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Meningiomas.

NOCIONES GENERALES SOBRE LOS MENINGIOMAS

RESUMEN DE LA PRESENTACIÓN

Los meningiomas son tumores que se generan a partir de la duramadre (membrana que recubre el cerebro). Se pueden localizar en cualquier zona, por lo que son muy variables los síntomas que pueden llegar a dar. Crecen de forma muy lenta, incluso a lo largo de muchos años, desplazan el cerebro pero no lo suelen invadir (extraparenquimatosos y expansivos) y, al ser de crecimiento muy lento, pueden llegar a alcanzar gran tamaño porque el cerebro se va adaptando sin dar síntomas clínicos.

Esquema de un Meningioma

Los meningiomas son tumores benignos, siendo muy raro que se malignicen. La localización más frecuente es en la convexidad del cráneo pero también se pueden situar en la base del cráneo, siendo esta zona más complicada para su extirpación completa dado que pueden estar adheridos o envolviendo estructuras tan importantes como arterias, nervios craneales o tronco cerebral.

El diagnóstico se realiza mediante TAC y/o RM. La conjunción de ambos da una idea muy precisa, tridimensional de la localización de la tumoración, características tisulares (presencia de calcio, zonas de necrosis, vascularización, etc.) y su relación con el parénquima cerebral adyacente (presencia de edema cerebral, zonas funcionales, etc).

TAC de cráneo. Se observa un gran meningioma.

Para completar el diagnóstico y a veces como parte del tratamiento, está indicada la realización de la angiografía cerebral, para estudiar la vascularización de la tumoración y del cerebro circundante. En caso de estar muy vascularizado, es altamente conveniente proceder a una embolización selectiva de las ramas arteriales que nutren la tumoración, para dejarla lo más exangüe posible y así facilitar su manipulación quirúrgica posterior, con muchos menores riesgos de lesionar las estructuras cerebrales que lo envuelven.

El tratamiento ideal, dado que son benignos y están diferenciados del parénquima, es la intervención quirúrgica con resección completa incluida la duramadre donde se implantan, para evitar que vuelvan a crecer o recidivar. Por esta razón estos tumores han sido el principal motor que ha hecho avanzar a la Neurocirugía en sus técnicas de exéresis tumoral, diseñando complejos sistemas de ayuda, específicos de los quirófanos neuroquirúrgicos, que posteriormente han sido adaptados a otros tipos de cirugías, como es el caso de la microcirugía, los equipos de láser y aspirador ultrasónico ya referidos, la coagulación bipolar o los neuronavegadores. A esto hay que añadir que, en las dos últimas décadas, se han producido avances muy importantes en los conocimientos de la anatomía y vías de abordaje (sobre todo a nivel de la base de cráneo), que han hecho que tumores que se consideraran inextirpables en los años 70, en la actualidad puedan ser resecados con un riesgo muy bajo de mortalidad o de secuelas neurológicas graves.

No obstante, en determinados meningiomas de la base de cráneo (seno cavernoso) es preferible completar con radiocirugía el tratamiento quirúrgico de los restos o de la base de implantación, cuya extirpación quirúrgica puede suponer un alto riesgo de ocasionar serios déficits neurológicos.

Por último, hay que referir que en la generalidad de los meningiomas la necesidad de radioterapia convencional es excepcional. Y que se puede dar el caso, en algunos pacientes, de que estos tumores sean múltiples, es decir, existan varios tumores en distintas localizaciones; por lo que pueden requerir varias intervenciones quirúrgicas, a medida que se van manifestando clínicamente o se aprecia que aumentan de tamaño.

INTRODUCCION

El lector puede dirigirse a los diferentes capítulos que se encuentran dentro de esta carpeta de meningiomas. En ellos se van a describir los datos más interesantes que cada tipo de meningioma, dependiente de su localización, presenta desde el punto de vista médico. La localización es el aspecto más significativo y con mayor repercusión durante el acto quirúrgico.

El objetivo es que el lector pueda entender los aspectos clínicos y consecuencias que se derivan hacia el paciente del manejo diagnóstico y terapéutico de este tipo de tumores.

Se aconseja al lector que vaya directamente al apartado que esté en relación con el tipo de meningioma de su interés. La lectura completa de todo este apartado puede resultar tediosa y en los diferentes capítulos pueden repetirse conceptos. Esto podría llevar a confusión en lugar de obtención de datos que ayuden a comprender el problema.

CLASIFICACION

Los diferentes tipos de meningiomas, de acuerdo con su localización, podrían clasificarse de la siguiente forma:

MENINGIOMAS SUPRATENTORIALES

    A.- De la Convexidad Cerebral

    B.- De la Hoz Cerebral

    C.- Parasagitales

    D.- Intraventriculares

Localización de los Meningiomas Supratentoriales.

MENINGIOMAS INFRATENTORIALES

    E.- De la Convexidad Cerebelosa

    F.- Del Tentorio

MENINGIOMAS DE LA BASE DEL CRANEO

    • a) Surco olfatorio

      b) Techo orbitario

      c) Plano esfenoidal

      c) Pterion

      d) Ala Esfenoides

      e) Apófisis clinoides anterior

      a) Suelo

      b) Seno cavernoso

      c) Clinoides posterior

      a) Clivus

      b) Petroclinoideos

      c) Peñasco

      d) Agujero magno

  • G.- Fosa Anterior

    H.- Fosa media

    I.- Fosa posterior

Distribución de los Meningiomas en la base de craneo

junio 6, 2007 at 10:05 pm 31 comentarios

Gliomas cerebrales.

QUÉ ES UN GLIOMA CEREBRAL Y CÓMO SE TRATA

CONCEPTO

Las neuronas son células muy diferenciadas y especializadas. Solamente saben hacer su función de recibir información y emitirla una vez elaborada. Esto se lleva a cabo mediante un complejo sistema bioquímico (neurotransmisores) y eléctrico (potenciales de acción). A su alrededor tienen unas células que le sirven de sostén mecánico y para el aporte de energía, así como para la recogida de las sustancias metabólicas de deshecho, generadas durante estos procesos. Estas células forman la glía y se diferencian en varios tipos: Astrocitos, oligodendrocitos y células ependimarias, entre otras. De cada uno de estos tipos celulares pueden surgir tumores. Los más frecuentes e importantes son, respectivamente: Astrocitomas, Oligodendrogliomas y Ependimomas.

FISIOPATOLOGÍA

    Origen

    Son tumores que crecen en el propio tejido nervioso (intraparenquimatosos), con frecuencia de forma difusa, sin estar totalmente delimitados del resto del parénquima (infiltrantes).

    Esquema de tumor infiltrante

    Crecimiento

    Dependiendo de la rapidez de crecimiento y de la agresión que le suponga al tejido cerebral normal circundante, se puede llegar a producir una reacción denominada edema cerebral, porque el tumor lesiona la barrera hematoencefálica (BHE). Esta BHE está a nivel de la unión de la glía (que protege y aísla a las neuronas del medio ambiente) con los capilares sanguíneos. Este edema es extracelular y supone aumento de la cantidad de agua entre las células, lo que implica un peor funcionamiento neuronal y aumento del volumen intracraneal.

    Edema

    En ocasiones se segrega un líquido hiperproteico en el interior del tumor, adquiriendo el tumor un componente quístico, uni o multilobulado, lo que hace que el ritmo de crecimiento global del tumor sea mayor que si fuera sólo a costa de la división celular.

    Qustico

    En otras ocasiones, el crecimiento muy rápido del tumor hace que a sus zonas más internas llegue con dificultad la circulación sanguínea, por lo que ocurre un proceso de muerte celular o necrosis.

    Necrosis

    Rara vez los tumores gliales dan la cara clínicamente tras producirse una hemorragia en su interior, aparentando un cuadro de accidente cerebrovascular hemorrágico.

    Tipos

    Como ya hemos referido, existen varios tipos de gliomas dependiendo del tipo de células de las que dependan (astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas…), con diferentes subtipos en cada uno de ellos. Incluso tumores con componentes celulares mixtos. Para tratar de simplificar, a todos ellos se les subdivide de igual forma, en 4 grados, de acuerdo con su agresividad y malignidad y siguiendo la clasificación clásica de Kernohan. Los gliomas Grados I y II son benignos y los Grados III y IV son más agresivos o malignos.

    Hay un tipo de tumor muy agresivo, denominado glioblastoma multiforme, que unos autores lo asimilan al astrocitoma grado IV y otros lo clasifican como entidad independiente.

    Localización y frecuencia

    La localización y frecuencia depende de muchos factores. Por lo general, es más frecuente este tipo de tumores en las regiones en que hay más tejido cerebral: en el lóbulo frontal más que en el temporal; en la corteza cerebral más que en el cerebelo; en el tálamo más que en el tronco cerebral.

    Pero esta regla no se cumple en los niños, que presentan mayor frecuencia de tumores en fosa posterior (cerebelo y tronco cerebral) que supratentoriales (cerebro).

    Glioma de Tronco

    Por regla general, este tipo de tumores es algo más frecuente en el varón que en la mujer.

CLINICA

La aparición de una crisis epiléptica suele ser la forma más frecuente de presentarse un glioma benigno, mientras que los gliomas malignos suelen ser menos epileptógenos y más productores de déficits neurológicos e hipertensión intracraneal, con una evolución relativamente rápida (cefalea, nauseas-vómitos y deterioro progresivo del nivel de conciencia).

Los déficits neurológicos van a depender de la zona donde se inicia el crecimiento tumoral y van a depender de que afecte o no a zonas no silentes del cerebro. Se remite al lector a la lección sobre anatomía y función cerebral, en el apartado de Docencia-Postgraduados. Pero, en resumen, se podrían destacar estos síntomas y signos:

  • Lóbulo frontal.- Disminución de la capacidad intelectual, alteraciones de la marcha y falta de control de esfínteres. Puede aparecer además o de forma aislada dificultad para decir lo que se quiere (afasia de Broca), si el tumor crece en el lóbulo frontal izquierdo o dominante para el lenguaje.
  • Lóbulo central o zona rolándica (entre frontal y parietal).- Pérdida de fuerza y sensibilidad en las extremidades contralaterales.
  • Lóbulo temporal.- Pérdida de memoria, pérdida de visión en el campo visual contralateral (hemianopsia); alteraciones del lenguaje (no entiende lo que se le dice o afasia de Wernicke), si se afecta el lóbulo temporal del lado izquierdo o hemisferio dominante para el lenguaje.
  • Lóbulo occipital.- Pérdida de visión en el campo visual contralateral (hemianopsia).

DIAGNOSTICO

Las pruebas diagnósticas se utilizan en dos fases: para conocer con la mayor seguridad posible el tipo de tumor ante el que nos enfrentamos y para diseñar el tipo de intervención:

A.- Diagnóstico clínico.- Se realizan las siguientes pruebas:

  1. Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Scanner cerebral.- Muy útil para ver calcificaciones y hemorragias.
    TAC Craneal. Se observa un tumor con calcio y quiste
  2. Resonancia Magnética (RM) cerebral.- Imprescindible para definir el tumor y la región cerebral sobre la que asienta. Da mucha mejor información anatómica y de las características del tumor.
    RM con tumor en region tempora

    Con estas dos pruebas podemos ya decir muchos datos sobre el tumor. En general, mientras el tumor es más benigno, hay una serie de características comunes en ambas pruebas:

    • La imagen de la lesión es más homogénea
    • Apenas capta contraste (menos vascularizado)
    • Límites más precisos
    • No hay zonas de necrosis en su interior
    • No hay edema cerebral circundante
    Glioma de bajo grado

    Por el contrario, a medida que el tumor es más maligno o agresivo:

    • La lesión es menos homogénea, con zonas de diferentes comportamientos
    • Capta contraste (más vascularizado)
    • Límites menos precisos, aspecto más infiltrante
    • Presenta claras zonas de necrosis en su interior
    • Hay edema cerebral circundante
    Glioma de alto grado

    En ocasiones, en casos dudosos, se puede plantear la realización de una PET (Tomografía por emisión de positrones) cerebral, que ayuda a la diferenciación de la lesión tumoral entre benigna o maligna.

    Aunque, para esto último, cada vez se está utilizando más la propia RM cerebral. Esta prueba es la Espectroscopia Cerebral. Con un programa de software especial es posible realizar un análisis bioquímico del contenido de la lesión visible en la RM. De acuerdo con la experiencia que se va adquiriendo, cada vez hay mayor seguridad entre los resultados analíticos de la Espectroscopia con RM y el tipo de lesión o tumor que se está analizando. De manera que se va extendiendo la costumbre de su utilización para tener, sin necesidad de una biopsia cerebral, una idea mucho más cercana a la realidad que ayude al proceso de diagnóstico diferencial preoperatorio.

B.- Diagnóstico diferencial.- Hay varios niveles de diagnóstico diferencial:

  1. Si se trata de una tumoración cerebral. Hay casos muy raros, pero se dan, en que el paciente puede tener un absceso cerebral en lugar de una tumoración maligna. La imagen en la TAC e incluso en la RM puede ser muy similar.
  2. Si estamos ante una tumoración intrínseca cerebral. Hay en ocasiones dificultad para diferenciar un glioma agresivo de una metástasis cerebral, proveniente de un tumor maligno localizado en otra zona del cuerpo.
  3. Si la tumoración es intra o extraparenquimatosa: Hay raros casos en que es difícil de diferenciar un glioma muy periférico de un meningioma. La arteriografía, en estos casos, puede ayudar al diagnóstico.
  4. Si puede ser otro tipo de tumor intraparenquimatoso. Descartar, en estos casos dudosos, otros tipos tumorales como, por ejemplo, tumores de origen neuronal o linfomas..
  5. En caso de un posible glioma, si estamos ante un astrocitoma, un oligodendroglima o un ependimoma:
    1. Oligodendroglioma.- Suele tener calcio en su interior, los límites son más precisos, sin gran edema cerebral circundante y suelen tener un gran tamaño. Por lo general la localización más frecuente es el lóbulo frontal. Son mucho menos frecuentes que los astrocitomas y se suelen dar en personas más jóvenes.
    2. Ependimoma.- La mayor parte de la masa tumoral se encuentra dentro de los ventrículos cerebrales. Aparecen en niños y jóvenes con mayor frecuencia.
    3. Astrocitoma.- Hay que valorar el posible grado de agresividad. Son los tumores más frecuentes y, de acuerdo con la edad, se dan los siguientes tipos:
      1. Niños.- Hay localizaciones típicas de astrocitomas benignos: nervio óptico, cerebelo y tronco cerebral. Son muy raros los astrocitomas malignos.
      2. Jóvenes.- Suelen cursar con crisis epilépticas y ser benignos. La localización más frecuente es la corteza cerebral.
      3. Adultos.- Es más frecuente la lesión con mayor agresividad.
      4. Edad avanzada.- Los astrocitomas suelen ser malignos en un alto porcentaje de casos. Como en el grupo de los adultos, los glioblastomas multiformes se hacen indiferenciables de un astrocitoma grado IV, basándose solamente en las pruebas de imagen. Es la anatomía patológica, tras la biopsia quirúrgica lo que los podrá diferenciar.
  6. Recoger datos para aproximarse al grado de agresividad o grado de Kernohan (RM, Espectroscopía o PET).

C.- Diagnóstico quirúrgico.- La aparición de la RM y la TAC han hecho que los tumores sean diagnosticados más precozmente que antes. Esto está cambiando la actitud neuroquirúrgica ante estos problemas. Los tumores se diagnostican cuando tienen menor tamaño y, por consiguiente, con la persona sin apenas lesión neurológica. Esto obliga a diseñar la intervención con el objetivo de extirpar el máximo de lesión posible y mantener al paciente íntegro desde el punto de vista neurológico. Estas aseveraciones son ciertas también para los tumores malignos, dado que se está demostrando que la supervivencia con calidad de vida depende también de este planteamiento: máxima resección tumoral posible.

A las pruebas anteriormente referidas, el neurocirujano añade en ocasiones la Arteriografía Cerebral. Su utilidad es doble:

  • Por una parte, puede ayudar a apreciar el grado de agresividad del tumor, por la aparición de vascularización patológica intratumoral, con neoformación de vasos.
  • Por otra parte, los datos anatómicos aportados por la arteriografía, en cuanto a disposición de arterias y venas próximas a la tumoración, pueden ayudar durante el acto quirúrgico a localizar dichos vasos cerebrales y la tumoración
Arteriografa cerebral de un Oligodendroglioma frontal

La finalidad de todo el proceso preoperatorio es obtener un mapa prequirúrgico en el que se conjuguen los datos anatómicos aportados por la RM, la arteriografía cerebral, la imagen de la tumoración y los datos de la RM funcional, si fuera preciso. El neurocirujano reúne de esta forma gran cantidad de datos y conocimientos anatómicos y funcionales acerca de la zona donde se encuentra el tumor, así como de sus límites reales. De manera que puede llegar a diseñar la intervención con gran precisión.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El tratamiento quirúrgico de los gliomas cerebrales se puede plantear de tres formas:

  1. Biopsia Estereotáxica.- Se lleva a cabo cuando no puede ser extirpado el tumor, por su tamaño, localización, edad, estado general del paciente, o cualquier otra causa que la indique.

    Con la biopsia se toman una o varias muestras del tumor, solamente con la intención de obtener un diagnóstico de la lesión. En casos excepcionales, si existiera un componente quístico, la biopsia puede tener la intención de evacuar el contenido líquido del quiste y disminuir el tamaño tumoral, aunque va a tardar poco tiempo en generarse de nuevo.

    La biopsia se realiza colocándole al paciente un marco metálico (marco estereotáxico), fijado al cráneo con anestesia local. Se desplaza al paciente al Departamento de Radiología y se realiza RM o TAC. Con el ordenador de estos equipos, se calcula el punto de entrada en el cráneo, dónde se va a realizar el orifico de trépano, el trayecto de la aguja y las zonas del tumor donde se van a tomar las biopsias. A continuación se lleva al paciente a quirófano y se realiza, con anestesia local, un pequeño orificio de trépano. Sobre el marco estereotáxico se coloca un arco que soporta el sistema que lleva la aguja que va a obtener la muestra de tejido cerebral. Se coagula la duramadre y se introduce la aguja de biopsia tantas veces como muestras se desean obtener, siempre de acuerdo con las coordenadas tomadas previamente. Dichas muestras se llevan al Departamento de Anatomía Patológica para su análisis.

    Tras la biopsia, el paciente se traslada a la Sala de Neurocirugía. Por regla general puede ser dado de alta a las 48-72 horas.

    Figura 11-A: RM con tumor extenso parietoccipital de caracteristicas agresivas. Figura 11-B: TAC craneal para realización de biopsia estereotáxica. Figura 11-C: TAC de control tras la biopsia donde se observan burbujas de aire, no hemorragias.

    La biopsia estereotáxica tiene una serie de ventajas frente a la biopsia tumoral “a cielo abierto” tradicional, que describiremos a continuación. En primer lugar, el trauma quirúrgico es mucho menor. En segundo lugar, sobre todo en casos de tumores agresivos, supone un menor riesgo de hemorragia, edema y empeoramiento neurológico. Por último, su realización tiene mayores porcentajes de obtención de un diagnóstico anatomopatológico más correcto, debido a que se toman biopsias de varias zonas de la tumoración.

    Pero también tiene inconvenientes. El más importante es que, aunque se desciende la mortalidad y morbilidad quirúrgica, con relación a la biopsia convencional, no deja de tener un porcentaje de posibilidades, entre 1-5%, de que ocurra una hemorragia intratumoral que ocasione la muerte del paciente o su deterioro neurológico grave. Es más raro el caso de infección postquirúrgica o que la biopsia pueda ser insuficiente para realizar un diagnóstico anatomopatológico correcto.

    De acuerdo con la situación general y neurológica del paciente y las características tumorales (tipo, localización, tamaño…), tras la biopsia y el diagnóstico anatomopatológico definitivo, se plantea un tratamiento complementario con radioterapia y quimioterapia.

  2. Biopsia quirúrgica.- Antes de la aparición y divulgación de las técnicas estereotáxicas y de neuroimagen modernas, los neurocirujanos abordaban quirúrgicamente los tumores cerebrales y tomaban una muestra para anatomía patológica. Continuaban la extirpación quirúrgica de acuerdo con las características del tumor y las posibilidades de resección más o menos completa.

    Hoy día es muy raro plantear la realización de una craneotomía para efectuar exclusivamente una biopsia tumoral. Las técnicas de imagen, como hemos visto, dan mucha información acerca del tumor y sus características. La disyuntiva se plantea, por tanto, entre biopsia en condiciones estereotáxicas o craneotomía para intentar su resección radical.

  3. Craneotomía y exéresis tumoral.- Ya hemos hablado en el apartado del diagnóstico quirúrgico cómo el neurocirujano puede planear y diseñar la intervención quirúrgica. Que el objetivo es intentar resecar el máximo de tumoración posible, sin provocar una lesión neurológica sobreañadida. Incluso mejorar la lesión neurológica que está produciendo la tumoración.

    Pueden darse dos casos extremos, que explicaremos algo detalladamente. El lector podrá imaginar las situaciones intermedias tras entender ambos extremos:

      1. Mapa prequirúrgico.- En el que se superponen los datos de la TAC, RM, angiografía cerebral y RM funcional
      2. Cirugía guiada por técnicas estereotáxicas.- Se denomina también abordaje combinado estereotáxico-microquirúrgico. Consiste en colocar al paciente en la guía estereotáxica, se le realiza TAC y/o RM para localizar la lesión y se introduce una cánula que nos marca el trayecto a seguir con el microscopio quirúrgico, hasta llegar a la lesión.

        Para más información, se recomienda la lectura de este tema en el apartado de Investigación de esta página Web.

      3. Cirugía guiada con neuronavegador.- Más recientemente es posible recurrir a software y hardware complejos que, fusionando imágenes de RM y TAC, aportan un mapa tridimensional del cerebro y la lesión. Se colocan referencias que permiten mantener una muy estrecha correlación entre este mapa tridimensional y la posición de un puntero o cursor que nos va indicando nuestra posición real durante todo el acto quirúrgico. De manera que, en todo momento, el cirujano conoce la relación entre el extremo del instrumento quirúrgico que esté utilizando y la lesión en el mapa 3-D del neuronavegador. Esto va guiando al cirujano hasta encontrar la lesión y llegar en su resección a los límites reales tumorales.
      4. Abordaje transulcal a la lesión.- Es un concepto aportado por Yasargil. Este gran neurocirujano propuso, en los años 80, abrir las cisuras y surcos cerebrales para profundizar en la masa cerebral, sin atravesar el tejido cortical funcionalmente importante. Permite en muchas ocasiones llegar a profundidades de hasta 2-4 cm., sin lesionar la corteza cerebral. Es una técnica más difícil y tediosa, que requiere equipamiento, instrumental y habilidad microquirúrgica; pero a cambio produce menor lesión neurológica.

        Sea cual sea el diseño y abordaje utilizado (mapa prequirúrgico, combinado estereotáxico-microquirúrgico o guiado por neuronavegador), este concepto de abordaje a través de surcos o cisuras es el aconsejable.

      5. Neurofisiología quirúrgica.- Hoy día existe una capacidad tecnológica muy variada para explorar la corteza cerebral funcionalmente importante. Se remite al lector al capítulo sobre Neurocirugía en el que se exponen estas técnicas y al capítulo sobre Anatomía y Funcion cerebral, en el apartado de docencia postgraduada..

        De manera resumida, podemos estudiar intraoperatoriamente:

        1. Actividad eléctrica de la corteza cerebral, epileptógena y lesional (Electrocorticografía)
        2. Actividad motora cortical, mediante estimulación eléctrica y registro electromiográfico en extremidades contralaterales
        3. Actividad sensorial, mediante estimulación en nervios periféricos y registro eléctrico de corteza cerebral sensitiva. Es posible también la estimulación visual. Estas técnicas se denominan genéricamente Potenciales Evocados, somatosensoriales o visuales.
        4. Areas del lenguaje. Para esto, a diferencia de las anteriores exploraciones, tenemos que diseñar la intervención con el paciente despierto y con la ayuda de un Neuropsicólogo. La estimulación eléctrica de determinadas áreas corticales permitirá conocer la función del lenguaje en un paciente determinado y su relación con los límites tumorales.
          Figura 12-A: RM de paciente con tumor en zona motora. Figura 12-B: Extirpación completa con ayuda de neuronavegador. Figura 12-C: RM de control postquirúrgico.
      1. Coagulación y corte bipolares.- Se utilizan unas pinzas, a través de cuyas puntas pasa una corriente eléctrica con características muy especiales. Por un lado, la corriente sólo se establece entre las puntas de las pinzas y no difunde a otras zonas. Por otro lado, este tipo de corriente permite coagular las proteínas del tejido y de la sangre, controlando de forma muy eficaz la hemorragia. De manera que se hace un instrumento imprescindible para ir manejando el tejido cerebral y el tumoral, que tienen una vascularización muy acusada, sin que se produzcan hemorragias que generarían graves problemas intra y postoperatorios.
      2. Aspirador ultrasónico.- Por regla general, el neurocirujano utiliza en una de sus manos un aspirador, de calibre y capacidad de succión variables, que le permiten mantener el campo quirúrgico limpio de restos tisulares y sangre, a medida que se avanza con la coagulación-corte bipolar en la otra mano. Pero hay un equipamiento muy especial, que consiste en un aspirador cuya punta puede vibrar a alta frecuencia. Estas ondas de ultrasonidos pulverizan el tejido que se encuentra a muy poca distancia, sin tocarlo. Si a esto unimos, por un lado, la posibilidad de irrigar o hacer caer agua que se una al tejido pulverizado y, por otro lado, la propia aspiración de ambos (agua y tejido pulverizado), se tiene un instrumento que es capaz de ir avanzando sin casi tocar el tejido tumoral. Este instrumento tiene una capacidad de aspiración-resección tumoral mucho más potente que el aspirador convencional. Los parámetros de potencia de ultrasonidos, irrigación y aspiración son variables y, con experiencia, podemos irlos adaptando a las características del tejido tumoral. De manera que se ha convertido en un equipo imprescindible para abordar la extirpación de tumores cerebrales de gran tamaño.
    • A.- Lesión pequeña y profunda.- Suelen ser tumores benignos que dan la cara clínicamente tras una crisis epiléptica o un déficit neurológico muy leve.

      En la actualidad se está convirtiendo en la situación más frecuente, dada la mayor capacidad de diagnóstico precoz que aporta la RM. Pero, aunque sea una lesión pequeña, puede llegar a ser un reto quirúrgico muy importante, fundamentalmente por dos razones: 1.- El pequeño tamaño, coordinado con el grado de profundidad, puede hacer muy difícil encontrar la lesión. 2.- Que la lesión se encuentre en zonas funcionalmente importantes, por lo que hay que diseñar con cuidado el camino a seguir hasta la lesión, para no ocasionar déficits neurológicos.

      Nos valemos para diseñar y llevar a cabo la intervención quirúrgica de una tecnología variada, de acuerdo con la capacidad técnica del Hospital y del propio equipo neuroquirúrgico:

      B.- Lesión de gran tamaño.- Por regla general, suelen ser más superficiales y producir algún tipo de déficit neurológico.

      A diferencia de los tumores en otras zonas del organismo, las técnicas neuroqirúrgicas de resección no pretenden la extirpación del tumor en un solo bloque. La razón es doble. Por un lado, el daño que se ocasionaría al tejido cerebral circundante sería muy grave. Por otro, la misma consistencia de la tumoración, a veces muy blanda, hace que no pueda llevarse a cabo este tipo de resección.

      Pero el neurocirujano tiene equipamiento, instrumental y técnicas adecuadas para introducirse dentro del propio tumor e ir vaciándolo. Al final de la intervención quedan las paredes tumorales rodeadas de tejido cerebral sano. La ligera presión del cerebro circundante va haciendo aproximarse dichas paredes tumorales y quedar como si fuera el pellejo de una uva a la que hubiéramos extraído la pulpa. Con cuidado se puede ir resecando dicha pared, respetando siempre al máximo la zona de tejido normal.

      Las técnicas de neuronavegación se están mostrando también muy útiles en estos casos, dado que informan al cirujano de la distancia que va quedando entre la zona intratumoral donde se está trabajando y los límites con el tejido cerebral normal.

      Las técnicas de neurofisiología también pueden ser útiles en alguno de estos casos. Pero, por regla general, el tamaño grande de la lesión tumoral le hace aflorar a la corteza cerebral. Si el cirujano se mantiene siempre dentro del tumor, no hay porqué pensar en que se pueda producir una lesión neurológica evitable si se hubiera realizado la exploración neurofisiológica. No obstante, la RM funcional preoperatoria y los mapas quirúrgicos ayudan a diseñar la zona de entrada al tumor por la zona funcionalmente menos trascendente.

      Pero en estos casos, hay equipamientos que ayudan sobremanera a la extirpación radical de estos tumores. Destacaremos dos de ellos:

      Figura 13-A: RM de glioma de gran tamaño. TAC donde se observan las calcificaciones. Figura 13-B: TAC donde se observan las calcificaciones. Figura 13-C: TAC de control a la semana de la intervención con desaparición de la lesión.

      TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

      Ya hemos visto que hay gliomas cerebrales de diferentes grados de agresividad. Los de grado I-II son benignos y los de grado III-IV son malignos.

      En el primer caso, la extirpación quirúrgica lo más completa posible es la regla, pudiendo llegarse a la curación, sin necesidad de otros tratamientos coadyuvantes. En casos excepcionales, se puede plantear la radioterapia a los restos tumorales postquirúrgicos o porque el tumor se encuentre en zonas no asequibles a la cirugía sin ocasionar un grave deterioro neurológico: tronco cerebral, tálamo…

      En los casos de gliomas grado III-IV y en los glioblastomas multiformes, la radioterapia junto a quimioterapia es la regla. Pero se está demostrando que este tratamiento coadyuvante es más eficaz para conseguir mayor expectativa de vida y con calidad, a medida que se pueda realizar una extirpación tumoral más radical o completa. Será el neurocirujano, junto con los especialistas en Oncología Radioterápica y Médica, quienes decidan el protocolo a seguir en cada caso.

      Tanto las técnicas de radioterapia como los tratamientos quimioterápicos están avanzando de manera relativamente ágil y rápida. Por lo que no es la finalidad de este capítulo exponer las diferentes posibilidades, cambiantes cada pocos años. Sí el volver a insistir en que la triada formada por Neurocirugía, Radioterapia y Oncología Médica ha de tener protocolos de actuación adaptables a cada paciente y de acuerdo a la experiencia propia y a los conocimientos científicos que se van acumulando por la experiencia de otros centros hospitalarios pioneros.

junio 6, 2007 at 10:04 pm 2 comentarios

Edema cerebral.

COMO RESPONDE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTE UNA AGRESIÓN

INTRODUCCIÓN

En este capítulo vamos a intentar explicar algunos fenómenos que se producen en el tejido o parénquima cerebral cuando éste es dañado por cualquier tipo de agente patológico, sea tumoral, vascular (isquemia o hemorragia), infeccioso o traumático.

Estos fenómenos que acontecen son importantes, pues llegan a producir por ellos mismos una situación de riesgo que se añade a la lesión primitiva ocasionada en el cerebro por dichas patologías.

COMPONENTES CRANEOENCEFALICOS

      1. Zona supratentorial, donde se aloja el cerebro, con la corteza cerebral y las estructuras cerebrales subcorticales.
      2. Zona infratentorial, donde se aloja el cerebelo y la mayor parte del tronco cerebral (mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo).
      1. Convexidad. Se va a corresponder con las zonas donde se alojan ambos hemisferios cerebrales.
      2. Cráneo
      3. Base de cráneo. Tiene tres zonas importantes en cada lado:
        • Fosa anterior.- Donde descansan los lóbulos frontales cerebrales
        • Fosa media.- Donde descansan los lóbulos temporales
        • Fosa posterior.- Se corresponde a la zona infratentorial.
    • A.- De acuerdo con la estructura de la duramadre:

      B.- De acuerdo con la estructura del cráneo, se puede dividir en varias zonas:

      Bóveda y base del cráneo
  1. I.- CUBIERTAS O ENVOLTURAS

    Todo el encéfalo está contenido en un recipiente muy rígido, el cráneo. Tiene un solo orificio por donde sale su prolongación hacia la médula espinal (el agujero magno).

    El encéfalo, a su vez está protegido por unas membranas especiales. La más resistente de éstas, la duramadre, lo cubre y se adapta perfectamente al hueso del cráneo.

    Para separar el cerebro del cerebelo, la duramadre tiene un repliegue, que forma una especie de tienda por encima del cerebelo (tentorio o tienda del cerebelo). En dicho tentorio hay un orificio que deja pasar también la unión de ambos, el mesencéfalo.

    También la duramadre tiene un repliegue menos acusado que va a separar ambos hemisferios cerebrales entre sí (hoz cerebral).

    De esta forma, dentro del cráneo se van a distinguir varios compartimentos:

      • Mecánica.- De protección del cerebro.- Mantiene el cerebro flotando dentro de la cavidad craneal, homogeneizando presiones e impidiendo que se lesione ante los movimientos de la cabeza.
      • Matabólica.- Colabora en el proceso metabólico cerebral, ayudando a retirar detritus metabólicos
      • Endrocrina.- A través del LCR “navegan” neurotransmisores, de forma que diferentes áreas cerebrales se conectan y se envían órdenes entre sí.
    • A.- Parénquima cerebral.- En el tejido cerebral se sitúan las neuronas, las células que cuidan de ellas (glia) y el espacio entre ellas. Se puede distinguir, por tanto, dos zonas bien diferenciadas: el espacio intracelular y el espacio extracelular. Ambos están separados del espacio intravascular mediante un sistema anatómico-funcional muy complejo y único en el organismo: la Barrera Hemato-Encefálica (BHE), que impide que numerosas sustancias lleguen el cerebro y puedan afectar a las neuronas.

      B.- Vasos sanguíneos, encargados de llevar la glucosa y el oxígeno (red arterial) y recoger los detritus del metabolismo celular (red venosa).

      Hay mecanismos complejos que intentan mantener la adecuada perfusión o llegada de oxígeno y glucosa a las neuronas. De manera que los vasos, sobre todo arteriales, pueden disminuir su calibre (vasoconstricción) o aumentarlo (vasodilatación), dependiendo de los requerimientos neuronales.

      Cuando el espacio vascular se dilata, el volumen de sangre circulante dentro del cráneo aumenta. Lo contrario ocurre cuando se produce una vasoconstricción.

      C.- Líquido cefalorraquídeo (LCR).- Es un componente específico del sistema nervioso central. Es agua con pocos componentes iónicos y otras moléculas orgánicas. Es absolutamente transparente y su misión va a ser:

      El LCR se forma, en una gran proporción, en una estructura especial, denominada Plexo Coroide, que se sitúa dentro de los ventrículos cerebrales. La sangre circula en dichos plexos, cuyas células pueden “fabricar” el LCR, mediante un proceso activo, que precisa gasto de energía. De manera que el LCR se genera de forma continua y aunque la presión en los ventrículos sea muy alta.

      El LCR circula por las cavidades ventriculares y sale del IV ventrículo hacia la base craneal, por debajo del cerebro. Asciende por la parte externa cerebral, a través de un espacio entre meninges (espacio subaracnoideo) y se reabsorbe en los grandes senos venosos que se sitúan dentro de la duramadre.

      A este nivel, hay unas estructuras (corpúsculos de Paccioni), que permiten que el LCR salga hacia dentro de las venas de drenaje, mezclándose con la sangre, pero que es imposible que la sangre pase al espacio subaracnoideo. Este sistema de reabsorción es, por consiguiente, valvular unidireccional. A diferencia de la formación, la reabsorción es pasiva, no depende del metabolismo de unas células y sí de la presión. Como cualquier sistema valvular, cuando hay una diferencia positiva de varios centímetros de H2O, el LCR pasa hacia el seno venoso y sale de la cavidad craneal.

  1. II.- ENCEFALO

    El encéfalo está compuesto por 3 estructuras principales:

    III.- HIPERTENSION INTRACRANEAL

    Hemos visto que el cerebro es el órgano más débil del cuerpo humano, por lo que está protegido por la estructura más rígida (cráneo), teniendo un sistema intermedio de protección (LCR). Hay dos orificios, tentorio y agujero magno, que sirven para la conexión con el tronco cerebral y médula.

    Cualquier proceso expansivo (tumor, hematoma, quiste,…) comprime el cerebro y provoca una lesión focal (donde se produce esta compresión) y una lesión global, por afectación del tronco cerebral a su paso por dichos orificios, dado que la materia cerebral tiende a salir también por ellos, ante la presión ejercida desde arriba por el proceso expansivo.

    Esta presión excesiva dentro del cráneo se denomina Hipertensión Intracraneal, que es un fenómeno común a multitud de patologías neuroquirúrgicas. A continuación vamos a ir explicando cómo se produce, sus causas y los mecanismos que la naturaleza pone para compensar esta situación, así como los medios que se utilizan para su tratamiento.

PRESION INTRACRANEAL

Antes de nada, hay que tener claro el concepto de presión intracraneal. Como el cerebro está flotando en LCR, que es prácticamente agua, si colocáramos un catéter o pequeño tubo en uno de los ventrículos cerebrales, o en cualquier lugar del espacio subaracnoideo donde haya LCR, recogeríamos una determinada presión. La situación fisiológica normal es que dicha presión sea positiva, equivalente a la altura de una columna de agua de 10-15 cm. Es el valor de la Presión Intracraneal (PIC) normal. Otra forma de expresar esta PIC sería la presión que es necesaria ejercer en un catéter colocado en los espacios subaracnoideos para evitar la salida del LCR al exterior.

Esta presión, ligeramente por encima de la presión atmosférica, está generada por mecanismos muy complejos, entre los que destaca:

  1. La estrecha relación entre continente craneal y contenido encefálico. El cerebro ocupa prácticamente casi todo el volumen craneal.
  2. El LCR contenido en los espacios subaracnoideos se encuentra encerrado en un recipiente inelástico en el cráneo, pero relativamente distensible en el espacio subaracnoideo raquídeo, que rodea a la médula espinal.
  3. El LCR es un sistema hidrostático que, además de proteger al cerebro mecánicamente, transmite presiones homogéneamente.
  4. El contenido intracraneal e intrarraquídeo está en relación con la atmósfera solamente a través de la circulación sanguínea. Esto lo entenderemos mejor, siguiendo el esquema de Davson.
Esquema de Davson

Imaginemos solamente el cráneo, como una esfera rígida llena de líquido, a través de la cual pasan 2 tubos. Uno de ellos representaría la circulación arterial y el otro la circulación venosa.

Si los tubos fueran inextensibles, la presión dentro de los tubos no se transmitiría al líquido del recipiente.

Esquema de Davson

Si los tubos, como es la realidad, tuvieran paredes elásticas, la expansión de la pared arterial se transmitiría al líquido intracraneal, aumentando la presión de éste cada vez que llegara una embolada arterial que expande o distiende la pared. A su vez, la pared venosa tendería a comprimirse cada vez que aumentara la presión del líquido intracraneal, expulsando sangre hacia fuera. El resultado sería una situación, como es la realidad, en que:

  • Hay una presión basal media constante: Presión Intracraneal
  • Esta PIC fluctúa con los latidos arteriales: el cerebro “late”
  • Como la presión venosa varía con la respiración del individuo, también la PIC varía con el ritmo respiratorio: el cerebro “respira”.

Estas ondas se pueden observar cuando medimos y registramos la PIC Hay un componente respiratorio en la onda (frecuencia 12-15/mun.), sobre el que se superpone el componente cardíaco (frecuencia 60-80/min.). Hay que tener en cuenta que la onda de presión venosa tiene una subida cuando la persona echa el aire de la cavidad torácica y disminuye cuando inspira. Pero si está en una UVI con un respirador, la PIC aumenta durante la inspiración y disminuye durante la fase de espiración.

Registro de presión intracraneal

TEORIA DE MONRO-KELLIE

Recién descubierto el líquido cefalorraquídeo (LCR), hace varios siglos, de forma rápida se desarrolló la idea de que el volumen intracraneal tenía que ser constante: Teoría de Monro-Kellie. Es decir:

Vc + Vs + Vlcr = K

Vc es el volumen cerebral, Vs es el volumen de la sangre circulante y Vlcr es el volumen del LCR.

Este volumen se mantiene constante ya que si aumenta uno de los componentes, de forma rápida puede disminuir el volumen de los otros dos. Para conseguir esto, hay unos mecanismos de compensación: salida de LCR de la cavidad craneal hacia la cavidad raqui-medular, salida de LCR hacia la circulación venosa de drenaje del cráneo, reducción del calibre de los vasos arteriales (vasoconstricción) o disminución del espacio extracelular mediante salida de agua hacia la circulación venosa.

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

Hay múltiples situaciones patológicas en las que se produce un aumento extra del volumen intracraneal (Ve). Este volumen ha de ser compensado, como hemos dicho antes, mediante la disminución del volumen de los otros componentes, de forma que, al final, el resultado sea el mismo:

Vc + Vs + Vlcr + Ve = K

Estas patologías, que van a constituir un factor de descompensación des sistema, se pueden resumir en las siguientes:

  • Hidrocefalia, que va a suponer un aumento del componente Vlcr
  • Hemorragia, que va a suponer un aumento de Vs
  • Tumores, abscesos,edema…, que va a suponer un aumento de Vc

CURVA PRESION-VOLUMEN

Pero a medida que se incrementa el volumen extra dentro del cráneo, los mecanismos de compensación dejan de ser efectivos. Se produce entonces un incremento de la presión: hipertensión intracraneal (HIC).

Este incremento de la presión, con relación al volumen sobreañadido, tiene una evolución exponencial: Curva de Presión/Volumen de Langfitt. De manera que, al principio, el sistema se equilibra hasta que llega un momento en el que iguales cantidades sobreañadidas de volumen, como la gota que colma el vaso, producen aumentos de PIC muy graves (Fig….).

Curva de landgitt

Esta es la explicación de circunstancias clínicas en las que, de forma muy aguda, un paciente puede descompensarse y entrar en coma, aunque haya estado relativamente bien antes.

CLINICA DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL

Un paciente que presenta un incremento progresivo de volumen intracraneal y consiguiente situación de HIC progresiva, va a presentar una sintomatología característica, consistente en:

  • Triada de inicio: cefalea, vómitos y edema de papila (se ve edema a nivel de la retina ocular, utilizando un oftalmoscopio).
  • Hay disminución del nivel de conciencia por:
    • Disminución de la presión de perfusión cerebral y disminución del flujo sanguíneo cerebral.
    • Afectación del tronco cerebral: lesión de la sustancia reticular.
  • Afectación de tronco: enclavamiento del mesencéfalo en el agujero del tentorio, o del bulbo raquídeo en el agujero magno.
    • III par (dilatación de la pupila) y hemiparesia, por lo general contralateral al lado de la afectación del III par.
    • Alteraciones respiratorias, con frecuencia irrregular y pausas de apnea.
    • Alteraciones hemodinámicas: Se puede producir el llamado Efecto CUSHING, consistente en bradicardia e hipertensión arterial. Es un reflejo que pretende que el corazón bombee más sangre al cerebro.

DIAGNOSTICO

Se hace basándose en los siguientes datos:

  1. Clínico:
    • Nivel de disminución de conciencia (ver Escala de Glasgow en anterior capítulo)
    • Signos focales, que orientan hacia el lado donde se encuentra el proceso expansivo:
      • III par, en el lado de la lesión
      • Hemiparesia, por lo general en el lado contrario a donde está la lesión.
  2. Radiologico:

      RX de cráneo: se pueden ver las huellas de las circunvoluciones cerebrales como impresiones digitiformes. Puede haber erosión de las apófisis clinoides, etc. Hoy día, gracias a la facilidad en la realización del TAC y RM, es muy raro observar estos signos, dado que el diagnóstico se realiza con cierta precocidad, impidiendo que el paciente esté en una situación de HIC crónica durante meses o años.

      TAC y RM, que permite la clara visualización y diagnóstico de los procesos expansivos.

TAC craneal donde se observa un gran proceso expansivo que desplaza la lnea media

TRATAMIENTO

El tratamiento de una situación de HIC se hace teniendo en cuenta dos posibilidades o bloques bien diferenciados:

  1. Quirúrgico.- Consiste en la extirpación, exéresis o evacuación del volumen intracraneal sobreañadido. Dependiendo de las causas, se lleva a cabo:
    • Hidrocefalia.- Drenaje ventricular externo urgente, o bien una colocación de drenaje interno ventrículo-peritoneal (válvula)
    • Hemorragias.- Craneotomía y drenaje del hematoma
    • Tumores.- Craneotomía y extirpación
    • ….
  2. Médico.- Además de la masa del proceso expansivo, se produce en casi todas las situaciones un aumento del volumen intracraneal debido a un fenómeno complejo que acompaña a toda lesión del sistema nervioso central: Edema Cerebral.

    El edema cerebral es una reacción asimilable a la hinchazón que en otras partes del organismo vemos a causa de traumatismos, quemaduras, etc. Solo que en el cerebro tiene unas características especiales, por la especial disposición de sus células (neuronas-glía) y por la existencia de la barera hematoencefálica (BHE). Este edema puede ser:

    • CITOTOXICO: asociado con células edematosas, glia y neuronas, a causa de la acumulación intracelular de agua y sodio. Suele ser por hipoxia.
    • VASOGENICO: se caracteriza por un aumento del líquido extracelular por aumento de la permeabilidad del endotelio de los capilares cerebrales. Suele ser focal y puede contribuir a desplazamientos y herniaciones cerebrales. Es el edema que mayor frecuencia nos encontramos en los procesos quirúrgicos (tumores, hematomas, abscesos…).

    HIC y Edema Cerebral están muy interrelacionados. Todo edema cerebral produce HIC y, al contrario, la mayoría de las situaciones de HIC tienen algún componente de edema cerebral. Por estas razones, el tratamiento médico del edema cerebral reduce la Hipertensión Intracraneal.

    Entre las medidas, destaca:

    1. Reparación de la Barrera Hematoencefalica
      • Corticoides (Dexametasona)
    2. Facilitar el drenaje venoso:
      • Hiperventilación
      • Incorporar la cabecera de la cama, de manera que la cabeza del paciente se sitúe por encima del nivel de su corazón.
    3. Disminuir el volumen intracraneal:
      • Sanguíneo circulante: mediante la hiperventilación
      • Extracelular: administrando agentes hiperosmóticos, diuréticos, que eliminan agua cerebral.
      • Drenaje de LCR, mediante colocación de un catéter intraventricular.
    4. Protectores del metabolismo cerebral:
      • Barbitúricos
      • Antagonistas del calcio
      • Fenitoina

    Todo este tratamiento se realiza conociendo la evolución de la PIC (monitorización continua de la PIC) y del nivel de conciencia (Escala de Glasgow).

    En la realidad clínica, los pacientes con HIC son llevados a la UVI, tras colocarles una sonda de medición de PIC. Se les mantiene intubados y con respiración asistida. De acuerdo con la patología que ocasiona la situación de HIC, la evolución de la PIC y de la Escala de Glasgow, los intensivistas van adaptando el tratamiento, modificándolo o añadiendo otras medidas.

    De forma frecuente se acuden a controles secuenciales de TAC, EEG o Potenciales Evocados, que ayudan a definir mejor la situación de gravedad y respuesta del paciente.

junio 6, 2007 at 10:02 pm 130 comentarios

Exploración neurológica y pruebas complementarias.

En Neurocirugía se llega a un diagnóstico correcto, al igual que en el resto de las especialidades médicas, mediante un proceso que tiene tres etapas sucesivas y en estrecha relación: Anamnesis, exploración clínica neurológica y exámenes complementarios.

En la anamnesis, el médico habla con el paciente y le interroga, obteniendo información acerca del problema que le lleva a su Consulta. Una parte del interrogatorio es pasiva, escuchando el médico los datos que le aporta el paciente. Otra parte es activa y el médico va dirigiendo las preguntas de acuerdo a las posibilidades diagnósticas que está en ese momento deduciendo. En ambos casos, lo que se escribe o anota en la historia clínica son los síntomas que tiene el paciente. Son, por tanto, datos subjetivos; es lo que siente el paciente: dolor, hormigueo, pérdida de fuerza…

Terminado este primer escalón diagnóstico, el médico explora al paciente, para objetivar las posibles alteraciones que presenta el paciente: son signos objetivos, que cualquier otro médico podría reproducir y refrendar. Por ejemplo: nivel de conciencia, abolición de reflejos, rigidez de nuca, pérdida de fuerza…

En un tercer estadio, con los datos obtenidos tras la anamnesis y la exploración, el médico elabora una hipótesis acerca de cuál puede ser la enfermedad que tiene el paciente, así como las otras posibilidades diagnósticas que habría que descartar. Basado en esa hipótesis, solicita las pruebas diagnósticas que vayan evidenciando el diagnóstico correcto.

En Neurocirugía, además, aún teniendo un correcto diagnóstico de la enfermedad, se solicitan con frecuencia otras pruebas diagnósticas, por lo general de neuroimagen, que permiten diseñar mejor la estrategia a seguir durante la intervención quirúrgica.

EXPLORACION NEUROLOGICA

La exploración neurológica se lleva a cabo de forma relativamente simple, sin necesidad de instrumental complejo. Con un martillo de reflejos, un diapasón, un oftalmoscopio y poco más, es posible llevar a cabo una correcta exploración. Muy resumida, consiste en lo siguiente:

NIVEL DE CONCIENCIA:

Se trata de observar cómo se encuentra el paciente a nivel global. Se puede clasificar en varios grados:

  1. Normal: el paciente esta despierto y orientado témporo-espacialmente
  2. Confuso: el paciente esta despierto, habla pero está desorientado en tiempo o en espacio
  3. Estuporoso: tiene tendencia a estar dormido; aunque al estimularlo abre los ojos, y conecta con el mundo circundante. Por lo general su lenguaje es pobre o incomprensible.
  4. Coma: Grado I no abre los ojos, no conecta con el medio, pero de forma automática localiza los estímulos dolorosos. Grado II, en el que al estimulo doloroso flexiona las extremidades. Grado III: extiende las extremidades, ante el mismo tipo de estímulo.
ESCALA DE GLASGOW:

Desde 1974 se está utilizando la escala de Glasgow para valorar globalmente los problemas neurológicos. Valora la respuesta verbal, (1-6) la apertura ocular (1-4) y la respuesta motora (1-5). La mínima puntuación es 3 y la máxima 15.

A.- Apertura ocular:

    Espontáneo – 4
    A la voz – 3
    Al dolor – 2
    No respuesta – 1

B.- Respuesta Motora:

    Obedece – 6
    Localiza – 5
    Retira – 4
    Flexión anormal – 3
    Respuesta extensora - 2
    No respuesta – 1

C. – Respuesta Verbal:

    Orientado - 5
    Confuso - 4
    Inadecuadas - 3
    Incompresnsible - 2
    No respuesta – 1

Para valorar de forma más detallada esta Escala, se puede dividir en varios apartados:

  Respuesta Puntuación Total
Apertura de ojos Espontáneo 4  
  A la voz 3  
  Al dolor 2  
  Nula 1  
      1 a 4
Respuetas Motora Obedece 6  
  Localiza 5  
  Retira 4  
  Flexión anormal 3  
  Respuesta extensora 2  
  Nula 1  
      1 a 6
Respuesta verbal Orientado 5  
  Conversación confusa 4  
  Palabras inadecuadas 3  
  Sonidos incomprensibles 2  
  Nula 1  
      1 a 5
      Puntuación máxima 15 y mínima 3

Esta Escala es muy útil y su utilización es prácticamente sistemática en todas las Unidades de Cuidados Intensivos. De forma que el personal de enfermería va apuntando secuencialmente, por lo general cada hora, la evolución y puntuación. De esta manera se ha conseguido objetivar y reducir a cifras algo tan complejo como es el estado de conciencia del individuo.

PARES CRANEALES:

Son nervios que emergen directamente del cerebro (I y II) o del tronco cerebral (III al XII). Están localizados dentro del cráneo y salen de él a través de diferentes orificios localizados en su base.

I.- Olfatorio: Se encarga de recoger la sensación olfativa. Se puede lesionar en pacientes con traumatismos craneales, sobre todo frontales, o en tumores localizados en la región frontal basal. Se explora diciéndole al paciente que huela sustancias como café, tabaco,…

II.- Optico: Se encarga de la visión. Los nervios ópticos se unen y forman el quiasma donde se cruzan las fibras y se dirigen hacia las regiones occipitales. A groso modo se explora cerrando o tapando alternativamente un ojo u otro. El déficit severo es cuando no se es capaz de distinguir un rostro, contar dedos,… Se afecta en tumores, traumatismos, enfermedades degenerativas….

El Oftalmólogo es el especialista que finalmente puede hacer una exploración adecuada y fiable de la agudeza visual y lo que se denomina campo visual, mediante la campimetría. El tipo de alteración da mucha luz acerca de cómo y donde está afectada la vía óptica.

III- Oculomotor: Es un nervio que controla varios músculos. Se encarga de la respuesta de la pupila y de los movimientos mediales y oblicuos inferiores del ojo. El músculo elevador del párpado también está regulado por este par craneal. Una pupila dilatada o un párpado caído indica afectación del III par, sobre todo si se acompaña además de visión doble o diplopia..

IV.- Troclear o patético: Es un pequeño nervio que se encarga de la inervación de un solo músculo, que realiza el movimiento de los ojos hacia arriba y afuera.

V .- Trigémino: Nervio complejo, que lleva la sensibilidad de la cara, incluida la sensibilidad de la córnea y los reflejos corneales. Tiene un componente motor, para la movilidad del músculo masetero.

VI.- Motor ocular externo: También se encarga de un solo músculo, que dirige la mirada hacia fuera. Su afectación produce una diplopia muy incapacitante.

VII.- Facial: Es el nervio motor de la cara. Cuando se lesiona no se puede cerrar el ojo y la boca esta desviada hacia el lado contrario.

VIII.- Acústico: Tiene un componente para la audición y otro vestibular, para el sistema del equilibrio.

IX.- Glosofaringeo: Se encarga del sentido del gusto y del reflejo nauseoso

X.- Vago: Es el responsable de la movilidad de la musculatura de la faringe, laringe y cuerdas vocales.

XI.- Espinal: Movilidad del músculo esternocleidomastoideo y del trapecio.

XII.- Hipogloso: Movilidad de la lengua y sensación del gusto.

Oftalmoscopio
EXPLORACIÓN DE EXTREMIDADES:

Se valora la movilidad y fuerza de las extremidades, si existen atrofias, si aparecen espasmos, contracciones involuntarias,… y la sensibilidad táctil y dolorosa. También se exploran y valoran los reflejos osteotendinosos (con el martillo de reflejos) de las extremidades; si están presentes, ausentes o con respuestas muy acusadas. Con el diapasón se puede explorar una sensibilidad especial (vibratoria) que va ppor una vía medular que se sitúa en su parte más posterior (cordones posteriores).

Martillo de reflejos Diapasón
EXPLORACION CEREBELOSA:

Hay un conjunto de pruebas que exploran el funcionamiento correcto o no del cerebelo. Su lesión se traduce en afectación de la coordinación de movimientos de las extremidades, así como del tipo de marcha o la capacidad de mantenerse erecto. Se explora si hay temblores, si la forma de caminar es estable o hay pérdidas de equilibrio, etc.

PRUEBAS MÁS ESPECÍFICAS:

Se puede precisar explorar determinadas funciones corticales, como el lenguaje, memoria, cálculo… De forma fácil o acudiendo a exploraciones neuropsicológicas muy sofisticadas, realizadas por expertos en estas exploraciones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1.- NEUROIMAGEN ANATÓMICA:

Radiografías: Se comenzó a utilizar en 1948 y aún hoy día tienen gran utilidad. Permite ver el hueso y sus alteraciones. Son muy importantes, sobre todo, en los traumatismos para descartar fracturas.

RX de cráneo con fractura parietal

TAC ó Tomografía Axial Computarizada: Fue un descubrimiento importante realizado por Sir Godfrey Hounsfield y aplicada al cerebro en 1972, por lo que le dieron el Premio Nobel. Se basa en los rayos X y realiza cortes en planos axiales (perpendiculares al eje vertical del cuerpo. Son siimilares a rodajas, que muestran el hueso, el parénquima cerebral y otras estructuras normales o patológicas.

Cada estructura tiene diferentes densidades, que se traduce en diferentes tonos de blanco-grises-negro: el hueso es muy blanco, el líquido es oscuro y el aire más negro. Al inyectar un contraste en una vena las zonas vascularizadas se ven más hiperdensas o más densas (más blancas).

Los últimos avances han hecho que el TAC presente imágenes e tridimensionales (3-D) o incluso de una sola estructura como son las arterias y venas cerebrales (Angio-TAC).

TAC de cráneo con tumor en fosa posterior

RM ó Resonancia Magnética: Es la técnica más moderna, que no se basa en los rayos X sino en crear un campo magnético que varía la disposición del electrón que gira alrededor del núcleo del átomo de hidrógeno. Las variaciones son captadas y procesadas por una computadora de muy alta capacidad de proceso. El resultado final es una imagen, también en tonos de grises, en la que se delimitan muy nítidamente todas las estructuras, como dibujadas a plumilla.

Aporta imágenes y cortes en los tres planos del espacio y se puede utilizar un contraste para ver mejor las lesiones expansivas. A diferencia del TAC, distingue peor el hueso o las lesiones calcificadas, por lo que ambas pruebas se complementan en muchas ocasiones. La principal desventaja con respecto al TAC es que las exploraciones son largas, es muy cara y no se puede utilizar en personas portadoras de objetos ferromagnéticos o marcapasos.

RM de cráneo donde se observa un tumor en la cara interna del lóbulo temporal

Los últimos avances en esta técnica permiten reconstrucciones tridimensionales (RM 3-D), estudios para conocer la función de una determinada zona del cerebro (RM-funcional), sobre la anatomía vascular (Angio-RM) o sobre la alteración de determinados metabolitos en el cerebro (RM espectroscópica).

RM tridimensional donde se observa una tumoración y su relación con los senos y venas principales

Arteriografía: Desarrollada en 1927 por Egas Moniz, se basa también en los Rayos X. Consiste en inyectar un contraste directamente en las arterias o venas y realizar a continuación radiografías.

Lo habitual es realizar la punción en región femoral, introducir un catéter y dirigirlo hacia la zona en estudio, inyectar el contraste y hacer una serie de radiografías en varias proyecciones: antero-posterior, lateral u oblicuas.

Los avances técnicos están permitiendo digitalizar las imágenes, por lo que la cantidad de contraste a inyectar es mínima y la cantidad de rayos X que recibe el paciente también se reduce de manera muy importante. Mucho más recientemente, se han desarrollado imágenes 3-D de los vasos visualizados con esta prueba.

Con estos equipos de angiografía, no sólo se hacen pruebas diagnósticas, sino que el neurorradiólogo puede llevar a cabo intervenciones que curan procesos como los aneurismas cerebrales o las estenosis carotídeas.

Arteriografa cerebral donde se observa una malformación arteriovenosa temporal de gran tamaño
2.- NEUROIMAGEN FUNCIONAL O METABOLICA:

PET o Tomografía por Emisión de Positrones: Permite conocer el metabolismo del cerebro para diferentes sustancias. Estas sustancias se introducen por vía intravenosa, inmediatamente de haber sufrido una transformación de uno de sus átomos, que se hace radioactivo (isótopo), para que la radiación que emite (inocua para el paciente) pueda ser captada por las cámaras especiales y procesadas hasta dar una imagen 3-D en color de todo el encéfalo.

PET de un paciente con epilepsia frontal

SPECT o Tomografía por Emisión de Foton Unico: Permite medir el flujo sanguíneo cerebral, inyectando por vía venosa una sustancia isotópica. Da también imágenes en 3-D, aunque la calidad es menor que con el PET.

SPECT extratemporal
3.- ACTIVIDAD ELECTRICA CEREBRAL

EEG o electroencefalograma: Colocación de electrodos sobre la piel del cráneo, para medir la actividad cerebral. Su indicación principal es en la epilepsia y para detectar si hay actividad cerebral tras una situación de coma.

MAEC o mapas de actividad eléctrica cerebral: Es similar al EEG pero, al estar computarizado, da información bidimensional con relativa capacidad localizadora.

Estudios de dipolos: Técnica basada también en el EEG, que asume que la cabeza es una esfera y, mediante un modelo matemático localiza el punto teórico donde se localizaría el inicio de una descarga anómala del cerebro.

Estudio de dipolos

MEG o magnetoencefalografía: Técnica en desarrollo, basada en las variaciones del campo magnético ocasionadas por las fluctuaciones en los potenciales eléctricos de las neuronas.

Magnetoencefalografa

Electromiografía: registro de potenciales de acción del músculo. Se realiza insertando en el músculo un electrodo de aguja y registra la actividad eléctrica. Se utiliza en sospecha de lesión muscular o del nervio periférico.

Potenciales evocados: consiste en aplicar un estímulo periférico y registrar el potencial en la zona de corteza cerebral correspondiente. La onda producida tiene una morfología característica, con varios componentes, dependiendo de las diferentes zonas de la vía nerviosa que se está explorando.

Si el potencial evocado es visual (PEV), se utilizan estímulos luminosos y se registra la actividad EEG de la corteza occipital. Si el estímulo es auditivo (PEAT), se recoge la actividad en la corteza temporal. Si se estimulan nervios periféricos, la actividad somatosensorial (PESS) se registra en regiones post-centrales apriétales.

4.- OTRAS EXPLORACIONES

El neurocirujano requiere, en multitud de ocasiones, la ayuda de otras especialidades para recabar información sobre la afectación o normalidad de estructuras y funciones del sistema nervioso. Se destacan:

A.- Oftalmología.- Explora de forma adecuada la visión (agudeza visual) y la posible afectación de vías ópticas (campimetría). También es muy útil su concurso para el diagnóstico y seguimiento de la afectación de los pares óculomotores.

Campimetra de un paciente con un tumor en la hipófisis. Pérdida de visión del campo visual del ojo derecho

B.- Ororrinolaringología.- En las Consultas de ORL se tiene la capacidad adecuada pare explorar los pares craneales VII al XII, con mayor certeza que en la consulta neuroquirúrgica. Entre las pruebas que llevan a cabo, destacan: Audiometría y Pruebas Vestibulares, Potenciales Evocados Auditivos de Tronco, exploración de cuerdas vocales…

Exploración del nervio acústico en un paciente con neurinoma

C.- Psicología.- Tanto la rama de neuropsicología, como los psicólogos que estudian la personalidad del individuo, disponen de tests y conocimientos como para cuantificar con gran exactitud las funciones, normales o alteradas, de la corteza cerebral (lenguaje, memoria…), así como los posibles trastornos en la personalidad (índices de agresividad, paranoia, depresión…).

D.- Laboratorios.- Los laboratorios de Bioquímica y Microbiología son esenciales en multitud de procesos diagnósticos.

E.- Medicina Interna.- Su colaboración con Neurocirugía es extremadamente útil, tanto en la valoración preoperatoria del paciente, como en multitud de situaciones complejas postoperatorias: en pacientes de alto riesgo por su diabetes, hipertensión arterial…. También se requiere su ayuda en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones postoperatorias que pueden sobrevenir (neumonías, tromboflebitis, embolias…).

F.- Endocrinología.- Es esencial su colaboración en el diagnóstico de las lesiones que afectan a la hipófisis o al hipotálamo, así como para el seguimiento postoperatorio de los tumores que afectan a estas regiones.

junio 6, 2007 at 10:01 pm 3 comentarios

Lesiones focales del sistema nervioso en neonatos.

TUMORES Durante el período neonatal pueden occurir tumores en el cerebro y la médula espinal. Los tumores cerebrales pueden ser supratentoriales o infratentoriales. La RM es el examen ideal en los neonatos en quienes se sospecha un tumor cerebral o de la médula espinal.
Los tumores supratentoriales (Figura 257.1) son más frecuentes que los infratentoriales. Los tumores cerebrales supratentoriales causan complicaciones obstétricas por macrocefalia severa, hidrocefalia, hallazgos neurológicos focales o sintomas generales tales como hipotensión o anemia debido hemorragia masiva. Los tumores más frecuentes son los teratomas, astrocitomas, papilomas del plexo coroideo y los tumores neuroectodérmicos primitivos.
Los teratomas constituyen más de un tercio de todos los tumores neonatales (Figura 257.1).

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Figura 257.1. RM del cerebro que evidencia un gran teratoma. El tumor interesa el nervio óptico izquierdo [A]; extensión del teratoma produciendo macrocefalia [B y C].

Los astrocitomas también son frecuentes; pueden presentarse en neonatos con esclerosis tuberosa.
Los papilomas del plexo coroideo suelen ocupar los ventrículos laterales y producen hidrocefalia. Se han descrito papilomas del plexo coroideos en neonatos con síndrome de Aicardi y nevus melanocítico.
El papiloma del plexo corideo es, de todos los tumores cerebrales observados en el neonato, el de mejor pronóstico.
Los tumores neuroectodérmicos primitivos son muy agresivos porque generan metástasis dentro del líquido cefalorraquídeo. En neonatos con tumores rabdoides de hígado y tumor de Wilms existe una mayor incidencia de tumores neuroectodérmicos primitivos. Los tumores neuroectodérmicos primitivos también pueden ocurrir en pacientes sin otros tumores (Figura 257.2).

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Figura 257.2. Tumor neuroectodérmico primitivo. Obstrucción del orificio de Monro.

Los gliomas ópticos ocurren con mas fecuencia en recién nacidos con neurofibromatosis del tipo I.
Los tumores infratentoriales son menos frecuentes que los tumores supratentoriales. Los tumores infratentoriales generalmente se presentan con signos de disfunción del tallo, hidrocefalia o ambos. Una presentación menos frecuentes de los tumores infratentoriales en recién nacidos consiste en ataques epilépticos caracterizados por apnea y contracciones faciales. Los tumores infratentoriales se puede diagnosticar por ultrasonido a través de la fontanela mastoidea (Figura 257.3), pero el MRI del cerebro es la mejor opción.

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Figura 257.3.[A] Ultrasonido a través de la fontanela anterior que demuestra ventrículos laterales grandes y el nódulo pequeño que resaltan en el ventrículo lateral derecho. [B] Ultrasonido a través de la fontanela mastoidea demuestra una masa hiperecogénica en la fosa posterior. Este paciente tenía esclerosis tuberosa.

RM del cerebro con y sin el contraste (Figura 257.3) permite una mejor definición del tumor.

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Figura 257.3.[A] RM sagital del cerebro con contraste demuestrando un tumor de la fosa posterior y la dilatación del tercer ventrículo. [B ] MRI transversal del cerebro demuestra una masa heterogénea produciendo hidrocefalia.

La mayoría de los tumores infratentoriales son clasificados como tumores neuroectodérmicos primitivos o como astrocitomas. Los hamartomas del cerebelo (Figura 257.3) son raros pero su presencia debe considerase en pacientes con episodios epilépticos caracterizados por apnea y contracciones faciales. Más sobre tumores… 46, 288

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Figura 257.3.RM del cerebro demuestra una masa homogénea en el vermis cerebeloso que desplazan las fibras del pedúnculo inferior [ A ] y medio [B].

Los tumores de la médula espinal, usualmente se localizan en la región torácica y se manifiestan con diplejía de la extremidad inferior. El más frecuente es el neuroblastoma (Figura 257.3). También se observan astrocitomas y teratomas.

Figura 257.3. RM del raquis que muestra un neuroblastoma que comprime la médula.

ABSCESOS Los abscesos del sistema nervioso central pueden ocurrir en la bóveda craneal o en el canal raquídeo. Las dos terceras partes de abscesos cerebrales se acompañan de meningitis. Los microorganismos más comunes son Citrobacter diversus, proteus y pseudomonas. Cada neonato con meningitis bacteriana gramnegativa debe examinarse en busca de posibles abscesos, que suelen ser múltiples. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son convulsiones, signos de sepsis y aumento progresivo del perímetro craneal. La RM es el examen de elección para diagnosticar los abscesos cerebrales (Figura 257.4). Los abscesos bien formados deben drenarse. En la mayoría de los casos, hay que intentar la aspiración quirúrgica. Si ésta fracasa, se recomienda el drenaje quirúrgico. La terapia antibiótica se ajustará a los resultados del cultivo del líquido cefalorraquídeo o, preferiblemente del material recogido del absceso.

Figura 257.4. RM del cerebro que muestra un absceso rodeado de edema y que produce compresión y desplazamiento ventricular. Además, hay múltiples áreas aisladas con aumento de la señal.

PORENCEFALIA

La porencefalia puede manifestarse con hemiparesia, hipotonía y convulsiones. Esta afección consiste en una cavidad intraparenquimatosa que conserva la misma intensidad del líquido cefalorraquídeo en todas las sucesivas tomas de RM. Se distingue de la esquizoencefalia porque la cavidad no está tapizada con una capa parecida a la corteza cerebral. La causa de la porencefalia es la isquemia local después de las 26 semanas de edad gestacional. La evaluación de un neonato con porencefalia debe ser similar a la evaluación de un neonato con un infarto arterial isquémico.

ESQUIZOENCEFALIA

Esta afección, aunque suele tener un curso clínico silencioso en el período neonatal, puede manifestarse con hemiparesia, hipotonía y convulsiones. Su diagnóstico se hace mediante la RM y la TAC (Figura 257.5 A y B). Se denomina esquizoencefalia una cavidad tapizada por una capa de tejido parecido a la corteza cerebral, llena de líquido y que en todas las sucesivas tomas de RM conserva la misma intensidad del líquido cefalorraquídeo (Figura 257.5 B). La cavidad puede ser tan estrecha que las dos capas se ven pegadas la una a la otra (labios cerrados) (Figura 257.5 A) o tan amplia que las capas aparecen muy alejadas (labios abiertos) (Figura 257.5 B). La esquizoencefalia puede ser esporádica o familiar.

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Figura 257.5. A) TC que muestra la esquizoencefalia de labio cerrado. B) RM que muestra la esquizoencefalia de labio abierto

La esquizoencefalia puede asociarse con otras malformaciones del sistema nervioso central (Figura 257.6). A los neonatos con esquizoencefalia se les debe someter a una evaluación neurooftalmológica.

 

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Figura 257.6.— RM en un paciente con síndrome de De Morsier (atrofia bilateral del nervio óptico) asociado con esquizoencefalia.

La esquizoencefalia puede asociarse con el síndrome de De Morsier. El síndrome de De Morsier consiste en la atrofia de los nervios ópticos (Figura 257.7) y problemas endocrinológicos. Más sobre el tema… 46

 

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Figura 257.7 [A] nervio óptico atrófico: bordes del nervio óptico sin nitidez y el grosor de los vasos es mayor que el que corresponde para el tamaño del disco. [B] nervio óptico normal: bordes del nervio óptico nítidos y grosor de los vasos apropiados para el tamaño del disco.

 

junio 6, 2007 at 9:39 pm 10 comentarios

Hemorragias y hematomas

HEMORRAGIAS Y HEMATOMAS Las hemorragias y los hematomas del sistema nervioso central (SNC) se dan en cualquier área del cerebro, tronco cerebral, cerebelo, o médula espinal. Se clasifican, según sus relaciones con la pía madre, como: extra-axiales, cuando están situados en áreas externas a la pía madre; intra-axiales, si la sangre se acumula por dentro de la pía madre. Estos últimos ocurren en el parénquima, plexo coroideo y ventrículos.

HEMORRAGIAS Y HEMATOMAS EXTRA-AXIALES

Los hematomas extra-axiales se localizan en los espacios epidural, subdural y aracnoideo/subaracnoideo (Figure 250.1). La distinción entre hematomas epidurales y subdurales no siempre es anatómicamente posible porque pueden estar involucrados ambos compartimentos simultaneamente. Los hematomas extra-axiales son frecuentemente debidos a trauma.

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Figura 250.1 [A] Equimosis lineal del párpado. [B] Ultrasonido del cerebro en el mismo paciente: lesión lineal del lóbulo occipital derecho y una segunda lesión redonda en el lóbulo occipital izquierdo. [C] CT del cerebro en el mismo paciente: hemorragia subaracnoidea occipital derecha y hemorragia subdural occipital izquierdo.

HEMATOMAS EPIDURALES

Los hematomas epidurales se localizan entre el hueso y el periostio interno y se ubican en las fosas anterior, media y posterior o en el canal raquídeo. El origen de los hematomas epidurales es usualmete traumático, pero se deben tener presentes los trastornos de la coagulación. Las manifestaciones clinicals de los hematomas epidurales son eventos paroxísticos clínicos, disminución de movilidad de extremidades (monoparesia, hemiparesia, paraparesia, diplejía de la extremidad superior y cuadriparesia), debilidad facial o coma. Mientras el estudio de elección para diagnosticar el hematoma epidural en la bóveda craneal es la TAC, cuando sucede en el canal raquídeo se prefiere la RM. En los hematomas epidurales la sangre no cruza las suturas óseas (superficie interna convexa) ni entra en las hendiduras y cisuras (Figura 250.1 A). La convexidad de la superficie interna se debe a que la sangre se recoge en el centro de cada hueso, limitada por el periostio que se fija con firmeza a los bordes óseos. El tratamiento obedece a cada manifestación clínica. Es necesario evacuar la colección de sangre si los síntomas son progresivos o hay signos de herniación inminente.

HEMATOMAS SUBDURALES

Se localizan entre el periostio y la aracnoides. Como los anteriores, son de origen traumático, pero deben considerarse también los defectos de la coagulación. Los hematomas subdurales suelen cursar sin síntomas aparentes, pues pequeñas hemorragias en la hoz y el tentorio cerebrales están a menudo presentes después del parto vaginal, sin que este hecho influya en el desarrollo neurológico normal del neonato. Los hematomas subdurales extensos producen eventos paroxísticos clínicos, disminución de movimientos de los miembros (monoparesia, hemiparesia, paraparesia, diplejía de la extremidad superior, y cuadriparesia), debilidad facial o coma. Mientras que el estudio más indicado para diagnosticar el hematoma subdural en la bóveda craneal es la TC, en los hematomas del canal raquídeo se opta por la RM. La sangre en los hematomas subdurales cruza las suturas óseas (la superficie interna es cóncava) pero no penetra en las hendiduras y cisuras (Figura 250.1 B). La colección de sangre tiene apariencia cóncava porque no queda limitada por las inserciones del periostio en cada hueso. El tratamiento de los hematomas subdurales obedece a las manifestaciones clínicas. En presencia de síntomas progresivos o signos de herniación inminente, se impone la evacuación. La anemia e hiperbilirrubinemia deben tratarse. Más sobre el tema… 53, 286

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Figura 250.1. A: La TC del cerebro muestra hematoma epidural/subdural, hematoma subaracnoideo, y hemorragias puntiformes intraparenquimatosas. B: La RM del cerebro evidencia hematomas subdurales bilaterales.

HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS La hemorragia subaracnoidea se define como la presencia de sangre entre la capa aracnoidea y la píamadre. La hemorragia subaracnoidea difiere de los hematomas epidurales y subdurales, porque la sangre penetra en las cisuras y hendiduras del encéfalo. La hemorragia subaracnoidea son frecuentes en el período neonatal. La hemorragia subaracnoidea usualmete es asintomático, pero puede acompañarse de eventos paroxísticos clínicos, disminución de la movilidad de las extremidades o debilidad facial. La hemorragia subaracnoidea es frecuente después del parto vaginal y por lo tanto solo cuando es extensa, se debe investigar la posibilidad de una anormalidad de la coagulación sanguínea. La hemorragia subaracnoidea no requiere tratamiento quirurgico. Más sobre el tema... 53

HEMORRAGIAS Y HEMATOMAS INTRAAXIALES

Las hemorragias o los hematomas intraaxiales se encuentran en el encéfalo (Figura 251.1) o en la médula espinal. En el cerebro, se localizan en el parénquima, los ventrículos y el plexo coroideo. Rara vez aparecen en la médula espinal.

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Figura 251.1. Hemorragias intraxiales. [A] Hemorragia intraventricular. [B] Hemorragias coroidea e intraparenquimatosa.

HEMORRAGIAS PARENQUIMATOSAS

Las hemorragias parenquimatosas aparecen de modo muy diferente en el neonato a término y en el prematuro. Ellas son más frecuentes en este último.

Hemorragia parenquimatosa en prematuros El sitio más común de hemorragia parenquimatosa en el neonato prematuro es la matriz germinal. Ésta se ubica en el área subventricular y es lo que queda del estrato germinal, después de que las células pluripotenciales dejan de dividirse y originar neuronas y células de la glia. La matriz germinal tiene tendencia a sangrar porque, a medida que las células pluripotenciales y la vasculatura van desapareciendo, las paredes de los vasos sanguíneos se tornan frágiles y sangran facilmente.
La hemorragia de la matriz germinal puede involucrar su zona extraganglionar o ganglionar. La primera es más frecuente antes de las 32 semanas de gestación, tiende a ser masiva y produce hidrocefalia hemorrágica aguda. Ésta se establece como resultado de la obstrucción del líquido cefalorraquídeo dentro del sistema ventricular (Figura 251.2).

Figura 251.2. Progresión de la hemorragia de la matriz germinal hacia las fases intraparenquinatosa y de hidrocefalia aguda. GMH: hemorragia de la matriz germinal; D: días; IPH: hemorragia intraparenquinatosa.

La hemorragia en la zona ganglionar de la matriz germinal aparece con más frecuencia después de las 32 semanas de gestación. El área ganglionar de la matriz germinal se halla adyacente a la cabeza del núcleo caudado, Es en esta área se forman frecuentes hemorragias porque el flujo de sangre venosa, a ese nivel, hace un giro en U (Figura 251.3B, 2). La concecuencia de este giro es que se produzca un aumento de la tensión mecánica sobre la pared del vaso en esta región.

Figura 251.3.— Representación esquemática del cerebro (edad gestacional: 34-36 semanas) demostrando un corte sagital (B-B) y un corte coronal (C-C). Los ventrículos están representados en azul; la matriz germinal está representada en rosado. 1: venas medulares; 2: vena terminal; 3: vena cerebral interna; 4: vena de Galeno; 5: seno recto; 6: vena tálamoestriada; 7: vena coroidea; 8: arteria de Heubner; 9: ramas estriadas de la arteria cerebral media; 10: polos frontal; 11: asta frontal del ventrículo lateral izquierdo; 12: matriz germinal; 13: foramen de Monro; 14: tercer ventrículo; 15: polos occipitales.

Este aumento local de la tensión, tiene como concecuencia que la unión venocapilar se torne vulnerable a lesiones de reperfusión isquémica. El mecanismo de la hemorragia de esa área obedece a eventos de hipertensión venosa, la cual, a su turno, lesiona las uniones venocapilares en la zona ganglionar. El neumotórax es causa frecuente de incremento de la presión venosa cerebral y puede conducir al sangramiento.

El estudio opcional para diagnosticar la hemorragia de la matriz germinal es el ultrasonido. En la vista coronal, la hemorragia aparece como una área de ecogenicidad aumentada, apenas debajo del asta frontal de los ventrículos laterales (Figura 252.1 MHG). La hemorragia de la matriz germinal no requiere tratamiento.

Figura 252.1. Hallazgos ultrasonográficos en un paciente con hidrocefalia progresiva que requirió derivación ventriculoperitoneal, pese a punciones lumbares seriadas y medicación. Las medidas de la circunferencia cefálica se leen en la parte alta o baja de cada ultrasonido. Los días de edad se observan en los ángulos de cada imagen. La primera punción lumbar se hizo a los 16 días y la última a los 38 días.

La evolución de la hemorragia de la matriz germinal es variable. La de la zona ganglionar puede resolverse o progresar (Tabla 252.2) hacia hemorragia intraventricular, infarto periventricular, o hemorragia parenquimatosa.

Resolución de la hemorragia de la matriz germinal ganglionar

La hemorragia de la matriz germinal puede reabsorberse (y desaparece la anormalidad ultrasonográfica en el área hemorrágica); o prosigue con la formación de un quiste en la misma zona. La mayoría de los quistes, finalmente, desaparece.

Progresión de la hemorragia de la matriz germinal ganglionar hacia hemorragia intraventricular

La hemorragia intraventricular es la complicación más frecuente de la hemorragia de la matriz germinal (Tabla 250.2). La hemorragia intraventricular se produce cuando la sangre procedente de la matriz germinal rasga la capa ependimaria y se derrama en los ventrículos. Una vez en los ventriculos la sangre puede reabsorverse, o producir una hidrocefalia hemorrágica aguda o crónica (hidrocefalia posthemorrágica).

 

Figura 252.2.— Progresión de la hemorragia de la matriz germinal.

Resolución de la hemorragia intraventricular
La hemorragia intraventricular se resuelve en un número significativo de neonatos prematuros. Cuando la cantidad de sangre intraventricular es pequeña, ésta se reabsorbe y no ocurre hidrocefalia. Es importante reconocer que la hidrocefalia puede ocurrir, incluso tras hemorragias pequeñas, hasta tres meses después de la hemorragia.

Hidrocefalia hemorrágica aguda
La hidrocefalia hemorrágica aguada se acompaña de deterioro clínico súbito. La manifestación habitual es la de un prematuro clínicamente normal que, de improviso, desarrolla inestabilidad de la presión arterial y del ritmo cardíaco, y una fontanela abombada. El hidrocéfalo agudo se produce por la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo a la altura del acueducto de Silvio o del orificio de Monro. No hay otro tratamiento para la hidrocefalia aguda que las medidas de apoyo.

Figura 252.3. Progresión de la hemorragia de la matriz germinal hacia la hemorragia intraparenquimatosa y el hidrocéfalo agudo. 1: hemorragia de la matriz germinal; D: días; 2: hemorragia intraparenquinatosa; 3: nivel sangre/líquido cerebroespinal; 4: hidrocéfalo; 5: hemorragia intraventricular.

 

Hidrocéfalo posthemorrágico
El hidrocéfalo posthemorrágico es el resultado de la obstrucción del líquido cefalorraquídeo en las cisternas de la fosa posterior. El líquido cefalorraquídeo sale de los sistemas ventriculares por los orificios de Luschka y Magendie. Estos orificios están situados en la región oblongada del bulbo raquídeo. El líquido cefalorraquídeo de esta área debe fluir desde la base del cráneo (fosa posterior) a la convexidad para drenar a través de los corpúsculos de Pacchioni. La obstrucción a nivel de la fosa posterior es consecuencia de una aracnoiditis obliterante.
Las manifestaciones clínicas del hidrocéfalo posthemorrágico progresivo, en general, incluyen aumento anormal de la circunferencia cefálica y una fontanela abombada, pero puede que dichas manifestaciones no estén presentes, a pesar de la ventriculomegalia apreciable.
El diagnóstico de hidrocéfalo posthemorrágico se basa en la presencia de ventrículos grandes, sin signos de atrofia cerebral. La distinción entre distensión ventricular por hidrocefalia y agrandamiento ventricular por atrofia cerebral se hace, a menudo, apoyándose en los datos del ultrasonido (Figura 253.1), pero, para demostrar la atrofia o la hidrocefalia, los estudios se pueden complementar con la TC y RM.

Figura 253.1. Hallazgos ultrasonográficos característicos en la atrofia cerebral (A) e hidrocefalia (B). Los dos ultrasonidos en la parte superior (A) muestran cambios atróficos típicos: espacios subaracnoideos grandes (flechas verdes); cisuras prominentes (flechas rosadas), asta frontal de los ventrículos laterales angulosa (flechas azules), moderado a leve agrandamiento de las astas frontales de los ventrículos laterales (flechas color canela), asta temporal de los ventrículos laterales, tercer y cuarto ventrículo normales. Los dos ultrasonidos inferiores (B) muestran hallazgos típicos de hidrocefalia posthemorrágica: espacio subaracnoideo normal, cisuras delgadas (flechas rosadas), astas frontales de los ventrículos laterales redondeadas (flechas azules), ventrículos grandes (flechas color canela), ecogenicidad periventricular (flechas amarillas) ,aumento del tercer ventrículo y de las astas temporales de los ventrículos laterales (flechas rojas).

Tratamiento de la hidrocefalia posthemorrágica El hidrocéfalo posthemorrágico no tiene ningún tratamiento. En la actualidad, no se recomiendan los agentes fibrinolíticos intraventriculares como la urocinasa, la estreptocinasa y el activador del plasminógeno tisular. Según su evolución, puede requerirse una derivación ventriculo-peritoneal.

Evolución de la hidrocefalia posthemorrágica En la evolución de la hidrocefalia posthemorrágica se observa interrupción o progreso. Mientras que en el primer caso el tamaño de los ventrículos permanecen inalterados (no hay cambios en ultrasonidos sucesivos), en el segundo, los ventrículos aumentan su tamaño (hay aumento de los ventrículos en los ultrasonidos sucesivos). La hidrocefalia detenida, a su vez, puede tener una interrupción temporal y o permanente.

¿Cuándo se determina que la hidrocefalia detenida no progresará (interrupción permanente)?
No hay respuesta definitiva a esta pregunta. Dos ultrasonidos, tomados con a semana de intervalo, que no muestren aumento del tamaño ventricular indican que probablemente no habrá ulterior aumento del tamaño ventricular (hidrocefalia detenida de forma permanente).

¿Cómo saber si la hidrocefalia progresiva se detendrá espontáneamente, antes de producir daño cerebral?
No hay respuesta satisfactoria para esta pregunta. Es posible que ocurra daño cerebral en la hidrocefalia: (1) sin manifestación clínica pero con progreso lento durante un mes; (2) sin manifestación clínica pero con progreso rápido durante una semana; y (3) con manifestaciones clinicas.
Estudios en humanos con el uso de espectroscopio de rayos infrarrojos y de flujo sanguineo con ultrasonido, han demostrado que aumentos ventriculares, relativamente pequeños y lentamente progresivos, no afectan el metabolismo en el área periventricular. Pero estudios en animales, en cambio, han documentado que la distensión ventricular produce daño periventricular (hipoperfusión, metabolismo anaerobio y pérdida de fosfatos de alta energía).

Tratamiento de la hidrocefalia posthemorrágica progresiva

¿Cuándo se trata la hidrocefalia progresiva?
El tratamiento de la hidrocefalia tiene riesgos. Debe tomarse en cuenta la posibilidad de riesgo y beneficio del tratamiento en cada paciente. El tratamiento se indica para la hidrocefalia sintomática y para la hidrocefalia clínicamente silenciosa, si ésta se acompaña de: (1) un gran aumento del tamaño ventricular, entre dos ultrasonidos independientemente de la duración del intervalo entre los ultrasonidos; (2) un aumento moderado pero progresivo del tamaño ventricular durante un período de 2 semanas; y (3) un aumento pequeño pero progresivo del tamaño ventricular detectado por ultrasonidos durante un período de 4 semanas.

¿Cómo se trata la hidrocefalia progresiva?
Las opciones del tratamiento de la hidrocefalia progresiva son: (1) medicamentos que disminuyen la producción de líquido cefalorraquídeo; (2) punciones lumbares seriadas; (3) drenaje ventricular directo; y (4) derivación ventrículoperitoneal. Estas opciones de tratamiento de la hidrocefalia progresiva a menudo se combinan para lograr el máximo beneficio (Figura 254.1).

Fármacos que disminuyen la producción de LCR La acetazolamida (100 mg/kg/día) reduce la producción del LCR en 50%, y la combinación de ésta con furosemida en 100%. A los neonatos tratados con acetazolamida se les debe tomar una serie de ultrasonidos renales por la posible presencia de nefrocalcinosis. Antes de iniciar el tratamiento hay que discutir con los padres los posibles efectos tóxicos de la acetazolamida sobre la mielinización. Un estudio clinico no demostró la utilidad de estas drogas.

Punción lumbar seriada Las punciones lumbares seriadas crean un desagüe entre el espacio subaracnoideo lumbar y el subcutáneo, en donde el LCR infiltrado se reabsorbe. El riesgo que se corre con este método es la infección.

Drenaje ventricular directoEl drenaje ventricular directo se logra mediante aspiraciones ventriculares o la introducción de un catéter en el ventrículo. Por el gran riesgo de infección y lesiones de los tejidos, rara vez se recurre a las punciones ventriculares múltiples. Cuando sea necesario el drenaje ventricular directo, se prefiere establecer la derivación ventricular a un recipiente externo.

Derivación ventriculo-peritoneal La derivación ventriculo-peritoneal es el tratamiento definitivo de la hidrocefalia posthemorrágica progresiva. Los mayores peligros son la infección y el funcionamiento defectuoso. La derivación ventriculo-peritoneal está contraindicada en neonato con peso menor de 1500 gramos o si el líquido cefalorraquídeo tiene un aumento en las proteína (>300 mg), eritrocitos (>1000 células/mm), o evidencia de infección.

Figura 254.1.— Esquema del manejo de la hidrocefalia posthemorrágica progresiva. LCR: líquido cefalorraquídeo; PL: punción lumbar; UC: ultrasonido cerebral; VENT.: ventricular; VD: ventricular directo; VP: ventriculoperitoneal.

El esquema previamente descrito puede evitar en algunos pacientes la necesidad de derivación ventriculoperitoneal (Figura 255.1). La estabilización del crecimiento cefálico y la disminuido del tamaño ventricular indican que las punciones lumbares en serie con o sin medicación son efectivas.

Figura 255.1.— Hallazgos ultrasonográficos en un paciente con resolución de la hidrocefalia progresiva tratada con punciones lumbares seriadas. Las medidas de la circunferencia cefálica se encuentran en la parte alta o baja de cada ultrasonido. Las edad en días se observan en los ángulos de cada imagen. La primera punción lumbar se hizo a los 14 días y la última a los 32 días.

El ineficacia de las punciones seriadas suele reflejarse en aumentos progresivos del tamaño ventricular y del crecimiento cefálico (Figura 255.2). El aumento de la circunferencia cefálica, por sí solo, no es buen indicio de ventriculomegalia progresiva, porque la circunferencia cefálica del neonato sano puede crecer a una velocidad de 1 centímetro por semana, poco después de que su condición general mejore.

Figura 255.2. Hallazgos ultrasonográficos en un paciente con hidrocefalia progresiva que requirió derivación ventriculoperitoneal, pese a punciones lumbares seriadas y medicación. Las medidas de la circunferencia cefálica se encuentran en la parte alta o baja de cada ultrasonido. Las edad en días se observan en los ángulos de cada imagen. La primera punción lumbar se hizo a los 16 días y la última a los 38 días.

Progresión de la hemorragia de la matriz germinal ganglionar hacia infarto hemorrágico periventricular

La hemorragia de la matriz germinal puede progresar hacia el infarto hemorrágico periventricular (Figura 255.3). El infarto hemorrágico puede estar limitado al área drenada por las venas bulbares o puede tener una distribución más amplia.

Figura 255.3.— Progreso de la hemorragia de la matriz germinal.

El infarto hemorrágico periventricular suele ser asintomático durante el período neonatal. Las secuelas neurológicas a largo plazo son hemiparesia espástica, cuadriparesia asimétrica y déficits intelectuales. El diagnóstico se hace por ultrasonografía. (Figura 255.4 [PVHI]).

Figura 255.4.Hallazgos ultrasonográficos en un paciente con infarto hemorrágico periventricular. Ultrasonido cerebral: a los 7 días de edad (7 D) es normal; a los 14 días de edad (14 D) muestra hemorragia de la matriz germinal izquierda (1); a los 20 días de edad (20 D) muestra hemorragia bilateral de la matriz germinal y un infarto hemorrágico periventricular izquierdo (2); a los 34 días de edad muestra un quiste en el área de la hemorragia de la matriz germinal izquierda y resolución del infarto hemorrágico periventricular (3).

Progresión de la hemorragia de la matriz germinal ganglionar hacia hemorragia intraparenquimatosa

Las hemorragias intraparenquimatosas en prematuros con hemorragias de la matriz se producen por extensión del infarto hemorrágico periventricular.

Pronóstico de la hemorragia de la matriz germinal ganglionar

El pronóstico de los pacientes con hemorragias de la matriz germinal ganglionar depende de la evolución de la hemorragia. Si la hemorragia no progresa, el pronóstico es bueno; pero cuando progresan hacia hemorragias intraventriculares, entonces el pronóstico, obedece al curso de la hemorragia intraventricular. Las hemorragias intraventriculares que se reabsorben tienen un mejor pronóstico que las que avanzan hacia la hidrocefalia.
Unos autores han usado un método de clasificación, basado en los datos ultrasonográficos, a fin de pronosticar el posible resultado final de las hemorragias de la matriz germinal. La clasificación comprende cuatro grados (I-IV). En el grado I, la hemorragia se limita a la matriz germinal; en el grado II la hemorragia no se limita a la matriz, la sangre se detecta en la matriz germinal y en los ventrículos; en el grado III, la sangre se detecta en la matriz germinal y en ventrículos, pero además se detecta dilatación ventricular; el grado IV agrupa las hemorragias de la matriz germinal que se extienden al parénquima, irrespectivamente de si se detecta o no sangre en los ventrículos y dilatacion ventricular. La incidencia de secuelas neurológicas es cerca de 10% para los grados I y II; alrededor de 50% para el grado III, y casi 90% para el grado IV. En el prematuro no es necesario acudir a exámenes especiales de laboratorio para aclarar la etiología de la hemorragia, pues estas se consideran debidas a la ruptura de los vasos de la matriz germinal debida a la debilidad fisiológica de los mismos.

HEMORRAGIAS PARENQUIMATOSAS EN NEONATOS A TÉRMINO

Las localizaciones de los hematomas intraaxiales en el neonato a término difieren de los observados en el prematuro, pues se hallan en el área periventricular, centro semioval, tálamo o ventrículos.
El infarto hemorrágico periventricular es muy raro en los neonatos a término, porque se deriva de hemorragias de la matriz germinal y la matriz germinal es minima en los neonatos a término. En general, no se encuentra la causa de estas hemorragias, ni se requieren estudios de coagulación.
Las hemorragias del centro semioval y tálamo suelen aparecer en neonatos con coagulopatías. La causa más frecuente es la trombocitopenia. Los recién nacidos con recuento plaquetario inferior a 20.000 por mm cúbico tienen un gran riesgo de presentar hemorragias. La púrpura trombocitopénica autoinmune materna, el lupus eritematoso sistémico, y la ingestión de tiazidas o digoxina, producen plaquetopenia. De igual forma se presentan diátesis hemorrágicas por deficiencia de factores VII, VIII o IX o de vitamina K. Este tipo de hemorragia aparece asimismo en malformaciones vasculares, aneurismas, tumores cerebrales y meningitis.

Figura 256.1. TC cerebral que muestra hematoma en el centro semioval, edema cerebral y desplazamiento de los ventrículos laterales.


Los pacientes tratados con oxigenación con membrana extracorpórea corren el riesgo de sufrir hemorragias intraparenquimatosas por heparinización. La coartación de la aorta puede contribuir a la producción de esta clase de hemorragias. A menudo no se encuentra la causa de la hemorragia intraparenquimatosa.
Por lo general, en los neonatos a término, las hemorragias intraventriculares surgen del plexo coroideo. No se encuentran defectos de coagulación en estos pacientes.
El tratamiento de las hemorragias intraaxiales es de apoyo. Es indispensable corregir la diátesis hemorrágica. Raras veces es posible realizar tratamiento neuroquirúrgico en neonatos con este tipo de hemorragia.

HEMORRAGIAS CEREBELOSAS, DEL TRONCO CEREBRAL Y DE LA MÉDULA ESPINAL

Son muy raras en el período neonatal. Las hemorragias cerebelosas pueden ocurrir como resultado de la ruptura de una malformación arteriovenosa, de un infarto venoso, de una contusión cerebelosa, o por extensión de una hemorragia intraventricular o subaracnoidea. Las hemorragias cerebelosas son más comunes en los prematuros que en niños a término. En presencia de hematomas cerebelosos, debe considerarse la posibilidad de diátesis hemorrágica, fracturas craneales de fosa posterior y la enfermedad de von Hippel-Lindau. La mayoría de los pacientes con esta complicación sólo requieren observación. El tratamiento quirúrgico se limita a los hematomas cerebelosos que cubren amplias áreas y producen efecto de masa. La enfermedad de von Hippel-Lindau se caracteriza por angiomas de la retina; hemangioblastomas del cerebelo y la médula espinal; carcinomas renales; feocromocitoma; angiomas del hígado y de los riñones; y quistes del hígado, riñones y epidídimo. La enfermedad de von Hippel-Lindau es una condición autosómica dominante debida a una alteración del gen supresor de defectos tumorales localizado en el cromosoma 3p25-26.La mayoría de los pacientes con esta complicación sólo requieren observación (Figura 256.2). El tratamiento quirúrgico se limita a los hematomas cerebelosos que cubren amplias áreas y producen efecto de masa.

A

B

Figura 256.2. Hematoma cerebeloso. [A] Vista coronal T1- demostrando una lesión circular con un área de señal aumentada a su alrededor. [B] Vista coronal T2 demostrando un área circular sin señal.

La causa más frecuentes de hemorragia de la médula es trauma (Figure 256.3).

A

B

Figure 256.3.[A] Hematoma espinal y quiste aracnoidéo extradural; [B] quiste aracnoidéo extradural comprimiendo la médula espinal.

 

junio 6, 2007 at 9:35 pm 3 comentarios

Tumores Cerebrales

 
 
 

TUMORES CEREBRALES

INTRODUCCIÓN

Hasta hace no mucho tiempo se decía que la mayoría de los tumores cerebrales eran malignos (no tenían curación) y que el resto de los benignos estaban localizados en mal sitio (no podían ser extirpados). Esto afortunadamente está quedando dentro de los conceptos del anterior siglo, dados los adelantos técnicos neuroquirúrgicos, radioterápicos y del tratamiento farmacológico del cáncer.

Con la finalidad de introducirnos en la complejidad de los tumores cerebrales e ir entendiendo estos cambios que se están produciendo en la capacidad de curarlos o controlarlos, iremos exponiendo la secuencia de conocimientos existentes, desde los básicos de fisiopatología y clínica a los más específicos relacionados con su tratamiento.

Todas las estructuras que forman parte del encéfalo y su entorno tienen células que pueden crecer de forma incontrolada y producir lesiones tumorales. Dependiendo de la velocidad de crecimiento y de las células que lo originen, el tumor será más o menos agrediseño terapéutico con radioterapia o incluso quimioterapia. Por otra parte, hay que tener en cuenta que un tumor por ser muy grande no implica que sea imposible su extirpación completa, dependiendo ésta de la naturaleza (anatomía patológica) y localización del tumor, así como de la situación clínica del paciente.

Para todos los casos rigen las mismas reglas: en primer lugar, un diagnóstico precoz es fundamental para que el tratamiento sea más eficaz y, en segundo lugar, el diseño de un correcto tratamiento puede conseguir la curación o prolongar de forma significativa la vida.

FISIOPATOLOGÍA

El cerebro es un órgano débil que está protegido por una estructura rígida e inextensible, que es el cráneo. Cualquier proceso expansivo (tumor, hematoma, quiste,…) que se encuentre dentro del cráneo va a comprimir, por tanto, al cerebro provocando una lesión focal (zona donde se encuentra) y una lesión global cerebral por aumento de la presión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal). Remitimos al lector a la lección sobre agresión al cerebro, en que se explican los conceptos de edema cerebral e hipertensión intracraneal.

Los tumores cerebrales tienen varias formas de crecimiento o capacidad de aumentar su tamaño. La primera de ellas es por la propia división celular, que a su vez puede ser de dos formas:

    A) Infiltrante.- La células tumorales crecen introduciéndose entre el tejido o parénquima cerebral y lo invaden. Suele ser la forma más frecuente de crecer de los tumores malignos.

    Crecimiento Infiltrante

    B) Expansivo.- En este caso el tumor está muy bien delimitado y en su crecimiento apartaría y respetaría la estructura tisular cerebral, aunque la comprima. Suele ser la forma más frecuente de crecer de los tumores benignos.

    Crecimiento de tipo Expansivo

Hay que tener en consideración además que el crecimiento de la masa tumoral se pueda hacer también no sólo por la división de las células, sino por otros mecanismos. Entre éstos destacan: 1) La generación de contenido líquido en su interior, que es segregado por las células tumorales; es el caso de los tumores quísticos. Por lo general suelen ser tumores benignos, pero esta secreción hace que aumenten su tamaño rápidamente y pueden dar la impresión de tener un comportamiento más maligno o agresivo. 2) Otra posibilidad de aumentar el tamaño, aunque muy rara, es que en el seno del tumor se produzca una hemorragia, por lo que el cuadro clínico va a ser abrupto, similar a un accidente vascular cerebral hemorrágico.

Crecimiento por Hemorragia Intratumoral

Otro concepto importante, en parte relacionado con lo anterior, es la clasificación general existente de los tumores, según estén dentro del propio parénquima cerebral o se generen fuera de él, denominándose respectivamente intraparenquimatosos o extraparenquimatosos.

CLÍNICA

Los síntomas generales, comunes a todos los tumores, son dolor de cabeza y vómitos. Se debe al aumento de la presión intracraneal (hipertensión intracraneal). Además, el médico puede explorar el fondo de ojo (retina) y encontrar lo que se denomina “edema de papila”, que indica que el cerebro está sometido a una mayor presión de la normal. Si el cuadro progresa, se pueden producir parálisis de nervios craneales (principalmente oculares), hemiparesias o hemiplejias, disminución del nivel de conciencia y llegar a parada respiratoria o cardiaca, todo ello debido a lesión progresiva del tronco cerebral.

Los síntomas focales van a ser de dos tipos: A) Por irritación de las neuronas próximas al tumor que está creciendo, provocando crisis epilépticas. B) Por déficit de función neuronal, dependiendo de la región donde se localice el tumor: pérdida de fuerza o de sensibilidad en una o varias extremidades, déficit de visión, alteraciones del lenguaje, afectación de la memoria, afectación de funciones superiores, inestabilidad en la marcha…

A estas posibilidades hay que añadir la circunstancia particular de que el tumor se localice en el sistema ventricular o en la zona infratentorial (parte inferior del cráneo). En estos casos se puede producir además una obstrucción en la circulación normal del líquido que baña al cerebro (líquido cefalorraquídeo [LCR]) y provocar una hidrocefalia obstructiva, que acelera la clínica de hipertensión intracraneal.

DIAGNÓSTICO

En el momento actual las pruebas diagnósticas más importantes son la Tomografia Axial Computarizada (TAC cerebral) y la Resonancia Magnética (RM). Ambas pruebas se complementan.

La TAC es un estudio rápido que permite ver si existen lesiones intracerebrales, lesiones calcificadas, afectación del hueso, si existen desplazamientos de estructuras… Por las características técnicas, la TAC permite visualizar muy bien las hemorragias y las calcificaciones pero, sin embargo, es una prueba muy limitada para los casos de sospecha de lesiones en la región inferior del encéfalo (cerebelo, tronco cerebral,…).

TAC craneal donde se observa un tumor con calcio en su interior

La RM aporta imágenes en los tres planos de espacio, con una visualización perfecta de las circunvoluciones del cerebro. Se ha convertido en el estudio fundamental para localizar y definir la lesión y sus relaciones con las estructuras adyacentes. Su inconveniente principal es que no permite ver bien el calcio y el hueso, aparte de ser un estudio de mayor coste y que requiere más tiempo de exploración.

RM cerebral de tumor con zona necrótica en su interior

Ambas pruebas (TAC y RM) precisan la administración de un contraste para llevar a cabo un estudio diferencial correcto con respecto a otros tipos de lesiones del sistema nervioso.

Otro método de imagen diagnóstica es la arteriografía o angiografía. Esta prueba consiste en la inyección de contraste en las arterias que irrigan el cerebro para visualizar la vascularización del tumor. Se realiza a través de una punción en la región de la ingle y tras canalizar la arteria femoral el radiólogo navega con pequeños catéteres hasta las arterias carótida y vertebral. La arteriografía es de utilidad en algunos tumores para conocer dónde se sitúan las arterias y venas y elegir una vía de abordaje de la lesión en la intervención quirúrgica. Pero sobre todo es fundamental realizarla en los tumores que están muy vascularizados, como los meningiomas, para indicar a continuación, antes de la intervención quirúrgica, una embolización. Mediante este procedimiento se inyecta una sustancia o partículas a través de la arteria para cerrar los vasos que van al tumor y así facilitar la extirpación quirúrgica del tumor unos días después, al disminuir los riesgos de hemorragia.

Arteriografa cerebral donde se observa una lesión nodular vascularizada

Las anteriores pruebas son técnicas de neuroimagen estructural o anatómica. En el momento actual se está disponiendo además de técnicas funcionales que permiten un estudio más exhaustivo de los tumores cerebrales, entre las que destacaremos:

    1) Tomografía por emisión de positrones (PET).- Permite estudiar el metabolismo cerebral y diferenciar entre tumor agresivo o benigno, así como entre tumor y radionecrosis (en el seguimiento de los tumores tratados con radioterapia).

    2) Espectroscopia mediante RM. -Es una técnica compleja que está facilitando, con el mismo equipo de RM y software adecuado, el “análisis bioquímico” de los componentes del tejido tumoral, diferenciando el tejido cerebral normal del anormal y, dentro de éste, el componente maligno del benigno.

    3) RM funcional.- También es una técnica muy sofisticada, pero realizada con los mismos sistemas RM de alto campo. Con la ayuda de patrones neuropsicológicos es posible estimular y detectar la función de determinadas zonas de la corteza cerebral, anejas o próximas a la tumoración (movimiento de extremidades, sensibilidad, lenguaje, visión…). Esto ayuda sobremanera al cirujano en el diseño de la intervención quirúrgica, de forma que respete las zonas “no silentes”, cuya invasión produciría déficits neurológicos no deseados.

    RM funcional de paciente con tumor en zona motora

    4) Magnetoencefalografía.- Esta técnica mide los cambios de los campos magnéticos generados por la actividad eléctrica neuronal. Ayuda, por tanto, en el diagnóstico de la lesión tumoral y, acoplada a la RM, permite la localización de las zonas funcionales cerebrales, incluso con mayor precisión témporo-espacial que la RM funcional.

Todas las anteriores técnicas de neuroimagen funcional tienen el enorme valor de poder estudiar funciones cerebrales sin utilizar métodos invasivos. Esto hace que, aunque su coste es alto, merezca la pena en muchos casos su utilización, para facilitar el diseño de la intervención quirúrgica con menores probabilidades de producir lesiones neurológicas irreparables.

TRATAMIENTO

El tratamiento de los tumores cerebrales es cada vez más una actividad multidisciplinaria, donde se conjugan los esfuerzos de los Neuroradiólogos (TAC, RM y angiografía), Neuropsicólogos (RM funcional y Mgnetoencefalografía) y Especialistas en Medicina Nuclear (PET), para realizar un correcto estudio preoperatorio. Durante el acto quirúrgico, los Neurofisiólogos ( Registro EEG de corteza cerebral, Estrimulación cortical, Potenciales evocados…) actúan junto a los Neurocirujanos y Neuroanestesistas, para conocer y respetar durante la resección quirúrgica las zonas funcionales importantes. Los Oncólogos Médicos y Radioterapeutas completarán, en un numeroso grupo de pacientes, el tratamiento tras la intervención quirúrgica.

Neuronavegador

Los neurocirujanos están continuamente sofisticando sus técnicas quirúrgicas. En primer lugar, obteniendo en los estudios preoperatorios una buena visión del tumor y zonas adyacentes, funcionalmente importantes o no. Con este objetivo se han diseñado complejos sistemas de neuroimagen quirúrgica (Neuronavegadores), que además guían al cirujano durante su resección quirúrgica, para garantizar que sea completa y respetuosa con los márgenes no tumorales. En el momento actual, prácticamente todos los neurocirujanos utilizan técnicas microquirúrgicas, ayudados de microscopios muy sofisticados, que le permiten moverse desde muy diferentes ángulos con una excelente visión en cuanto a luz y zoom variable del campo operatorio.

Microscopio

El neurocirujano utiliza, sobre todo, dos tipos de instrumentos. En una mano suele mantener casi contantemente un aspirador, de calibre y poder de aspiración variables. En la otra mano va alternado los instrumentos microquirúrgicos y unas pinzas especiales, también de longitud y calibre variables, que pueden coagular los vasos cerebrales, controlando en todo momento la hemorragia. Este tipo de coagulación entre las puntas de las pinzas, se denomina coagulación bipolar. Fue diseñada por un neurocirujano (MALIS) en los años 70 y, en la actualidad, se ha extendido su uso por prácticamente todas las otras especialidades quirúrgicas.

Laser

Con el fin de respetar el tejido noble y sólo resecar el tumoral, hay multitud de técnicas y equipamientos. Son de destacar los Láseres de CO2 y Nd-YAG (hoy día en desuso) y el aspirador ultrasónico. Este último equipo permite a la vez la emisión de ultrasonidos que destruyen milimétricamente el tejido sin tocarlo, formándose una ultrafragmentación en partículas que son aspiradas de forma continua, todo ello bajo irrigación de suero salino.

Aspirador Ultrasónico

Aunque es obvio que el mejor neurocirujano no necesariamente es el que más equipamiento tiene a su alrededor, sino el que se conoce mejor la anatomía y función de la zona a intervenir, sabe guiarse por las rutas anatómicas (diferentes en cada paciente) y respetar con su técnica cuidadosa las zonas nobles, aplicando en el momento preciso las tecnologías sofisticadas que complementan su capacidad quirúrgica personal.

Tras la intervención quirúrgica, dependiendo del tipo de lesión extirpada o biopsiada, entrarán en juego, si está indicado, los especialistas en radioterapia y quimioterapia. En cuanto a la Oncología Radioterápica, se ha pasado de la radioterapia convencional a técnicas muy sofisticadas de irradiación más local y precisa (radioterapia estereotáxica) o incluso a la capacidad de hacer converger muchos haces de irradiación para producir una necrosis en una zona pequeña, lo que permite tratar lesiones benignas (Radiocirugía). Iguales avances se están produciendo en Oncología Médica, con nuevos fármacos y pautas de quimioterapia que sí consiguen pasar la barrera hematoencefáilca y, por tanto, ser más activos en los tumores cerebrales agresivos.

En el seguimiento de los pacientes intervenidos, la neuroimagen vuelve a tener una gran importancia.

La TAC se utiliza sobre todo en el inmediato postoperatorio. Es una manera fácil y muy rápida de controlar la existencia o no de hemorragias postquirúrgicas, edema, infartos, etc., así como de corroborar que se ha llevado a cabo la intervención diseñada.

La RM se suele utilizar en los controles posteriores, con una secuencia de realización dependiente del tipo de tumor y del tipo de intervención realizada, así como del tratamiento postquirúrgico que se haya podido efectuar como complemento a la intervención quirúrgica.

El PET cerebral se reserva para los casos en que las imágenes de la RM o de la Espectroscopia no pueden discernir entre recidiva tumoral o presencia de radionecrosis por exceso de radiación.

RESULTADOS Y PRONOSTICO

El resultado inmediato y a largo plazo del tratamiento quirúrgico de los tumores cerebrales va a depender de múltiples factores. Destacaremos entre ellos:

  1. Tipo de tumor
  2. Tamaño del tumor
  3. Localización y zonas funcionales afectadas
  4. Estudio preoperatorio y diseño de la intervención por parte del neurocirujano
  5. Experiencia del neurocirujano y equipo neuroquirúrgico
  6. Capacidad tecnológica puesta a disposición del neurocirujano en quirófano
  7. Otros medios hospitalarios: Anestesia, Reanimación anestésica-UCI, Departamento de Radiología…
  8. Experiencia y capacidad tecnológica de los Departamentos de Oncología Radioterápica y Médica

A pesar de ser tan diversos los factores influyentes en el resultado del tratamiento quirúrgico de los tumores cerebrales, la Neurocirugía, como ciencia médica, ha conseguido establecer unos niveles o porcentajes de resultados (mortalidad, morbilidad y no secuelas neurológicas) para cada tipo de tumor, tamaño y localización. De forma que cualquier neurocirujano sabe de manera inmediata establecer los riesgos para cada tipo de intervención. Así como, tras al revisar sus resultados, establecer si él mismo y su entorno se encuentran en la media, por encima o por debajo de los resultados teóricamente exigibles.

TIPOS DE TUMORES

En este apartado vamos a hacer una descripción sólo de los tipos de tumores más importantes y frecuentes. Explicaremos su clínica, localización y posibilidades de tratamiento:

GLIOMAS CEREBRALES

Son tumores que crecen en el propio tejido nervioso (intraparenquimatosos), con frecuencia de forma difusa, sin estar delimitados del resto del parénquima (infiltrantes) y pueden tener componentes quísticos en su interior o zonas de necrosis.

Existen muchos tipos de gliomas dependiendo del tipo de células de las que dependan (astrocitomas, oligodendrogliomas, mixtos,…), aunque a todos ellos se les subdivide de igual forma, de acuerdo con su agresividad y malignidad, en 4 grados. Los gliomas Grados I y II son benignos y los Grados III y IV son más agresivos o malignos.

En ocasiones pueden ser extirpados completamente, pero en muchos casos el tratamiento es realizar una biopsia estereotáxica para tomar una muestra y analizarlos. Si existiera un componente quístico, se vacía su contenidos a través de la aguja de biopsia. El tratamiento se completa con radioterapia y a veces quimioterapia.

se observa un tumor de aspecto glial

MENINGIOMAS

Son tumores que se generan a partir de la duramadre (membrana que recubre el cerebro). Se pueden localizar en cualquier zona, por lo que es muy variable los síntomas que puede llegar a dar. Crecen de forma muy lenta, incluso a lo largo de mucho años, desplazan el cerebro pero no lo suelen invadir (extraparenquimatosos y expansivos) y, al ser de crecimiento muy lento, pueden llegar a alcanzar gran tamaño porque el cerebro se va adaptando sin dar síntomas clínicos.

Los meningiomas son tumores benignos, siendo extraordinariamente raro que se malignicen. La localización más frecuente es en la convexidad del cráneo pero también se pueden situar en la base del cráneo, siendo esta zona más complicada para su extirpación completa dado que pueden estar adheridos o envolviendo estructuras tan importantes como arterias, nervios craneales o tronco cerebral.

El diagnóstico se realiza mediante TAC y/o RM. La conjunción de ambos da una idea muy precisa, tridimensional de la localización de la tumoración, características tisulares (presencia de calcio, zonas de necrosis, vascularización, etc.) y su relación con el parénquima cerebral adyacente (presencia de edema cerebral, zonas funcionales, etc).

RM de un meningioma

Para completar el diagnóstico y a veces como parte del tratamiento, está indicada la realización de la angiografía cerebral, para estudiar la vascularización de la tumoración y del cerebro circundante. En caso de estar muy vascularizado, es altamente conveniente proceder a una embolización selectiva de las ramas arteriales que nutren la tumoración, para dejarla lo más exangüe posible y así facilitar su manipulación quirúrgica posterior, con muchos menores riesgos de lesionar las estructuras cerebrales que lo envuelven.

El tratamiento ideal, dado que son benignos y están diferenciados del parénquima, es la intervención quirúrgica con resección completa incluida la duramadre donde se implantan, para evitar que vuelvan a crecer o recidivar. Por esta razón estos tumores han sido el principal motor que ha hecho avanzar a la Neurocirugía en sus técnicas de exéresis tumoral, diseñando complejos sistemas de ayuda, específicos de los quirófanos neuroquirúrgicos, que posteriormente han sido adaptados a otros tipos de cirugías, como es el caso de la microcirugía, los equipos de láser y aspirador ultrasónico ya referidos, la coagulación bipolar o los neuronavegadores. A esto hay que añadir que, en las dos últimas décadas, se han producido avances muy importantes en los conocimientos de la anatomía y vías de abordaje (sobre todo a nivel de la base de cráneo), que han hecho que tumores que se consideraran inextirpables en los años 70, en la actualidad puedan ser resecados con un riesgo muy bajo de mortalidad o secuelas neurológicas graves.

No obstante, en determinados meningiomas de la base de cráneo (seno cavernoso) es preferible completar el tratamiento quirúrgico con radiocirugía de los restos o base de implantación, cuya extirpación quirúrgica puede suponer un alto riesgo de ocasionar serios déficits neurológicos.

Por último, hay que referir que en la generalidad de los meningiomas la necesidad de radioterapia convencional es excepcional. Y que se puede dar el caso, en algunos pacientes, de que estos tumores sean múltiples, es decir, existan varios tumores en distintas localizaciones; por lo que pueden requerir varias intervenciones quirúrgicas, a medida que se van manifestando clínicamente o se aprecia que aumentan de tamaño.

ADENOMAS DE HIPOFISIS

Son tumores que crecen en la hipófisis, glándula que controla al resto de las glándulas del organismo y que está situada en una estructura ósea de la base craneal llamada silla turca. Generalmente son tumores benignos de crecimiento muy lento y, al igual que los meningiomas, es excepcional su malignización.

Se define como microadenoma aquél que tiene menos de 1 cm de diámetro y están incluidos dentro de la silla turca. Lo más frecuente es que alcancen tamaño suficiente como para exceder dichos límites, aunque en ocasiones pueden alcanzar gran tamaño y extenderse por fuera de la silla turca a las regiones adyacentes (macroadenoma).

La clínica por la que se manifiestan estos tumores es de dos tipos:

  1. Alteraciones endocrinológicas.- Debido a que hay tumores cuyas células producen las hormonas normales (sustancias que se producen habitualmente en la hipófisis), aunque en cantidades excesivas. Por esto, de forma indirecta pueden producir crecimiento excesivo de los huesos del esqueleto (acromegalia), secreción anormal de leche (galactorrea), alteraciones tiroideas, alteraciones del metabolismo,….. Otras veces ocurre todo lo contrario y no son productores de hormonas, pero al crecer comprimen las estructuras adyacentes, comenzando por la propia hipófisis, por lo que disminuye la función hormonal sexual (alteraciones en la menstruación o amenorrea en la mujer e impotencia en el varón) o incluso el resto de las funciones, llegando a una insuficiencia hipofisaria global.
  2. Alteraciones neurológicas.- Ocasionadas por la compresión de estructuras anejas, siendo lo más frecuente la cefalea y la afectación de los nervios ópticos, provocando pérdida progresiva de visión. Se pueden extender hacia el seno esfenoidal y llegar a producir su rotura, con salida de LCR por la nariz.

Para el diagnóstico correcto además de realizar TAC y RM se precisan estudios hormonales realizados por el endocrinólogo, con el fin de determinar qué tipo de exceso o defecto de hormonas existe y plantear un tratamiento adecuado pre y postoperatorio.

RM de hipófisis donde se observa un adenoma

En cuanto a los tipos de tumor que se pueden presentar, el más frecuente es el productor de prolactina, hormona que controla la secreción láctea tras el embarazo. Por lo que se denomina Prolactinoma. En tumores muy pequeños, se realiza a veces tratamiento médico con sustancias como la Bromocriptina que impide que el tumor crezca y controla los niveles hormonales.

Otros tipos de tumor son los adenomas no secretores, los productores de hormona de crecimiento (ocasionando una enfermedad denominada acromegalia en el adulto o gigantismo si el tumor se inicia en la infancia), los productores de la hormona que controla las hormonas corticoideas (ocasionando la denominada Enfermedad de Cushing), etc. De igual forma, siempre se ha de plantear con el endocrinólogo experto la posibilidad de controlar el crecimiento mediante fármacos que inhiban éste y la secreción tumoral.

Pero si el tumor es grande o produce ya alteraciones de la visión, el tratamiento ideal es la cirugía. Para extirpar estos tumores el abordaje o acceso se realiza a través de una pequeña incisión en la encía superior para acceder a la región de la nariz, discurriendo la vía de abordaje por el tabique nasal hasta llegar al seno esfenoidal y después a la silla turca. Esta intervención es altamente sofisticada y se realiza con control radiológico intraoperatorio y técnicas microquirúrgicas específicas para obtener el vaciamiento del contenido tumoral. Sólo en casos excepcionales en que el tumor ha rebasado ciertos límites anatómicos, se realiza un abordaje abriendo el cráneo (craneotomía).

control radioscópico intraoperatorio

Como tratamientos complementarios, en casos de resecciónes subtotales, recidivas o invasión de estructuras (seno cavernoso) se pueden utilizar técnicas de radioterapia, hoy día cada vez más precisas.

CRANEOFARINGIOMA

Es una tumoración sólida o quística que se origina a partir de restos embrionarios de estructuras que unen el cráneo con la faringe. Son más frecuentes en la infancia y entre los 50-60 años.

Su localización puede ser: dentro de la silla turca (como los adenomas de hipófisis), por encima de ésta o extenderse por ambas regiones. Los síntomas son similares a los adenomas de hipófisis, en el sentido de que presentan alteraciones visuales con pérdida de parte del campo visual y alteraciones endocrinas. Aunque estas últimas son algo diferentes, con afectación de la hipófisis, provocando un déficit hormonal general (con retraso de crecimiento y desarrollo sexual) y específico de la parte más posterior de la hipófisis. Dicha zona produce una hormona el riñón, de forma que su déficit provoca un exceso de orina Este síntoma se denomina diabetes insípida, porque simula una diabetes por presentar poliuria (orinar mucha cantidad) y polidipsia (sed que obliga a beber grandes cantidades) aunque con glucemias normales y sin glucosa en la orina. Hoy día es fácil de controlar, dado que se puede administrar fácilmente esta hormona antidiurética, por vía intravenosa, subcutánea o incluso mediante instilaciones nasales.

RM de un craneofaringioma

Además de los estudios radiológicos ya referidos, es muy importante también la valoración por el endocrinocrinólogo para determinar los déficits hormonales y su correcto tratamiento sustitutivo. El tratamiento siempre es quirúrgico y ha de tener la finalidad de obtener una extirpación completa. En caso de que esto no hubiera sido posible, el tratamiento se completar con radioterapia.

NEURINOMA DEL ACUSTICO

Es un tumor derivado de las células de Schwann, que son células que recubren las terminaciones nerviosas que forman los nervios, para conseguir su aislamiento (similar al recubrimiento aislante que tienen los cable eléctricos o de telefonía). La gran mayoría nacen del VIII par craneal o nervio estato-acústico (lleva la información del equilibrio y acústica proveniente del oído. De sus dos componentes, uno auditivo y otro vestibular, es de este último en donde se origina el tumor.

La clínica es característica, con producción de acúfenos (ruidos en el oído), alteraciones del equilibrio y progresiva sordera de un lado. El diagnóstico se realiza con TAC y RM que permiten ver su extensión y tamaño. Es importante conocer la función auditiva, por lo que el paciente debe ser explorado por un otorrinolaringólogo, si no lo ha sido ya.

Figura 17-A: Visión axial de un neurinoma Figura 17-B: Visión coronal de un neurinoma

Los tamaños cuando son diagnosticados varían ampliamente. En los últimos años, gracias a los avances en las técnicas radiológicos, se están diagnosticando tumores de tamaño muy pequeño y situados en el conducto auditivo, que son tratados por los neurocirujanos o los otorrinolaringólogos (ORL), o bien mediante técnicas radioquirúrgicas. Las posibilidades de extirparlo o necrosarlo por completo son muy altas, con pocos riesgos de producir afectación del nervio facial (que realiza los movimientos de ese lado de la cara) y altos porcentajes de preservar la audición útil. A medida que el tumor crece, las posibilidades de respetar la audición es menor, haciéndose casi imposible cuando supera los 2-3 cms. de diámetro. Sin embargo, sí es posible respetar la función del nervio facial en un alto porcentaje de casos.

Hasta los 3 cms. de diámetro, existe una gran controversia sobre cuál es la mejor forma de tratarlos, si mediante técnicas microquirúrgicas o con radiocirugía. De hecho, en manos expertas, el resultado es muy similar, por lo que la decisión a veces es difícil y el paciente ha de ser aconsejado por médicos expertos en ambos campos (quirúrgico y radioquirúrgico) y optar por la opción que le ofrezca mayor confianza en sus resultados y la menos onerosa.

Al crecer, estos tumores se extienden hacia el ángulo pontocerebeloso y pueden desplazar el cerebelo y comprimir el tronco cerebral. Cuando son muy grandes se puede producir una parálisis de un lado de la cara por compresión e invasión del nervio facial o pueden producir obstrucción de la circulación del líquido cefalorraquídeo produciendo hidrocefalia. En todos estos casos en que el tamaño supera ya los 3 cms. de diámetro, la única indicación es la quirúrgica y por vías de abordaje neuroquirúrgico. Los riesgos son mayores lógicamente, dado su tamaño y proximidad al tronco cerebral, y las probabilidades de respetar la función del nervio facial mucho menores. Pero en caso de que se afecte dicho nervio, hay la posibilidad de realizar uniones entre nervios que mejoren la estética y funcionamiento de la musculatura de la hemicara correspondiente.

METASTASIS CEREBRALES

Son tumores que crecen dentro del cerebro y que su origen procede de lesiones en otra parte del organismo. A veces pueden llegar a ser varias las lesiones presentes de forma simultánea, ya que se producen por “siembras” de células que llegan a través de la circulación sanguínea. La mayoría tienen su origen en el pulmón, la mama o el riñón.

La mayoría se localizan en los hemisferios cerebrales, estando los síntomas que producen dependientes de la región donde se sitúen. Aunque son lesiones intraparenquimatosas, suelen estar bien delimitados del resto del tejido cerebral (expansivas) y su resección quirúrgica es posible en muchos casos si la enfermedad primaria esta controlada.

Figura 18-A: Metástasis cerebrales en distintas localizaciones Figura 18-B: Metástasis cerebrales en distintas localizaciones

La RM es fundamental para determinar si existen una o varias lesiones. En caso de presentarse como lesión única, el tratamiento preferente suele ser el quirúrgico, seguido de radioterapia y ocasionalmente quimioterapia. La radiocirugía también está indicada en lesiones únicas, pero sobre todo cuando hay varias lesiones y han de tratarse de forma simultánea.

OTROS TUMORES CEREBRALES

Hasta aquí hemos repasado los tumores cerebrales más frecuentes (casi el 80% de ellos). Hay además un gran número de ellos, aunque más raros.

De forma muy esquemática pueden destacarse:

  • De extirpe neuronal
    • Gangliocitomas, Gangliogliomas, Tumor Neuroepitelial Disembrioplásico.

      Son tumores intracerebrales formados por neuronas y células gliales. Son muy poco frecuentes. Suelen tener calcificaciones y se localizan con preferencia en el lóbulo temporal donde originan crisis epilépticas como síntoma fundamental. El tratamiento es quirúrgico.

      Gangliocitoma
    • Meduloblastoma

      Tumor que se suele localizar en la región infratentorial o fosa posterior y que es más frecuente en personas jóvenes. Los síntomas que producen es por compresión del cerebelo con alteraciones en la marcha, falta de coordinación de movimientos con las extremidades y cuando progresan causan hidrocefalia. Plantean el diagnóstico diferencial con el ependimoma y al igual que éste se pueden extender por el LCR. El tratamiento es quirúrgico, seguido de radioterapia y quimioterapia.

    Meduloblastoma

  • De células de sostén
    • Ependimoma

      Tumores que crecen en las células que recubren las cavidades ventriculares, y suelen aparecer en la infancia y en jóvenes. La clínica que producen es por obstrucción en la circulación del líquido cefalorraquídeo además de por compresión de otras estructuras. Pueden extenderse por el LCR y llegar a invadir el raquis. El tratamiento es quirúrgico con radioterapia y quimioterapia postoperatoria.

      Ependimomna
    • Papiloma De Plexos Coroides

      Son tumores que crecen en los plexos coroides (estructura que se encuentra dentro de las cavidades ventriculares y que produce el líquido cefalorraquídeo) generalmente del IV ventrículo. Provocan hidrocefalia y son más frecuentes en niños. El tratamiento es quirúrgico.

    Papiloma de plexos

  • De estructuras vasculares
    • Hemangioblastoma

      Muy poco frecuentes, aparecen en la edad adulta y con discreto predominio por el varón. Se asocian con procesos malformativos en otros órganos. Prácticamente se localizan en la fosa posterior a nivel de los hemisferios cerebelosos. Suelen estar formados por un nódulo y un quiste. El tratamiento es quirúrgico.

      Hemangioblastoma
    • Tumores del Glomus Yugular:

      Son poco frecuentes y crecen dentro de la vena yugular, estando muy vascularizados y siendo su crecimiento muy lento. Son más frecuentes en mujeres. La clínica que producen es de pérdida de audición, afectación de la movilidad de la lengua y dificultades para la deglución. La arteriografía es fundamental para conocer la vascularización y proceder a la embolización preoperatoria. El tratamiento es quirúrgico.

      Figura 24-A: RM de glomus yugular Figura 24-B: Arterio de glomus yugular
    • Linfomas

      Es muy raro que exista un linfoma primario del sistema nervioso central, siendo más frecuente que se produzca por extensión de un linfoma de otra región. Se suelen localizar en los hemisferios cerebrales y a veces son múltiples. Es característico y vuelva a aparecer cuando se suspenden. El tratamiento es quirúrgico (biopsia) seguido de radioterapia y quimioterapia.

    linfoma en cerebelo

  • De estructuras glandulares
    • Tumores de la Glandula Pineal

      Estos tumores son poco frecuentes pero tienen mayor incidencia en la infancia. Crecen en la propia glándula pineal o en tejidos adyacentes. Los síntomas que causan son parálisis en los ojos, hidrocefalia y trastornos endocrinos. Existen varios tipos de tumores dependiendo del origen histológico. El tratamiento es cirugía, radioterapia, quimioterapia o la combinación de todos ellos.

    tumor de glándula pineal

  • De restos embrionarios
    • Quiste Coloide

      Son lesiones benignas que crecen dentro del tercer ventrículo y producen obstrucción en la circulación del LCR.La clínica que producen es de cefaleas y en ocasiones hidrocefalias obstructiva. Pueden producir meningitis química por rotura del quiste o liberación de su contenido.El tratamiento es quirúrgico.

      Quiste coloide
    • Epidermoides

      Estos tumores también se llaman colesteatomas y se originan como consecuencia de la retención intracraneal durante el desarrollo embrionario de epitelio cutáneo. Su localización mas frecuente es en las cisternas de la base de cráneo, sobre todo a nivel del ángulo pontocerebeloso. Se les denomina tumores perlados, por el aspecto blanquecino con escamas córneas y cristales de colesterol. La clínica aparece alrededor de los 20-40 años como un proceso expansivo de evolución lenta. Pueden producir lesiones de pares craneales. A veces tienen historia de meningitis química por liberación del contenido quístico al espacio subaracnoideo. Pueden provocar hidrocefalia. El tratamiento es quirúrgico, con extirpación total incluida la cápsula.

      Epidermoide del ángulo
    • Dermoides

      Son mas raros. Tienen la misma etiología que los epidermoide y su característica mas destacada es la presencia de elementos de la piel en la cápsula (pelos,glándulas sebáceas,..). Se localizan preferentemente en la línea media a nivel del cuarto ventrículo. El tratamiento es quirúrgico.

      Tumor dermoide
    • Cordomas

      Son poco frecuentes. Se producen a partir de restos embrionarios y se localizan en la base del cráneo. Los síntomas son cefalea y lesiones de los nervios craneales. Pueden llegar a destruir el hueso. El tratamiento es cirugía y radioterapia.

    Cordoma del clivus

    junio 6, 2007 at 9:10 pm 18 comentarios

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    ESTA ES LA DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO A LA QUE PUEDEN ENVIAR LAS SUGERENCIAS, PREGUNTAS, EXPERIENCIAS Y COMENTARIOS QUE DESEEN; LOS MISMOS SERÁN CONTESTADOS TODOS SIN EXCEPCIÓN

    claudio_vazquez@hotmail.com

    DESDE YA MUCHAS GRACIAS.

    mayo 14, 2007 at 11:46 pm 1 comentario

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