Infusaport, Lifeport), un dispositivo intrauterino (DIU), o placas, pines, tornillos o grapas quirúrgicas de metal en el cuerpo. En la mayoría de los casos las grapas, placas y tornillos quirúrgicos no son peligrosos durante la RMN. Los colorantes rojos que se usan en los tatuajes y en el delineador de ojos permanente pueden contener óxido de hierro metálico que podría calentarse durante la resonancia magnética; sin embargo, esto es poco frecuente. Le preguntarán si alguna vez ha tenido una bala o metralla en el cuerpo, y si ha trabajado con metales. Si hay dudas acerca de fragmentos de metal, tal vez le hagan una radiografía para detectarlos. Los empastes dentales en general no son afectados por el campo magnético, pero podrían distorsionar las imágenes de la cara o el cerebro, de forma que el radiólogo debe estar al tanto. Lo mismo es cierto para los aparatos de ortodoncia, que hacen difícil “afinar” el equipo de RMN al cuerpo. Le pedirán que se quite todos los artículos que puedan afectar la calidad de las imágenes de RMN, como pinzas del cabello, joyas, anteojos, audífonos y aparatos de ortodoncia removibles.

El radiólogo o su asistente tal vez le pregunte si tiene alergias a medicamentos y si alguna vez le han operado la cabeza. Debe avisar si es posible que esté embarazada. Menos de una de cada 20 personas que se hacen un examen de RMN en una unidad cerrada podrían sentirse confinadas o claustrofóbicas.

El aparato de RMN

Equipo de resonancia magnética nuclear (RMN)La unidad de RMN convencional es un imán cilíndrico en donde el paciente yace totalmente quieto por varios segundos a la vez, y por lo tanto podría sentirse confinado o realmente sentir claustrofobia. Sin embargo, hay nuevos diseños más cómodos para el paciente que se usan cada vez más. Los sistemas cortos (“short-bore”) son más anchos y cortos, y no encierran al paciente totalmente. Algunas unidades más nuevas están abiertas en todos los lados, pero la calidad de las imágenes puede variar.

Al comienzo de esta página encontrará ejemplos de equipos de radiología.

Qué sucede durante el procedimiento

La RMN utiliza ondas de radio y un fuerte campo magnético en vez de rayos X para formar imágenes claras y detalladas de los órganos y tejidos internos. La RMf utiliza esta tecnología para identificar las regiones del cerebro donde los vasos sanguíneos se están expandiendo, o donde hay cambios químicos o mayor suministro de oxígeno; todos estos son signos de que el cerebro está actualmente procesando información y dándole órdenes al cuerpo.

En la RMf el paciente realiza una tarea específica mientras se toman las imágenes; mientras hace esta tarea, aumenta el metabolismo del área del cerebro responsable, y esto cambia la señal en la imagen de RM. Mediante la realización de tareas específicas que corresponden a distintas funciones, es posible ubicar el área del cerebro que controla esa función. Esta información se incorpora luego en la planificación de la cirugía para ayudarle al cirujano a evitar estas áreas.

Cómo se realiza el procedimiento

El paciente se recuesta en una mesa que se desliza, con la cabeza en un dispositivo de inmovilización que puede contar con una mascarilla creada especialmente para el paciente. Durante el examen, se le pide al paciente que realice varias pequeñas tareas, como tocar con el pulgar cada uno de los dedos de la mano, rozar con los dedos un papel de lija, o contestar preguntas sencillas. El paciente puede comunicarse con el radiólogo o el tecnólogo durante todo el examen. Muchos centros de RMN permiten un acompañante, y si el paciente es un niño, que uno de los padres esté en el cuarto con él.

Según cuántas imágenes sean necesarias, el examen por lo general dura entre 15 y 45 minutos, aunque un estudio muy detallado puede durar más. Le pedirán que no se mueva mientras se toman las imágenes, pero entre las secuencias puede moverse un poco. Habitualmente los pacientes deben estar quietos sólo unos cuantos minutos seguidos.

Después del examen, el paciente debe esperar hasta que se determine si son necesarias más imágenes.

Qué se siente durante el procedimiento de RMN

La RMN no causa dolor, pero puede haber cierta molestia por estar encerrado/a o por tener que mantener la cabeza quieta. Es posible que tenga una sensación de calor en el área que se está examinando; esto es normal, pero si le molesta, avísele al radiólogo o al tecnólogo. A algunos pacientes les molestan los fuertes ruidos producidos en algunas fases del examen, pero en los exámenes de RMf, las imágenes se hacen en series de tomas muy cortas, de forma que el ruido no dura mucho tiempo.

Quién interpreta los resultados, y cómo se informan

El radiólogo, que es un médico especializado en RMN y otros exámenes de radiología, analiza las imágenes y envía un informe firmado con su interpretación al médico que remitió al paciente. El médico que ordenó el examen es quien le informa el resultado al paciente. En muchos centros médicos, las nuevas tecnologías también permiten la distribución de los informes de diagnóstico y de imágenes a través de Internet.

Riesgos y beneficios

Beneficios

  • La RMN funcional puede identificar la ubicación de la función cerebral normal para permitirle a los cirujanos tratar de evitar esas áreas durante la cirugía de cerebro.
  • Las imágenes de RM funcional permiten detectar un derrame cerebral en una etapa muy temprana, y los médicos pueden entonces iniciar un tratamiento eficaz cuanto antes.
  • Los estudios de RMf pueden ayudar a los médicos a monitorizar el crecimiento y la función de tumores cerebrales y guiar la planificación de la radioterapia o el tratamiento quirúrgico.
  • Las imágenes de la RMf del cerebro y otras estructuras de la cabeza son más claras y más detalladas que las imágenes obtenidas con otros métodos.
  • No hay exposición a la radiación.
  • La RMf permite la detección de anomalías que con otros métodos de imágenes quedan ocultas por el tejido de los huesos.

Peligros

  • Un implante metálico no detectado puede ser afectado por el fuerte campo magnético.
  • En general la RMf no se usa en las primeras 12 semanas de embarazo. En mujeres embarazadas los médicos prefieren usar otros métodos de imágenes, como el ultrasonido, a menos que haya una muy buena razón médica para hacer una RMf.

Para mayor información consulte la página de Seguridad de la RMN.

Limitaciones de la RMf de cerebro

La RMN funcional es una técnica todavía en desarrollo y mejorándose. Si bien parece tener tanta exactitud para ubicar la actividad cerebral como cualquier otro método, hay menos experiencia con la RMf que con otras técnicas de RMN. En la mayoría de los casos el examen no es peligroso para pacientes con implantes metálicos, con excepción de unos pocos tipos de implante; por lo tanto, los pacientes deben avisarle al técnico antes del procedimiento si tienen algún implante. La RMN a menudo es más cara que el TAC.

junio 20, 2007 at 9:13 pm 3 comentarios

Neuronavegador.

INTRODUCCION

La Neurocirugía tiene algunas situaciones y características que la diferencian de otras especialidades quirúrgicas, debido a la necesidad de manipular unas estructuras y tejidos tan singulares como el sistema nervioso y sus cubiertas.

En relación al tema que estamos tratando, habría que destacar:

  1. El cráneo, que protege al encéfalo, supone una cubierta que limita de forma muy importante la apertura quirúrgica. Por tanto el diseño de la herida quirúrgica es muy importante.

    De hecho no hay ninguna especialidad quirúrgica con la diversidad de aperturas y abordajes quirúrgicos (frontal, pterional, temporal, occipital, fosa posterior…), así como de diferentes posturas: decúbito supino (boca arriba), decúbito prono (boca abajo), decúbito lateral (recostado de lado) o en posición sentado.

    La apertura quirúrgica se ha de diseñar de acuerdo a dos principios: Su relación con la lesión que vamos abordar y su relación con el camino hacia la lesión que existe en el encéfalo.

  2. El encéfalo es una masa de tejido en la que no es fácil determinar estructuras anatómicas que nos orienten. Sobre todo en la corteza cerebral.

  3. Cuando se abre la duramadre, puede ser imposible a simple vista identificar la localización exacta de la circunvolución cerebral que deseamos.

    Cuando profundizamos en el tejido cerebral, ya desaparecen las pocas marcas o referencias. Todo el tejido es aparentemente similar y no es difícil que un cirujano pueda perderse.

  4. Muchas lesiones están en zonas subcorticales. No son visibles al abrir la duramadre.

  5. Cada parte del tejido encefálico cumple una función. En este sentido, existen zonas corticales cerebrales muy trascendentes, cuya lesión supone una secuela neurológica grave (ver Docencia/Postgraduados/Capítulo sobre Anatomía Funcional).

  6. Pero, insistimos, no hay diferencias o marcas anatómicas que nos indiquen con exactitud cuáles son las zonas funcionalmente trascendentes.

  7. El tamaño y localización de las lesiones plantean problemas difíciles de solventar, sobre todo cuando nos encontramos con los dos extremos:

    1. Lesiones pequeñas y profundas

    2. Lesiones extensas

El estudio de la anatomía y la experiencia quirúrgica, junto con la habilidad, ha permitido que grandes cirujanos abran caminos hacia la extirpación de este tipo de lesiones que antes eran inoperables, sencillamente porque no se encontraban o no se podía controlar su extirpación completa.

NEUROCIRUGIA ESTEREOTAXICA

Una de las técnicas que se ha utilizado para extirpar las lesiones pequeñas y profundas ha sido la estereotaxia.

Consiste en colocarle al paciente un marco rígido, fijado a cierta presión sobre el cráneo mediante tornillos especiales que perforan la piel anestesiada.

Sobre este marco estereotáxico se pueden colocar sistemas que permiten localizar en el espacio, en sus tres dimensiones, la situación de la lesión que se visualiza con los diferentes sistemas de neuroimagen: Rx, TAC o RM.

Esquema de una gua estereotáxica. Sobre el marco estereotáxico, sujeto a la cabeza del paciente, se puede colocar un arco. Y sobre el arco una especie de carro portaelectrodos. La punta del electrodo o del instrumento irá al centro de la semiesfera que puede trazar en el espacio el movimiento del arco. Si colocamos el centro de dicha semiesfera virtual en el punto elegido tras realizar TAC, RM o radiografas, llegaremos al punto diana elegido dentro del cerebro.

Una vez determinadas las coordenadas exactas, se coloca sobre el marco un arco en el que va montado un sistema que soporta una cánula o instrumento similar. Podemos introducir dicha cánula hasta que su punta llegue a la coordenada de la lesión.

Si posteriormente seguimos el trayecto de la cánula con microscopio, atravesando el tejido cerebral, llegamos sin error a esta lesión.

Esta técnica se denomina abordaje combinado estereotáxico-microquirúrgico.

Esto requiere colocar la guía estereotáxica al paciente, llevarlo al Departamento de Radiodiagnóstico, realizar la RM o TAC y volver a quirófano para empezar la intervención quirúrgica.

Como inconvenientes presenta: molestias para el paciente, pérdida importante de tiempo para el equipo quirúrgico, limitación de los abordajes quirúrgicos por la necesidad de mantener el marco estereotáxico. Pero, sobre todo, que atravesamos el parénquima cerebral para llegar a la lesión y, si perdemos la ruta o no encontramos la lesión, no tenemos ningún sistema que nos informe en qué lugar nos encontramos.

ABORDAJE TRANS-SULCAL O TRANS-CISURAL

YASARGIL, en los años 80, propuso abordar lesiones subcorticales abriendo los surcos cerebrales. De hecho, en multitud de técnicas de abordaje quirúrgico, ya se utilizaba la apertura de cisuras como la de Sylvio o la interhemisférica, para llegar a zonas profundas, separando pero no atravesando el tejido cerebral.

Esta idea, el conocimiento más profundo de la anatomía y el advenimiento de la Resonancia Magnética, que dibuja estas estructuras, han permitido cambiar radicalmente la mentalidad de los abordajes quirúrgicos a gran cantidad de neurocirujanos.

El hecho de profundizar en la masa cerebral sin atravesarla, utilizando los surcos y cisuras, por donde circula el líquido cefalorraquídeo (transparente, como agua de roca), le dio el nombre de “navegación” a este procedimiento.

CONCEPTO DE NEURONAVEGACION

Pero de forma casi simultánea se fueron diseñando sistemas que ayudaban al neurocirujano a conocer dónde estaba en cada momento, que le aportaban una mayor cantidad de referencias anatómicas intraoperatorias en tiempo real.

Como la TAC y la RM presentan los datos en 3-D, se puede adquirir esta información y procesarla. Con esto podemos en el momento actual realizar una fusión de ambas imágenes y manipularla en 3-D.

Ahora imaginemos que diseñamos un sistema que pueda reconocer y poner en relación esta imagen en 3-D de la TAC-RM con la situación real de la cabeza y encéfalo del paciente durante el acto quirúrgico. Esto se puede hacer mediante dos sistemas:

  1. Reconocimiento de la forma de la cara y cráneo, que se compara con la imagen 3-D de la cara y cráneo del paciente

  2. Utilizando marcas externas (fiduciales), adheridas a la piel del paciente, que son reconocidas en el TAC-RM.

Cuando estamos en quirófano, fijaremos la cabeza del paciente en un cabezal especial. En este cabezal dejamos fijo un sistema de referencia en el espacio que reconoce un emisor de rayos infrarrojos que está en el neuronavegador. La utilización de un puntero especial, en cuyo extremo distal hay sensores, permite al neuronavegador reconocer su posición en el espacio con relación al marcador fijo en el cabezal y, por consiguiente, en relación con la cabeza-encéfalo del paciente.

El primer procedimiento será asimilar cada marca anatómica del sistema de reconocimiento de la cara o de cada fiducial con su situación en la imagen 3-D del neuronavegador. A partir de aquí tenemos perfectamente relacionada la lesión y los datos anatómicos del paciente con la imagen 3-D del neuronavegador.

Neuronavegador. Consta de dos elementos principales. 1.- Sistema de cámaras de infrarrojos, para detectar instrumentos en el espacio y su relación entre ellos. 2.- Hardware y software necesario para correlacionar las imágenes en 3-D de RM y TAC de cada paciente, con su postura real en el quirófano, as como la posición de cualquier instrumento que introduzcamos en el campo de las cámaras.
Imagen en quirófano. El cirujano tiene en su mano un puntero, en cuyo mango hay 3 pequeñas bolas. A la derecha se aprecia una especia de estrella con 3 bolas similares, que están fijas al cabezal que, a su vez, mantiene fija la cabeza del paciente. Las cámaras de infrarrojos del  neuronavegador reconocne las tres  esferas de la estrella y también las tres del puntero y su relación en el espacio y con la RM en 3-D del paciente.
Imagen en los tres planos del espacio de la localización del extremo del puntero en relación con la tumoración que se está extirpando.

Estos sistemas van a aportar software y hardware para hace fácil la identificación y correlación de estructuras del paciente y de la imagen, para marcar vías o caminos de abordaje, identificar límites lesionales, etc. Facilitan, por consiguiente, una mayor capacidad para navegar. En sentido figurado, no sólo surcamos por las canales anatómicos, como proponía Yasargil, sino que además los instrumentos de navegación nos guían hacia el destino prefijado y en cada momento nos indican nuestra localización real. Es como los sistemas de GPS utilizados en navegación.

Los sistemas de neuronavegación tienen varias ventajas:

  1. Son mucho más cómodos para el paciente que el abordaje combinado estereotáxico-microquirúrgico.

  2. Sirve tanto para localizar una lesión puntual como para localizar los límites de una lesión extensa.

  3. Identifica además los corredores anatómicos por donde deseemos discurrir.

  4. Localiza en cada momento dónde se encuentra exactamente el cirujano.

  5. Pueden añadirse otras informaciones importantes, como las aportadas por la RM funcional o secuencias como el FLAIR, T2, etc.

Los sistemas de neuronavegación tienen varios inconvenientes:

  1. Su precio. Son muy caros, tanto su adquisición como mantenimiento y puesta al día.

  2. Precisión.- El reconocimiento de formas, para correlacionar la imagen 3-D de TAC-RM puede ser menos precisa que la utilización de fiduciales. En casos de lesiones de gran tamaño o determinadas maniobras anestésicas, se puede provocar una variación en el espacio del tejido cerebral, no correspondiéndose con la imagen 3-D del neuronavegador. Ambos problemas están obteniendo cada vez mejores soluciones.

  3. La utilización de fiduciales en determinados casos requiere volver a realizar una RM-TAC. Aunque puede hacerse varias horas antes, incluso el día anterior. No como en el abordaje combinado estereotáxico-microquirúrgico, que se requiere inmediatamente antes de la intervención.

  4. Precisan un importante nivel técnológico, tanto para la adquisición correcta de la imagen 3-D del TAC y de la RM, como para su fusión y para ayudar al neurocirujano durante el acto quirúrgico. Los nuevos desarrollos permiten cada vez mayor autonomía al neurocirujano.

INDICACIONES

Los sistemas de neuronavegación están siendo utilizados cada vez con mayor frecuencia. Ya en algunos hospitales españoles, al igual que en hospitales europeos y americanos, se está convirtiendo en una rutina que ha dejado obsoleto el negatoscopio, placa con luz que nos permitía ver las radiografías y guardar su información en nuestra memoria. En intervenciones complejas no era infrecuente que el cirujano tuviera que abandonar el campo quirúrgico, observar todas las placas radiográficas expuestas y hacerse una composición de lugar de dónde se encontraba en el momento en que había detenido la intervención.

Ahora, sin embargo, la utilización rutinaria del Neuronavegador nos permite:

  1. Marcar la craneotomía con precisión. Ha hecho desaparecer la frecuencia de errores antiguos de aperturas quirúrgicas no adaptadas a las lesiones que hay que extirpar, como en el caso de los meningiomas.

  2. Más aún, el correcto marcaje de los límites permite cuidar el rasurado del cabello, adaptándolo a esta craneotomía y mejorando las expectativas del paciente de atención de calidad.

    Imagen de meningioma en el Neuronavegador. Se puede apreciar en la imagen del cráneo su relación con la piel. En las tres imágenes previas, el puntero está ya situado en la profundidad del cerebro, en los lmites con el tumor, que se está extirpando.
  3. Es el único sistema que actualmente permite acceder con seguridad a lesiones pequeñas subcorticales a través de vías trans-sulcales o transcisurales.

  4. RM cerebral de pequeño cavernoma a nivel temporal, en relación con la Cisura de Sylvio.
    Imagen de neuronavegador localizando la lesión y su posible acceso a través de la Cisura de Sylvio Imagen intraoperatoria con el puntero que localiza la lesión
    TAC de control tras extirpar el cavernoma.
  5. Control de extirpación radical de lesiones extensas. En estos casos, la utilización del Neuronavegador es extremadamente útil para: 1.- Elegir la mejor ruta de abordaje a la lesión. 2.- Controlar la masa de tumor extirpada y la distancia a los límites que nos queda. Reconocer las estructuras situadas en dichos límites: zonas corticales funcionales, tronco cerebral, grandes vasos…4.- Control final de la resección efectuada.

  6. RM cerebral de lesión a nivel prerolándico izquierdo.
    Imagen intraoperatoria de los lmites de la lesión. La lesión se resecó completamente sin producir déficit neurológicos.
    RM postciruga. La zona resecada aparece ocupada por lquido cefalorraqudeo (color blanco intenso).
  7. Localización de zonas corticales funcionalmente importantes, en relación con la lesión o el abordaje quirúrgico a ella. Para esto es preciso conjugar la RM funcional y los estudios neurofisiológicos funcionales intraoperatorios.

  8. En un capítulo aparte se explican las principales técnicas de monitorización neurofisiológica intraoperatoria: Electrocorticografía, Potenciales Evocados, Estimulación Motora Transcraneal…

    Imagen de RM funcional, en la que se aprecia la localización de la zona motora de la  mano. Esta paciente presentaba un dolor facial que precisaba estimulación crónica de la corteza motora correspondiente a la zona de la cara donde le dola.
    Imagen en el Neuronavegador de la corteza motora de la mano, en la misma paciente que la figura anterior. Permite localizar anatómicamente la zona motora de la corteza cerebral e identificar después con seguridad la localización de la corteza motora y sensitiva de la cara, gracias a controles neurofisiológicos intraoperatorios.
  9. Cirugía de Base de Cráneo. Para el mejor diseño del abordaje quirúrgico y control de los últimos pasos de la extirpación tumoral, cuando se llega a zonas próximas a estructuras vasculares, tronco cerebral, etc. A destacar la ayuda importante en abordajes transorales.

  10. Ejemplo de imagen intraoperatoria en un Neurinoma del Trigémino, con extensión en fosa media y fosa posterior.
    Ejemplo de imagen en Neuronavegador durante la extirpación de un tumor del clivus, utilizando un abordaje transoral.
  11. En Cirugía de Hipófisis. Para sustituir la utilización de Rx, como en los abordajes transorales referidos en el anterior apartado.

  12. Abordaje transesfenoidal a un adenoma hipofisario. Imagen del puntero en el seno esfenoidal, antes de llegar a la silla turca.
    Imagen del puntero del Neuronavegador dentro de la silla turca, en la zona tumoral, correspondiente al mismo paciente que en la figura anterior.
  13. En Cirugía Endoscópica, para guiar adecuadamente la cánula e identificar en todo momento su localización anatómica exacta.

  14. En Cirugía de la Epilepsia:

    1. En los casos de lesionectomía, para identificar ésta y las zonas corticales funcionales importantes.

    2. Para la colocación correcta de electrodos subdurales o profundos.

    3. Durante la resección cortical. En el caso de la epilepsia temporal, para utilizar abordajes más complejos, pero que permiten resecar menos tejido (amigdalo-hipocampectomía selectiva). En la epilepsia extratemporal, para tener límites más precisos de la resección.

    Localización del puntero en la zona de la amgdala, mientras se está realizando una amgdalo-hoipocampectoma en un paciente con epilepsia del lóbulo temporal.
  15. En Cirugía de Núcleos Subcorticales: Enfermedad de Parkinson, Dolor, Psicocirugía…

  16. Permite localizar núcleos talámicos, subtalámicos, etc, sin recurrir a ventriculografía.

    Permite tener un documento sobre la localización exacta del electrodo y su relación con los datos funcionales obtenidos.

    Proceso de planificación, localizando una lnea de referencia (CA-CP o Comisura Anterior-Comisura Posterior), visible en la RM. Permite obtener referencias sobre la localización exacta del núcleo talámico que deseamos tener como diana para implantar el electrodo. SE trata de un paciente con temblor esencial y se pretende llegar al núcleo VIM.
    Trayectoria de los electrodos a implantar, en el mismo paciente que la figura anterior, para realizar estimulación cerebral profunda.
    Control intraoperatorio, en el mismo paciente de la figura anterior, de los electrodos colocados en el núcleo talámico seleccionado previamente.
  17. Se están haciendo desarrollos para aplicar estas técnicas en Cirugía de Columna, de manera que aporten mayor precisión que los controles convencionales de Rx intraoperatorios. Esto está permitiendo disminuir de forma muy importante el tiempo de utilización de los rayos X, que conlleva un riesgo para el paciente y para el personal que interviene en el acto quirúrgico.

La evolución de esta tecnología, sin duda, está provocando una reacción de demanda por parte del cirujano y del propio paciente. Ambos desean y exigen que se utilicen las técnicas más precisas para obtener los resultados deseados. Aunque supone un importante gasto sobreañadido, los beneficios que está aportando en cuanto a seguridad quirúrgica y mejores resultados, lo compensan con creces. Cada vez habrá menos intervenciones quirúrgicas que no precisen ayuda de esta tecnología avanzada.

junio 6, 2007 at 10:20 pm 2 comentarios

Nuevas perspectivas en el diagnóstico y tratamiento de los tumores cerebrales.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de los tumores cerebrales continua siendo un reto formidable para cualquier Centro Hospitalario y los diferentes especialistas que en él trabajan. No sin razón se dice que una importante mayoría son tumores agresivos y de difícil control; y que el porcentaje menor de tumores benignos está en localizaciones difíciles de abordar. El objetivo del tratamiento es muy claro: conseguir su extirpación completa o su control clínico, con nulas secuelas neurológicas.

Para conseguirlo se unen los esfuerzos de especialistas en neuroradiología, que han incrementado enormemente la capacidad diagnóstica preoperatoria, fundamentalmente a través de la Resonancia Magnética y sus diferentes posibilidades (Espectroscopía, Estudios Funcionales, Técnicas de Difusión o Perfusión…), lo que ha permitido conocer con gran seguridad el tipo de tumor con el que tenemos que enfrentarnos. Esto aporta mayores datos que hace pocos años, para diseñar correctamente la intervención quirúrgica.

Ejemplo de estudio de estudio e imagen espectroscópica con Resonancia Magnética, realizada en nuestro Hospital (Dr. J. Castedo).

En ésta es clave la actuación de especialistas en neuroanestesia, para mantener al paciente y su cerebro en las óptimas condiciones. La neurocirugía actualmente no tiene prisa durante el acto quirúrgico, porque se requiere una muy alta precisión para respetar en todo momento el tejido cerebral sano. Para esto se han realizado avances extraordinarios en técnicas microquirúrgicas. El neurocirujano se encuentra con ayudas técnicas de equipamientos como el aspirador ultrasónico o la coagulación bipolar; o puede tener la capacidad de controlar su exacta situación anatómica, gracias a la utilización de Neuronavegadores. A lo que hay que unir la colaboración imprescindible de neurofisiólogos que con sus técnicas de estudio de la función cerebral (EEG, Potenciales Evocados, Estimulación Motora…), mantienen informado al cirujano sobre la función del tejido normal circundante al tumor.

Glioma de bajo grado, en región central izquierda.
Imagen de RM funcional. Localización de la zona motora de la mano.
Imagen intraoperatoria del mismo paciente que Fig. 2. El puntero del neuronavegador indica que hemos alcanzado los lmites más profundos del tumor.

Todo lo anterior ayuda a acercarse cada vez más a la utopía de resecar completamente la lesión tumoral con nula mortalidad y morbilidad. Esto se consigue en un porcentaje cada vez mayor de tumores benignos, aún cuando estén en una localización difícil.

Pero a los tumores más agresivos, tras la intervención quirúrgica, es necesario tratarlos con técnicas más o menos sofisticadas de radioterapia, así como hacer tratamientos complementarios con quimioterapia. De manera que, cada vez está más claro y aceptado que en este tipo de tumor, lo mejor, lo que permite una mayor supervivencia con calidad de vida, es intentar una resección lo más radical posible, seguida de tratamiento radio y quimioterápico adecuados.

Pero a pesar de todos estos avances en diagnóstico por imagen, en las técnicas neuroquirúrgicas y en los tratamientos con quimioterapia y radioterapia, aún no se han logrado avances significativos en la precisión de los pronósticos, de manera que se continúe el esfuerzo por mejorar la supervivencia.

En este esfuerzo, los nuevos desarrollos en Biología Molecular podrían tener un papel esencial en la práctica clínica de pacientes con estos tumores cerebrales. Es la razón por la que en nuestro Hospital se ha emprendido recientemente un análisis exhaustivo y sistemático del perfil molecular, histológico y genético de un repertorio de tumores cerebrales, para la identificación de nuevos marcadores con valor clínico y terapéutico.

Los diferentes tipos de tumores cerebrales, en especial los gliomas, están asociados con diversas alteraciones genéticas, las cuales, una vez definidas y caracterizadas, podrían proporcionar una información de valor incalculable para la clasificación de los diferentes tipos tumorales, así como para la predicción de la evolución del tumor y de la respuesta a diferentes terapias, incluso previo a la aplicación de las mismas.

Para realizar este estudio prospectivo con fines diagnósticos, pronósticos y valor predictivo de respuesta a terapia, hemos coordinado la actuación de los distintos equipos en un grupo pluridisciplinar (Neurorradiología, Neurocirugía, Anatomía Patológica, Oncología, Laboratorio I+D…). Esto está permitiendo obtener correctamente las muestras, mediante un protocolo de actuación altamente sofisticado. Se determina el valor diagnóstico, pronóstico y predictivo de un panel de marcadores, mediante una combinación de técnicas genéticas (FISH), histológicas (IHQ) y moleculares (PCR-PAGE, LOH, RT-PCR, RFLP, MSP). La selección de estos marcadores se ha realizado con criterios de racionalidad basados en evidencias significativas demostradas eventualmente para pequeños subgrupos de tumores cerebrales en estudios retrospectivos ya realizados con anterioridad.

De manera que podamos predecir la relación entre el estado de los distintos marcadores detallados anteriormente en tumores y su respuesta al tratamiento con radio y quimioterapia, de acuerdo con la experiencia obtenida por investigadores extranjeros, pioneros en este campo. A la vez que nosotros mismos vamos refrendado dicha experiencia y abriendo nuevos caminos a la investigación clínica y básica. El objetivo es ir definiendo cada vez con mayor claridad la relación entre el estado de los distintos marcadores detallados anteriormente y la supervivencia global de los pacientes tratados con diferentes terapias o esquemas terapéuticos para un glioma maligno. Lo que permitiría obtener datos pronósticos esenciales, como el intervalo libre de progresión tumoral de los pacientes tratados con diferentes terapias o esquemas terapéuticos más precisos para cada tipo de glioma maligno. Ayudar, en definitiva, a personalizar la terapia en cada paciente.

A ese esfuerzo hay que unir la posibilidad de nuestro Laboratorio de I+D de realizar caracterización molecular exhaustiva de los perfiles de expresión de las muestras tumorales mediante Microarrays de cDNA, para la clasificación precisa de los gliomas en base a sus patrones o firmas moleculares. Esta técnica permitirá detectar numerosas anormalidades genéticas simultáneamente, y evaluar los sucesos moleculares que acontecen en las células de glioma o incluso que promueven la progresión tumoral. Lo que ayudará sin duda, en un futuro muy próximo, a identificar nuevos marcadores con valor predictivo, pronóstico o diagnóstico, así como nuevas dianas terapéuticas.

Este esfuerzo conjunto de los equipos clínicos y de investigación básica en el propio hospital es una pauta común de cualquier hospital de alto nivel científico. En nuestro país existen afortunadamente muchos. Pero nuestro Hospital de Madrid-Montepríncipe, en este aspecto está conjugando niveles de complejidad clínica y básica que probablemente lo hagan único y pionero en los estudios “on line” de tumores cerebrales.

Pasamos a continuación a realizar un análisis mas exhaustivo de lo referido anteriormente, explicando las bases de actuación del laboratorio I+D.

LA FIRMA MOLECULAR DE LOS TUMORES CEREBRALES

Aspectos básicos clave

  • Los sucesos moleculares necesarios para un desarrollo normal y un funcionamiento correcto son similares entre individuos. La carcinogénesis es un proceso a través del cual una célula escapa a los mecanismos de control del crecimiento normal y se divide de forma acelerada para generar una progenie celular clonal, que en último término provoca la pérdida de la situación de homeostasia celular que garantiza el equilibrio en la relación con su microentorno. Este estado de malignidad se produce como consecuencia de la acumulación progresiva de alteraciones genéticas y epigenéticas, que contribuyen de manera conjunta a la generación y progresión tumoral al provocar cascadas moleculares desreguladas

  • Las células tumorales no crean nuevas vías moleculares, sino que emplean según sus necesidades y a su “antojo” las ya existentes en las células normales, o combinan elementos de estas vías de distintas formas. La definición, mapeo, expansión y refinamiento de estas rutas o redes moleculares características de tumores cerebrales, gracias a la tecnología de microarrays de ácidos nucleicos, no sólo permitirá profundizar en el conocimiento de estas neoplasias, sino también aportará una nueva visión acerca de la conectividad de estas rutas en el cerebro en desarrollo o durante su funcionamiento normal. Además, estos estudios servirán de soporte para la identificación de consistencias que puedan ser explotadas terapéuticamente para el desarrollo de nuevos tratamientos.

  • La revolución genómica está tomando un papel decisivo en la redefinición de la medicina clínica. Poco a poco, el modelo tradicional de evaluación del riesgo poblacional y tratamiento empírico, se está transformando en una clínica predictiva individualizada basada en la clasificación molecular y la terapia dirigida y personalizada a cada paciente. En esta transformación de la medicina traslacional, la tecnología de microarrays representa una herramienta clave de gran potencial.

  • En la actualidad, existen en desarrollo numerosas estrategias dirigidas para actuar frente a proteínas o rutas alteradas específicamente en determinadas neoplasias. Sin embargo, tumores morfológicamente idénticos, pueden ser muy diferentes en sus patrones mutacionales, alteraciones en las vías de señalización, perfiles de expresión génica y, sobre todo, en su respuesta a un abanico de terapias. En esto radica la importancia de diseñar un sistema de subclasificación tumoral basado en la huella molecular de cada tumor.

  • El hecho de que los microarrays de DNA puedan emplearse para detectar subgrupos moleculares de tumores que difieran en el comportamiento o en la evolución patológica, apunta a que pronto será posible desarrollar sistemas de predicción de respuesta terapéutica basada en algoritmos genéticos. Los microarrays de DNA podrían igualmente facilitar el análisis funcional de nuevos compuestos anti-neoplásicos o la identificación de nuevos marcadores tumorales.

  • No es difícil imaginar un futuro cercano en el que los biomarcadores detectados en suero o las dianas para sondas de imagen molecular, definidas mediante microarrays, serán empleados en los reconocimientos médicos o detecciones tempranas, o incluso como mecanismo de monitorización de la evolución de la enfermedad o de la respuesta a la terapia.

  • Los tumores cerebrales son actualmente la principal causa de muerte por cáncer en niños menores de 15 años, y la segunda entre los 15 y 34 años. En adultos, los tumores cerebrales son menos frecuentes que otros tipos de cáncer, si bien se asocia con un importante porcentaje de la mortalidad provocada por cáncer. Los tumores cerebrales primarios surgen de las células que constituyen el SNC o su protección meningea, mientras que los tumores cerebrales secundarios metastatizan desde un lugar distante. A principios del siglo pasado se propuso un sistema de clasificación de estos tumores basado en el parecido microscópico con la supuesta célula del SNC de origen o con su precursor, que aún hoy permanece como sistema orientativo para la tipificación de los tumores cerebrales.

  • Los meduloblastomas, glioblastomas, astrocitomas de bajo grado y oligodendrogliomas, presentan perfiles de expresión génica global diferenciales, que los distinguen de otros tipos morfológicamente similares. Mediante la tecnología de microarrays es posible detectar subgrupos dentro de un mismo tipo tumoral, que se diferencien en el comportamiento, supervivencia, respuesta a terapias, etc.

Aspectos moleculares generales

El diagnóstico tradicional de los tumores, y en particular de los gliomas, basado en la localización anatómica y la caracterización histopatológica, frecuentemente los agrupa en un conjunto de neoplasias morfológica, biológica y clínicamente heterogéneo. Los distintos tipos e incluso subtipos de gliomas se asocian con diferentes y variadas alteraciones genéticas.

Diagnóstico de los gliomas en diferentes estados de malignidad en base a las caractersticas histopatológicas a nivel microscópico

Los glioblastomas o astrocitomas de grado IV (gliomas) son los tumores cerebrales más frecuentes y también se consideran las neoplasias humanas más malignas. Los GBMs surgen de la progresión anaplásica de astrocitomas de bajo grado o bien de novo, sin presentar evidencias de una lesión previa. Los astrocitomas pilocíticos (grado I) manifiestan un pronóstico más favorable que los astrocitomas difusos y se caracterizan por un patrón de crecimiento más localizado, con menor capacidad infiltrante y progresión anaplásica poco frecuente. La gran heterogeneidad de los tumores astrocíticos dificulta bastante su clasificación patológica. Aunque se han identificado ya algunos genes asociados con la tumorigénesis y progresión anaplásica de los gliomas, su contribución a la clasificación molecular de los tumores astrocíticos es limitada.

El perfil de expresión génica de un tumor refleja el estado de los acontecimientos que desencadenaron el proceso carcinogénico y que caracterizan a la patología concreta en un momento determinado. Por consiguiente, la definición precisa de su firma molecular permitirá establecer las bases de un sistema o complemento al diagnóstico de entidades clínicas y biológicas independientes, con un apoyo en los patrones genéticos. Al mismo tiempo, la información aportada por estos últimos será crucial para la predicción del pronóstico y respuesta a las diferentes opciones terapéuticas.

El análisis y clasificación de las alteraciones genéticas y marcadores tumorales asociados con el comportamiento clínico de los tumores cerebrales, resultan imprescindibles para establecer la huella molecular de estos tumores. En último término, un conocimiento más profundo del proceso de tumorogénesis revertirá en un beneficio directo para el paciente, a la vez que facilitaría el desarrollo de nuevas terapias más específicas de la enfermedad.

La implementación de técnicas de análisis genético a gran escala en los laboratorios de investigación, como la tecnología de micromatrices o “microarrays” de DNA, está facilitando considerablemente la caracterización sistemática y exhaustiva del perfil molecular de los tumores humanos, al permitir examinar el estado o la actividad transcripcional de miles de secuencias en un solo ensayo.

Microarray de cDNA, en el que se encuentran representadas 22 mil secuencias del genoma humano completo. En la imagen se muestra un fragmento del mismo. Cada punto se corresponde con una secuencia o un gen. El color rojo indica que dicha secuencia se encuentra sobreexpresada en el tumor problema respecto a la muestra con la que se compara (p.ej. tejido normal). El verde indica represión de dicho gen respecto al tejido normal, y el amarillo se corresponde con una expresión equivalente en ambas muestras. La graduación en las intensidades de los colores descritos se relaciona con los diferentes grados de expresión diferencial.

Para generalizar los hallazgos y proporcionar evidencias concluyentes sobre la implicación de una alteración molecular determinada en un proceso neoplásico, es necesario analizar un número estadísticamente significativo de muestras. Este es uno de los motivos por los que, a pesar de que hasta la fecha ya se hayan realizado varios estudios que aplican la tecnología de los microarrays para la caracterización molecular de tumores cerebrales, aún no se ha descrito ningún perfil genético consistente que los defina con precisión. Esto sin duda, también responde a la naturaleza compleja y variable del tumor en sí, y en particular de los GBMs, que son un grupo especialmente heterogéneo. Aunque el tradicional examen neuropatológico resulta de gran utilidad para la clasificación y estadiaje de los tumores cerebrales, presenta limitaciones en lo que respecta a la capacidad de adecuar un régimen de tratamiento apropiado y eficaz, y a la predicción o valor pronóstico.

El gran problema aun no resuelto es que tumores con características histopatológicas similares con frecuencia presentan diferente evolución clínica, a pesar de su apariencia estereotipada. Estudios recientes han demostrado en oligodendrogliomas, cuya apariencia histológica es idéntica, la existencia de subgrupos portadores de una deleción específica del cromosoma 1p, que manifiestan una mejora significativa en la supervivencia tras la quimioterapia. Es por tanto intuitivo pensar que se obtendrán beneficios similares al correlacionar las diferencias genómicas en GBMs con la evolución y pronóstico de los pacientes afectados.

La heterogeneidad de los GBMs depende sin duda de la variación genómica y se manifiesta con diferencias en marcadores específicos entre tumores, e incluso con un alto grado de variabilidad intratumoral. Por consiguiente, en la distinción de subclases de un tipo tumoral específico, cuanto mayor sea el número de muestras cuya expresión pueda ser analizada, mayor será la seguridad en la predicción del pronóstico o respuesta a determinados tratamientos antitumorales.

La capacidad de identificar genes específicos de tumores aporta un gran número de potenciales dianas para la mejora de las terapias. En primer lugar, se podrá avanzar en la especificidad de la clasificación, lo que permitirá afinar la selección de un régimen terapéutico concreto. Además, algunos productos génicos concretos podrían resultar ser dianas accesibles para el diseño de nuevas estrategias terapéuticas, como la inmunoterapia. Al definir las funciones precisas de los genes sobreexpresados o reprimidos, claramente podrán surgir nuevas estrategias de intervención.

Agrupación de diferentes tumores cerebrales en función de sus patrones de expresión génica. El perfil molecular de cada tipo tumoral caracterizado mediante microarrays de cDNA permite describir los criterios básicos para la clasificación de cada subtipo tumoral y los marcadores tumorales claves para el diagnóstico o pronóstico de cada subtipo tumoral.

Los meningiomas son neoplasias frecuentes del sistema nervioso central. A pesar de que habitualmente son considerados benignos, un 20% de los meningiomas muestran características histológicas malignas y una importante morbilidad y mortalidad de los pacientes. Además, exhiben una histología muy heterogénea, que se refleja en 13 variantes histológicas y 3 grados de malignidad reconocidos según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, y un comportamiento biológico extremadamente variado. La variabilidad genética que subyace a estos subgrupos histológicos, posiblemente explique los diferentes comportamientos biológicos o clínicos de estos tumores. Comparados con los astrocitomas o gliomas, los tumores mas frecuentes del SNC, se conoce muy poco acerca de las vías moleculares decisivas para la formación y progresión maligna de los meningiomas.

La clasificación genética de los meningiomas es incipiente. Por ejemplo, se sospecha que los cromosomas 1p, 3p, 6q, 10, y 14q albergan genes supresores de tumores implicados en la progresión maligna, puesto que estas regiones se encuentran frecuentemente delecionadas en meningiomas malignos. También se han detectado ganancias cromosómicas de las regiones 12q, 15q, 17q, y 20q, aunque aun se desconoce la relevancia de estos hallazgos.

La caracterización del perfil de expresión génica mediante los microarrays de ácidos nucleicos constituye un valioso método para obtener una visión global fiable del espectro transcripcional de la célula tumoral, y por consiguiente, se trata de una tecnología especialmente apropiada para desvelar la variabilidad genética responsable de las diferencias biológicas de los meningiomas.

Los oligodendrogliomas son una de las principales neoplasias del sistema nervioso central, y se estima que representan aproximadamente un 10% de todos los tumores gliales, con un pico de incidencia en la quinta década de vida. Los criterios para distinguir los oligodendrogliomas de otros subtipos de origen glial son esencialmente subjetivos, y una morfología confusa generalmente conlleva una variabilidad significativa en función del patólogo, aún entre los expertos en neuropatología. Aunque existen distintos esquemas de clasificación histológica, el sistema de la Organización Mundial de la Salud basado en dos estadios es el que cuenta con mayor aceptación. No obstante, las distintas categorías diagnósticas presentan la suficiente variabilidad para requerir el desarrollo de nuevos marcadores pronósticos. La caracterización molecular de los oligodendrogliomas realizada hasta la fecha ha hecho patente las importantes diferencias con los gliomas o astrocitomas, que se ponen de manifiesto principalmente a nivel fenotípico y por las que se explica el diferente comportamiento clínico de los mismos.

Las alteraciones cromosómicas más frecuentes en oligodendrogliomas afectan al brazo largo del cromosoma 19, aproximadamente en un 80% de los casos, y del brazo corto del cromosoma 1, muy específica de estos tumores. Aunque la pérdida combinada de los brazos 1p y 19q es un sistema estadísticamente significativo de predicción de supervivencia independiente del grado del tumor, apenas se tiene conocimiento de la relación de estas alteraciones cromosómicas con los patrones de expresión génica globales de los oligodendrogliomas. Los estudios para la caracterización del perfil transcripcional de los oligodendrogliomas son muy limitados e insuficientes hasta la fecha, aunque si se ampliaran y consolidaran convenientemente, aportarían un gran valor desde el punto de vista clínico y terapéutico, así como un importante potencial como herramienta auxiliar para el diagnóstico y clasificación de estos tumores.

CONCLUSIONES

Los estudios de caracterización a escala genómica o transcripcional para describir la huella molecular de los tumores cerebrales están en sus inicios actualmente; sin embargo, los adelantos en la tecnología empleada para estos análisis, p. ej microarrays de ácidos nucleicos, constituyen una importante promesa conforme contribuyen a la comprensión de estos tumores. En definitiva, la caracterización molecular de estas neoplasias tan diversas podría aportar una mayor precisión en el pronóstico, y proporcionar potenciales dianas para el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas.

Al mismo tiempo, desvelan un importante potencial en su aplicación para la caracterización del perfil molecular de otras enfermedades neurológicas o neurodegenerativas, como esquizofrenia, epilepsia, síndromes bipolares, enfermedad de Alzheimer o Parkinson, cuyo denominador común con el cáncer es su etiología multigénica.

En general, estos estudios proporcionarán nuevas perspectivas en la descripción de la etiología y patogénesis de los tumores cerebrales humanos, y en particular de los GBMs. Igualmente, permitirán profundizar en la comprensión de las bases del desarrollo y funcionamiento cerebral y, en consecuencia, en el conocimiento de otras patologías de base neurológica o neurodegenerativa, para las que, además, el planteamiento de estrategias de análisis a gran escala similares a las descritas, serían muy informativas.

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A continuación se incluye una copia del Consentimiento Informado que se presenta a los pacientes que aceptan la realización de estos estudios en las muestras tumorales obtenidas durante la intervención quirúrgica.

Estos estudios no modifican las pautas quirúrgicas en ninguno de sus aspectos, ni supone ningún riesgo sobreañadido. Pero, hoy día, es obligación del médico solicitar el permiso del paciente para poder estudiar las muestras tisulares obtenidas. Nuestro deseo, al igual que otros Laboratorios internacionales de I+D, es dar información personalizada a cada paciente, sobre los resultados obtenidos. Al mismo tiempo que se va generando un “Banco de Tumores Cerebrales” gracias al cual se irá adquiriendo mayor conocimiento y experiencia, que beneficiará, sin duda, a futuros pacientes, así como al avance médico científico.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

    1. Las muestras que se utilizaran para investigación solo serán obtenidas del excedente necesario para el diagnóstico anatomopatológico o clínico.

    2. Todos los procedimientos que se utilicen con las muestras, así como la intención de la investigación a desarrollar estará acogida a los supuestos contemplados en el CONVENIO PARA LA PROTECCION DE LOS DERECHOS HUMANOS Y LA DIGNIDAD DEL SER HUMANO CON RESPECTO A LAS APLICACIONES DE LA BIOLOGIA Y LA MEDICINA, redactado en Oviedo el día 4 de Abril de 1997 y firmado el 23 de Julio de 1999.

    3. De acuerdo con dicho convenio, ninguna muestra será objeto de lucro (artículo 21) y no podrán ser utilizadas con una finalidad distinta de aquella para la que se informa en el presente documento (articulo 22).

    4. Las muestras se almacenarán con procedimientos estandarizados, garantizándose la confidencialidad de los datos personales.

    5. Las muestras se utilizarán exclusivamente con un fin de investigación, en este caso, el análisis de expresión genética con objeto de poder disponer de datos biológicos que, en su momento, mejoren los tratamientos disponibles en la actualidad.

  • para la obtención de muestra de tejidos y su inclusión en el Banco de Tejidos del Grupo Hospitalario HM

    Don/Doña……………………………………….de……………años de edad.

    con domicilio en……………………………………….y DNI nº…………………

    Nº de ingreso …………………

    Don/Doña………………………………………de…………..años de edad.

    Con domicilio en……………………………………….y DNI nº………………….

    En calidad de……………………………..………de…………………………………..

    (representante legal,familiar…) (paciente)

    Que el Dr/a …………………………………….…………………………………………….

    Me ha explicado el interés de utilizar muestras resultantes de la intervención a la que seré sometido/a con intención de investigación.

    CONSIENTO                NO CONSIENTO

    (táchese lo que no proceda)

    Que se utilicen las muestras sobrantes para investigación.

    En………………………………………………………………………….………(Lugar y fecha)

     

    Fdo: El Médico               Fdo: El Paciente

junio 6, 2007 at 10:19 pm Deja un comentario

Neurorradiología avanzada.

En la actualidad, el Hospital Madrid Montepríncipe dispone de un moderno equipo de resonancia magnética de alto campo dotado del software necesario para satisfacer cualquier requerimiento de diagnóstico por imagen en el área de las neurociencias.

Estas nuevas técnicas incluyen la detección de metabolitos cerebrales mediante la espectroscopia por RM; el movimiento traslacional de los protones del agua con la difusión; la microcirculación cerebral regional o lesional con la perfusión, el reconocimiento de áreas clínicas elocuentes mediante la RM funcional, la cuantificación de la dinámica del líquido cefalorraquídeo y los últimos avances en angiografía por RM.

Espectroscopia por RM

La FDA aprueba en 1995 esta técnica como un método no invasivo que aporta información metabólica del cerebro y permite su caracterización tisular en el nivel bioquímico. No sustituye a la RM convencional, sino que la complementa, aportando una valiosa información diagnóstica adicional y como factor pronóstico acerca del progreso de la enfermedad y/o de la respuesta al tratamiento.

La RM convencional y la espectroscopia por RM comparten el mismo principio físico (estudio de las modificaciones en la frecuencia de precesión de los protones al ser sometidos a un campo magnético externo), pero difieren en su procesado, presentación e interpretación; básicamente, la detección de metabolitos cerebrales se basa en su contenido en protones, su existencia en concentraciones =0,5 mmol/l, su resonancia a distintas frecuencias a lo largo de un eje de desplazamiento químico horizontal y la anulación de la señal del agua.

La información espectroscópica obtenida, en forma de gráfica (Fig. 1), consta de una serie de picos cuya área es proporcional al número de núcleos detectados en el tejido, y permite identificar, entre otros, los valores relativos de N-acetilaspartato, colina, creatina, lactato, lípidos, mioinositol o glutamato-glutamina, y establecer ratios o cocientes entre ellos que orientan el diagnóstico en función de la combinación de sus ascensos y descensos. Así, la colina informa sobre la formación de membranas, el N-acetilaspartato sobre la integridad neuronal, el mioinositol sobre la regulación osmótica, el glutamato es un neurotransmisor excitador y la glutamina un metabolito de la depuración del amonio que se localiza en el interior de los astrocitos. El lactato informa sobre el metabolismo anaerobio una vez agotada la vía oxidativa y los lípidos sobre la presencia anormal de ácidos grasos insaturados. La concentración total de creatina es relativamente constante en el cerebro, por ello, se suele usar como un estándar interno por el cual se normalizan las concentraciones de los demás metabolitos.

Así, la espectroscopia por RM aporta una información de gran valor en la caracterización tumoral, la valoración de su grado de agresividad, el diagnóstico diferencial entre distintas estirpes tumorales o entre recidiva tumoral y necrosis por radiación, pero también es de gran utilidad en la búsqueda de focos de astrogliosis en los pacientes epilépticos y en general en las enfermedades con base bioquímica conocida, como la hipoxia cerebral o la encefalopatía hepática.

Espectroscopia por RM

Difusión

Los protones del agua presentan un movimiento traslacional libre y aleatorio (movimiento browniano); la difusión de esos protones a través de gradientes produce una pérdida neta de la señal. La cantidad y la dirección de la difusión refleja las barreras u obstáculos moleculares y macromoleculares que experimentan los protones durante su traslación; por ejemplo, la orientación de las fibras de mielina y de los neurofilamentos de la sustancia blanca favorece una dirección preferente de difusión de los protones del agua, pues difunden más deprisa a través de las vías de menor resistencia, lo que produce un mapa de coeficientes de difusión aparentes (CDA) anisotrópico o dependiente de la dirección.

La difusión aumenta en el agua pura o en el LCR, y disminuye en el edema citotóxico y en la isquemia aguda, lo que proporciona la principal indicación de esta técnica: el diagnóstico precoz de isquemia cerebral; pueden detectarse cambios de señal a los 2,5 minutos de iniciado el proceso isquémico, con una sensibilidad máxima en las primeras 12 horas. Esta técnica permite diferenciar entre infarto agudo y crónico, y diagnosticar un infarto hiperagudo que no es visible con TC ni con las secuencias habituales de RM.

También permite discernir el origen vasogénico o citotóxico del edema cerebral. Otras indicaciones de la difusión son el diagnóstico diferencial entre absceso cerebral o metástasis, entre quiste epidermoide y otras lesiones quísticas intracraneales, y basándose en la técnica del tensor de difusión, la elaboración de mapas de las vías de la sustancia blanca (tractografía por RM) (Fig. 2), de reciente aplicación en el estudio de la infiltración tumoral y de las placas de desmielinización. En la actualidad es posible detectar hasta 128 direcciones distintas de estas fibras en el espacio, que se representan en una escala cromática de referencia, y que mediante un posproceso informático permiten realizar representaciones tridimensionales de dichas vías.

Tractografa del cuerpo calloso por RM.

Perfusión

El patrón de perfusión regional puede valorarse empleando un contraste exógeno o endógeno. La administración de un bolo de contraste exógeno (gadolinio), junto con una técnica de adquisición rápida eco planar (EPI), permite obtener una curva de aclaramiento en los diferentes territorios del encéfalo, que depende de la microcirculación instantánea local de cada área. Los mapas de perfusión son imágenes paramétricas generadas a partir del análisis de las curvas señal-tiempo de una secuencia de imágenes de RM potenciadas en T2 (Fig. 3). Es posible realizar mapas de volumen de cerebral relativo (rCBV), de flujo cerebral relativo (rCBF) y establecer el tiempo de tránsito medio de la sangre (TTM) en determinada localización de estudio.

La integración de los hallazgos de las secuencias ponderadas en difusión y perfusión permite establecer el área de penumbra en la isquemia parcial, así como predecir la reversibilidad o irreversibilidad del ictus con el tratamiento adecuado. Así mismo, los mapas de perfusión permiten diferenciar lesiones tumorales de aquellas otras en las que no existe aumento en la microcirculación local, como las placas desmielinizantes.

Perfusión por RM.

RM Funcional

Los recientes desarrollos de secuencias rápidas de RM combinadas con las variaciones en el campo magnético que produce la sangre desoxigenada ha dado lugar a técnicas que permiten medir en todo el encéfalo y de forma no invasiva los procesos fisiológicos que se creen relacionados con la actividad neuronal, produciendo mapas de actividad cerebral.

El aumento de la actividad neuronal produce un aumento del metabolismo energético. La respuesta hemodinámica es una vasodilatación que aumenta el flujo sanguíneo local y que compensa esa mayor demanda energética, proporcionando glucosa y oxígeno a la región más activa. La actividad neuronal provoca un aumento de oxihemoglobina en la porción venosa del lecho capilar y una disminución relativa de la proporción de desoxihemoglobina del tejido, detectable con RM mediante la técnica BOLD (contraste dependiente del nivel de oxígeno en sangre) (Fig. 4).

A través de la realización de distintos paradigmas, en los cuales el paciente ejecuta determinadas tareas en el interior del dispositivo de RMf, podemos determinar áreas concretas de la corteza motora, sensitiva o cognitiva, así como estudiar de forma no invasiva la comprensión y ejecución del lenguaje.

La RMf debe tener una influencia determinante en la planificación quirúrgica y en la evaluación de los defectos neurológicos, y proporciona a las neurociencias una nueva y prometedora herramienta para explorar los procesos encefálicos humanos.

RMf con un paradigma motor de la mano izquierda.

Cuantificación del flujo de LCR

Las imágenes de contraste de fase de velocidad del líquido cefalorraquídeo (LCR) son útiles para cuantificar el aumento de flujo de LCR a través del acueducto de Silvio en los pacientes con hidrocefalia; evaluar las alteraciones de las derivaciones ventriculares y las ventriculostomías del tercer ventrículo; determinar el hasta ahora siempre impreciso diagnóstico diferencial entre quiste aracnoideo de la fosa posterior y megacisterna magna y evaluar el flujo de LCR en el agujero magno en los pacientes con malformación de Chiari.

El estudio dinámico del LCR mediante RM permite valorar la morfología de la onda y cuantificar parámetros de gran interés pronóstico como el volumen de pulso, las velocidades pico y media y la fracción de regurgitación en el acueducto (Fig. 5).

Gráfica de la cuantificación del flujo de LCR en el acueducto mediante RM.

Estudios vasculares

Las modernas técnicas de adquisición de datos en angiografía por RM son capaces de obtener imágenes vasculares de alta calidad y fiabilidad tanto de la circulación carotídea (Fig. 6) como cerebral (Fig. 7). Se trata de secuencias que mediante una adquisición parcial de los datos en el espacio k evitan la contaminación venosa de los estudios arteriales, mejoran la resolución y la relación señal-ruido, permitiendo una medición precisa de áreas estenóticas y ofreciendo la posibilidad de realizar reconstrucciones vasculares tridimensionales de alta calidad.

Angio-RM carotdea. Estenosis completa de la ACI desde su origen.
Reconstrucción de superficie de una malformación arteriovenosa mediante Angio-RM.

junio 6, 2007 at 10:17 pm Deja un comentario

Cirugía esterotáxica y funcional.

Desde siempre se ha planteado en Neurocirugía la necesidad de acceder quirúrgicamente a zonas profundas del encéfalo, para dar solución a innumerables situaciones planteadas por las diversas enfermedades que pueden afectar al sistema nervioso. Por lo que se ha hecho un gran esfuerzo en el diseño de metodologías y equipamientos que, al final, lo han permitido con muy alta precisión, eligiendo el camino mas corto y con la mínima alteración de las estructuras cerebrales.

Para conseguirlo, surgieron los sistemas de estereotaxia, sistemas y aparatos más o menos complejos, en forma de cubo o de esfera, que se fijan al cráneo del paciente. Su funcionamiento consiste básicamente en adaptar estos dispositivos a la cabeza del paciente (por lo general, con anestesia local) y realizar a continuación los estudios de neuroimagen (Radiografías, TAC, Resonancia Magnética o Arteriografía). Se pueden obtener así unas coordenadas (en los tres ejes del espacio) de la zona dentro del cerebro a la que se desea acceder (punto diana),. Lo que garantiza que posteriormente se haga llegar a dicha diana, con gran seguridad, cualquier material, objeto o tipo de energía.

REFERENCIAS HISTÓRICAS

El primer aparato de estereotaxia fue desarrollado en 1906 por Henry Clarke y Victor Horsley para realizar estudios en animales pequeños. Sin embargo no fue adaptado para su utilización en humanos hasta 1947 (Spiegel y Wycis), por la dificultad que existía en visualizar las estructuras craneoencefálicas. Estos últimos autores, en los comienzos de la cirugía estereotáxica, utilizaron esta técnica en pacientes con trastornos psiquiátricos severos. Sujetaban la cabeza del paciente en un molde de yeso, inyectaban un contraste en los ventrículos cerebrales y realizaban radiografías para localizar unos núcleos profundos del cerebro que se consideraban los responsables de estos trastornos. Posteriormente también se aplicó esta técnica para interrumpir las vías del dolor, tratar los movimientos incontrolables o la epilepsia y aspirar el contenido de las lesiones quísticas.

En Suecia, casi de forma casi simultánea, Leksell desarrolló en 1949 su propio sistema de estereotaxia. Su aparato estaba formado por un cubo que se fijaba al cráneo del paciente y disponía de un arco móvil, que a su vez se fijaba al cubo. En el arco se introducía una sonda que llegaba hasta el punto seleccionado. Aún hoy día persiste la utilización de su Guía Estereotáxica, con ligeras adaptaciones de la original, siendo la más ampliamente aceptada y utilizada en el ambiente neuroquirúrgico.

Otro hito importante marcado por Leksell fue el la concepción y el diseño de las técnicas de Radiocirugía, mediante las cuales se hacen converger múltiples haces de radiación en una lesión o núcleo encefálico que se desea destruir, sin dañar el resto del parénquima cerebral.

En Francia, Talairach también diseñó en los años 50 otro sistema que permitía introducir de forma simultánea y paralela varios electrodos en la corteza cerebral, para estudiar a los pacientes con epilepsia incontrolable.

Estos y otros autores diseñaron unos Atlas Estereotáxicos, que muestran cortes milimetrados del encéfalo, que hicieron posible reconocer las estructuras cerebrales a las que se desea acceder.

En los años 60 se fue generalizando la técnica estereotáxica y se realizaron muchos procedimientos quirúrgicos, principalmente para tratar los movimientos incontrolables (como la enfermedad de Parkinson) y el dolor intratable o la epilepsia. Durante los años 70, sin embargo, disminuyó de forma importante su uso al aparecer otros tratamientos para la enfermedad de Parkinson.

Hasta aquí la Neurocirugía Estereotáxica caminaba de forma casi independiente de la Neurocirugía General, debido a sus diferentes técnicas quirúrgicas y enfermedades a tratar. Pero en los años 80 volvió a resurgir con más fuerza la utilización de la Estereotaxia, debido a los avances en técnicas de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM). Con estas técnicas se puede visualizar pequeñas lesiones intracerebrales como tumores, quistes, malformaciones vasculares, por lo que los neurocirujanos generales comenzaron a comprender, primero, y utilizar, después, los conceptos y equipos estereotáxicos para acceder a estas lesiones y proceder a su extirpación.

Hoy en día con la cirugía estereotáxica se pueden localizar y abordar lesiones profundas que antes no era posible, para tomar una biopsia, extirparlas o vaciar su contenido quístico, todo ello gracias a un procedimiento combinado estereotáxico-microquirúrgico. O bien proceder a su destrucción mediante técnicas radioquirúrgicas.

¿ CÓMO SE REALIZA ?

Esta técnica se realiza habitualmente con anestesia local y consiste en colocarle al paciente el marco estereotáxico sujeto a la cabeza en los 4 puntos en los que se fija al cráneo. Sobre el marco se colocan unos paneles o localizadores que llevan unas marcas radiopacas y que aparecerán después en los estudios radiológicos. A continuación se realiza el estudio radiológico más indicado para cada paciente (lo más habitual es el TAC). En la exploración radiológica se señala la lesión o el punto diana al que se quiere acceder y se visualizarán los marcadores situados en la guía que permiten calcular las coordenadas del punto en los tres ejes del espacio.

Posteriormente el paciente pasa al quirófano, donde se le realiza una incisión en la piel y una pequeña perforación del cráneo, también con anestesia local. Sobre el marco estereotáxico se coloca un arco con las coordenadas obtenidas en el estudio radiológico y en él se acopla una sonda o cánula que se va a dirigir al punto seleccionado previamente.

Este procedimiento por sí solo requiere una estancia hospitalaria media de 24 o 48 horas tras ser realizado. Pero esto dependerá, como es lógico, del motivo por el que se realizó la cirugía estereotáxica.

¿ PARA QUÉ SE UTILIZA?

Esta técnica se utiliza para tratar muchas patologías, unas con fines diagnósticos y otras con finalidad terapéutica. Explicaremos las más habituales:

    A.- BIOPSIA ESTEREOTÁXICA

    Hoy en día es una de las primeras indicaciones. Cuando al realizar un TAC o una RM encontramos una lesión dentro del cerebro y está situada en estructuras profundas o en zonas funcionales importantes, el riesgo de realizar una intervención quirúrgica para extirpar la lesión es muy alto, por las secuelas que se pueden ocasionar al paciente. En estos casos es preferible realizar una toma biópsica de ese proceso mediante cirugía estereotáxica, con mínimos riesgos para el paciente, y decidir después qué tipo de tratamiento es el más aconsejable.

    La biopsia obtenida suele ser un pequeño cilindro de 1cm de largo por 1-2 mm de ancho; con la ventaja de que se pueden obtener muestras a distintos niveles de la lesión para determinar su naturaleza, extensión y su tratamiento más adecuado. Con esta técnica se obtienen resultados en el 98 % de los casos con un mínimo riesgo (1 %) de producir, como complicación, una hemorragia cerebral o una infección.

    A veces las lesiones tienen un contenido quístico. En estos casos, tras realizar la biopsia de las paredes del quiste, también se puede vaciar el contenido del quiste. Con lo cual, además de tener un diagnóstico, se está realizando una acción terapéutica al paciente.

    Otra indicación de la cirugia estereotáxica es aplicar sus técnicas en los casos de determinadas hemorragias cerebrales que se pueden aspirar, evacuar o introducir sustancias que disuelvan el hematoma.

    B.- CRANEOTOMÍAS DIRIGIDAS POR ESTEREOTAXIA.

    Hoy en día, gracias al TAC y a la RMN, se están visualizando lesiones cerebrales cuando tienen un tamaño todavía muy pequeño y que al extirparlas precozmente el paciente se podría curar sin secuelas y sin precisar en muchas ocasiones otros tratamientos. El problema de estas lesiones es su localización durante la intervención quirúrgica, al ser su tamaño tan pequeño.

    Con las técnicas estereotáxicas podemos localizarlas, colocándole al paciente el marco estereotáxico y realizando un TAC, RM o angiografía. A continuación, el paciente es llevado a quirófano y, bajo anestesia general, se realiza una craneotomía tradicional (abrir el cráneo en una zona de la cabeza). Abierta la duramadre, se coloca una sonda flexible en al arco estereotáxico, que llega a las coordenadas donde se sitúa la lesión que queremos extirpar. Esta sonda le marca la de ruta al cirujano para no perderse y llegar por el camino más recto a la lesión, no precisando para su extirpación abrir la corteza cerebral más de 1 cm. y, sin embargo. nos permite profundizar en el tejido cerebral varios centímetros manteniendo la dirección adecuada. Otros sistemas algo más sofisticados llevan incorporados un sistema de láser que marca el trayecto que hay que seguir, sin necesidad de introducir una sonda.

    C.- NEURONAVEGACIÓN

    En los años 80 un gran cirujano, YASARGIL, propuso acceder a las profundidades de la corteza cerebral separando las circunvoluciones, en vez de atravesarlas. Esto es posible utilizando las rutas marcadas por los surcos cerebrales, llenos de líquido cefaloraquídeo, junto a técnicas microquirúrgicas. Este ir por surcos sinuosos llenos de líquido elevó a términos imaginativos este tipo de neurocirugía, denominándola neuronavegación.

    Por otro lado, la sofisticación técnica ha permitido marcar los puntos diana y las rutas de acceso sin precisar el uso de guías estereotáxicas que se fijen al cráneo. Estos sistemas se denominan neuronavegadores o técnicas estereotáxicas sin marco o guía estereotáxica (“frameless stereotaxy”).

    Se aprovecha la capacidad de reproducción tridimensional de las imágenes completas del cerebro en el TAC y en la RM. Se puede por tanto, localizar la lesión y elegir la ruta quirúrgica. A continuación el paciente es intervenido quirúrgicamente de forma convencional. Pero en el propio quirófano se identifican y se hacen corresponder determinados detalles anatómicos del paciente y la imagen 3-D de la consola del neuronavegador. De forma que en todo momento tenemos conocimiento de dónde estamos con respecto a la lesión hacia la que vamos.

    No obstante, la capacidad técnica actual de los neuronavegadores es muy inmadura y se ocasionan, de hecho, muchas circunstancias en las que se puede producir errores que hagan fracasar y perderse al cirujano. Entre los más importantes por solventar están la inexistencia de conocimiento en tiempo real de dónde nos encontramos y la falta de datos anatómicos fiables y visibles en caso de perderse, como sería el dibujo venoso o arterial individual.

    Lo importante, por tanto, no es tener un neuronavegador sino tener los conceptos de neuronavegación y utilizar las conocimientos quirúrgicos y equipamientos más adecuados para localizar la lesión, definir la ruta anatomo-funcional más correcta y con menor riesgo para el paciente y completar la extirpación de la lesión con mínimas o nulas secuelas neurológicas.

    Desde hace varios años nosotros utilizamos un sistema, sin necesidad de “frameless stereotaxy”, con superposición de imágenes de Resonancia Magnética, TAC, arteriografía y Atlas Estereotáxico de Talairach. Se obtienen así mapas anatomo-funcionales de cada paciente, donde representamos las estructuras más importantes, su función y su relación con la lesión. Esto permite que localicemos el surco más cercano a la lesión (visualizando y comparando el dibujo venoso y arterial del esquema previo con el de la corteza cerebral expuesta). A través de una disección de las surcos y circunvoluciones del cerebro, sin atravesar el parénquima, se pueda llegar al tumor o a la lesión vascular y resecarlos.

    D.- RADIOCIRUGÍA

    La radiocirugía es una técnica de radioterapia selectiva que intenta dar el máximo de radiación en una zona determinada sin afectar al resto del cerebro, como sucede con la radioterapia convencional.

    Esta técnica consiste en colocar la guía estereotáxica, localizar la lesión que se quiere tratar y aplicar haces muy finos de radiación desde múltiples puntos externos que van a confluir todos ellos en la lesión.

    Este proceso se puede llevar a cabo mediante dos sistemas: Uno fijo, diseñado por Leksell y denominado Unidad Gamma o Gammaknife, consistente en una semiesfera en la que hay unas 200 pastillas de cobalto, cuyos haces se hacen converger en el centro de dicha semiesfera. Al hacer coincidir la lesión con el centro de la semiesfera se consigue la concentración de un alto nivel de radiación, que destruye la lesión. Otros sistemas se basan en la utilización de aceleradores lineales que giran centrados en la lesión que se desea destruir, aunque son algo menos precisos que el equipo de Leksell.

    Con estas técnicas se pueden tratar procesos benignos como malformaciones arteriovenosas o tumores (neurinomas, meningiomas…) cuya extirpación puede suponer un alto riesgo. También se aplica para el tratamiento de determinadas lesiones malignas, como las metástasis, únicas o en pequeño número. Por último, cada vez más se están ampliando las aplicaciones en neurocirugía funcional, para tratar enfermedades como el dolor (neuralgia del trigémino), parkinson, epilepsia o en psicocirugía.

    La decisión del tratamiento de una determinada lesión por cirugía convencional o radiocirugía ha de estar aconsejado por neurocirujanos conocedores en profundidad de ambas técnicas, que aporten la solución con menores riesgos y mejores resultados. Y no dejarse guiar sólo por la apariencia externa de que estas técnicas no “abren la cabeza” y, por tanto, son a priori la mejor alternativa, dado que también tienen sus riesgos y sus porcentajes de fracasos terapéuticos.

    E.- OTROS TIPOS DE TRATAMIENTOS

    Con la mismas bases estereotáxicas, se han propuesto otros tipos de tratamientos a determinados tumores cerebrales, como es la radioterapia intersticial, consistente en colocar sustancias radioactivas dentro del tumor, o la quimioterapia intratumoral.

    Estas técnicas están abriendo gran cantidad de perspectivas y esperanza de encontrar alternativas de tratamientos “quirúrgicos” para la destrucción de las lesiones tumorales malignas, con mayor precisión, mejor resultado y mínima agresividad al tejido cerebral normal circundante.

NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL

La actividad cerebral es un continuo balance entre zonas con grupos de neuronas excitadoras y núcleos de neuronas inhibidoras. Si este balance se altera, aparecen trastornos excitadores (epilepsia, temblor o dolor…) o inhibidores (acinesia, incapacidad de caminar…).

La neurocirugía funcional trata de identificar estas zonas o núcleos que se han “liberado” y proceder a destruirlos o a colocar un electrodo por el cual pasa una corriente que inhibe su función. Con cualquiera de estos procedimientos se consigue que cedan los síntomas excitadores o que se desactive la influencia inhibidora de determinados centros, “balanceando” de nuevo la actividad inhibidora-excitadora cerebral.

Existen ciertas enfermedades que pueden verse favorecidas por estos conceptos terapéuticos y se incluyen fundamentalmente en 4 grandes apartados: Dolor, Epilepsia, Trastornos del Movimiento y Enfermedades Psiquiátricas. En todas y cada una de ellas se han diseñado multitud de métodos de lesión de núcleos encefálicos, que pretenden conseguir dicho balance funcional. Las técnicas estereotáxicas de localización son similares a las descritas, aunque se utilizan referencias y atlas esterotáxicos complejos, para determinar la localización de estos núcleos. Su destrucción se consigue utilizando técnicas de termocoagulación mediante radiofrecuencia, técnicas mecánicas (leucotomos) o radioquirúrgicas.

En estos últimos años se ha podido llegar a la concepción de dejar implantado un electrodo en dichas zonas o núcleos, de forma crónica a lo largo de años. La estimulación produce los mismos o mejores efectos que las lesiones tradicionales. Estas técnicas de neuroestimulación o, mejor, de neuromodulación están presentando un alto grado de eficacia en trastornos del movimiento como la Enfermedad de Parkinson y ciertos tipos de temblor, así como en determinadas situaciones de dolor incoercible, psicocirugía e incluso epilepsia.

junio 6, 2007 at 10:15 pm 4 comentarios

Hematoma Subdural.

CONCEPTO

El hematoma subdural (HSD) implica un acúmulo de sangre en el espacio subdural. Este espacio es la zona que existe entre dos membranas que cubren el cerebro: la aracnoides y la duramadre. En cualquier persona, en situación normal, este espacio es virtual, al estar ambas membranas muy unidas o juntas. Si aparece una hemorragia, el espacio subdural es muy fácilmente expansible, a costa de colapsar el cerebro subyacente.

Según el tiempo de evolución, puede ser crónico o agudo.

HEMATOMA SUBDURAL CRONICO

ETIOPATOGENIA

Ya hemos dicho que, en una persona normal, el espacio subdural es prácticamente virtual. Una de las razones primordiales es que el cerebro ocupa casi todo el volumen intracraneal y, como hemos visto en una lección anterior, existe una presión positiva, la presión intracraneal (PIC), que mantiene esta situación de presión del cerebro sobre el hueso, “aplastando” el espacio subdural.

Pero hay circunstancias en la evolución de las personas que hacen que no ocurra esto, sino que el cerebro se aleje del hueso, aumentando el espacio subdural. Las más comunes son las que llevan a una atrofia cerebral, que supone una disminución del volumen cerebral. Entre las que destacan, dentro de las patológicas, el alcoholismo crónico o la demencia senil por enfermedad de Alzheimer. Pero, dentro de la evolución natural, con la edad avanzada, hay un proceso de atrofia cerebral, no necesariamente ligado a pérdida de capacidad intelectual, que puede llevar a la misma situación de separación de la corteza cerebral del hueso, con aumento del espacio subdural.

Hay que tener en cuenta que, atravesando dicho espacio, existen numerosas venas que van desde la corteza cerebral a las grandes venas de drenaje que se encuentran dentro de la duramadre.

Imaginemos ahora un golpe fortuito en la cabeza. El hueso se mueve rápido, pero el cerebro tiene una inercia diferente y se mueve a diferente velocidad y tiempo. Esto hace que se tensen dichas venas de drenaje. Si el golpe es suficientemente fuerte y las venas ya están tensas por la distancia entre corteza cerebral y hueso, debido a la atrofia, se puede producir una rotura de dichas venas y la hemorragia consiguiente. Comienza el proceso de formación del hematoma subdural.

La hemorragia que se produce es pequeña, puesto que las venas que se rompen así lo son. Además la sangre queda en un espacio que puede aumentar de tamaño, por lo que no se provoca ningún tipo de lesión o compresión cerebral. Es decir, hay un periodo tras ese golpe de cabeza banal en que el paciente no siente nada y sigue su vida normal.

La sangre que ha salido al espacio subdural se coagula y posteriormente va sufriendo la degradación, como cualquier coágulo, con la intención de poder ser reabsorbido. Pero esta proceso de degradación supone una rotura de las grandes moléculas de las proteínas. Se dividen en varias más pequeñas. Esto facilita la reabsorción en cualquier parte del organismo. Pero en el cerebro la situación es diferente.

Este aumento de moléculas, por una ley física, aumenta la presión osmótica en el contenido líquido de la cavidad donde está el hematoma. Este aumento de presión osmótica atrae el agua que se encuentra en los espacios colindantes. Lo que se traduce en una tendencia progresiva a hacerse más líquido el hematoma, pero más grande.

En esta fase, el aumento de volumen pueda ya iniciar una compresión del cerebro subyacente. Si el proceso de degradación de las proteínas finaliza, es posible que se inicie una evolución positiva de reabsorción del contenido líquido, sin secuelas para el paciente. Pero si la cantidad de sangre es suficientemente grande y el proceso de degradación proteínica no ha finalizado, manteniendo una presión osmótica grande, continuará aumentando el volumen y se va llegando a una situación de cierta hipertensión intracraneal.

A esta situación hay que añadir que la expansión del espacio subdural por el aumento del volumen del líquido hemático puede estirar y romper nuevas venas, que producirán nuevas hemorragias, por lo que se genera un círculo vicioso de aumento del hematoma, rotura de nuevas venas, aumento de sangre, incremento del contenido hemático-proteico subdural, etc., que acaba en una situación muy grave que puede llegar a la muerte del paciente.

La situación se puede complicar aún más, si el HSD se cronifica. Sobre la superficie cerebral y debajo de la duramadre se van formando una membrana, cada vez más densa, de tejido vascularizado y activo, que pretende reabsorber el hematoma. Esta membrana puede tener el inconveniente de que puede perpetuar después el HSD de varias maneras: 1.- Segrega líquido a la cavidad del HSD. 2.- Evita, tras la evacuación del contenido hemático, que el cerebro se expanda y se “pegue” a la superficie de la duramadre. 3.- Se formen tabicaciones, que dividen la cavidad del HSD.

Aunque es raro en el adulto, se puede llegar a producir un HSD bilateral. En estos casos, por lo general, están comunicados ambos espacios subdurales, aunque suelen requerir una intervención evacuadora bilateral.

CLINICA

El hematoma subdural crónico es más frecuente a partir de los 70 años. Antes de esta edad, puede aparecer en circunstancias excepcionales:

  • Edad adulta: Alcoholismo crónico u otras enfermedades que se traducen en atrofia cerebral.
  • Jóvenes: En pacientes que tiene quistes subaracnoideos previos de gran tamaño. Es una situación muy rara.
  • Niños: En patologías en que la cavidad craneal está aumentada de tamaño, con relación al tamaño cerebral. Se explican en otra lección.

En esta lección vamos a tratar del hematoma subdural crónico en edad avanzada.

Lo más típico es la aparición lentamente progresiva de una tríada clínica consistente en déficit o deterioro intelectual progresivo, alteración de la marcha e incontinencia de esfínteres.

El antecedente traumático es raro o el paciente recuerda un golpe especialmente intenso, en el que ni siquiera perdió el conocimiento. Suele preceder a la aparición de la clínica del HSD en uno o varios meses.

El paciente va perdiendo sus facultades intelectuales (memoria, orientación, relación con otras personas…) a la vez que percibe tener una marcha inestable e incluso alteraciones de esfínteres. Al principio estas alteraciones suelen ser de urgencia urinaria (siente necesidad de orinar, pero no es posible retener la orina antes de llegar al cuarto de baño) y al final es una franca incontinencia de esfínteres, sobre todo por la noche. Puede presentarse cefalea, muchas veces coincidente con el lado donde se está formando el HSD.

Si continúa el proceso sin diagnosticar, se inician otros síntomas neurológicos: pérdida de fuerza en extremidades, por lo general contrarias al lado del HSD, así como descenso progresivo del nivel de conciencia, hasta entrar en coma. En esta situación, en muchas ocasiones, se puede apreciar la dilatación de la pupila del ojo del mismo lado del HSD.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico suele ser muy fácil. Basta con un TAC para ver el HSD. Se aprecia una imagen en forma de semiluna, entre el tejido cerebral y el hueso. Esta imagen puede tener mayor densidad (más blanca) o menos (más negra) que el cerebro. En el primer caso significa que aún hay sangre, células y otros componentes, en el HSD, lo que significa que es relativamente reciente su formación. En el segundo caso, ya están todas las células y la mayor parte de las proteínas degradadas, correspondiéndose con un líquido amarillento hiperproteico; lo que significa que el HSD se inició incluso con varios meses de antelación.

Hematoma subdural agudo
hematoma subdural crónico

Hay casos intermedios en que el HSD es isodenso con el cerebro y puede no detectarse. En estos casos hay que hacer algunas observaciones: Fijarse en las circunvoluciones cerebrales, que suelen desaparecer, en relación al otro hemisferio cerebral, así como apreciar si hay desviación de la línea media hacia el lado contrario. Si hay aún dudas, se inyecta contraste intravenoso, con lo que el cerebro subyacente y la membrana adherida a él se realzan, pero el HSD queda igual, con lo que fácilmente se aprecia que esta cavidad no es tejido cerebral.

Hematoma subdural isodenso

En estos últimos casos y en otras circunstancias excepcionales, se puede realizar además una RM cerebral.

RM en T1 y T2 donde se observa el hematoma como una colección blanca

El TAC sirve, además, como control postquirúrgico y control evolutivo en los casos, también excepcionales, en que se decida un tratamiento médico del HSD.

TAC pre y control postoperatorio de un hematoma subdural crónico. Observese que ha desaparecido el hematoma y no existe desplazamiento de la lnea media
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La triada clínica referida anteriormente se puede ver en otros procesos que pueden afectar a pacientes con estas edades. De éstos, destacamos: la hidrocefalia comunicante arreabsortiva y los tumores frontales (benignos o malignos), que ya explicamos en otras lecciones.

En estos casos, el mismo TAC que se solicita en el proceso diagnóstico, nos ayuda a realizar el diagnóstico diferencial de forma muy fácil.

Hay otras enfermedades, que también pudieran dar un cuadro similar, como es la demencia por enfermedad de Alzheimer o de origen vascular. No tienen tratamiento quirúrgico y su diagnóstico y tratamiento cae bajo el control de Neurología.

TRATAMIENTO

El tratamiento, una vez diagnosticado el HSD, es fácil. Consiste en la realización de 2 orificios de trépano, distantes entre sí, que coincidan con la cavidad del hematoma. Se abre la duramadre y la posible membrana del HSD, saliendo a presión el líquido hemático. Se lava abundantemente con suero salino (para reducir el contenido proteico de la cavidad). Se finaliza la intervención dejando sendos drenajes durante varios días.

La intervención es tan sencilla que a veces se realiza con anestesia local. Y no es raro que el neurocirujano observe cómo el paciente, que ha entrado en una mala situación de conciencia (estupor o coma), va despertándose a lo largo de la intervención y mejorando clínicamente de forma ostentosa.

El postoperatorio puede ser, no obstante, tormentoso. Se debe, sobre todo, a que entra aire, tras evacuar el contenido líquido. Este aire se expande al aumentar la temperatura (de la atmósfera a la temperatura corporal), lo que puede aumentar la PIC, aparte de la irritación que produce en las membranas que rodean al cerebro.

Es raro que el HSD se reproduzca y precisa una segunda intervención. Se da sobre todo en casos de importante atrofia cerebral, en la que el cerebro no es capaz de expandirse de nuevo hasta alcanzar la duramadre.

En personas de edad muy avanzada, en ocasiones se prefiere tratar médicamente el HSD. Se administran corticoides y se vigila con TAC secuenciales. En un porcentaje relativamente amplio, si no es grande el HSD, se consigue ayudar a la reabsorción del HSD sin necesidad de evacuación quirúrgica.

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

Cada vez es más frecuente que pacientes de edad avanzada que reciben un golpe en la cabeza estén en tratamiento con medicación que altera la coagulación. Esta medicación es de dos tipos. O bien antiagregantes plaquetarios, como la aspirina, o anticoagulantes, como el Sintron.

En estos casos, una vez producida la rotura venosa, la hemorragia no se detiene, apareciendo una colección de sangre en el espacio subdural que aumenta de tamaño rápidamente.

La clínica es más rápida que en el caso anteriormente explicado de HSD crónico, evolucionando el paciente en horas o días hacia una situación neurológica grave.

La diferencia con el anterior proceso es importante conocerla. A continuación referimos los aspectos más característicos:

CLINICA

La evolución tan aguda se va a manifestar por pérdida progresiva y relativamente rápida del nivel de conciencia y aparición de hemiparesia o pérdida de fuerza, tras la caída.

DIAGNOSTICO

En el TAC se aprecia la imagen de semiluna entre cerebro y hueso. Pero, a diferencia con el HSD crónico, esta imagen es muy hiperdensa, muy blanca, indicando que es contenido hemático reciente.

TAC craneal. Se observa una colección subdural muy hiperdensa

El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras causas de deterioro neurológico agudo postraumático: hematomas intraparenquimatosos, fundamentalmente. Lo que es fácil con el TAC, sin necesidad de otras pruebas.

TRATAMIENTO

La diferencia con el HSD crónico es muy grande. Se debe a que estamos ante un coágulo reciente y no un contenido líquido.

Por esta razón, para evacuarlo, no es suficiente la realización de dos simples trépanos, sino que precisa una craneotomía amplia, lo que significa mayor trauma quirúrgico y peor pronóstico.

Hay que tener en cuenta además, que el paciente está con alteraciones de la coagulación, por lo que la intervención quirúrgica puede ser de muy alto riesgo. En general, se intenta revertir la acción antiplaquetaria o anticoagulante lo más rápidamente posible.

En casos en que la situación neurológica no es muy grave, se puede plantear tratamiento médico y esperar. Tiene dos ventajes: Se revierte el efecto antiplaquetario o anticoagulante de forma más segura y el coágulo sólido pasa a líquido, por lo que podría evacuarse sin necesidad de una craneotomía.

PRONOSTICO, COMPLICACIONES Y SECUELAS

Aunque el HSD, tanto agudo como crónico, son un proceso relativamente simple y de tratamiento quirúrgico no complejo, pueden llegar a tener mal pronóstico en cuanto a capacidad de llevar a la muerte al paciente o a un deterioro grave de sus funciones intelectuales y neurológicas.

Los factores que van a influir son múltiples. Destacamos los más aparentes y fáciles de comprender:

  1. Edad avanzada, no solamente biológica sino aparente. A mayor atrofia cerebral previa y mayor afectación neurológica e intelectual previo, el pronóstico se va ensombreciendo en cuanto a la posibilidad de recuperarse hasta la situación previa al HSD.
  2. Tamaño y tiempo de evolución del HSD. Peor los de gran tamaño y a medida que dan la clínica de forma más aguda.
  3. Situación neurológica en la que es diagnosticado el paciente. No es lo mismo que esté normal de conciencia a que el paciente ya esté en coma y con hemiplejia.
  4. Otras lesiones neurológicas previas, como accidentes vasculares cerebrales.
  5. Estado general del paciente, situación previa cardíaca, pulmonar, vascular, etc.

Las causas de mortalidad o morbilidad grave están, por tanto, ligados e estos factores. Además hay que considerar otros factores ligados al acto quirúrgico, entre los que destacan los siguientes:

  1. Infección postquirúrgica, que suele ser grave.
  2. Resangrado o formación de nuevas hemorragias. Más frecuentes en pacientes con alteraciones de la coagulación
  3. Recidiva del HSD, que precise otras intervenciones quirúrgicas, con aumento del riesgo de complicaciones

Viendo lo anterior, es fácil explicarse que, a pesar de la sencillez del problema clínico y quirúrgico, la mortalidad y morbilidad grave postquirúrgica es relativamente alta.

Hay que tener muy claro además qué es lo que se espera de la intervención quirúrgica. Nunca se va a obtener una situación neurológica mejor que la que el paciente tuviera unos meses antes. En ocasiones, por tanto, es muy cuestionable proceder a la intervención quirúrgica en pacientes que tienen ya una demencia senil muy severa.

Sin embargo, por el contrario, cada vez más frecuentemente nos encontramos con pacientes de edad muy avanzada (alrededor de 90 años), con nivel de conciencia normal y la presencia de un HSD. En estos casos es preciso actuar con prudencia, intentar tratamiento médico conservador y, en caso necesario, reforzar las medidas de seguridad durante y tras el tratamiento quirúrgico.

junio 6, 2007 at 10:12 pm 69 comentarios

Meningiomas.

NOCIONES GENERALES SOBRE LOS MENINGIOMAS

RESUMEN DE LA PRESENTACIÓN

Los meningiomas son tumores que se generan a partir de la duramadre (membrana que recubre el cerebro). Se pueden localizar en cualquier zona, por lo que son muy variables los síntomas que pueden llegar a dar. Crecen de forma muy lenta, incluso a lo largo de muchos años, desplazan el cerebro pero no lo suelen invadir (extraparenquimatosos y expansivos) y, al ser de crecimiento muy lento, pueden llegar a alcanzar gran tamaño porque el cerebro se va adaptando sin dar síntomas clínicos.

Esquema de un Meningioma

Los meningiomas son tumores benignos, siendo muy raro que se malignicen. La localización más frecuente es en la convexidad del cráneo pero también se pueden situar en la base del cráneo, siendo esta zona más complicada para su extirpación completa dado que pueden estar adheridos o envolviendo estructuras tan importantes como arterias, nervios craneales o tronco cerebral.

El diagnóstico se realiza mediante TAC y/o RM. La conjunción de ambos da una idea muy precisa, tridimensional de la localización de la tumoración, características tisulares (presencia de calcio, zonas de necrosis, vascularización, etc.) y su relación con el parénquima cerebral adyacente (presencia de edema cerebral, zonas funcionales, etc).

TAC de cráneo. Se observa un gran meningioma.

Para completar el diagnóstico y a veces como parte del tratamiento, está indicada la realización de la angiografía cerebral, para estudiar la vascularización de la tumoración y del cerebro circundante. En caso de estar muy vascularizado, es altamente conveniente proceder a una embolización selectiva de las ramas arteriales que nutren la tumoración, para dejarla lo más exangüe posible y así facilitar su manipulación quirúrgica posterior, con muchos menores riesgos de lesionar las estructuras cerebrales que lo envuelven.

El tratamiento ideal, dado que son benignos y están diferenciados del parénquima, es la intervención quirúrgica con resección completa incluida la duramadre donde se implantan, para evitar que vuelvan a crecer o recidivar. Por esta razón estos tumores han sido el principal motor que ha hecho avanzar a la Neurocirugía en sus técnicas de exéresis tumoral, diseñando complejos sistemas de ayuda, específicos de los quirófanos neuroquirúrgicos, que posteriormente han sido adaptados a otros tipos de cirugías, como es el caso de la microcirugía, los equipos de láser y aspirador ultrasónico ya referidos, la coagulación bipolar o los neuronavegadores. A esto hay que añadir que, en las dos últimas décadas, se han producido avances muy importantes en los conocimientos de la anatomía y vías de abordaje (sobre todo a nivel de la base de cráneo), que han hecho que tumores que se consideraran inextirpables en los años 70, en la actualidad puedan ser resecados con un riesgo muy bajo de mortalidad o de secuelas neurológicas graves.

No obstante, en determinados meningiomas de la base de cráneo (seno cavernoso) es preferible completar con radiocirugía el tratamiento quirúrgico de los restos o de la base de implantación, cuya extirpación quirúrgica puede suponer un alto riesgo de ocasionar serios déficits neurológicos.

Por último, hay que referir que en la generalidad de los meningiomas la necesidad de radioterapia convencional es excepcional. Y que se puede dar el caso, en algunos pacientes, de que estos tumores sean múltiples, es decir, existan varios tumores en distintas localizaciones; por lo que pueden requerir varias intervenciones quirúrgicas, a medida que se van manifestando clínicamente o se aprecia que aumentan de tamaño.

INTRODUCCION

El lector puede dirigirse a los diferentes capítulos que se encuentran dentro de esta carpeta de meningiomas. En ellos se van a describir los datos más interesantes que cada tipo de meningioma, dependiente de su localización, presenta desde el punto de vista médico. La localización es el aspecto más significativo y con mayor repercusión durante el acto quirúrgico.

El objetivo es que el lector pueda entender los aspectos clínicos y consecuencias que se derivan hacia el paciente del manejo diagnóstico y terapéutico de este tipo de tumores.

Se aconseja al lector que vaya directamente al apartado que esté en relación con el tipo de meningioma de su interés. La lectura completa de todo este apartado puede resultar tediosa y en los diferentes capítulos pueden repetirse conceptos. Esto podría llevar a confusión en lugar de obtención de datos que ayuden a comprender el problema.

CLASIFICACION

Los diferentes tipos de meningiomas, de acuerdo con su localización, podrían clasificarse de la siguiente forma:

MENINGIOMAS SUPRATENTORIALES

    A.- De la Convexidad Cerebral

    B.- De la Hoz Cerebral

    C.- Parasagitales

    D.- Intraventriculares

Localización de los Meningiomas Supratentoriales.

MENINGIOMAS INFRATENTORIALES

    E.- De la Convexidad Cerebelosa

    F.- Del Tentorio

MENINGIOMAS DE LA BASE DEL CRANEO

    • a) Surco olfatorio

      b) Techo orbitario

      c) Plano esfenoidal

      c) Pterion

      d) Ala Esfenoides

      e) Apófisis clinoides anterior

      a) Suelo

      b) Seno cavernoso

      c) Clinoides posterior

      a) Clivus

      b) Petroclinoideos

      c) Peñasco

      d) Agujero magno

  • G.- Fosa Anterior

    H.- Fosa media

    I.- Fosa posterior

Distribución de los Meningiomas en la base de craneo

junio 6, 2007 at 10:05 pm 31 comentarios

Gliomas cerebrales.

QUÉ ES UN GLIOMA CEREBRAL Y CÓMO SE TRATA

CONCEPTO

Las neuronas son células muy diferenciadas y especializadas. Solamente saben hacer su función de recibir información y emitirla una vez elaborada. Esto se lleva a cabo mediante un complejo sistema bioquímico (neurotransmisores) y eléctrico (potenciales de acción). A su alrededor tienen unas células que le sirven de sostén mecánico y para el aporte de energía, así como para la recogida de las sustancias metabólicas de deshecho, generadas durante estos procesos. Estas células forman la glía y se diferencian en varios tipos: Astrocitos, oligodendrocitos y células ependimarias, entre otras. De cada uno de estos tipos celulares pueden surgir tumores. Los más frecuentes e importantes son, respectivamente: Astrocitomas, Oligodendrogliomas y Ependimomas.

FISIOPATOLOGÍA

    Origen

    Son tumores que crecen en el propio tejido nervioso (intraparenquimatosos), con frecuencia de forma difusa, sin estar totalmente delimitados del resto del parénquima (infiltrantes).

    Esquema de tumor infiltrante

    Crecimiento

    Dependiendo de la rapidez de crecimiento y de la agresión que le suponga al tejido cerebral normal circundante, se puede llegar a producir una reacción denominada edema cerebral, porque el tumor lesiona la barrera hematoencefálica (BHE). Esta BHE está a nivel de la unión de la glía (que protege y aísla a las neuronas del medio ambiente) con los capilares sanguíneos. Este edema es extracelular y supone aumento de la cantidad de agua entre las células, lo que implica un peor funcionamiento neuronal y aumento del volumen intracraneal.

    Edema

    En ocasiones se segrega un líquido hiperproteico en el interior del tumor, adquiriendo el tumor un componente quístico, uni o multilobulado, lo que hace que el ritmo de crecimiento global del tumor sea mayor que si fuera sólo a costa de la división celular.

    Qustico

    En otras ocasiones, el crecimiento muy rápido del tumor hace que a sus zonas más internas llegue con dificultad la circulación sanguínea, por lo que ocurre un proceso de muerte celular o necrosis.

    Necrosis

    Rara vez los tumores gliales dan la cara clínicamente tras producirse una hemorragia en su interior, aparentando un cuadro de accidente cerebrovascular hemorrágico.

    Tipos

    Como ya hemos referido, existen varios tipos de gliomas dependiendo del tipo de células de las que dependan (astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas…), con diferentes subtipos en cada uno de ellos. Incluso tumores con componentes celulares mixtos. Para tratar de simplificar, a todos ellos se les subdivide de igual forma, en 4 grados, de acuerdo con su agresividad y malignidad y siguiendo la clasificación clásica de Kernohan. Los gliomas Grados I y II son benignos y los Grados III y IV son más agresivos o malignos.

    Hay un tipo de tumor muy agresivo, denominado glioblastoma multiforme, que unos autores lo asimilan al astrocitoma grado IV y otros lo clasifican como entidad independiente.

    Localización y frecuencia

    La localización y frecuencia depende de muchos factores. Por lo general, es más frecuente este tipo de tumores en las regiones en que hay más tejido cerebral: en el lóbulo frontal más que en el temporal; en la corteza cerebral más que en el cerebelo; en el tálamo más que en el tronco cerebral.

    Pero esta regla no se cumple en los niños, que presentan mayor frecuencia de tumores en fosa posterior (cerebelo y tronco cerebral) que supratentoriales (cerebro).

    Glioma de Tronco

    Por regla general, este tipo de tumores es algo más frecuente en el varón que en la mujer.

CLINICA

La aparición de una crisis epiléptica suele ser la forma más frecuente de presentarse un glioma benigno, mientras que los gliomas malignos suelen ser menos epileptógenos y más productores de déficits neurológicos e hipertensión intracraneal, con una evolución relativamente rápida (cefalea, nauseas-vómitos y deterioro progresivo del nivel de conciencia).

Los déficits neurológicos van a depender de la zona donde se inicia el crecimiento tumoral y van a depender de que afecte o no a zonas no silentes del cerebro. Se remite al lector a la lección sobre anatomía y función cerebral, en el apartado de Docencia-Postgraduados. Pero, en resumen, se podrían destacar estos síntomas y signos:

  • Lóbulo frontal.- Disminución de la capacidad intelectual, alteraciones de la marcha y falta de control de esfínteres. Puede aparecer además o de forma aislada dificultad para decir lo que se quiere (afasia de Broca), si el tumor crece en el lóbulo frontal izquierdo o dominante para el lenguaje.
  • Lóbulo central o zona rolándica (entre frontal y parietal).- Pérdida de fuerza y sensibilidad en las extremidades contralaterales.
  • Lóbulo temporal.- Pérdida de memoria, pérdida de visión en el campo visual contralateral (hemianopsia); alteraciones del lenguaje (no entiende lo que se le dice o afasia de Wernicke), si se afecta el lóbulo temporal del lado izquierdo o hemisferio dominante para el lenguaje.
  • Lóbulo occipital.- Pérdida de visión en el campo visual contralateral (hemianopsia).

DIAGNOSTICO

Las pruebas diagnósticas se utilizan en dos fases: para conocer con la mayor seguridad posible el tipo de tumor ante el que nos enfrentamos y para diseñar el tipo de intervención:

A.- Diagnóstico clínico.- Se realizan las siguientes pruebas:

  1. Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Scanner cerebral.- Muy útil para ver calcificaciones y hemorragias.
    TAC Craneal. Se observa un tumor con calcio y quiste
  2. Resonancia Magnética (RM) cerebral.- Imprescindible para definir el tumor y la región cerebral sobre la que asienta. Da mucha mejor información anatómica y de las características del tumor.
    RM con tumor en region tempora

    Con estas dos pruebas podemos ya decir muchos datos sobre el tumor. En general, mientras el tumor es más benigno, hay una serie de características comunes en ambas pruebas:

    • La imagen de la lesión es más homogénea
    • Apenas capta contraste (menos vascularizado)
    • Límites más precisos
    • No hay zonas de necrosis en su interior
    • No hay edema cerebral circundante
    Glioma de bajo grado

    Por el contrario, a medida que el tumor es más maligno o agresivo:

    • La lesión es menos homogénea, con zonas de diferentes comportamientos
    • Capta contraste (más vascularizado)
    • Límites menos precisos, aspecto más infiltrante
    • Presenta claras zonas de necrosis en su interior
    • Hay edema cerebral circundante
    Glioma de alto grado

    En ocasiones, en casos dudosos, se puede plantear la realización de una PET (Tomografía por emisión de positrones) cerebral, que ayuda a la diferenciación de la lesión tumoral entre benigna o maligna.

    Aunque, para esto último, cada vez se está utilizando más la propia RM cerebral. Esta prueba es la Espectroscopia Cerebral. Con un programa de software especial es posible realizar un análisis bioquímico del contenido de la lesión visible en la RM. De acuerdo con la experiencia que se va adquiriendo, cada vez hay mayor seguridad entre los resultados analíticos de la Espectroscopia con RM y el tipo de lesión o tumor que se está analizando. De manera que se va extendiendo la costumbre de su utilización para tener, sin necesidad de una biopsia cerebral, una idea mucho más cercana a la realidad que ayude al proceso de diagnóstico diferencial preoperatorio.

B.- Diagnóstico diferencial.- Hay varios niveles de diagnóstico diferencial:

  1. Si se trata de una tumoración cerebral. Hay casos muy raros, pero se dan, en que el paciente puede tener un absceso cerebral en lugar de una tumoración maligna. La imagen en la TAC e incluso en la RM puede ser muy similar.
  2. Si estamos ante una tumoración intrínseca cerebral. Hay en ocasiones dificultad para diferenciar un glioma agresivo de una metástasis cerebral, proveniente de un tumor maligno localizado en otra zona del cuerpo.
  3. Si la tumoración es intra o extraparenquimatosa: Hay raros casos en que es difícil de diferenciar un glioma muy periférico de un meningioma. La arteriografía, en estos casos, puede ayudar al diagnóstico.
  4. Si puede ser otro tipo de tumor intraparenquimatoso. Descartar, en estos casos dudosos, otros tipos tumorales como, por ejemplo, tumores de origen neuronal o linfomas..
  5. En caso de un posible glioma, si estamos ante un astrocitoma, un oligodendroglima o un ependimoma:
    1. Oligodendroglioma.- Suele tener calcio en su interior, los límites son más precisos, sin gran edema cerebral circundante y suelen tener un gran tamaño. Por lo general la localización más frecuente es el lóbulo frontal. Son mucho menos frecuentes que los astrocitomas y se suelen dar en personas más jóvenes.
    2. Ependimoma.- La mayor parte de la masa tumoral se encuentra dentro de los ventrículos cerebrales. Aparecen en niños y jóvenes con mayor frecuencia.
    3. Astrocitoma.- Hay que valorar el posible grado de agresividad. Son los tumores más frecuentes y, de acuerdo con la edad, se dan los siguientes tipos:
      1. Niños.- Hay localizaciones típicas de astrocitomas benignos: nervio óptico, cerebelo y tronco cerebral. Son muy raros los astrocitomas malignos.
      2. Jóvenes.- Suelen cursar con crisis epilépticas y ser benignos. La localización más frecuente es la corteza cerebral.
      3. Adultos.- Es más frecuente la lesión con mayor agresividad.
      4. Edad avanzada.- Los astrocitomas suelen ser malignos en un alto porcentaje de casos. Como en el grupo de los adultos, los glioblastomas multiformes se hacen indiferenciables de un astrocitoma grado IV, basándose solamente en las pruebas de imagen. Es la anatomía patológica, tras la biopsia quirúrgica lo que los podrá diferenciar.
  6. Recoger datos para aproximarse al grado de agresividad o grado de Kernohan (RM, Espectroscopía o PET).

C.- Diagnóstico quirúrgico.- La aparición de la RM y la TAC han hecho que los tumores sean diagnosticados más precozmente que antes. Esto está cambiando la actitud neuroquirúrgica ante estos problemas. Los tumores se diagnostican cuando tienen menor tamaño y, por consiguiente, con la persona sin apenas lesión neurológica. Esto obliga a diseñar la intervención con el objetivo de extirpar el máximo de lesión posible y mantener al paciente íntegro desde el punto de vista neurológico. Estas aseveraciones son ciertas también para los tumores malignos, dado que se está demostrando que la supervivencia con calidad de vida depende también de este planteamiento: máxima resección tumoral posible.

A las pruebas anteriormente referidas, el neurocirujano añade en ocasiones la Arteriografía Cerebral. Su utilidad es doble:

  • Por una parte, puede ayudar a apreciar el grado de agresividad del tumor, por la aparición de vascularización patológica intratumoral, con neoformación de vasos.
  • Por otra parte, los datos anatómicos aportados por la arteriografía, en cuanto a disposición de arterias y venas próximas a la tumoración, pueden ayudar durante el acto quirúrgico a localizar dichos vasos cerebrales y la tumoración
Arteriografa cerebral de un Oligodendroglioma frontal

La finalidad de todo el proceso preoperatorio es obtener un mapa prequirúrgico en el que se conjuguen los datos anatómicos aportados por la RM, la arteriografía cerebral, la imagen de la tumoración y los datos de la RM funcional, si fuera preciso. El neurocirujano reúne de esta forma gran cantidad de datos y conocimientos anatómicos y funcionales acerca de la zona donde se encuentra el tumor, así como de sus límites reales. De manera que puede llegar a diseñar la intervención con gran precisión.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El tratamiento quirúrgico de los gliomas cerebrales se puede plantear de tres formas:

  1. Biopsia Estereotáxica.- Se lleva a cabo cuando no puede ser extirpado el tumor, por su tamaño, localización, edad, estado general del paciente, o cualquier otra causa que la indique.

    Con la biopsia se toman una o varias muestras del tumor, solamente con la intención de obtener un diagnóstico de la lesión. En casos excepcionales, si existiera un componente quístico, la biopsia puede tener la intención de evacuar el contenido líquido del quiste y disminuir el tamaño tumoral, aunque va a tardar poco tiempo en generarse de nuevo.

    La biopsia se realiza colocándole al paciente un marco metálico (marco estereotáxico), fijado al cráneo con anestesia local. Se desplaza al paciente al Departamento de Radiología y se realiza RM o TAC. Con el ordenador de estos equipos, se calcula el punto de entrada en el cráneo, dónde se va a realizar el orifico de trépano, el trayecto de la aguja y las zonas del tumor donde se van a tomar las biopsias. A continuación se lleva al paciente a quirófano y se realiza, con anestesia local, un pequeño orificio de trépano. Sobre el marco estereotáxico se coloca un arco que soporta el sistema que lleva la aguja que va a obtener la muestra de tejido cerebral. Se coagula la duramadre y se introduce la aguja de biopsia tantas veces como muestras se desean obtener, siempre de acuerdo con las coordenadas tomadas previamente. Dichas muestras se llevan al Departamento de Anatomía Patológica para su análisis.

    Tras la biopsia, el paciente se traslada a la Sala de Neurocirugía. Por regla general puede ser dado de alta a las 48-72 horas.

    Figura 11-A: RM con tumor extenso parietoccipital de caracteristicas agresivas. Figura 11-B: TAC craneal para realización de biopsia estereotáxica. Figura 11-C: TAC de control tras la biopsia donde se observan burbujas de aire, no hemorragias.

    La biopsia estereotáxica tiene una serie de ventajas frente a la biopsia tumoral “a cielo abierto” tradicional, que describiremos a continuación. En primer lugar, el trauma quirúrgico es mucho menor. En segundo lugar, sobre todo en casos de tumores agresivos, supone un menor riesgo de hemorragia, edema y empeoramiento neurológico. Por último, su realización tiene mayores porcentajes de obtención de un diagnóstico anatomopatológico más correcto, debido a que se toman biopsias de varias zonas de la tumoración.

    Pero también tiene inconvenientes. El más importante es que, aunque se desciende la mortalidad y morbilidad quirúrgica, con relación a la biopsia convencional, no deja de tener un porcentaje de posibilidades, entre 1-5%, de que ocurra una hemorragia intratumoral que ocasione la muerte del paciente o su deterioro neurológico grave. Es más raro el caso de infección postquirúrgica o que la biopsia pueda ser insuficiente para realizar un diagnóstico anatomopatológico correcto.

    De acuerdo con la situación general y neurológica del paciente y las características tumorales (tipo, localización, tamaño…), tras la biopsia y el diagnóstico anatomopatológico definitivo, se plantea un tratamiento complementario con radioterapia y quimioterapia.

  2. Biopsia quirúrgica.- Antes de la aparición y divulgación de las técnicas estereotáxicas y de neuroimagen modernas, los neurocirujanos abordaban quirúrgicamente los tumores cerebrales y tomaban una muestra para anatomía patológica. Continuaban la extirpación quirúrgica de acuerdo con las características del tumor y las posibilidades de resección más o menos completa.

    Hoy día es muy raro plantear la realización de una craneotomía para efectuar exclusivamente una biopsia tumoral. Las técnicas de imagen, como hemos visto, dan mucha información acerca del tumor y sus características. La disyuntiva se plantea, por tanto, entre biopsia en condiciones estereotáxicas o craneotomía para intentar su resección radical.

  3. Craneotomía y exéresis tumoral.- Ya hemos hablado en el apartado del diagnóstico quirúrgico cómo el neurocirujano puede planear y diseñar la intervención quirúrgica. Que el objetivo es intentar resecar el máximo de tumoración posible, sin provocar una lesión neurológica sobreañadida. Incluso mejorar la lesión neurológica que está produciendo la tumoración.

    Pueden darse dos casos extremos, que explicaremos algo detalladamente. El lector podrá imaginar las situaciones intermedias tras entender ambos extremos:

      1. Mapa prequirúrgico.- En el que se superponen los datos de la TAC, RM, angiografía cerebral y RM funcional
      2. Cirugía guiada por técnicas estereotáxicas.- Se denomina también abordaje combinado estereotáxico-microquirúrgico. Consiste en colocar al paciente en la guía estereotáxica, se le realiza TAC y/o RM para localizar la lesión y se introduce una cánula que nos marca el trayecto a seguir con el microscopio quirúrgico, hasta llegar a la lesión.

        Para más información, se recomienda la lectura de este tema en el apartado de Investigación de esta página Web.

      3. Cirugía guiada con neuronavegador.- Más recientemente es posible recurrir a software y hardware complejos que, fusionando imágenes de RM y TAC, aportan un mapa tridimensional del cerebro y la lesión. Se colocan referencias que permiten mantener una muy estrecha correlación entre este mapa tridimensional y la posición de un puntero o cursor que nos va indicando nuestra posición real durante todo el acto quirúrgico. De manera que, en todo momento, el cirujano conoce la relación entre el extremo del instrumento quirúrgico que esté utilizando y la lesión en el mapa 3-D del neuronavegador. Esto va guiando al cirujano hasta encontrar la lesión y llegar en su resección a los límites reales tumorales.
      4. Abordaje transulcal a la lesión.- Es un concepto aportado por Yasargil. Este gran neurocirujano propuso, en los años 80, abrir las cisuras y surcos cerebrales para profundizar en la masa cerebral, sin atravesar el tejido cortical funcionalmente importante. Permite en muchas ocasiones llegar a profundidades de hasta 2-4 cm., sin lesionar la corteza cerebral. Es una técnica más difícil y tediosa, que requiere equipamiento, instrumental y habilidad microquirúrgica; pero a cambio produce menor lesión neurológica.

        Sea cual sea el diseño y abordaje utilizado (mapa prequirúrgico, combinado estereotáxico-microquirúrgico o guiado por neuronavegador), este concepto de abordaje a través de surcos o cisuras es el aconsejable.

      5. Neurofisiología quirúrgica.- Hoy día existe una capacidad tecnológica muy variada para explorar la corteza cerebral funcionalmente importante. Se remite al lector al capítulo sobre Neurocirugía en el que se exponen estas técnicas y al capítulo sobre Anatomía y Funcion cerebral, en el apartado de docencia postgraduada..

        De manera resumida, podemos estudiar intraoperatoriamente:

        1. Actividad eléctrica de la corteza cerebral, epileptógena y lesional (Electrocorticografía)
        2. Actividad motora cortical, mediante estimulación eléctrica y registro electromiográfico en extremidades contralaterales
        3. Actividad sensorial, mediante estimulación en nervios periféricos y registro eléctrico de corteza cerebral sensitiva. Es posible también la estimulación visual. Estas técnicas se denominan genéricamente Potenciales Evocados, somatosensoriales o visuales.
        4. Areas del lenguaje. Para esto, a diferencia de las anteriores exploraciones, tenemos que diseñar la intervención con el paciente despierto y con la ayuda de un Neuropsicólogo. La estimulación eléctrica de determinadas áreas corticales permitirá conocer la función del lenguaje en un paciente determinado y su relación con los límites tumorales.
          Figura 12-A: RM de paciente con tumor en zona motora. Figura 12-B: Extirpación completa con ayuda de neuronavegador. Figura 12-C: RM de control postquirúrgico.
      1. Coagulación y corte bipolares.- Se utilizan unas pinzas, a través de cuyas puntas pasa una corriente eléctrica con características muy especiales. Por un lado, la corriente sólo se establece entre las puntas de las pinzas y no difunde a otras zonas. Por otro lado, este tipo de corriente permite coagular las proteínas del tejido y de la sangre, controlando de forma muy eficaz la hemorragia. De manera que se hace un instrumento imprescindible para ir manejando el tejido cerebral y el tumoral, que tienen una vascularización muy acusada, sin que se produzcan hemorragias que generarían graves problemas intra y postoperatorios.
      2. Aspirador ultrasónico.- Por regla general, el neurocirujano utiliza en una de sus manos un aspirador, de calibre y capacidad de succión variables, que le permiten mantener el campo quirúrgico limpio de restos tisulares y sangre, a medida que se avanza con la coagulación-corte bipolar en la otra mano. Pero hay un equipamiento muy especial, que consiste en un aspirador cuya punta puede vibrar a alta frecuencia. Estas ondas de ultrasonidos pulverizan el tejido que se encuentra a muy poca distancia, sin tocarlo. Si a esto unimos, por un lado, la posibilidad de irrigar o hacer caer agua que se una al tejido pulverizado y, por otro lado, la propia aspiración de ambos (agua y tejido pulverizado), se tiene un instrumento que es capaz de ir avanzando sin casi tocar el tejido tumoral. Este instrumento tiene una capacidad de aspiración-resección tumoral mucho más potente que el aspirador convencional. Los parámetros de potencia de ultrasonidos, irrigación y aspiración son variables y, con experiencia, podemos irlos adaptando a las características del tejido tumoral. De manera que se ha convertido en un equipo imprescindible para abordar la extirpación de tumores cerebrales de gran tamaño.
    • A.- Lesión pequeña y profunda.- Suelen ser tumores benignos que dan la cara clínicamente tras una crisis epiléptica o un déficit neurológico muy leve.

      En la actualidad se está convirtiendo en la situación más frecuente, dada la mayor capacidad de diagnóstico precoz que aporta la RM. Pero, aunque sea una lesión pequeña, puede llegar a ser un reto quirúrgico muy importante, fundamentalmente por dos razones: 1.- El pequeño tamaño, coordinado con el grado de profundidad, puede hacer muy difícil encontrar la lesión. 2.- Que la lesión se encuentre en zonas funcionalmente importantes, por lo que hay que diseñar con cuidado el camino a seguir hasta la lesión, para no ocasionar déficits neurológicos.

      Nos valemos para diseñar y llevar a cabo la intervención quirúrgica de una tecnología variada, de acuerdo con la capacidad técnica del Hospital y del propio equipo neuroquirúrgico:

      B.- Lesión de gran tamaño.- Por regla general, suelen ser más superficiales y producir algún tipo de déficit neurológico.

      A diferencia de los tumores en otras zonas del organismo, las técnicas neuroqirúrgicas de resección no pretenden la extirpación del tumor en un solo bloque. La razón es doble. Por un lado, el daño que se ocasionaría al tejido cerebral circundante sería muy grave. Por otro, la misma consistencia de la tumoración, a veces muy blanda, hace que no pueda llevarse a cabo este tipo de resección.

      Pero el neurocirujano tiene equipamiento, instrumental y técnicas adecuadas para introducirse dentro del propio tumor e ir vaciándolo. Al final de la intervención quedan las paredes tumorales rodeadas de tejido cerebral sano. La ligera presión del cerebro circundante va haciendo aproximarse dichas paredes tumorales y quedar como si fuera el pellejo de una uva a la que hubiéramos extraído la pulpa. Con cuidado se puede ir resecando dicha pared, respetando siempre al máximo la zona de tejido normal.

      Las técnicas de neuronavegación se están mostrando también muy útiles en estos casos, dado que informan al cirujano de la distancia que va quedando entre la zona intratumoral donde se está trabajando y los límites con el tejido cerebral normal.

      Las técnicas de neurofisiología también pueden ser útiles en alguno de estos casos. Pero, por regla general, el tamaño grande de la lesión tumoral le hace aflorar a la corteza cerebral. Si el cirujano se mantiene siempre dentro del tumor, no hay porqué pensar en que se pueda producir una lesión neurológica evitable si se hubiera realizado la exploración neurofisiológica. No obstante, la RM funcional preoperatoria y los mapas quirúrgicos ayudan a diseñar la zona de entrada al tumor por la zona funcionalmente menos trascendente.

      Pero en estos casos, hay equipamientos que ayudan sobremanera a la extirpación radical de estos tumores. Destacaremos dos de ellos:

      Figura 13-A: RM de glioma de gran tamaño. TAC donde se observan las calcificaciones. Figura 13-B: TAC donde se observan las calcificaciones. Figura 13-C: TAC de control a la semana de la intervención con desaparición de la lesión.

      TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

      Ya hemos visto que hay gliomas cerebrales de diferentes grados de agresividad. Los de grado I-II son benignos y los de grado III-IV son malignos.

      En el primer caso, la extirpación quirúrgica lo más completa posible es la regla, pudiendo llegarse a la curación, sin necesidad de otros tratamientos coadyuvantes. En casos excepcionales, se puede plantear la radioterapia a los restos tumorales postquirúrgicos o porque el tumor se encuentre en zonas no asequibles a la cirugía sin ocasionar un grave deterioro neurológico: tronco cerebral, tálamo…

      En los casos de gliomas grado III-IV y en los glioblastomas multiformes, la radioterapia junto a quimioterapia es la regla. Pero se está demostrando que este tratamiento coadyuvante es más eficaz para conseguir mayor expectativa de vida y con calidad, a medida que se pueda realizar una extirpación tumoral más radical o completa. Será el neurocirujano, junto con los especialistas en Oncología Radioterápica y Médica, quienes decidan el protocolo a seguir en cada caso.

      Tanto las técnicas de radioterapia como los tratamientos quimioterápicos están avanzando de manera relativamente ágil y rápida. Por lo que no es la finalidad de este capítulo exponer las diferentes posibilidades, cambiantes cada pocos años. Sí el volver a insistir en que la triada formada por Neurocirugía, Radioterapia y Oncología Médica ha de tener protocolos de actuación adaptables a cada paciente y de acuerdo a la experiencia propia y a los conocimientos científicos que se van acumulando por la experiencia de otros centros hospitalarios pioneros.

junio 6, 2007 at 10:04 pm 2 comentarios

Edema cerebral.

COMO RESPONDE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTE UNA AGRESIÓN

INTRODUCCIÓN

En este capítulo vamos a intentar explicar algunos fenómenos que se producen en el tejido o parénquima cerebral cuando éste es dañado por cualquier tipo de agente patológico, sea tumoral, vascular (isquemia o hemorragia), infeccioso o traumático.

Estos fenómenos que acontecen son importantes, pues llegan a producir por ellos mismos una situación de riesgo que se añade a la lesión primitiva ocasionada en el cerebro por dichas patologías.

COMPONENTES CRANEOENCEFALICOS

      1. Zona supratentorial, donde se aloja el cerebro, con la corteza cerebral y las estructuras cerebrales subcorticales.
      2. Zona infratentorial, donde se aloja el cerebelo y la mayor parte del tronco cerebral (mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo).
      1. Convexidad. Se va a corresponder con las zonas donde se alojan ambos hemisferios cerebrales.
      2. Cráneo
      3. Base de cráneo. Tiene tres zonas importantes en cada lado:
        • Fosa anterior.- Donde descansan los lóbulos frontales cerebrales
        • Fosa media.- Donde descansan los lóbulos temporales
        • Fosa posterior.- Se corresponde a la zona infratentorial.
    • A.- De acuerdo con la estructura de la duramadre:

      B.- De acuerdo con la estructura del cráneo, se puede dividir en varias zonas:

      Bóveda y base del cráneo
  1. I.- CUBIERTAS O ENVOLTURAS

    Todo el encéfalo está contenido en un recipiente muy rígido, el cráneo. Tiene un solo orificio por donde sale su prolongación hacia la médula espinal (el agujero magno).

    El encéfalo, a su vez está protegido por unas membranas especiales. La más resistente de éstas, la duramadre, lo cubre y se adapta perfectamente al hueso del cráneo.

    Para separar el cerebro del cerebelo, la duramadre tiene un repliegue, que forma una especie de tienda por encima del cerebelo (tentorio o tienda del cerebelo). En dicho tentorio hay un orificio que deja pasar también la unión de ambos, el mesencéfalo.

    También la duramadre tiene un repliegue menos acusado que va a separar ambos hemisferios cerebrales entre sí (hoz cerebral).

    De esta forma, dentro del cráneo se van a distinguir varios compartimentos:

      • Mecánica.- De protección del cerebro.- Mantiene el cerebro flotando dentro de la cavidad craneal, homogeneizando presiones e impidiendo que se lesione ante los movimientos de la cabeza.
      • Matabólica.- Colabora en el proceso metabólico cerebral, ayudando a retirar detritus metabólicos
      • Endrocrina.- A través del LCR “navegan” neurotransmisores, de forma que diferentes áreas cerebrales se conectan y se envían órdenes entre sí.
    • A.- Parénquima cerebral.- En el tejido cerebral se sitúan las neuronas, las células que cuidan de ellas (glia) y el espacio entre ellas. Se puede distinguir, por tanto, dos zonas bien diferenciadas: el espacio intracelular y el espacio extracelular. Ambos están separados del espacio intravascular mediante un sistema anatómico-funcional muy complejo y único en el organismo: la Barrera Hemato-Encefálica (BHE), que impide que numerosas sustancias lleguen el cerebro y puedan afectar a las neuronas.

      B.- Vasos sanguíneos, encargados de llevar la glucosa y el oxígeno (red arterial) y recoger los detritus del metabolismo celular (red venosa).

      Hay mecanismos complejos que intentan mantener la adecuada perfusión o llegada de oxígeno y glucosa a las neuronas. De manera que los vasos, sobre todo arteriales, pueden disminuir su calibre (vasoconstricción) o aumentarlo (vasodilatación), dependiendo de los requerimientos neuronales.

      Cuando el espacio vascular se dilata, el volumen de sangre circulante dentro del cráneo aumenta. Lo contrario ocurre cuando se produce una vasoconstricción.

      C.- Líquido cefalorraquídeo (LCR).- Es un componente específico del sistema nervioso central. Es agua con pocos componentes iónicos y otras moléculas orgánicas. Es absolutamente transparente y su misión va a ser:

      El LCR se forma, en una gran proporción, en una estructura especial, denominada Plexo Coroide, que se sitúa dentro de los ventrículos cerebrales. La sangre circula en dichos plexos, cuyas células pueden “fabricar” el LCR, mediante un proceso activo, que precisa gasto de energía. De manera que el LCR se genera de forma continua y aunque la presión en los ventrículos sea muy alta.

      El LCR circula por las cavidades ventriculares y sale del IV ventrículo hacia la base craneal, por debajo del cerebro. Asciende por la parte externa cerebral, a través de un espacio entre meninges (espacio subaracnoideo) y se reabsorbe en los grandes senos venosos que se sitúan dentro de la duramadre.

      A este nivel, hay unas estructuras (corpúsculos de Paccioni), que permiten que el LCR salga hacia dentro de las venas de drenaje, mezclándose con la sangre, pero que es imposible que la sangre pase al espacio subaracnoideo. Este sistema de reabsorción es, por consiguiente, valvular unidireccional. A diferencia de la formación, la reabsorción es pasiva, no depende del metabolismo de unas células y sí de la presión. Como cualquier sistema valvular, cuando hay una diferencia positiva de varios centímetros de H2O, el LCR pasa hacia el seno venoso y sale de la cavidad craneal.

  1. II.- ENCEFALO

    El encéfalo está compuesto por 3 estructuras principales:

    III.- HIPERTENSION INTRACRANEAL

    Hemos visto que el cerebro es el órgano más débil del cuerpo humano, por lo que está protegido por la estructura más rígida (cráneo), teniendo un sistema intermedio de protección (LCR). Hay dos orificios, tentorio y agujero magno, que sirven para la conexión con el tronco cerebral y médula.

    Cualquier proceso expansivo (tumor, hematoma, quiste,…) comprime el cerebro y provoca una lesión focal (donde se produce esta compresión) y una lesión global, por afectación del tronco cerebral a su paso por dichos orificios, dado que la materia cerebral tiende a salir también por ellos, ante la presión ejercida desde arriba por el proceso expansivo.

    Esta presión excesiva dentro del cráneo se denomina Hipertensión Intracraneal, que es un fenómeno común a multitud de patologías neuroquirúrgicas. A continuación vamos a ir explicando cómo se produce, sus causas y los mecanismos que la naturaleza pone para compensar esta situación, así como los medios que se utilizan para su tratamiento.

PRESION INTRACRANEAL

Antes de nada, hay que tener claro el concepto de presión intracraneal. Como el cerebro está flotando en LCR, que es prácticamente agua, si colocáramos un catéter o pequeño tubo en uno de los ventrículos cerebrales, o en cualquier lugar del espacio subaracnoideo donde haya LCR, recogeríamos una determinada presión. La situación fisiológica normal es que dicha presión sea positiva, equivalente a la altura de una columna de agua de 10-15 cm. Es el valor de la Presión Intracraneal (PIC) normal. Otra forma de expresar esta PIC sería la presión que es necesaria ejercer en un catéter colocado en los espacios subaracnoideos para evitar la salida del LCR al exterior.

Esta presión, ligeramente por encima de la presión atmosférica, está generada por mecanismos muy complejos, entre los que destaca:

  1. La estrecha relación entre continente craneal y contenido encefálico. El cerebro ocupa prácticamente casi todo el volumen craneal.
  2. El LCR contenido en los espacios subaracnoideos se encuentra encerrado en un recipiente inelástico en el cráneo, pero relativamente distensible en el espacio subaracnoideo raquídeo, que rodea a la médula espinal.
  3. El LCR es un sistema hidrostático que, además de proteger al cerebro mecánicamente, transmite presiones homogéneamente.
  4. El contenido intracraneal e intrarraquídeo está en relación con la atmósfera solamente a través de la circulación sanguínea. Esto lo entenderemos mejor, siguiendo el esquema de Davson.
Esquema de Davson

Imaginemos solamente el cráneo, como una esfera rígida llena de líquido, a través de la cual pasan 2 tubos. Uno de ellos representaría la circulación arterial y el otro la circulación venosa.

Si los tubos fueran inextensibles, la presión dentro de los tubos no se transmitiría al líquido del recipiente.

Esquema de Davson

Si los tubos, como es la realidad, tuvieran paredes elásticas, la expansión de la pared arterial se transmitiría al líquido intracraneal, aumentando la presión de éste cada vez que llegara una embolada arterial que expande o distiende la pared. A su vez, la pared venosa tendería a comprimirse cada vez que aumentara la presión del líquido intracraneal, expulsando sangre hacia fuera. El resultado sería una situación, como es la realidad, en que:

  • Hay una presión basal media constante: Presión Intracraneal
  • Esta PIC fluctúa con los latidos arteriales: el cerebro “late”
  • Como la presión venosa varía con la respiración del individuo, también la PIC varía con el ritmo respiratorio: el cerebro “respira”.

Estas ondas se pueden observar cuando medimos y registramos la PIC Hay un componente respiratorio en la onda (frecuencia 12-15/mun.), sobre el que se superpone el componente cardíaco (frecuencia 60-80/min.). Hay que tener en cuenta que la onda de presión venosa tiene una subida cuando la persona echa el aire de la cavidad torácica y disminuye cuando inspira. Pero si está en una UVI con un respirador, la PIC aumenta durante la inspiración y disminuye durante la fase de espiración.

Registro de presión intracraneal

TEORIA DE MONRO-KELLIE

Recién descubierto el líquido cefalorraquídeo (LCR), hace varios siglos, de forma rápida se desarrolló la idea de que el volumen intracraneal tenía que ser constante: Teoría de Monro-Kellie. Es decir:

Vc + Vs + Vlcr = K

Vc es el volumen cerebral, Vs es el volumen de la sangre circulante y Vlcr es el volumen del LCR.

Este volumen se mantiene constante ya que si aumenta uno de los componentes, de forma rápida puede disminuir el volumen de los otros dos. Para conseguir esto, hay unos mecanismos de compensación: salida de LCR de la cavidad craneal hacia la cavidad raqui-medular, salida de LCR hacia la circulación venosa de drenaje del cráneo, reducción del calibre de los vasos arteriales (vasoconstricción) o disminución del espacio extracelular mediante salida de agua hacia la circulación venosa.

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

Hay múltiples situaciones patológicas en las que se produce un aumento extra del volumen intracraneal (Ve). Este volumen ha de ser compensado, como hemos dicho antes, mediante la disminución del volumen de los otros componentes, de forma que, al final, el resultado sea el mismo:

Vc + Vs + Vlcr + Ve = K

Estas patologías, que van a constituir un factor de descompensación des sistema, se pueden resumir en las siguientes:

  • Hidrocefalia, que va a suponer un aumento del componente Vlcr
  • Hemorragia, que va a suponer un aumento de Vs
  • Tumores, abscesos,edema…, que va a suponer un aumento de Vc

CURVA PRESION-VOLUMEN

Pero a medida que se incrementa el volumen extra dentro del cráneo, los mecanismos de compensación dejan de ser efectivos. Se produce entonces un incremento de la presión: hipertensión intracraneal (HIC).

Este incremento de la presión, con relación al volumen sobreañadido, tiene una evolución exponencial: Curva de Presión/Volumen de Langfitt. De manera que, al principio, el sistema se equilibra hasta que llega un momento en el que iguales cantidades sobreañadidas de volumen, como la gota que colma el vaso, producen aumentos de PIC muy graves (Fig….).

Curva de landgitt

Esta es la explicación de circunstancias clínicas en las que, de forma muy aguda, un paciente puede descompensarse y entrar en coma, aunque haya estado relativamente bien antes.

CLINICA DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL

Un paciente que presenta un incremento progresivo de volumen intracraneal y consiguiente situación de HIC progresiva, va a presentar una sintomatología característica, consistente en:

  • Triada de inicio: cefalea, vómitos y edema de papila (se ve edema a nivel de la retina ocular, utilizando un oftalmoscopio).
  • Hay disminución del nivel de conciencia por:
    • Disminución de la presión de perfusión cerebral y disminución del flujo sanguíneo cerebral.
    • Afectación del tronco cerebral: lesión de la sustancia reticular.
  • Afectación de tronco: enclavamiento del mesencéfalo en el agujero del tentorio, o del bulbo raquídeo en el agujero magno.
    • III par (dilatación de la pupila) y hemiparesia, por lo general contralateral al lado de la afectación del III par.
    • Alteraciones respiratorias, con frecuencia irrregular y pausas de apnea.
    • Alteraciones hemodinámicas: Se puede producir el llamado Efecto CUSHING, consistente en bradicardia e hipertensión arterial. Es un reflejo que pretende que el corazón bombee más sangre al cerebro.

DIAGNOSTICO

Se hace basándose en los siguientes datos:

  1. Clínico:
    • Nivel de disminución de conciencia (ver Escala de Glasgow en anterior capítulo)
    • Signos focales, que orientan hacia el lado donde se encuentra el proceso expansivo:
      • III par, en el lado de la lesión
      • Hemiparesia, por lo general en el lado contrario a donde está la lesión.
  2. Radiologico:

      RX de cráneo: se pueden ver las huellas de las circunvoluciones cerebrales como impresiones digitiformes. Puede haber erosión de las apófisis clinoides, etc. Hoy día, gracias a la facilidad en la realización del TAC y RM, es muy raro observar estos signos, dado que el diagnóstico se realiza con cierta precocidad, impidiendo que el paciente esté en una situación de HIC crónica durante meses o años.

      TAC y RM, que permite la clara visualización y diagnóstico de los procesos expansivos.

TAC craneal donde se observa un gran proceso expansivo que desplaza la lnea media

TRATAMIENTO

El tratamiento de una situación de HIC se hace teniendo en cuenta dos posibilidades o bloques bien diferenciados:

  1. Quirúrgico.- Consiste en la extirpación, exéresis o evacuación del volumen intracraneal sobreañadido. Dependiendo de las causas, se lleva a cabo:
    • Hidrocefalia.- Drenaje ventricular externo urgente, o bien una colocación de drenaje interno ventrículo-peritoneal (válvula)
    • Hemorragias.- Craneotomía y drenaje del hematoma
    • Tumores.- Craneotomía y extirpación
    • ….
  2. Médico.- Además de la masa del proceso expansivo, se produce en casi todas las situaciones un aumento del volumen intracraneal debido a un fenómeno complejo que acompaña a toda lesión del sistema nervioso central: Edema Cerebral.

    El edema cerebral es una reacción asimilable a la hinchazón que en otras partes del organismo vemos a causa de traumatismos, quemaduras, etc. Solo que en el cerebro tiene unas características especiales, por la especial disposición de sus células (neuronas-glía) y por la existencia de la barera hematoencefálica (BHE). Este edema puede ser:

    • CITOTOXICO: asociado con células edematosas, glia y neuronas, a causa de la acumulación intracelular de agua y sodio. Suele ser por hipoxia.
    • VASOGENICO: se caracteriza por un aumento del líquido extracelular por aumento de la permeabilidad del endotelio de los capilares cerebrales. Suele ser focal y puede contribuir a desplazamientos y herniaciones cerebrales. Es el edema que mayor frecuencia nos encontramos en los procesos quirúrgicos (tumores, hematomas, abscesos…).

    HIC y Edema Cerebral están muy interrelacionados. Todo edema cerebral produce HIC y, al contrario, la mayoría de las situaciones de HIC tienen algún componente de edema cerebral. Por estas razones, el tratamiento médico del edema cerebral reduce la Hipertensión Intracraneal.

    Entre las medidas, destaca:

    1. Reparación de la Barrera Hematoencefalica
      • Corticoides (Dexametasona)
    2. Facilitar el drenaje venoso:
      • Hiperventilación
      • Incorporar la cabecera de la cama, de manera que la cabeza del paciente se sitúe por encima del nivel de su corazón.
    3. Disminuir el volumen intracraneal:
      • Sanguíneo circulante: mediante la hiperventilación
      • Extracelular: administrando agentes hiperosmóticos, diuréticos, que eliminan agua cerebral.
      • Drenaje de LCR, mediante colocación de un catéter intraventricular.
    4. Protectores del metabolismo cerebral:
      • Barbitúricos
      • Antagonistas del calcio
      • Fenitoina

    Todo este tratamiento se realiza conociendo la evolución de la PIC (monitorización continua de la PIC) y del nivel de conciencia (Escala de Glasgow).

    En la realidad clínica, los pacientes con HIC son llevados a la UVI, tras colocarles una sonda de medición de PIC. Se les mantiene intubados y con respiración asistida. De acuerdo con la patología que ocasiona la situación de HIC, la evolución de la PIC y de la Escala de Glasgow, los intensivistas van adaptando el tratamiento, modificándolo o añadiendo otras medidas.

    De forma frecuente se acuden a controles secuenciales de TAC, EEG o Potenciales Evocados, que ayudan a definir mejor la situación de gravedad y respuesta del paciente.

junio 6, 2007 at 10:02 pm 130 comentarios

Exploración neurológica y pruebas complementarias.

En Neurocirugía se llega a un diagnóstico correcto, al igual que en el resto de las especialidades médicas, mediante un proceso que tiene tres etapas sucesivas y en estrecha relación: Anamnesis, exploración clínica neurológica y exámenes complementarios.

En la anamnesis, el médico habla con el paciente y le interroga, obteniendo información acerca del problema que le lleva a su Consulta. Una parte del interrogatorio es pasiva, escuchando el médico los datos que le aporta el paciente. Otra parte es activa y el médico va dirigiendo las preguntas de acuerdo a las posibilidades diagnósticas que está en ese momento deduciendo. En ambos casos, lo que se escribe o anota en la historia clínica son los síntomas que tiene el paciente. Son, por tanto, datos subjetivos; es lo que siente el paciente: dolor, hormigueo, pérdida de fuerza…

Terminado este primer escalón diagnóstico, el médico explora al paciente, para objetivar las posibles alteraciones que presenta el paciente: son signos objetivos, que cualquier otro médico podría reproducir y refrendar. Por ejemplo: nivel de conciencia, abolición de reflejos, rigidez de nuca, pérdida de fuerza…

En un tercer estadio, con los datos obtenidos tras la anamnesis y la exploración, el médico elabora una hipótesis acerca de cuál puede ser la enfermedad que tiene el paciente, así como las otras posibilidades diagnósticas que habría que descartar. Basado en esa hipótesis, solicita las pruebas diagnósticas que vayan evidenciando el diagnóstico correcto.

En Neurocirugía, además, aún teniendo un correcto diagnóstico de la enfermedad, se solicitan con frecuencia otras pruebas diagnósticas, por lo general de neuroimagen, que permiten diseñar mejor la estrategia a seguir durante la intervención quirúrgica.

EXPLORACION NEUROLOGICA

La exploración neurológica se lleva a cabo de forma relativamente simple, sin necesidad de instrumental complejo. Con un martillo de reflejos, un diapasón, un oftalmoscopio y poco más, es posible llevar a cabo una correcta exploración. Muy resumida, consiste en lo siguiente:

NIVEL DE CONCIENCIA:

Se trata de observar cómo se encuentra el paciente a nivel global. Se puede clasificar en varios grados:

  1. Normal: el paciente esta despierto y orientado témporo-espacialmente
  2. Confuso: el paciente esta despierto, habla pero está desorientado en tiempo o en espacio
  3. Estuporoso: tiene tendencia a estar dormido; aunque al estimularlo abre los ojos, y conecta con el mundo circundante. Por lo general su lenguaje es pobre o incomprensible.
  4. Coma: Grado I no abre los ojos, no conecta con el medio, pero de forma automática localiza los estímulos dolorosos. Grado II, en el que al estimulo doloroso flexiona las extremidades. Grado III: extiende las extremidades, ante el mismo tipo de estímulo.
ESCALA DE GLASGOW:

Desde 1974 se está utilizando la escala de Glasgow para valorar globalmente los problemas neurológicos. Valora la respuesta verbal, (1-6) la apertura ocular (1-4) y la respuesta motora (1-5). La mínima puntuación es 3 y la máxima 15.

A.- Apertura ocular:

    Espontáneo – 4
    A la voz – 3
    Al dolor – 2
    No respuesta – 1

B.- Respuesta Motora:

    Obedece – 6
    Localiza – 5
    Retira – 4
    Flexión anormal – 3
    Respuesta extensora - 2
    No respuesta – 1

C. – Respuesta Verbal:

    Orientado - 5
    Confuso - 4
    Inadecuadas - 3
    Incompresnsible - 2
    No respuesta – 1

Para valorar de forma más detallada esta Escala, se puede dividir en varios apartados:

  Respuesta Puntuación Total
Apertura de ojos Espontáneo 4  
  A la voz 3  
  Al dolor 2  
  Nula 1  
      1 a 4
Respuetas Motora Obedece 6  
  Localiza 5  
  Retira 4  
  Flexión anormal 3  
  Respuesta extensora 2  
  Nula 1  
      1 a 6
Respuesta verbal Orientado 5  
  Conversación confusa 4  
  Palabras inadecuadas 3  
  Sonidos incomprensibles 2  
  Nula 1  
      1 a 5
      Puntuación máxima 15 y mínima 3

Esta Escala es muy útil y su utilización es prácticamente sistemática en todas las Unidades de Cuidados Intensivos. De forma que el personal de enfermería va apuntando secuencialmente, por lo general cada hora, la evolución y puntuación. De esta manera se ha conseguido objetivar y reducir a cifras algo tan complejo como es el estado de conciencia del individuo.

PARES CRANEALES:

Son nervios que emergen directamente del cerebro (I y II) o del tronco cerebral (III al XII). Están localizados dentro del cráneo y salen de él a través de diferentes orificios localizados en su base.

I.- Olfatorio: Se encarga de recoger la sensación olfativa. Se puede lesionar en pacientes con traumatismos craneales, sobre todo frontales, o en tumores localizados en la región frontal basal. Se explora diciéndole al paciente que huela sustancias como café, tabaco,…

II.- Optico: Se encarga de la visión. Los nervios ópticos se unen y forman el quiasma donde se cruzan las fibras y se dirigen hacia las regiones occipitales. A groso modo se explora cerrando o tapando alternativamente un ojo u otro. El déficit severo es cuando no se es capaz de distinguir un rostro, contar dedos,… Se afecta en tumores, traumatismos, enfermedades degenerativas….

El Oftalmólogo es el especialista que finalmente puede hacer una exploración adecuada y fiable de la agudeza visual y lo que se denomina campo visual, mediante la campimetría. El tipo de alteración da mucha luz acerca de cómo y donde está afectada la vía óptica.

III- Oculomotor: Es un nervio que controla varios músculos. Se encarga de la respuesta de la pupila y de los movimientos mediales y oblicuos inferiores del ojo. El músculo elevador del párpado también está regulado por este par craneal. Una pupila dilatada o un párpado caído indica afectación del III par, sobre todo si se acompaña además de visión doble o diplopia..

IV.- Troclear o patético: Es un pequeño nervio que se encarga de la inervación de un solo músculo, que realiza el movimiento de los ojos hacia arriba y afuera.

V .- Trigémino: Nervio complejo, que lleva la sensibilidad de la cara, incluida la sensibilidad de la córnea y los reflejos corneales. Tiene un componente motor, para la movilidad del músculo masetero.

VI.- Motor ocular externo: También se encarga de un solo músculo, que dirige la mirada hacia fuera. Su afectación produce una diplopia muy incapacitante.

VII.- Facial: Es el nervio motor de la cara. Cuando se lesiona no se puede cerrar el ojo y la boca esta desviada hacia el lado contrario.

VIII.- Acústico: Tiene un componente para la audición y otro vestibular, para el sistema del equilibrio.

IX.- Glosofaringeo: Se encarga del sentido del gusto y del reflejo nauseoso

X.- Vago: Es el responsable de la movilidad de la musculatura de la faringe, laringe y cuerdas vocales.

XI.- Espinal: Movilidad del músculo esternocleidomastoideo y del trapecio.

XII.- Hipogloso: Movilidad de la lengua y sensación del gusto.

Oftalmoscopio
EXPLORACIÓN DE EXTREMIDADES:

Se valora la movilidad y fuerza de las extremidades, si existen atrofias, si aparecen espasmos, contracciones involuntarias,… y la sensibilidad táctil y dolorosa. También se exploran y valoran los reflejos osteotendinosos (con el martillo de reflejos) de las extremidades; si están presentes, ausentes o con respuestas muy acusadas. Con el diapasón se puede explorar una sensibilidad especial (vibratoria) que va ppor una vía medular que se sitúa en su parte más posterior (cordones posteriores).

Martillo de reflejos Diapasón
EXPLORACION CEREBELOSA:

Hay un conjunto de pruebas que exploran el funcionamiento correcto o no del cerebelo. Su lesión se traduce en afectación de la coordinación de movimientos de las extremidades, así como del tipo de marcha o la capacidad de mantenerse erecto. Se explora si hay temblores, si la forma de caminar es estable o hay pérdidas de equilibrio, etc.

PRUEBAS MÁS ESPECÍFICAS:

Se puede precisar explorar determinadas funciones corticales, como el lenguaje, memoria, cálculo… De forma fácil o acudiendo a exploraciones neuropsicológicas muy sofisticadas, realizadas por expertos en estas exploraciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1.- NEUROIMAGEN ANATÓMICA:

Radiografías: Se comenzó a utilizar en 1948 y aún hoy día tienen gran utilidad. Permite ver el hueso y sus alteraciones. Son muy importantes, sobre todo, en los traumatismos para descartar fracturas.

RX de cráneo con fractura parietal

TAC ó Tomografía Axial Computarizada: Fue un descubrimiento importante realizado por Sir Godfrey Hounsfield y aplicada al cerebro en 1972, por lo que le dieron el Premio Nobel. Se basa en los rayos X y realiza cortes en planos axiales (perpendiculares al eje vertical del cuerpo. Son siimilares a rodajas, que muestran el hueso, el parénquima cerebral y otras estructuras normales o patológicas.

Cada estructura tiene diferentes densidades, que se traduce en diferentes tonos de blanco-grises-negro: el hueso es muy blanco, el líquido es oscuro y el aire más negro. Al inyectar un contraste en una vena las zonas vascularizadas se ven más hiperdensas o más densas (más blancas).

Los últimos avances han hecho que el TAC presente imágenes e tridimensionales (3-D) o incluso de una sola estructura como son las arterias y venas cerebrales (Angio-TAC).

TAC de cráneo con tumor en fosa posterior

RM ó Resonancia Magnética: Es la técnica más moderna, que no se basa en los rayos X sino en crear un campo magnético que varía la disposición del electrón que gira alrededor del núcleo del átomo de hidrógeno. Las variaciones son captadas y procesadas por una computadora de muy alta capacidad de proceso. El resultado final es una imagen, también en tonos de grises, en la que se delimitan muy nítidamente todas las estructuras, como dibujadas a plumilla.

Aporta imágenes y cortes en los tres planos del espacio y se puede utilizar un contraste para ver mejor las lesiones expansivas. A diferencia del TAC, distingue peor el hueso o las lesiones calcificadas, por lo que ambas pruebas se complementan en muchas ocasiones. La principal desventaja con respecto al TAC es que las exploraciones son largas, es muy cara y no se puede utilizar en personas portadoras de objetos ferromagnéticos o marcapasos.

RM de cráneo donde se observa un tumor en la cara interna del lóbulo temporal

Los últimos avances en esta técnica permiten reconstrucciones tridimensionales (RM 3-D), estudios para conocer la función de una determinada zona del cerebro (RM-funcional), sobre la anatomía vascular (Angio-RM) o sobre la alteración de determinados metabolitos en el cerebro (RM espectroscópica).

RM tridimensional donde se observa una tumoración y su relación con los senos y venas principales

Arteriografía: Desarrollada en 1927 por Egas Moniz, se basa también en los Rayos X. Consiste en inyectar un contraste directamente en las arterias o venas y realizar a continuación radiografías.

Lo habitual es realizar la punción en región femoral, introducir un catéter y dirigirlo hacia la zona en estudio, inyectar el contraste y hacer una serie de radiografías en varias proyecciones: antero-posterior, lateral u oblicuas.

Los avances técnicos están permitiendo digitalizar las imágenes, por lo que la cantidad de contraste a inyectar es mínima y la cantidad de rayos X que recibe el paciente también se reduce de manera muy importante. Mucho más recientemente, se han desarrollado imágenes 3-D de los vasos visualizados con esta prueba.

Con estos equipos de angiografía, no sólo se hacen pruebas diagnósticas, sino que el neurorradiólogo puede llevar a cabo intervenciones que curan procesos como los aneurismas cerebrales o las estenosis carotídeas.

Arteriografa cerebral donde se observa una malformación arteriovenosa temporal de gran tamaño
2.- NEUROIMAGEN FUNCIONAL O METABOLICA:

PET o Tomografía por Emisión de Positrones: Permite conocer el metabolismo del cerebro para diferentes sustancias. Estas sustancias se introducen por vía intravenosa, inmediatamente de haber sufrido una transformación de uno de sus átomos, que se hace radioactivo (isótopo), para que la radiación que emite (inocua para el paciente) pueda ser captada por las cámaras especiales y procesadas hasta dar una imagen 3-D en color de todo el encéfalo.

PET de un paciente con epilepsia frontal

SPECT o Tomografía por Emisión de Foton Unico: Permite medir el flujo sanguíneo cerebral, inyectando por vía venosa una sustancia isotópica. Da también imágenes en 3-D, aunque la calidad es menor que con el PET.

SPECT extratemporal
3.- ACTIVIDAD ELECTRICA CEREBRAL

EEG o electroencefalograma: Colocación de electrodos sobre la piel del cráneo, para medir la actividad cerebral. Su indicación principal es en la epilepsia y para detectar si hay actividad cerebral tras una situación de coma.

MAEC o mapas de actividad eléctrica cerebral: Es similar al EEG pero, al estar computarizado, da información bidimensional con relativa capacidad localizadora.

Estudios de dipolos: Técnica basada también en el EEG, que asume que la cabeza es una esfera y, mediante un modelo matemático localiza el punto teórico donde se localizaría el inicio de una descarga anómala del cerebro.

Estudio de dipolos

MEG o magnetoencefalografía: Técnica en desarrollo, basada en las variaciones del campo magnético ocasionadas por las fluctuaciones en los potenciales eléctricos de las neuronas.

Magnetoencefalografa

Electromiografía: registro de potenciales de acción del músculo. Se realiza insertando en el músculo un electrodo de aguja y registra la actividad eléctrica. Se utiliza en sospecha de lesión muscular o del nervio periférico.

Potenciales evocados: consiste en aplicar un estímulo periférico y registrar el potencial en la zona de corteza cerebral correspondiente. La onda producida tiene una morfología característica, con varios componentes, dependiendo de las diferentes zonas de la vía nerviosa que se está explorando.

Si el potencial evocado es visual (PEV), se utilizan estímulos luminosos y se registra la actividad EEG de la corteza occipital. Si el estímulo es auditivo (PEAT), se recoge la actividad en la corteza temporal. Si se estimulan nervios periféricos, la actividad somatosensorial (PESS) se registra en regiones post-centrales apriétales.

4.- OTRAS EXPLORACIONES

El neurocirujano requiere, en multitud de ocasiones, la ayuda de otras especialidades para recabar información sobre la afectación o normalidad de estructuras y funciones del sistema nervioso. Se destacan:

A.- Oftalmología.- Explora de forma adecuada la visión (agudeza visual) y la posible afectación de vías ópticas (campimetría). También es muy útil su concurso para el diagnóstico y seguimiento de la afectación de los pares óculomotores.

Campimetra de un paciente con un tumor en la hipófisis. Pérdida de visión del campo visual del ojo derecho

B.- Ororrinolaringología.- En las Consultas de ORL se tiene la capacidad adecuada pare explorar los pares craneales VII al XII, con mayor certeza que en la consulta neuroquirúrgica. Entre las pruebas que llevan a cabo, destacan: Audiometría y Pruebas Vestibulares, Potenciales Evocados Auditivos de Tronco, exploración de cuerdas vocales…

Exploración del nervio acústico en un paciente con neurinoma

C.- Psicología.- Tanto la rama de neuropsicología, como los psicólogos que estudian la personalidad del individuo, disponen de tests y conocimientos como para cuantificar con gran exactitud las funciones, normales o alteradas, de la corteza cerebral (lenguaje, memoria…), así como los posibles trastornos en la personalidad (índices de agresividad, paranoia, depresión…).

D.- Laboratorios.- Los laboratorios de Bioquímica y Microbiología son esenciales en multitud de procesos diagnósticos.

E.- Medicina Interna.- Su colaboración con Neurocirugía es extremadamente útil, tanto en la valoración preoperatoria del paciente, como en multitud de situaciones complejas postoperatorias: en pacientes de alto riesgo por su diabetes, hipertensión arterial…. También se requiere su ayuda en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones postoperatorias que pueden sobrevenir (neumonías, tromboflebitis, embolias…).

F.- Endocrinología.- Es esencial su colaboración en el diagnóstico de las lesiones que afectan a la hipófisis o al hipotálamo, así como para el seguimiento postoperatorio de los tumores que afectan a estas regiones.

junio 6, 2007 at 10:01 pm 3 comentarios

Lesiones focales del sistema nervioso en neonatos.

TUMORES Durante el período neonatal pueden occurir tumores en el cerebro y la médula espinal. Los tumores cerebrales pueden ser supratentoriales o infratentoriales. La RM es el examen ideal en los neonatos en quienes se sospecha un tumor cerebral o de la médula espinal.
Los tumores supratentoriales (Figura 257.1) son más frecuentes que los infratentoriales. Los tumores cerebrales supratentoriales causan complicaciones obstétricas por macrocefalia severa, hidrocefalia, hallazgos neurológicos focales o sintomas generales tales como hipotensión o anemia debido hemorragia masiva. Los tumores más frecuentes son los teratomas, astrocitomas, papilomas del plexo coroideo y los tumores neuroectodérmicos primitivos.
Los teratomas constituyen más de un tercio de todos los tumores neonatales (Figura 257.1).

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B

C

Figura 257.1. RM del cerebro que evidencia un gran teratoma. El tumor interesa el nervio óptico izquierdo [A]; extensión del teratoma produciendo macrocefalia [B y C].

Los astrocitomas también son frecuentes; pueden presentarse en neonatos con esclerosis tuberosa.
Los papilomas del plexo coroideo suelen ocupar los ventrículos laterales y producen hidrocefalia. Se han descrito papilomas del plexo coroideos en neonatos con síndrome de Aicardi y nevus melanocítico.
El papiloma del plexo corideo es, de todos los tumores cerebrales observados en el neonato, el de mejor pronóstico.
Los tumores neuroectodérmicos primitivos son muy agresivos porque generan metástasis dentro del líquido cefalorraquídeo. En neonatos con tumores rabdoides de hígado y tumor de Wilms existe una mayor incidencia de tumores neuroectodérmicos primitivos. Los tumores neuroectodérmicos primitivos también pueden ocurrir en pacientes sin otros tumores (Figura 257.2).

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B

Figura 257.2. Tumor neuroectodérmico primitivo. Obstrucción del orificio de Monro.

Los gliomas ópticos ocurren con mas fecuencia en recién nacidos con neurofibromatosis del tipo I.
Los tumores infratentoriales son menos frecuentes que los tumores supratentoriales. Los tumores infratentoriales generalmente se presentan con signos de disfunción del tallo, hidrocefalia o ambos. Una presentación menos frecuentes de los tumores infratentoriales en recién nacidos consiste en ataques epilépticos caracterizados por apnea y contracciones faciales. Los tumores infratentoriales se puede diagnosticar por ultrasonido a través de la fontanela mastoidea (Figura 257.3), pero el MRI del cerebro es la mejor opción.

A

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Figura 257.3.[A] Ultrasonido a través de la fontanela anterior que demuestra ventrículos laterales grandes y el nódulo pequeño que resaltan en el ventrículo lateral derecho. [B] Ultrasonido a través de la fontanela mastoidea demuestra una masa hiperecogénica en la fosa posterior. Este paciente tenía esclerosis tuberosa.

RM del cerebro con y sin el contraste (Figura 257.3) permite una mejor definición del tumor.

A

B

Figura 257.3.[A] RM sagital del cerebro con contraste demuestrando un tumor de la fosa posterior y la dilatación del tercer ventrículo. [B ] MRI transversal del cerebro demuestra una masa heterogénea produciendo hidrocefalia.

La mayoría de los tumores infratentoriales son clasificados como tumores neuroectodérmicos primitivos o como astrocitomas. Los hamartomas del cerebelo (Figura 257.3) son raros pero su presencia debe considerase en pacientes con episodios epilépticos caracterizados por apnea y contracciones faciales. Más sobre tumores… 46, 288

A

B

Figura 257.3.RM del cerebro demuestra una masa homogénea en el vermis cerebeloso que desplazan las fibras del pedúnculo inferior [ A ] y medio [B].

Los tumores de la médula espinal, usualmente se localizan en la región torácica y se manifiestan con diplejía de la extremidad inferior. El más frecuente es el neuroblastoma (Figura 257.3). También se observan astrocitomas y teratomas.

Figura 257.3. RM del raquis que muestra un neuroblastoma que comprime la médula.

ABSCESOS Los abscesos del sistema nervioso central pueden ocurrir en la bóveda craneal o en el canal raquídeo. Las dos terceras partes de abscesos cerebrales se acompañan de meningitis. Los microorganismos más comunes son Citrobacter diversus, proteus y pseudomonas. Cada neonato con meningitis bacteriana gramnegativa debe examinarse en busca de posibles abscesos, que suelen ser múltiples. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son convulsiones, signos de sepsis y aumento progresivo del perímetro craneal. La RM es el examen de elección para diagnosticar los abscesos cerebrales (Figura 257.4). Los abscesos bien formados deben drenarse. En la mayoría de los casos, hay que intentar la aspiración quirúrgica. Si ésta fracasa, se recomienda el drenaje quirúrgico. La terapia antibiótica se ajustará a los resultados del cultivo del líquido cefalorraquídeo o, preferiblemente del material recogido del absceso.

Figura 257.4. RM del cerebro que muestra un absceso rodeado de edema y que produce compresión y desplazamiento ventricular. Además, hay múltiples áreas aisladas con aumento de la señal.

PORENCEFALIA

La porencefalia puede manifestarse con hemiparesia, hipotonía y convulsiones. Esta afección consiste en una cavidad intraparenquimatosa que conserva la misma intensidad del líquido cefalorraquídeo en todas las sucesivas tomas de RM. Se distingue de la esquizoencefalia porque la cavidad no está tapizada con una capa parecida a la corteza cerebral. La causa de la porencefalia es la isquemia local después de las 26 semanas de edad gestacional. La evaluación de un neonato con porencefalia debe ser similar a la evaluación de un neonato con un infarto arterial isquémico.

ESQUIZOENCEFALIA

Esta afección, aunque suele tener un curso clínico silencioso en el período neonatal, puede manifestarse con hemiparesia, hipotonía y convulsiones. Su diagnóstico se hace mediante la RM y la TAC (Figura 257.5 A y B). Se denomina esquizoencefalia una cavidad tapizada por una capa de tejido parecido a la corteza cerebral, llena de líquido y que en todas las sucesivas tomas de RM conserva la misma intensidad del líquido cefalorraquídeo (Figura 257.5 B). La cavidad puede ser tan estrecha que las dos capas se ven pegadas la una a la otra (labios cerrados) (Figura 257.5 A) o tan amplia que las capas aparecen muy alejadas (labios abiertos) (Figura 257.5 B). La esquizoencefalia puede ser esporádica o familiar.

A B

Figura 257.5. A) TC que muestra la esquizoencefalia de labio cerrado. B) RM que muestra la esquizoencefalia de labio abierto

La esquizoencefalia puede asociarse con otras malformaciones del sistema nervioso central (Figura 257.6). A los neonatos con esquizoencefalia se les debe someter a una evaluación neurooftalmológica.

 

A

B

Figura 257.6.— RM en un paciente con síndrome de De Morsier (atrofia bilateral del nervio óptico) asociado con esquizoencefalia.

La esquizoencefalia puede asociarse con el síndrome de De Morsier. El síndrome de De Morsier consiste en la atrofia de los nervios ópticos (Figura 257.7) y problemas endocrinológicos. Más sobre el tema… 46

 

A

B

Figura 257.7 [A] nervio óptico atrófico: bordes del nervio óptico sin nitidez y el grosor de los vasos es mayor que el que corresponde para el tamaño del disco. [B] nervio óptico normal: bordes del nervio óptico nítidos y grosor de los vasos apropiados para el tamaño del disco.

 

junio 6, 2007 at 9:39 pm 10 comentarios

Hemorragias y hematomas

HEMORRAGIAS Y HEMATOMAS Las hemorragias y los hematomas del sistema nervioso central (SNC) se dan en cualquier área del cerebro, tronco cerebral, cerebelo, o médula espinal. Se clasifican, según sus relaciones con la pía madre, como: extra-axiales, cuando están situados en áreas externas a la pía madre; intra-axiales, si la sangre se acumula por dentro de la pía madre. Estos últimos ocurren en el parénquima, plexo coroideo y ventrículos.

HEMORRAGIAS Y HEMATOMAS EXTRA-AXIALES

Los hematomas extra-axiales se localizan en los espacios epidural, subdural y aracnoideo/subaracnoideo (Figure 250.1). La distinción entre hematomas epidurales y subdurales no siempre es anatómicamente posible porque pueden estar involucrados ambos compartimentos simultaneamente. Los hematomas extra-axiales son frecuentemente debidos a trauma.

A

B

C


Figura 250.1 [A] Equimosis lineal del párpado. [B] Ultrasonido del cerebro en el mismo paciente: lesión lineal del lóbulo occipital derecho y una segunda lesión redonda en el lóbulo occipital izquierdo. [C] CT del cerebro en el mismo paciente: hemorragia subaracnoidea occipital derecha y hemorragia subdural occipital izquierdo.

HEMATOMAS EPIDURALES

Los hematomas epidurales se localizan entre el hueso y el periostio interno y se ubican en las fosas anterior, media y posterior o en el canal raquídeo. El origen de los hematomas epidurales es usualmete traumático, pero se deben tener presentes los trastornos de la coagulación. Las manifestaciones clinicals de los hematomas epidurales son eventos paroxísticos clínicos, disminución de movilidad de extremidades (monoparesia, hemiparesia, paraparesia, diplejía de la extremidad superior y cuadriparesia), debilidad facial o coma. Mientras el estudio de elección para diagnosticar el hematoma epidural en la bóveda craneal es la TAC, cuando sucede en el canal raquídeo se prefiere la RM. En los hematomas epidurales la sangre no cruza las suturas óseas (superficie interna convexa) ni entra en las hendiduras y cisuras (Figura 250.1 A). La convexidad de la superficie interna se debe a que la sangre se recoge en el centro de cada hueso, limitada por el periostio que se fija con firmeza a los bordes óseos. El tratamiento obedece a cada manifestación clínica. Es necesario evacuar la colección de sangre si los síntomas son progresivos o hay signos de herniación inminente.

HEMATOMAS SUBDURALES

Se localizan entre el periostio y la aracnoides. Como los anteriores, son de origen traumático, pero deben considerarse también los defectos de la coagulación. Los hematomas subdurales suelen cursar sin síntomas aparentes, pues pequeñas hemorragias en la hoz y el tentorio cerebrales están a menudo presentes después del parto vaginal, sin que este hecho influya en el desarrollo neurológico normal del neonato. Los hematomas subdurales extensos producen eventos paroxísticos clínicos, disminución de movimientos de los miembros (monoparesia, hemiparesia, paraparesia, diplejía de la extremidad superior, y cuadriparesia), debilidad facial o coma. Mientras que el estudio más indicado para diagnosticar el hematoma subdural en la bóveda craneal es la TC, en los hematomas del canal raquídeo se opta por la RM. La sangre en los hematomas subdurales cruza las suturas óseas (la superficie interna es cóncava) pero no penetra en las hendiduras y cisuras (Figura 250.1 B). La colección de sangre tiene apariencia cóncava porque no queda limitada por las inserciones del periostio en cada hueso. El tratamiento de los hematomas subdurales obedece a las manifestaciones clínicas. En presencia de síntomas progresivos o signos de herniación inminente, se impone la evacuación. La anemia e hiperbilirrubinemia deben tratarse. Más sobre el tema… 53, 286

A

B

Figura 250.1. A: La TC del cerebro muestra hematoma epidural/subdural, hematoma subaracnoideo, y hemorragias puntiformes intraparenquimatosas. B: La RM del cerebro evidencia hematomas subdurales bilaterales.

HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS La hemorragia subaracnoidea se define como la presencia de sangre entre la capa aracnoidea y la píamadre. La hemorragia subaracnoidea difiere de los hematomas epidurales y subdurales, porque la sangre penetra en las cisuras y hendiduras del encéfalo. La hemorragia subaracnoidea son frecuentes en el período neonatal. La hemorragia subaracnoidea usualmete es asintomático, pero puede acompañarse de eventos paroxísticos clínicos, disminución de la movilidad de las extremidades o debilidad facial. La hemorragia subaracnoidea es frecuente después del parto vaginal y por lo tanto solo cuando es extensa, se debe investigar la posibilidad de una anormalidad de la coagulación sanguínea. La hemorragia subaracnoidea no requiere tratamiento quirurgico. Más sobre el tema... 53

HEMORRAGIAS Y HEMATOMAS INTRAAXIALES

Las hemorragias o los hematomas intraaxiales se encuentran en el encéfalo (Figura 251.1) o en la médula espinal. En el cerebro, se localizan en el parénquima, los ventrículos y el plexo coroideo. Rara vez aparecen en la médula espinal.

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Figura 251.1. Hemorragias intraxiales. [A] Hemorragia intraventricular. [B] Hemorragias coroidea e intraparenquimatosa.

HEMORRAGIAS PARENQUIMATOSAS

Las hemorragias parenquimatosas aparecen de modo muy diferente en el neonato a término y en el prematuro. Ellas son más frecuentes en este último.

Hemorragia parenquimatosa en prematuros El sitio más común de hemorragia parenquimatosa en el neonato prematuro es la matriz germinal. Ésta se ubica en el área subventricular y es lo que queda del estrato germinal, después de que las células pluripotenciales dejan de dividirse y originar neuronas y células de la glia. La matriz germinal tiene tendencia a sangrar porque, a medida que las células pluripotenciales y la vasculatura van desapareciendo, las paredes de los vasos sanguíneos se tornan frágiles y sangran facilmente.
La hemorragia de la matriz germinal puede involucrar su zona extraganglionar o ganglionar. La primera es más frecuente antes de las 32 semanas de gestación, tiende a ser masiva y produce hidrocefalia hemorrágica aguda. Ésta se establece como resultado de la obstrucción del líquido cefalorraquídeo dentro del sistema ventricular (Figura 251.2).

Figura 251.2. Progresión de la hemorragia de la matriz germinal hacia las fases intraparenquinatosa y de hidrocefalia aguda. GMH: hemorragia de la matriz germinal; D: días; IPH: hemorragia intraparenquinatosa.

La hemorragia en la zona ganglionar de la matriz germinal aparece con más frecuencia después de las 32 semanas de gestación. El área ganglionar de la matriz germinal se halla adyacente a la cabeza del núcleo caudado, Es en esta área se forman frecuentes hemorragias porque el flujo de sangre venosa, a ese nivel, hace un giro en U (Figura 251.3B, 2). La concecuencia de este giro es que se produzca un aumento de la tensión mecánica sobre la pared del vaso en esta región.

Figura 251.3.— Representación esquemática del cerebro (edad gestacional: 34-36 semanas) demostrando un corte sagital (B-B) y un corte coronal (C-C). Los ventrículos están representados en azul; la matriz germinal está representada en rosado. 1: venas medulares; 2: vena terminal; 3: vena cerebral interna; 4: vena de Galeno; 5: seno recto; 6: vena tálamoestriada; 7: vena coroidea; 8: arteria de Heubner; 9: ramas estriadas de la arteria cerebral media; 10: polos frontal; 11: asta frontal del ventrículo lateral izquierdo; 12: matriz germinal; 13: foramen de Monro; 14: tercer ventrículo; 15: polos occipitales.

Este aumento local de la tensión, tiene como concecuencia que la unión venocapilar se torne vulnerable a lesiones de reperfusión isquémica. El mecanismo de la hemorragia de esa área obedece a eventos de hipertensión venosa, la cual, a su turno, lesiona las uniones venocapilares en la zona ganglionar. El neumotórax es causa frecuente de incremento de la presión venosa cerebral y puede conducir al sangramiento.

El estudio opcional para diagnosticar la hemorragia de la matriz germinal es el ultrasonido. En la vista coronal, la hemorragia aparece como una área de ecogenicidad aumentada, apenas debajo del asta frontal de los ventrículos laterales (Figura 252.1 MHG). La hemorragia de la matriz germinal no requiere tratamiento.

Figura 252.1. Hallazgos ultrasonográficos en un paciente con hidrocefalia progresiva que requirió derivación ventriculoperitoneal, pese a punciones lumbares seriadas y medicación. Las medidas de la circunferencia cefálica se leen en la parte alta o baja de cada ultrasonido. Los días de edad se observan en los ángulos de cada imagen. La primera punción lumbar se hizo a los 16 días y la última a los 38 días.

La evolución de la hemorragia de la matriz germinal es variable. La de la zona ganglionar puede resolverse o progresar (Tabla 252.2) hacia hemorragia intraventricular, infarto periventricular, o hemorragia parenquimatosa.

Resolución de la hemorragia de la matriz germinal ganglionar

La hemorragia de la matriz germinal puede reabsorberse (y desaparece la anormalidad ultrasonográfica en el área hemorrágica); o prosigue con la formación de un quiste en la misma zona. La mayoría de los quistes, finalmente, desaparece.

Progresión de la hemorragia de la matriz germinal ganglionar hacia hemorragia intraventricular

La hemorragia intraventricular es la complicación más frecuente de la hemorragia de la matriz germinal (Tabla 250.2). La hemorragia intraventricular se produce cuando la sangre procedente de la matriz germinal rasga la capa ependimaria y se derrama en los ventrículos. Una vez en los ventriculos la sangre puede reabsorverse, o producir una hidrocefalia hemorrágica aguda o crónica (hidrocefalia posthemorrágica).

 

Figura 252.2.— Progresión de la hemorragia de la matriz germinal.

Resolución de la hemorragia intraventricular
La hemorragia intraventricular se resuelve en un número significativo de neonatos prematuros. Cuando la cantidad de sangre intraventricular es pequeña, ésta se reabsorbe y no ocurre hidrocefalia. Es importante reconocer que la hidrocefalia puede ocurrir, incluso tras hemorragias pequeñas, hasta tres meses después de la hemorragia.

Hidrocefalia hemorrágica aguda
La hidrocefalia hemorrágica aguada se acompaña de deterioro clínico súbito. La manifestación habitual es la de un prematuro clínicamente normal que, de improviso, desarrolla inestabilidad de la presión arterial y del ritmo cardíaco, y una fontanela abombada. El hidrocéfalo agudo se produce por la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo a la altura del acueducto de Silvio o del orificio de Monro. No hay otro tratamiento para la hidrocefalia aguda que las medidas de apoyo.

Figura 252.3. Progresión de la hemorragia de la matriz germinal hacia la hemorragia intraparenquimatosa y el hidrocéfalo agudo. 1: hemorragia de la matriz germinal; D: días; 2: hemorragia intraparenquinatosa; 3: nivel sangre/líquido cerebroespinal; 4: hidrocéfalo; 5: hemorragia intraventricular.

 

Hidrocéfalo posthemorrágico
El hidrocéfalo posthemorrágico es el resultado de la obstrucción del líquido cefalorraquídeo en las cisternas de la fosa posterior. El líquido cefalorraquídeo sale de los sistemas ventriculares por los orificios de Luschka y Magendie. Estos orificios están situados en la región oblongada del bulbo raquídeo. El líquido cefalorraquídeo de esta área debe fluir desde la base del cráneo (fosa posterior) a la convexidad para drenar a través de los corpúsculos de Pacchioni. La obstrucción a nivel de la fosa posterior es consecuencia de una aracnoiditis obliterante.
Las manifestaciones clínicas del hidrocéfalo posthemorrágico progresivo, en general, incluyen aumento anormal de la circunferencia cefálica y una fontanela abombada, pero puede que dichas manifestaciones no estén presentes, a pesar de la ventriculomegalia apreciable.
El diagnóstico de hidrocéfalo posthemorrágico se basa en la presencia de ventrículos grandes, sin signos de atrofia cerebral. La distinción entre distensión ventricular por hidrocefalia y agrandamiento ventricular por atrofia cerebral se hace, a menudo, apoyándose en los datos del ultrasonido (Figura 253.1), pero, para demostrar la atrofia o la hidrocefalia, los estudios se pueden complementar con la TC y RM.

Figura 253.1. Hallazgos ultrasonográficos característicos en la atrofia cerebral (A) e hidrocefalia (B). Los dos ultrasonidos en la parte superior (A) muestran cambios atróficos típicos: espacios subaracnoideos grandes (flechas verdes); cisuras prominentes (flechas rosadas), asta frontal de los ventrículos laterales angulosa (flechas azules), moderado a leve agrandamiento de las astas frontales de los ventrículos laterales (flechas color canela), asta temporal de los ventrículos laterales, tercer y cuarto ventrículo normales. Los dos ultrasonidos inferiores (B) muestran hallazgos típicos de hidrocefalia posthemorrágica: espacio subaracnoideo normal, cisuras delgadas (flechas rosadas), astas frontales de los ventrículos laterales redondeadas (flechas azules), ventrículos grandes (flechas color canela), ecogenicidad periventricular (flechas amarillas) ,aumento del tercer ventrículo y de las astas temporales de los ventrículos laterales (flechas rojas).

Tratamiento de la hidrocefalia posthemorrágica El hidrocéfalo posthemorrágico no tiene ningún tratamiento. En la actualidad, no se recomiendan los agentes fibrinolíticos intraventriculares como la urocinasa, la estreptocinasa y el activador del plasminógeno tisular. Según su evolución, puede requerirse una derivación ventriculo-peritoneal.

Evolución de la hidrocefalia posthemorrágica En la evolución de la hidrocefalia posthemorrágica se observa interrupción o progreso. Mientras que en el primer caso el tamaño de los ventrículos permanecen inalterados (no hay cambios en ultrasonidos sucesivos), en el segundo, los ventrículos aumentan su tamaño (hay aumento de los ventrículos en los ultrasonidos sucesivos). La hidrocefalia detenida, a su vez, puede tener una interrupción temporal y o permanente.

¿Cuándo se determina que la hidrocefalia detenida no progresará (interrupción permanente)?
No hay respuesta definitiva a esta pregunta. Dos ultrasonidos, tomados con a semana de intervalo, que no muestren aumento del tamaño ventricular indican que probablemente no habrá ulterior aumento del tamaño ventricular (hidrocefalia detenida de forma permanente).

¿Cómo saber si la hidrocefalia progresiva se detendrá espontáneamente, antes de producir daño cerebral?
No hay respuesta satisfactoria para esta pregunta. Es posible que ocurra daño cerebral en la hidrocefalia: (1) sin manifestación clínica pero con progreso lento durante un mes; (2) sin manifestación clínica pero con progreso rápido durante una semana; y (3) con manifestaciones clinicas.
Estudios en humanos con el uso de espectroscopio de rayos infrarrojos y de flujo sanguineo con ultrasonido, han demostrado que aumentos ventriculares, relativamente pequeños y lentamente progresivos, no afectan el metabolismo en el área periventricular. Pero estudios en animales, en cambio, han documentado que la distensión ventricular produce daño periventricular (hipoperfusión, metabolismo anaerobio y pérdida de fosfatos de alta energía).

Tratamiento de la hidrocefalia posthemorrágica progresiva

¿Cuándo se trata la hidrocefalia progresiva?
El tratamiento de la hidrocefalia tiene riesgos. Debe tomarse en cuenta la posibilidad de riesgo y beneficio del tratamiento en cada paciente. El tratamiento se indica para la hidrocefalia sintomática y para la hidrocefalia clínicamente silenciosa, si ésta se acompaña de: (1) un gran aumento del tamaño ventricular, entre dos ultrasonidos independientemente de la duración del intervalo entre los ultrasonidos; (2) un aumento moderado pero progresivo del tamaño ventricular durante un período de 2 semanas; y (3) un aumento pequeño pero progresivo del tamaño ventricular detectado por ultrasonidos durante un período de 4 semanas.

¿Cómo se trata la hidrocefalia progresiva?
Las opciones del tratamiento de la hidrocefalia progresiva son: (1) medicamentos que disminuyen la producción de líquido cefalorraquídeo; (2) punciones lumbares seriadas; (3) drenaje ventricular directo; y (4) derivación ventrículoperitoneal. Estas opciones de tratamiento de la hidrocefalia progresiva a menudo se combinan para lograr el máximo beneficio (Figura 254.1).

Fármacos que disminuyen la producción de LCR La acetazolamida (100 mg/kg/día) reduce la producción del LCR en 50%, y la combinación de ésta con furosemida en 100%. A los neonatos tratados con acetazolamida se les debe tomar una serie de ultrasonidos renales por la posible presencia de nefrocalcinosis. Antes de iniciar el tratamiento hay que discutir con los padres los posibles efectos tóxicos de la acetazolamida sobre la mielinización. Un estudio clinico no demostró la utilidad de estas drogas.

Punción lumbar seriada Las punciones lumbares seriadas crean un desagüe entre el espacio subaracnoideo lumbar y el subcutáneo, en donde el LCR infiltrado se reabsorbe. El riesgo que se corre con este método es la infección.

Drenaje ventricular directoEl drenaje ventricular directo se logra mediante aspiraciones ventriculares o la introducción de un catéter en el ventrículo. Por el gran riesgo de infección y lesiones de los tejidos, rara vez se recurre a las punciones ventriculares múltiples. Cuando sea necesario el drenaje ventricular directo, se prefiere establecer la derivación ventricular a un recipiente externo.

Derivación ventriculo-peritoneal La derivación ventriculo-peritoneal es el tratamiento definitivo de la hidrocefalia posthemorrágica progresiva. Los mayores peligros son la infección y el funcionamiento defectuoso. La derivación ventriculo-peritoneal está contraindicada en neonato con peso menor de 1500 gramos o si el líquido cefalorraquídeo tiene un aumento en las proteína (>300 mg), eritrocitos (>1000 células/mm), o evidencia de infección.

Figura 254.1.— Esquema del manejo de la hidrocefalia posthemorrágica progresiva. LCR: líquido cefalorraquídeo; PL: punción lumbar; UC: ultrasonido cerebral; VENT.: ventricular; VD: ventricular directo; VP: ventriculoperitoneal.

El esquema previamente descrito puede evitar en algunos pacientes la necesidad de derivación ventriculoperitoneal (Figura 255.1). La estabilización del crecimiento cefálico y la disminuido del tamaño ventricular indican que las punciones lumbares en serie con o sin medicación son efectivas.

Figura 255.1.— Hallazgos ultrasonográficos en un paciente con resolución de la hidrocefalia progresiva tratada con punciones lumbares seriadas. Las medidas de la circunferencia cefálica se encuentran en la parte alta o baja de cada ultrasonido. Las edad en días se observan en los ángulos de cada imagen. La primera punción lumbar se hizo a los 14 días y la última a los 32 días.

El ineficacia de las punciones seriadas suele reflejarse en aumentos progresivos del tamaño ventricular y del crecimiento cefálico (Figura 255.2). El aumento de la circunferencia cefálica, por sí solo, no es buen indicio de ventriculomegalia progresiva, porque la circunferencia cefálica del neonato sano puede crecer a una velocidad de 1 centímetro por semana, poco después de que su condición general mejore.

Figura 255.2. Hallazgos ultrasonográficos en un paciente con hidrocefalia progresiva que requirió derivación ventriculoperitoneal, pese a punciones lumbares seriadas y medicación. Las medidas de la circunferencia cefálica se encuentran en la parte alta o baja de cada ultrasonido. Las edad en días se observan en los ángulos de cada imagen. La primera punción lumbar se hizo a los 16 días y la última a los 38 días.

Progresión de la hemorragia de la matriz germinal ganglionar hacia infarto hemorrágico periventricular

La hemorragia de la matriz germinal puede progresar hacia el infarto hemorrágico periventricular (Figura 255.3). El infarto hemorrágico puede estar limitado al área drenada por las venas bulbares o puede tener una distribución más amplia.

Figura 255.3.— Progreso de la hemorragia de la matriz germinal.

El infarto hemorrágico periventricular suele ser asintomático durante el período neonatal. Las secuelas neurológicas a largo plazo son hemiparesia espástica, cuadriparesia asimétrica y déficits intelectuales. El diagnóstico se hace por ultrasonografía. (Figura 255.4 [PVHI]).

Figura 255.4.Hallazgos ultrasonográficos en un paciente con infarto hemorrágico periventricular. Ultrasonido cerebral: a los 7 días de edad (7 D) es normal; a los 14 días de edad (14 D) muestra hemorragia de la matriz germinal izquierda (1); a los 20 días de edad (20 D) muestra hemorragia bilateral de la matriz germinal y un infarto hemorrágico periventricular izquierdo (2); a los 34 días de edad muestra un quiste en el área de la hemorragia de la matriz germinal izquierda y resolución del infarto hemorrágico periventricular (3).

Progresión de la hemorragia de la matriz germinal ganglionar hacia hemorragia intraparenquimatosa

Las hemorragias intraparenquimatosas en prematuros con hemorragias de la matriz se producen por extensión del infarto hemorrágico periventricular.

Pronóstico de la hemorragia de la matriz germinal ganglionar

El pronóstico de los pacientes con hemorragias de la matriz germinal ganglionar depende de la evolución de la hemorragia. Si la hemorragia no progresa, el pronóstico es bueno; pero cuando progresan hacia hemorragias intraventriculares, entonces el pronóstico, obedece al curso de la hemorragia intraventricular. Las hemorragias intraventriculares que se reabsorben tienen un mejor pronóstico que las que avanzan hacia la hidrocefalia.
Unos autores han usado un método de clasificación, basado en los datos ultrasonográficos, a fin de pronosticar el posible resultado final de las hemorragias de la matriz germinal. La clasificación comprende cuatro grados (I-IV). En el grado I, la hemorragia se limita a la matriz germinal; en el grado II la hemorragia no se limita a la matriz, la sangre se detecta en la matriz germinal y en los ventrículos; en el grado III, la sangre se detecta en la matriz germinal y en ventrículos, pero además se detecta dilatación ventricular; el grado IV agrupa las hemorragias de la matriz germinal que se extienden al parénquima, irrespectivamente de si se detecta o no sangre en los ventrículos y dilatacion ventricular. La incidencia de secuelas neurológicas es cerca de 10% para los grados I y II; alrededor de 50% para el grado III, y casi 90% para el grado IV. En el prematuro no es necesario acudir a exámenes especiales de laboratorio para aclarar la etiología de la hemorragia, pues estas se consideran debidas a la ruptura de los vasos de la matriz germinal debida a la debilidad fisiológica de los mismos.

HEMORRAGIAS PARENQUIMATOSAS EN NEONATOS A TÉRMINO

Las localizaciones de los hematomas intraaxiales en el neonato a término difieren de los observados en el prematuro, pues se hallan en el área periventricular, centro semioval, tálamo o ventrículos.
El infarto hemorrágico periventricular es muy raro en los neonatos a término, porque se deriva de hemorragias de la matriz germinal y la matriz germinal es minima en los neonatos a término. En general, no se encuentra la causa de estas hemorragias, ni se requieren estudios de coagulación.
Las hemorragias del centro semioval y tálamo suelen aparecer en neonatos con coagulopatías. La causa más frecuente es la trombocitopenia. Los recién nacidos con recuento plaquetario inferior a 20.000 por mm cúbico tienen un gran riesgo de presentar hemorragias. La púrpura trombocitopénica autoinmune materna, el lupus eritematoso sistémico, y la ingestión de tiazidas o digoxina, producen plaquetopenia. De igual forma se presentan diátesis hemorrágicas por deficiencia de factores VII, VIII o IX o de vitamina K. Este tipo de hemorragia aparece asimismo en malformaciones vasculares, aneurismas, tumores cerebrales y meningitis.

Figura 256.1. TC cerebral que muestra hematoma en el centro semioval, edema cerebral y desplazamiento de los ventrículos laterales.


Los pacientes tratados con oxigenación con membrana extracorpórea corren el riesgo de sufrir hemorragias intraparenquimatosas por heparinización. La coartación de la aorta puede contribuir a la producción de esta clase de hemorragias. A menudo no se encuentra la causa de la hemorragia intraparenquimatosa.
Por lo general, en los neonatos a término, las hemorragias intraventriculares surgen del plexo coroideo. No se encuentran defectos de coagulación en estos pacientes.
El tratamiento de las hemorragias intraaxiales es de apoyo. Es indispensable corregir la diátesis hemorrágica. Raras veces es posible realizar tratamiento neuroquirúrgico en neonatos con este tipo de hemorragia.

HEMORRAGIAS CEREBELOSAS, DEL TRONCO CEREBRAL Y DE LA MÉDULA ESPINAL

Son muy raras en el período neonatal. Las hemorragias cerebelosas pueden ocurrir como resultado de la ruptura de una malformación arteriovenosa, de un infarto venoso, de una contusión cerebelosa, o por extensión de una hemorragia intraventricular o subaracnoidea. Las hemorragias cerebelosas son más comunes en los prematuros que en niños a término. En presencia de hematomas cerebelosos, debe considerarse la posibilidad de diátesis hemorrágica, fracturas craneales de fosa posterior y la enfermedad de von Hippel-Lindau. La mayoría de los pacientes con esta complicación sólo requieren observación. El tratamiento quirúrgico se limita a los hematomas cerebelosos que cubren amplias áreas y producen efecto de masa. La enfermedad de von Hippel-Lindau se caracteriza por angiomas de la retina; hemangioblastomas del cerebelo y la médula espinal; carcinomas renales; feocromocitoma; angiomas del hígado y de los riñones; y quistes del hígado, riñones y epidídimo. La enfermedad de von Hippel-Lindau es una condición autosómica dominante debida a una alteración del gen supresor de defectos tumorales localizado en el cromosoma 3p25-26.La mayoría de los pacientes con esta complicación sólo requieren observación (Figura 256.2). El tratamiento quirúrgico se limita a los hematomas cerebelosos que cubren amplias áreas y producen efecto de masa.

A

B

Figura 256.2. Hematoma cerebeloso. [A] Vista coronal T1- demostrando una lesión circular con un área de señal aumentada a su alrededor. [B] Vista coronal T2 demostrando un área circular sin señal.

La causa más frecuentes de hemorragia de la médula es trauma (Figure 256.3).

A

B

Figure 256.3.[A] Hematoma espinal y quiste aracnoidéo extradural; [B] quiste aracnoidéo extradural comprimiendo la médula espinal.

 

junio 6, 2007 at 9:35 pm 3 comentarios

Tumores Cerebrales

 
 
 

TUMORES CEREBRALES

INTRODUCCIÓN

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de los tumores cerebrales eran malignos (no tenían curación) y que el resto de los benignos estaban localizados en mal sitio (no podían ser extirpados). Esto afortunadamente está quedando dentro de los conceptos del anterior siglo, dados los adelantos técnicos neuroquirúrgicos, radioterápicos y del tratamiento farmacológico del cáncer.

Con la finalidad de introducirnos en la complejidad de los tumores cerebrales e ir entendiendo estos cambios que se están produciendo en la capacidad de curarlos o controlarlos, iremos exponiendo la secuencia de conocimientos existentes, desde los básicos de fisiopatología y clínica a los más específicos relacionados con su tratamiento.

Todas las estructuras que forman parte del encéfalo y su entorno tienen células que pueden crecer de forma incontrolada y producir lesiones tumorales. Dependiendo de la velocidad de crecimiento y de las células que lo originen, el tumor será más o menos agrediseño terapéutico con radioterapia o incluso quimioterapia. Por otra parte, hay que tener en cuenta que un tumor por ser muy grande no implica que sea imposible su extirpación completa, dependiendo ésta de la naturaleza (anatomía patológica) y localización del tumor, así como de la situación clínica del paciente.

Para todos los casos rigen las mismas reglas: en primer lugar, un diagnóstico precoz es fundamental para que el tratamiento sea más eficaz y, en segundo lugar, el diseño de un correcto tratamiento puede conseguir la curación o prolongar de forma significativa la vida.

FISIOPATOLOGÍA

El cerebro es un órgano débil que está protegido por una estructura rígida e inextensible, que es el cráneo. Cualquier proceso expansivo (tumor, hematoma, quiste,…) que se encuentre dentro del cráneo va a comprimir, por tanto, al cerebro provocando una lesión focal (zona donde se encuentra) y una lesión global cerebral por aumento de la presión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal). Remitimos al lector a la lección sobre agresión al cerebro, en que se explican los conceptos de edema cerebral e hipertensión intracraneal.

Los tumores cerebrales tienen varias formas de crecimiento o capacidad de aumentar su tamaño. La primera de ellas es por la propia división celular, que a su vez puede ser de dos formas:

    A) Infiltrante.- La células tumorales crecen introduciéndose entre el tejido o parénquima cerebral y lo invaden. Suele ser la forma más frecuente de crecer de los tumores malignos.

    Crecimiento Infiltrante

    B) Expansivo.- En este caso el tumor está muy bien delimitado y en su crecimiento apartaría y respetaría la estructura tisular cerebral, aunque la comprima. Suele ser la forma más frecuente de crecer de los tumores benignos.

    Crecimiento de tipo Expansivo

Hay que tener en consideración además que el crecimiento de la masa tumoral se pueda hacer también no sólo por la división de las células, sino por otros mecanismos. Entre éstos destacan: 1) La generación de contenido líquido en su interior, que es segregado por las células tumorales; es el caso de los tumores quísticos. Por lo general suelen ser tumores benignos, pero esta secreción hace que aumenten su tamaño rápidamente y pueden dar la impresión de tener un comportamiento más maligno o agresivo. 2) Otra posibilidad de aumentar el tamaño, aunque muy rara, es que en el seno del tumor se produzca una hemorragia, por lo que el cuadro clínico va a ser abrupto, similar a un accidente vascular cerebral hemorrágico.

Crecimiento por Hemorragia Intratumoral

Otro concepto importante, en parte relacionado con lo anterior, es la clasificación general existente de los tumores, según estén dentro del propio parénquima cerebral o se generen fuera de él, denominándose respectivamente intraparenquimatosos o extraparenquimatosos.

CLÍNICA

Los síntomas generales, comunes a todos los tumores, son dolor de cabeza y vómitos. Se debe al aumento de la presión intracraneal (hipertensión intracraneal). Además, el médico puede explorar el fondo de ojo (retina) y encontrar lo que se denomina “edema de papila”, que indica que el cerebro está sometido a una mayor presión de la normal. Si el cuadro progresa, se pueden producir parálisis de nervios craneales (principalmente oculares), hemiparesias o hemiplejias, disminución del nivel de conciencia y llegar a parada respiratoria o cardiaca, todo ello debido a lesión progresiva del tronco cerebral.

Los síntomas focales van a ser de dos tipos: A) Por irritación de las neuronas próximas al tumor que está creciendo, provocando crisis epilépticas. B) Por déficit de función neuronal, dependiendo de la región donde se localice el tumor: pérdida de fuerza o de sensibilidad en una o varias extremidades, déficit de visión, alteraciones del lenguaje, afectación de la memoria, afectación de funciones superiores, inestabilidad en la marcha…

A estas posibilidades hay que añadir la circunstancia particular de que el tumor se localice en el sistema ventricular o en la zona infratentorial (parte inferior del cráneo). En estos casos se puede producir además una obstrucción en la circulación normal del líquido que baña al cerebro (líquido cefalorraquídeo [LCR]) y provocar una hidrocefalia obstructiva, que acelera la clínica de hipertensión intracraneal.

DIAGNÓSTICO

En el momento actual las pruebas diagnósticas más importantes son la Tomografia Axial Computarizada (TAC cerebral) y la Resonancia Magnética (RM). Ambas pruebas se complementan.

La TAC es un estudio rápido que permite ver si existen lesiones intracerebrales, lesiones calcificadas, afectación del hueso, si existen desplazamientos de estructuras… Por las características técnicas, la TAC permite visualizar muy bien las hemorragias y las calcificaciones pero, sin embargo, es una prueba muy limitada para los casos de sospecha de lesiones en la región inferior del encéfalo (cerebelo, tronco cerebral,…).

TAC craneal donde se observa un tumor con calcio en su interior

La RM aporta imágenes en los tres planos de espacio, con una visualización perfecta de las circunvoluciones del cerebro. Se ha convertido en el estudio fundamental para localizar y definir la lesión y sus relaciones con las estructuras adyacentes. Su inconveniente principal es que no permite ver bien el calcio y el hueso, aparte de ser un estudio de mayor coste y que requiere más tiempo de exploración.

RM cerebral de tumor con zona necrótica en su interior

Ambas pruebas (TAC y RM) precisan la administración de un contraste para llevar a cabo un estudio diferencial correcto con respecto a otros tipos de lesiones del sistema nervioso.

Otro método de imagen diagnóstica es la arteriografía o angiografía. Esta prueba consiste en la inyección de contraste en las arterias que irrigan el cerebro para visualizar la vascularización del tumor. Se realiza a través de una punción en la región de la ingle y tras canalizar la arteria femoral el radiólogo navega con pequeños catéteres hasta las arterias carótida y vertebral. La arteriografía es de utilidad en algunos tumores para conocer dónde se sitúan las arterias y venas y elegir una vía de abordaje de la lesión en la intervención quirúrgica. Pero sobre todo es fundamental realizarla en los tumores que están muy vascularizados, como los meningiomas, para indicar a continuación, antes de la intervención quirúrgica, una embolización. Mediante este procedimiento se inyecta una sustancia o partículas a través de la arteria para cerrar los vasos que van al tumor y así facilitar la extirpación quirúrgica del tumor unos días después, al disminuir los riesgos de hemorragia.

Arteriografa cerebral donde se observa una lesión nodular vascularizada

Las anteriores pruebas son técnicas de neuroimagen estructural o anatómica. En el momento actual se está disponiendo además de técnicas funcionales que permiten un estudio más exhaustivo de los tumores cerebrales, entre las que destacaremos:

    1) Tomografía por emisión de positrones (PET).- Permite estudiar el metabolismo cerebral y diferenciar entre tumor agresivo o benigno, así como entre tumor y radionecrosis (en el seguimiento de los tumores tratados con radioterapia).

    2) Espectroscopia mediante RM. -Es una técnica compleja que está facilitando, con el mismo equipo de RM y software adecuado, el “análisis bioquímico” de los componentes del tejido tumoral, diferenciando el tejido cerebral normal del anormal y, dentro de éste, el componente maligno del benigno.

    3) RM funcional.- También es una técnica muy sofisticada, pero realizada con los mismos sistemas RM de alto campo. Con la ayuda de patrones neuropsicológicos es posible estimular y detectar la función de determinadas zonas de la corteza cerebral, anejas o próximas a la tumoración (movimiento de extremidades, sensibilidad, lenguaje, visión…). Esto ayuda sobremanera al cirujano en el diseño de la intervención quirúrgica, de forma que respete las zonas “no silentes”, cuya invasión produciría déficits neurológicos no deseados.

    RM funcional de paciente con tumor en zona motora

    4) Magnetoencefalografía.- Esta técnica mide los cambios de los campos magnéticos generados por la actividad eléctrica neuronal. Ayuda, por tanto, en el diagnóstico de la lesión tumoral y, acoplada a la RM, permite la localización de las zonas funcionales cerebrales, incluso con mayor precisión témporo-espacial que la RM funcional.

Todas las anteriores técnicas de neuroimagen funcional tienen el enorme valor de poder estudiar funciones cerebrales sin utilizar métodos invasivos. Esto hace que, aunque su coste es alto, merezca la pena en muchos casos su utilización, para facilitar el diseño de la intervención quirúrgica con menores probabilidades de producir lesiones neurológicas irreparables.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los tumores cerebrales es cada vez más una actividad multidisciplinaria, donde se conjugan los esfuerzos de los Neuroradiólogos (TAC, RM y angiografía), Neuropsicólogos (RM funcional y Mgnetoencefalografía) y Especialistas en Medicina Nuclear (PET), para realizar un correcto estudio preoperatorio. Durante el acto quirúrgico, los Neurofisiólogos ( Registro EEG de corteza cerebral, Estrimulación cortical, Potenciales evocados…) actúan junto a los Neurocirujanos y Neuroanestesistas, para conocer y respetar durante la resección quirúrgica las zonas funcionales importantes. Los Oncólogos Médicos y Radioterapeutas completarán, en un numeroso grupo de pacientes, el tratamiento tras la intervención quirúrgica.

Neuronavegador

Los neurocirujanos están continuamente sofisticando sus técnicas quirúrgicas. En primer lugar, obteniendo en los estudios preoperatorios una buena visión del tumor y zonas adyacentes, funcionalmente importantes o no. Con este objetivo se han diseñado complejos sistemas de neuroimagen quirúrgica (Neuronavegadores), que además guían al cirujano durante su resección quirúrgica, para garantizar que sea completa y respetuosa con los márgenes no tumorales. En el momento actual, prácticamente todos los neurocirujanos utilizan técnicas microquirúrgicas, ayudados de microscopios muy sofisticados, que le permiten moverse desde muy diferentes ángulos con una excelente visión en cuanto a luz y zoom variable del campo operatorio.

Microscopio

El neurocirujano utiliza, sobre todo, dos tipos de instrumentos. En una mano suele mantener casi contantemente un aspirador, de calibre y poder de aspiración variables. En la otra mano va alternado los instrumentos microquirúrgicos y unas pinzas especiales, también de longitud y calibre variables, que pueden coagular los vasos cerebrales, controlando en todo momento la hemorragia. Este tipo de coagulación entre las puntas de las pinzas, se denomina coagulación bipolar. Fue diseñada por un neurocirujano (MALIS) en los años 70 y, en la actualidad, se ha extendido su uso por prácticamente todas las otras especialidades quirúrgicas.

Laser

Con el fin de respetar el tejido noble y sólo resecar el tumoral, hay multitud de técnicas y equipamientos. Son de destacar los Láseres de CO2 y Nd-YAG (hoy día en desuso) y el aspirador ultrasónico. Este último equipo permite a la vez la emisión de ultrasonidos que destruyen milimétricamente el tejido sin tocarlo, formándose una ultrafragmentación en partículas que son aspiradas de forma continua, todo ello bajo irrigación de suero salino.

Aspirador Ultrasónico

Aunque es obvio que el mejor neurocirujano no necesariamente es el que más equipamiento tiene a su alrededor, sino el que se conoce mejor la anatomía y función de la zona a intervenir, sabe guiarse por las rutas anatómicas (diferentes en cada paciente) y respetar con su técnica cuidadosa las zonas nobles, aplicando en el momento preciso las tecnologías sofisticadas que complementan su capacidad quirúrgica personal.

Tras la intervención quirúrgica, dependiendo del tipo de lesión extirpada o biopsiada, entrarán en juego, si está indicado, los especialistas en radioterapia y quimioterapia. En cuanto a la Oncología Radioterápica, se ha pasado de la radioterapia convencional a técnicas muy sofisticadas de irradiación más local y precisa (radioterapia estereotáxica) o incluso a la capacidad de hacer converger muchos haces de irradiación para producir una necrosis en una zona pequeña, lo que permite tratar lesiones benignas (Radiocirugía). Iguales avances se están produciendo en Oncología Médica, con nuevos fármacos y pautas de quimioterapia que sí consiguen pasar la barrera hematoencefáilca y, por tanto, ser más activos en los tumores cerebrales agresivos.

En el seguimiento de los pacientes intervenidos, la neuroimagen vuelve a tener una gran importancia.

La TAC se utiliza sobre todo en el inmediato postoperatorio. Es una manera fácil y muy rápida de controlar la existencia o no de hemorragias postquirúrgicas, edema, infartos, etc., así como de corroborar que se ha llevado a cabo la intervención diseñada.

La RM se suele utilizar en los controles posteriores, con una secuencia de realización dependiente del tipo de tumor y del tipo de intervención realizada, así como del tratamiento postquirúrgico que se haya podido efectuar como complemento a la intervención quirúrgica.

El PET cerebral se reserva para los casos en que las imágenes de la RM o de la Espectroscopia no pueden discernir entre recidiva tumoral o presencia de radionecrosis por exceso de radiación.

RESULTADOS Y PRONOSTICO

El resultado inmediato y a largo plazo del tratamiento quirúrgico de los tumores cerebrales va a depender de múltiples factores. Destacaremos entre ellos:

  1. Tipo de tumor
  2. Tamaño del tumor
  3. Localización y zonas funcionales afectadas
  4. Estudio preoperatorio y diseño de la intervención por parte del neurocirujano
  5. Experiencia del neurocirujano y equipo neuroquirúrgico
  6. Capacidad tecnológica puesta a disposición del neurocirujano en quirófano
  7. Otros medios hospitalarios: Anestesia, Reanimación anestésica-UCI, Departamento de Radiología…
  8. Experiencia y capacidad tecnológica de los Departamentos de Oncología Radioterápica y Médica

A pesar de ser tan diversos los factores influyentes en el resultado del tratamiento quirúrgico de los tumores cerebrales, la Neurocirugía, como ciencia médica, ha conseguido establecer unos niveles o porcentajes de resultados (mortalidad, morbilidad y no secuelas neurológicas) para cada tipo de tumor, tamaño y localización. De forma que cualquier neurocirujano sabe de manera inmediata establecer los riesgos para cada tipo de intervención. Así como, tras al revisar sus resultados, establecer si él mismo y su entorno se encuentran en la media, por encima o por debajo de los resultados teóricamente exigibles.

TIPOS DE TUMORES

En este apartado vamos a hacer una descripción sólo de los tipos de tumores más importantes y frecuentes. Explicaremos su clínica, localización y posibilidades de tratamiento:

GLIOMAS CEREBRALES

Son tumores que crecen en el propio tejido nervioso (intraparenquimatosos), con frecuencia de forma difusa, sin estar delimitados del resto del parénquima (infiltrantes) y pueden tener componentes quísticos en su interior o zonas de necrosis.

Existen muchos tipos de gliomas dependiendo del tipo de células de las que dependan (astrocitomas, oligodendrogliomas, mixtos,…), aunque a todos ellos se les subdivide de igual forma, de acuerdo con su agresividad y malignidad, en 4 grados. Los gliomas Grados I y II son benignos y los Grados III y IV son más agresivos o malignos.

En ocasiones pueden ser extirpados completamente, pero en muchos casos el tratamiento es realizar una biopsia estereotáxica para tomar una muestra y analizarlos. Si existiera un componente quístico, se vacía su contenidos a través de la aguja de biopsia. El tratamiento se completa con radioterapia y a veces quimioterapia.

se observa un tumor de aspecto glial

MENINGIOMAS

Son tumores que se generan a partir de la duramadre (membrana que recubre el cerebro). Se pueden localizar en cualquier zona, por lo que es muy variable los síntomas que puede llegar a dar. Crecen de forma muy lenta, incluso a lo largo de mucho años, desplazan el cerebro pero no lo suelen invadir (extraparenquimatosos y expansivos) y, al ser de crecimiento muy lento, pueden llegar a alcanzar gran tamaño porque el cerebro se va adaptando sin dar síntomas clínicos.

Los meningiomas son tumores benignos, siendo extraordinariamente raro que se malignicen. La localización más frecuente es en la convexidad del cráneo pero también se pueden situar en la base del cráneo, siendo esta zona más complicada para su extirpación completa dado que pueden estar adheridos o envolviendo estructuras tan importantes como arterias, nervios craneales o tronco cerebral.

El diagnóstico se realiza mediante TAC y/o RM. La conjunción de ambos da una idea muy precisa, tridimensional de la localización de la tumoración, características tisulares (presencia de calcio, zonas de necrosis, vascularización, etc.) y su relación con el parénquima cerebral adyacente (presencia de edema cerebral, zonas funcionales, etc).

RM de un meningioma

Para completar el diagnóstico y a veces como parte del tratamiento, está indicada la realización de la angiografía cerebral, para estudiar la vascularización de la tumoración y del cerebro circundante. En caso de estar muy vascularizado, es altamente conveniente proceder a una embolización selectiva de las ramas arteriales que nutren la tumoración, para dejarla lo más exangüe posible y así facilitar su manipulación quirúrgica posterior, con muchos menores riesgos de lesionar las estructuras cerebrales que lo envuelven.

El tratamiento ideal, dado que son benignos y están diferenciados del parénquima, es la intervención quirúrgica con resección completa incluida la duramadre donde se implantan, para evitar que vuelvan a crecer o recidivar. Por esta razón estos tumores han sido el principal motor que ha hecho avanzar a la Neurocirugía en sus técnicas de exéresis tumoral, diseñando complejos sistemas de ayuda, específicos de los quirófanos neuroquirúrgicos, que posteriormente han sido adaptados a otros tipos de cirugías, como es el caso de la microcirugía, los equipos de láser y aspirador ultrasónico ya referidos, la coagulación bipolar o los neuronavegadores. A esto hay que añadir que, en las dos últimas décadas, se han producido avances muy importantes en los conocimientos de la anatomía y vías de abordaje (sobre todo a nivel de la base de cráneo), que han hecho que tumores que se consideraran inextirpables en los años 70, en la actualidad puedan ser resecados con un riesgo muy bajo de mortalidad o secuelas neurológicas graves.

No obstante, en determinados meningiomas de la base de cráneo (seno cavernoso) es preferible completar el tratamiento quirúrgico con radiocirugía de los restos o base de implantación, cuya extirpación quirúrgica puede suponer un alto riesgo de ocasionar serios déficits neurológicos.

Por último, hay que referir que en la generalidad de los meningiomas la necesidad de radioterapia convencional es excepcional. Y que se puede dar el caso, en algunos pacientes, de que estos tumores sean múltiples, es decir, existan varios tumores en distintas localizaciones; por lo que pueden requerir varias intervenciones quirúrgicas, a medida que se van manifestando clínicamente o se aprecia que aumentan de tamaño.

ADENOMAS DE HIPOFISIS

Son tumores que crecen en la hipófisis, glándula que controla al resto de las glándulas del organismo y que está situada en una estructura ósea de la base craneal llamada silla turca. Generalmente son tumores benignos de crecimiento muy lento y, al igual que los meningiomas, es excepcional su malignización.

Se define como microadenoma aquél que tiene menos de 1 cm de diámetro y están incluidos dentro de la silla turca. Lo más frecuente es que alcancen tamaño suficiente como para exceder dichos límites, aunque en ocasiones pueden alcanzar gran tamaño y extenderse por fuera de la silla turca a las regiones adyacentes (macroadenoma).

La clínica por la que se manifiestan estos tumores es de dos tipos:

  1. Alteraciones endocrinológicas.- Debido a que hay tumores cuyas células producen las hormonas normales (sustancias que se producen habitualmente en la hipófisis), aunque en cantidades excesivas. Por esto, de forma indirecta pueden producir crecimiento excesivo de los huesos del esqueleto (acromegalia), secreción anormal de leche (galactorrea), alteraciones tiroideas, alteraciones del metabolismo,….. Otras veces ocurre todo lo contrario y no son productores de hormonas, pero al crecer comprimen las estructuras adyacentes, comenzando por la propia hipófisis, por lo que disminuye la función hormonal sexual (alteraciones en la menstruación o amenorrea en la mujer e impotencia en el varón) o incluso el resto de las funciones, llegando a una insuficiencia hipofisaria global.
  2. Alteraciones neurológicas.- Ocasionadas por la compresión de estructuras anejas, siendo lo más frecuente la cefalea y la afectación de los nervios ópticos, provocando pérdida progresiva de visión. Se pueden extender hacia el seno esfenoidal y llegar a producir su rotura, con salida de LCR por la nariz.

Para el diagnóstico correcto además de realizar TAC y RM se precisan estudios hormonales realizados por el endocrinólogo, con el fin de determinar qué tipo de exceso o defecto de hormonas existe y plantear un tratamiento adecuado pre y postoperatorio.

RM de hipófisis donde se observa un adenoma

En cuanto a los tipos de tumor que se pueden presentar, el más frecuente es el productor de prolactina, hormona que controla la secreción láctea tras el embarazo. Por lo que se denomina Prolactinoma. En tumores muy pequeños, se realiza a veces tratamiento médico con sustancias como la Bromocriptina que impide que el tumor crezca y controla los niveles hormonales.

Otros tipos de tumor son los adenomas no secretores, los productores de hormona de crecimiento (ocasionando una enfermedad denominada acromegalia en el adulto o gigantismo si el tumor se inicia en la infancia), los productores de la hormona que controla las hormonas corticoideas (ocasionando la denominada Enfermedad de Cushing), etc. De igual forma, siempre se ha de plantear con el endocrinólogo experto la posibilidad de controlar el crecimiento mediante fármacos que inhiban éste y la secreción tumoral.

Pero si el tumor es grande o produce ya alteraciones de la visión, el tratamiento ideal es la cirugía. Para extirpar estos tumores el abordaje o acceso se realiza a través de una pequeña incisión en la encía superior para acceder a la región de la nariz, discurriendo la vía de abordaje por el tabique nasal hasta llegar al seno esfenoidal y después a la silla turca. Esta intervención es altamente sofisticada y se realiza con control radiológico intraoperatorio y técnicas microquirúrgicas específicas para obtener el vaciamiento del contenido tumoral. Sólo en casos excepcionales en que el tumor ha rebasado ciertos límites anatómicos, se realiza un abordaje abriendo el cráneo (craneotomía).

control radioscópico intraoperatorio

Como tratamientos complementarios, en casos de resecciónes subtotales, recidivas o invasión de estructuras (seno cavernoso) se pueden utilizar técnicas de radioterapia, hoy día cada vez más precisas.

CRANEOFARINGIOMA

Es una tumoración sólida o quística que se origina a partir de restos embrionarios de estructuras que unen el cráneo con la faringe. Son más frecuentes en la infancia y entre los 50-60 años.

Su localización puede ser: dentro de la silla turca (como los adenomas de hipófisis), por encima de ésta o extenderse por ambas regiones. Los síntomas son similares a los adenomas de hipófisis, en el sentido de que presentan alteraciones visuales con pérdida de parte del campo visual y alteraciones endocrinas. Aunque estas últimas son algo diferentes, con afectación de la hipófisis, provocando un déficit hormonal general (con retraso de crecimiento y desarrollo sexual) y específico de la parte más posterior de la hipófisis. Dicha zona produce una hormona el riñón, de forma que su déficit provoca un exceso de orina Este síntoma se denomina diabetes insípida, porque simula una diabetes por presentar poliuria (orinar mucha cantidad) y polidipsia (sed que obliga a beber grandes cantidades) aunque con glucemias normales y sin glucosa en la orina. Hoy día es fácil de controlar, dado que se puede administrar fácilmente esta hormona antidiurética, por vía intravenosa, subcutánea o incluso mediante instilaciones nasales.

RM de un craneofaringioma

Además de los estudios radiológicos ya referidos, es muy importante también la valoración por el endocrinocrinólogo para determinar los déficits hormonales y su correcto tratamiento sustitutivo. El tratamiento siempre es quirúrgico y ha de tener la finalidad de obtener una extirpación completa. En caso de que esto no hubiera sido posible, el tratamiento se completar con radioterapia.

NEURINOMA DEL ACUSTICO

Es un tumor derivado de las células de Schwann, que son células que recubren las terminaciones nerviosas que forman los nervios, para conseguir su aislamiento (similar al recubrimiento aislante que tienen los cable eléctricos o de telefonía). La gran mayoría nacen del VIII par craneal o nervio estato-acústico (lleva la información del equilibrio y acústica proveniente del oído. De sus dos componentes, uno auditivo y otro vestibular, es de este último en donde se origina el tumor.

La clínica es característica, con producción de acúfenos (ruidos en el oído), alteraciones del equilibrio y progresiva sordera de un lado. El diagnóstico se realiza con TAC y RM que permiten ver su extensión y tamaño. Es importante conocer la función auditiva, por lo que el paciente debe ser explorado por un otorrinolaringólogo, si no lo ha sido ya.

Figura 17-A: Visión axial de un neurinoma Figura 17-B: Visión coronal de un neurinoma

Los tamaños cuando son diagnosticados varían ampliamente. En los últimos años, gracias a los avances en las técnicas radiológicos, se están diagnosticando tumores de tamaño muy pequeño y situados en el conducto auditivo, que son tratados por los neurocirujanos o los otorrinolaringólogos (ORL), o bien mediante técnicas radioquirúrgicas. Las posibilidades de extirparlo o necrosarlo por completo son muy altas, con pocos riesgos de producir afectación del nervio facial (que realiza los movimientos de ese lado de la cara) y altos porcentajes de preservar la audición útil. A medida que el tumor crece, las posibilidades de respetar la audición es menor, haciéndose casi imposible cuando supera los 2-3 cms. de diámetro. Sin embargo, sí es posible respetar la función del nervio facial en un alto porcentaje de casos.

Hasta los 3 cms. de diámetro, existe una gran controversia sobre cuál es la mejor forma de tratarlos, si mediante técnicas microquirúrgicas o con radiocirugía. De hecho, en manos expertas, el resultado es muy similar, por lo que la decisión a veces es difícil y el paciente ha de ser aconsejado por médicos expertos en ambos campos (quirúrgico y radioquirúrgico) y optar por la opción que le ofrezca mayor confianza en sus resultados y la menos onerosa.

Al crecer, estos tumores se extienden hacia el ángulo pontocerebeloso y pueden desplazar el cerebelo y comprimir el tronco cerebral. Cuando son muy grandes se puede producir una parálisis de un lado de la cara por compresión e invasión del nervio facial o pueden producir obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo produciendo hidrocefalia. En todos estos casos en que el tamaño supera ya los 3 cms. de diámetro, la única indicación es la quirúrgica y por vías de abordaje neuroquirúrgico. Los riesgos son mayores lógicamente, dado su tamaño y proximidad al tronco cerebral, y las probabilidades de respetar la función del nervio facial mucho menores. Pero en caso de que se afecte dicho nervio, hay la posibilidad de realizar uniones entre nervios que mejoren la estética y funcionamiento de la musculatura de la hemicara correspondiente.

METASTASIS CEREBRALES

Son tumores que crecen dentro del cerebro y que su origen procede de lesiones en otra parte del organismo. A veces pueden llegar a ser varias las lesiones presentes de forma simultánea, ya que se producen por “siembras” de células que llegan a través de la circulación sanguínea. La mayoría tienen su origen en el pulmón, la mama o el riñón.

La mayoría se localizan en los hemisferios cerebrales, estando los síntomas que producen dependientes de la región donde se sitúen. Aunque son lesiones intraparenquimatosas, suelen estar bien delimitados del resto del tejido cerebral (expansivas) y su resección quirúrgica es posible en muchos casos si la enfermedad primaria esta controlada.

Figura 18-A: Metástasis cerebrales en distintas localizaciones Figura 18-B: Metástasis cerebrales en distintas localizaciones

La RM es fundamental para determinar si existen una o varias lesiones. En caso de presentarse como lesión única, el tratamiento preferente suele ser el quirúrgico, seguido de radioterapia y ocasionalmente quimioterapia. La radiocirugía también está indicada en lesiones únicas, pero sobre todo cuando hay varias lesiones y han de tratarse de forma simultánea.

OTROS TUMORES CEREBRALES

Hasta aquí hemos repasado los tumores cerebrales más frecuentes (casi el 80% de ellos). Hay además un gran número de ellos, aunque más raros.

De forma muy esquemática pueden destacarse:

  • De extirpe neuronal
    • Gangliocitomas, Gangliogliomas, Tumor Neuroepitelial Disembrioplásico.

      Son tumores intracerebrales formados por neuronas y células gliales. Son muy poco frecuentes. Suelen tener calcificaciones y se localizan con preferencia en el lóbulo temporal donde originan crisis epilépticas como síntoma fundamental. El tratamiento es quirúrgico.

      Gangliocitoma
    • Meduloblastoma

      Tumor que se suele localizar en la región infratentorial o fosa posterior y que es más frecuente en personas jóvenes. Los síntomas que producen es por compresión del cerebelo con alteraciones en la marcha, falta de coordinación de movimientos con las extremidades y cuando progresan causan hidrocefalia. Plantean el diagnóstico diferencial con el ependimoma y al igual que éste se pueden extender por el LCR. El tratamiento es quirúrgico, seguido de radioterapia y quimioterapia.

    Meduloblastoma

  • De células de sostén
    • Ependimoma

      Tumores que crecen en las células que recubren las cavidades ventriculares, y suelen aparecer en la infancia y en jóvenes. La clínica que producen es por obstrucción en la circulación del líquido cefalorraquídeo además de por compresión de otras estructuras. Pueden extenderse por el LCR y llegar a invadir el raquis. El tratamiento es quirúrgico con radioterapia y quimioterapia postoperatoria.

      Ependimomna
    • Papiloma De Plexos Coroides

      Son tumores que crecen en los plexos coroides (estructura que se encuentra dentro de las cavidades ventriculares y que produce el líquido cefalorraquídeo) generalmente del IV ventrículo. Provocan hidrocefalia y son más frecuentes en niños. El tratamiento es quirúrgico.

    Papiloma de plexos

  • De estructuras vasculares
    • Hemangioblastoma

      Muy poco frecuentes, aparecen en la edad adulta y con discreto predominio por el varón. Se asocian con procesos malformativos en otros órganos. Prácticamente se localizan en la fosa posterior a nivel de los hemisferios cerebelosos. Suelen estar formados por un nódulo y un quiste. El tratamiento es quirúrgico.

      Hemangioblastoma
    • Tumores del Glomus Yugular:

      Son poco frecuentes y crecen dentro de la vena yugular, estando muy vascularizados y siendo su crecimiento muy lento. Son más frecuentes en mujeres. La clínica que producen es de pérdida de audición, afectación de la movilidad de la lengua y dificultades para la deglución. La arteriografía es fundamental para conocer la vascularización y proceder a la embolización preoperatoria. El tratamiento es quirúrgico.

      Figura 24-A: RM de glomus yugular Figura 24-B: Arterio de glomus yugular
    • Linfomas

      Es muy raro que exista un linfoma primario del sistema nervioso central, siendo más frecuente que se produzca por extensión de un linfoma de otra región. Se suelen localizar en los hemisferios cerebrales y a veces son múltiples. Es característico y vuelva a aparecer cuando se suspenden. El tratamiento es quirúrgico (biopsia) seguido de radioterapia y quimioterapia.

    linfoma en cerebelo

  • De estructuras glandulares
    • Tumores de la Glandula Pineal

      Estos tumores son poco frecuentes pero tienen mayor incidencia en la infancia. Crecen en la propia glándula pineal o en tejidos adyacentes. Los síntomas que causan son parálisis en los ojos, hidrocefalia y trastornos endocrinos. Existen varios tipos de tumores dependiendo del origen histológico. El tratamiento es cirugía, radioterapia, quimioterapia o la combinación de todos ellos.

    tumor de glándula pineal

  • De restos embrionarios
    • Quiste Coloide

      Son lesiones benignas que crecen dentro del tercer ventrículo y producen obstrucción en la circulación del LCR.La clínica que producen es de cefaleas y en ocasiones hidrocefalias obstructiva. Pueden producir meningitis química por rotura del quiste o liberación de su contenido.El tratamiento es quirúrgico.

      Quiste coloide
    • Epidermoides

      Estos tumores también se llaman colesteatomas y se originan como consecuencia de la retención intracraneal durante el desarrollo embrionario de epitelio cutáneo. Su localización mas frecuente es en las cisternas de la base de cráneo, sobre todo a nivel del ángulo pontocerebeloso. Se les denomina tumores perlados, por el aspecto blanquecino con escamas córneas y cristales de colesterol. La clínica aparece alrededor de los 20-40 años como un proceso expansivo de evolución lenta. Pueden producir lesiones de pares craneales. A veces tienen historia de meningitis química por liberación del contenido quístico al espacio subaracnoideo. Pueden provocar hidrocefalia. El tratamiento es quirúrgico, con extirpación total incluida la cápsula.

      Epidermoide del ángulo
    • Dermoides

      Son mas raros. Tienen la misma etiología que los epidermoide y su característica mas destacada es la presencia de elementos de la piel en la cápsula (pelos,glándulas sebáceas,..). Se localizan preferentemente en la línea media a nivel del cuarto ventrículo. El tratamiento es quirúrgico.

      Tumor dermoide
    • Cordomas

      Son poco frecuentes. Se producen a partir de restos embrionarios y se localizan en la base del cráneo. Los síntomas son cefalea y lesiones de los nervios craneales. Pueden llegar a destruir el hueso. El tratamiento es cirugía y radioterapia.

    Cordoma del clivus

    junio 6, 2007 at 9:10 pm 18 comentarios

    SUGERENCIAS Y COMENTARIOS

    ESTA ES LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO A LA QUE PUEDEN ENVIAR LAS SUGERENCIAS, PREGUNTAS, EXPERIENCIAS Y COMENTARIOS QUE DESEEN; LOS MISMOS SERÁN CONTESTADOS TODOS SIN EXCEPCIÓN

    claudio_vazquez@hotmail.com

    DESDE YA MUCHAS GRACIAS.

    mayo 14, 2007 at 11:46 pm 1 comentario

    FLENI, alta tecnología médica y calidéz humana.

    Doppler


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