Neurorradiología avanzada.

junio 6, 2007 at 10:17 pm Deja un comentario

En la actualidad, el Hospital Madrid Montepríncipe dispone de un moderno equipo de resonancia magnética de alto campo dotado del software necesario para satisfacer cualquier requerimiento de diagnóstico por imagen en el área de las neurociencias.

Estas nuevas técnicas incluyen la detección de metabolitos cerebrales mediante la espectroscopia por RM; el movimiento traslacional de los protones del agua con la difusión; la microcirculación cerebral regional o lesional con la perfusión, el reconocimiento de áreas clínicas elocuentes mediante la RM funcional, la cuantificación de la dinámica del líquido cefalorraquídeo y los últimos avances en angiografía por RM.

Espectroscopia por RM

La FDA aprueba en 1995 esta técnica como un método no invasivo que aporta información metabólica del cerebro y permite su caracterización tisular en el nivel bioquímico. No sustituye a la RM convencional, sino que la complementa, aportando una valiosa información diagnóstica adicional y como factor pronóstico acerca del progreso de la enfermedad y/o de la respuesta al tratamiento.

La RM convencional y la espectroscopia por RM comparten el mismo principio físico (estudio de las modificaciones en la frecuencia de precesión de los protones al ser sometidos a un campo magnético externo), pero difieren en su procesado, presentación e interpretación; básicamente, la detección de metabolitos cerebrales se basa en su contenido en protones, su existencia en concentraciones =0,5 mmol/l, su resonancia a distintas frecuencias a lo largo de un eje de desplazamiento químico horizontal y la anulación de la señal del agua.

La información espectroscópica obtenida, en forma de gráfica (Fig. 1), consta de una serie de picos cuya área es proporcional al número de núcleos detectados en el tejido, y permite identificar, entre otros, los valores relativos de N-acetilaspartato, colina, creatina, lactato, lípidos, mioinositol o glutamato-glutamina, y establecer ratios o cocientes entre ellos que orientan el diagnóstico en función de la combinación de sus ascensos y descensos. Así, la colina informa sobre la formación de membranas, el N-acetilaspartato sobre la integridad neuronal, el mioinositol sobre la regulación osmótica, el glutamato es un neurotransmisor excitador y la glutamina un metabolito de la depuración del amonio que se localiza en el interior de los astrocitos. El lactato informa sobre el metabolismo anaerobio una vez agotada la vía oxidativa y los lípidos sobre la presencia anormal de ácidos grasos insaturados. La concentración total de creatina es relativamente constante en el cerebro, por ello, se suele usar como un estándar interno por el cual se normalizan las concentraciones de los demás metabolitos.

Así, la espectroscopia por RM aporta una información de gran valor en la caracterización tumoral, la valoración de su grado de agresividad, el diagnóstico diferencial entre distintas estirpes tumorales o entre recidiva tumoral y necrosis por radiación, pero también es de gran utilidad en la búsqueda de focos de astrogliosis en los pacientes epilépticos y en general en las enfermedades con base bioquímica conocida, como la hipoxia cerebral o la encefalopatía hepática.

Espectroscopia por RM

Difusión

Los protones del agua presentan un movimiento traslacional libre y aleatorio (movimiento browniano); la difusión de esos protones a través de gradientes produce una pérdida neta de la señal. La cantidad y la dirección de la difusión refleja las barreras u obstáculos moleculares y macromoleculares que experimentan los protones durante su traslación; por ejemplo, la orientación de las fibras de mielina y de los neurofilamentos de la sustancia blanca favorece una dirección preferente de difusión de los protones del agua, pues difunden más deprisa a través de las vías de menor resistencia, lo que produce un mapa de coeficientes de difusión aparentes (CDA) anisotrópico o dependiente de la dirección.

La difusión aumenta en el agua pura o en el LCR, y disminuye en el edema citotóxico y en la isquemia aguda, lo que proporciona la principal indicación de esta técnica: el diagnóstico precoz de isquemia cerebral; pueden detectarse cambios de señal a los 2,5 minutos de iniciado el proceso isquémico, con una sensibilidad máxima en las primeras 12 horas. Esta técnica permite diferenciar entre infarto agudo y crónico, y diagnosticar un infarto hiperagudo que no es visible con TC ni con las secuencias habituales de RM.

También permite discernir el origen vasogénico o citotóxico del edema cerebral. Otras indicaciones de la difusión son el diagnóstico diferencial entre absceso cerebral o metástasis, entre quiste epidermoide y otras lesiones quísticas intracraneales, y basándose en la técnica del tensor de difusión, la elaboración de mapas de las vías de la sustancia blanca (tractografía por RM) (Fig. 2), de reciente aplicación en el estudio de la infiltración tumoral y de las placas de desmielinización. En la actualidad es posible detectar hasta 128 direcciones distintas de estas fibras en el espacio, que se representan en una escala cromática de referencia, y que mediante un posproceso informático permiten realizar representaciones tridimensionales de dichas vías.

Tractografa del cuerpo calloso por RM.

Perfusión

El patrón de perfusión regional puede valorarse empleando un contraste exógeno o endógeno. La administración de un bolo de contraste exógeno (gadolinio), junto con una técnica de adquisición rápida eco planar (EPI), permite obtener una curva de aclaramiento en los diferentes territorios del encéfalo, que depende de la microcirculación instantánea local de cada área. Los mapas de perfusión son imágenes paramétricas generadas a partir del análisis de las curvas señal-tiempo de una secuencia de imágenes de RM potenciadas en T2 (Fig. 3). Es posible realizar mapas de volumen de cerebral relativo (rCBV), de flujo cerebral relativo (rCBF) y establecer el tiempo de tránsito medio de la sangre (TTM) en determinada localización de estudio.

La integración de los hallazgos de las secuencias ponderadas en difusión y perfusión permite establecer el área de penumbra en la isquemia parcial, así como predecir la reversibilidad o irreversibilidad del ictus con el tratamiento adecuado. Así mismo, los mapas de perfusión permiten diferenciar lesiones tumorales de aquellas otras en las que no existe aumento en la microcirculación local, como las placas desmielinizantes.

Perfusión por RM.

RM Funcional

Los recientes desarrollos de secuencias rápidas de RM combinadas con las variaciones en el campo magnético que produce la sangre desoxigenada ha dado lugar a técnicas que permiten medir en todo el encéfalo y de forma no invasiva los procesos fisiológicos que se creen relacionados con la actividad neuronal, produciendo mapas de actividad cerebral.

El aumento de la actividad neuronal produce un aumento del metabolismo energético. La respuesta hemodinámica es una vasodilatación que aumenta el flujo sanguíneo local y que compensa esa mayor demanda energética, proporcionando glucosa y oxígeno a la región más activa. La actividad neuronal provoca un aumento de oxihemoglobina en la porción venosa del lecho capilar y una disminución relativa de la proporción de desoxihemoglobina del tejido, detectable con RM mediante la técnica BOLD (contraste dependiente del nivel de oxígeno en sangre) (Fig. 4).

A través de la realización de distintos paradigmas, en los cuales el paciente ejecuta determinadas tareas en el interior del dispositivo de RMf, podemos determinar áreas concretas de la corteza motora, sensitiva o cognitiva, así como estudiar de forma no invasiva la comprensión y ejecución del lenguaje.

La RMf debe tener una influencia determinante en la planificación quirúrgica y en la evaluación de los defectos neurológicos, y proporciona a las neurociencias una nueva y prometedora herramienta para explorar los procesos encefálicos humanos.

RMf con un paradigma motor de la mano izquierda.

Cuantificación del flujo de LCR

Las imágenes de contraste de fase de velocidad del líquido cefalorraquídeo (LCR) son útiles para cuantificar el aumento de flujo de LCR a través del acueducto de Silvio en los pacientes con hidrocefalia; evaluar las alteraciones de las derivaciones ventriculares y las ventriculostomías del tercer ventrículo; determinar el hasta ahora siempre impreciso diagnóstico diferencial entre quiste aracnoideo de la fosa posterior y megacisterna magna y evaluar el flujo de LCR en el agujero magno en los pacientes con malformación de Chiari.

El estudio dinámico del LCR mediante RM permite valorar la morfología de la onda y cuantificar parámetros de gran interés pronóstico como el volumen de pulso, las velocidades pico y media y la fracción de regurgitación en el acueducto (Fig. 5).

Gráfica de la cuantificación del flujo de LCR en el acueducto mediante RM.

Estudios vasculares

Las modernas técnicas de adquisición de datos en angiografía por RM son capaces de obtener imágenes vasculares de alta calidad y fiabilidad tanto de la circulación carotídea (Fig. 6) como cerebral (Fig. 7). Se trata de secuencias que mediante una adquisición parcial de los datos en el espacio k evitan la contaminación venosa de los estudios arteriales, mejoran la resolución y la relación señal-ruido, permitiendo una medición precisa de áreas estenóticas y ofreciendo la posibilidad de realizar reconstrucciones vasculares tridimensionales de alta calidad.

Angio-RM carotdea. Estenosis completa de la ACI desde su origen.
Reconstrucción de superficie de una malformación arteriovenosa mediante Angio-RM.

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Cirugía esterotáxica y funcional. Nuevas perspectivas en el diagnóstico y tratamiento de los tumores cerebrales.

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