Aneurismas Intracraneales

junio 28, 2007 at 9:18 pm 7 comentarios

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Son dilataciones anormales localizadas en las arterias cerebrales. Se ubican por lo general en las zonas de emergencia de las ramas de arterias principales y especialmente durante su recorrido por el espacio subaracnoideo cisternal.

Se debate aún la exacta etiología, ya que hay factores que hacen sospechar etiología adquirida mientras que otros apoyan la teoría genética como en caso de la ocurrencia de aneurismas en enfermedades del tejido conectivo y los casos de aneurismas en familiares.

Los aneurismas intracraneales se encuentran en las autopsias con relativa frecuencia, pero hasta la fecha se les diagnostica principalmente cuando se rompen y producen la hemorragia subaracnoidea.

 

En estas circunstancias pueden producir la muerte del 10 al 15% de personas antes de recibir atención médica (1), y la tasa de mortalidad a 30 días es de 46% (2).

1. INCIDENCIA

En series de autopsias se reporta una prevalencia promedio de 5% (3). Mediante estudios angiográficos realizados en voluntarios se ha encontrado que el 6,5% de personas tiene aneurismas (4), pero la frecuencia de aneurismas que se rompen es mucho más baja.

La presencia de aneurisma cerebral y el fenómeno de ruptura se incrementa con la edad, especialmente entre la cuarta y séptima década de vida. Son raros los casos de aneurismas que se presentan en la niñez: 2% (33).

 

2. PATOGENIA

 

La teoría congénita considera que la causa básica de la formación de un aneurisma es la discontinuidad de la capa muscular lisa de la túnica media de las arterias, especialmente en una zona de bifurcación. Al existir menos resistencia en estos focos se produciría con el tiempo mayor degeneración arterial y saculación.

El hecho de que existan aneurismas intracraneales en familiares, en gemelos idénticos y en pacientes con enfermedades genética-mente determinadas como enfermedad renal poliquística, síndrome de Marfan, síndrome de Ehler-Danlos tipo IV o pseudoxantoma elástico, sugiere en un grupo un factor genético en su origen (5).

La teoría alternativa propone que el aneurisma formado es predominantemente el resultado de cambios degenerativos de la pared arterial y que son adquiridos con la edad y algunas veces hipertensión arterial (6, 7). Así puede verse proliferación de la íntima, degeneración de la elástica y cambios ateroscleróticos.

En la actualidad se considera que los aneurismas nacen como resultado de un déficit congénito de la capa muscular de las arterias cerebrales, al que se agrega en etapas postnatales cambios histológicos degenerativos de la pared arterial, que incluyen fragmentación de la capa elástica interna, aparentemente relacionada a fenómeno de estrés hemodinámico.

 

3. CLASIFICACIÓN

Etiología

 

Los aneurismas intracraneales pueden clasificarse de acuerdo a diferentes factores. Así:

 

De acuerdo a su etiología:

 

– Aneurismas saculares, que constituyen el 80 a 90%, y se ubican en la zona de emergencia de ramas de los vasos principales cuando discurren por el espacio cisternal. Tienen un sector que es el cuello del aneurisma y otro que es el fondo (Figura 1).

– Aneurismas fusiformes o ateroscleróticos (Figura 2), que no ocurren en salida de ramas sino que comprometen todo un segmento de la pared de un vaso arterial principal como la carótida intracraneal, la arteria vertebral o la basilar. Se aso

cia con frecuencia a aterosclerosis e hipertensión arterial. Ocasionan con mayor frecuencia cuadros de compresión sobre nervios craneales, sobre otros vasos o sobre el parénquima cerebral.

– Aneurismas infecciosos o “micóticos”. Se considera con esta terminología a las lesiones causadas por émbolos bacterianos o muy raramente por hongos (8). Se le ha encontrado en una frecuencia de 4% (1) y está asociado a endocarditis bacteriana subaguda, o en pacientes inmunocomprometidos, o en individuos que consumen drogas. Tienden a ser de circulación distal, con mayor frecuencia en ramas distales de la arteria cerebral media (Figura 3 a-c) y con mayor frecuencia múltiple.

– Aneurismas traumáticos, son considerados con una frecuencia menor al 1%. Por lo general se trata de pseudoaneurismas ya que parte de su estructura es tejido cerebral (9). Se ven asociados a trauma penetrante de cráneo (por objeto punzo-cortante o por proyectil de arma de fuego); pero también pueden verse en traumatismo craneal cerrado. En este último es más común y se puede producir lesión de porción proximal de vaso principal como la arteria carótida en su porción petrosa o cavernosa o puede ocurrir en arterias distales corticales que sufren trauma por fractura craneal deprimida.

– Aneurismas tumorales. Ocurren en casos de enfermedad tumoral embolizante como el mixoma auricular o en lesiones tumorales del cerebro que infiltran la pared arterial y dan lugar a la formación de un aneurisma (Figura 4 a-b).

De acuerdo a su tamaño (29):

– Pequeño: menor de 6 mm

– Mediano: 6-15 mm

– Grande: 16-25 mm

– Gigante: más de 25 mm

Localización:

Los aneurismas saculares son más comunes en el sistema carotídeo (85 a 95%) y los lugares más frecuentes son:

a) arteria carótida interna, a nivel de la salida de la arteria comunicante posterior

b) arteria cerebral anterior en zona de unión con arteria comunicante anterior

c) bifurcación o trifurcación de arteria cerebral media

d) bifurcación carotídea

Los aneurismas del sistema vertebrobasilar están presentes en el 5 a 15% de casos (Figura 5a-c).

Se ubican con mayor frecuencia en la bifurcación basilar o su tercio distal, y en la zona de emergencia de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) desde la arteria vertebral.

En 101 pacientes consecutivos portadores de aneurismas cerebrales, atendidos durante un año en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins del Seguro Social de Salud Lima-Perú, se encontró un total de 144 aneurismas. De estos, 111 (90,97%) estuvieron localizados en el sistema carotídeo y 13 (9,03%) en el vertebrobasilar.

La localización más frecuente fue a nivel de la unión arteria carótida interna con arteria comunicante posterior, 35 aneurismas de un total de 144 (26,3%).

Los aneurismas múltiples, se encontraron en 20 pacientes (19,8%).

La asociación de aneurisma(s) y malformación arteriovenosa se vio en 10 pacientes (9,9%).

La frecuencia de aneurismas según localización es mostrada en la Figura 6.

En 15 a 33% de casos de HSA los aneurismas son múltiples, considerándose como tales los casos de pacientes con dos o más lesiones (17).

4. HISTORIA NATURAL DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES

Aneurisma cerebral no roto, asintomático

Estas lesiones pueden ser diagnosticadas en dos situaciones. Una que se encuentre el aneurisma en paciente que nunca ha tenido HSA y el hallazgo ha sido fortuito al investigar un síntoma inespecífico mediante algún procedimiento de diagnóstico o, en los casos de despistaje por sospecha de aneurismas familiares.

La otra situación ocurre cuando se demuestran fortuitamente aneurismas en árbol arterial además del aneurisma que se ha roto.

En estas circunstancias se ha demostrado por estudios de Jane (18) que la tasa de ruptura anual es de 1% y el riesgo significativamente dependiente del tamaño del aneurisma. Los de más de 10 mm de tamaño tienen mayor riesgo.

 

 


Figura 1. Aneurisma sacular dependiente de la arteria cerebral media visible al disecar ls cisura de Silvio.

 

 


Figura 2. Estudio angiográfico de sistema vértebro basilar que muestra aneurisma fusiforme del sistema vertebro basilar.

 

 


Figura 3a. Angiografía con sustracción digital de arteria carótida interna que muestra aneurisma de circulación distal (<–) en territorio silviano (aneurisma micótico).

 

 


Figura 3b. TAC cerebral que muestra hemorragia frontal izquierda en esta paciente de 40 años con antecedente del endocarditis bacteriana y que presentó cuadro súbito de afasia y hemiplegia derecha.

 

 


Figura 3c. El aneurisma expuesto quirúrgicamente a nivel frontal izquierdo subcortical.

 

 


Figura 4a.Angiografía carotídea izquierda en proyección A-P, muestra aneurisma dependiente de la arteria pericallosa izquierda que se encontraba en el interior de la masa tumoral(meningioma) observado en figura 4b. Obsérvese muy tenue pedículo o cuello aneurismático.

 

 


Figura 4b. Tomografía Axial Computarizada de cerebro en corte axial que muestra imagen de lesión tumoral que resultó ser meningioma. La paciente acudió por cuadro clínico compatible con hemorragia cerebral. Durante la cirugía se encontró en el interior aneurisma tumoral mostrado en figura 4a.(Cortesía Dr. Hugo Llerena-Hospital E.Rebagliati)

 

 


Figura 5a. Angiografía de territorio vértebro basilar, muestra aneurisma sacular de bifurcación arteria basilar, con domo proyectado hacia adelante.

 

 


Figura 5b. Aneurisma gigante de arteria basilar con domo dirigido dorsalmente.

 

 


Figura 5c. Angiografía vértebro basilar incidencia lateral, muestra un aneurisma grande dependiente del territorio de la arteria cerebral posterior izquierda.


Figura 6. Diagrama que muestra localización de los aneurismas en 101 pacientes consecutivos de HSA por Aneurisma cerebral(período febrero 98-enero 99 HNERM).
-Total de aneurismas:144
-N° de pacientes con aneurismas múltiples:20.
-N° pacientes con asociacióon asociación de aneurismas+MAV:10(9.9%)

 

Aneurismas cerebrales sintomáticos, no rotos

En el seguimiento mediante estudios angiográficos de pacientes con aneurismas cerebrales se ha demostrado que la mayoría aumenta de tamaño con el tiempo (19, 20). Pueden producir compresión sobre estructuras neurales vecinas. Así, en aneurismas del segmento intracavernoso de la arteria carótida se puede producir un cuadro de instalación insidiosa de dolor y disestesia en área trigeminal por compresión del V nervio craneal y diplopia por su efecto de compresión o distorsión sobre III, IV o VI nervios craneales.

En casos de aneurismas de segmento oftálmico de arteria carótida interna (entre el techo del seno cavernoso y la salida de la arteria comunicante posterior puede ocurrir transtorno de campo visual por rechazo del nervio óptico contra el ligamento falciforme, repliegue de duramadre que cubre la cara superior del nervio óptico a nivel del canal, o incluso, si el aneurisma se proyecta medialmente sobre la silla turca, producen síndrome quiasmático semejante al producido por un tumor hipofisiario (Figura 7 a-b).

Los aneurismas de la arteria comunicante posterior se dirigen especialmente hacia atrás y debido a la vecindad con el nervio motor ocular común (III), al ser comprimido éste, se puede producir paresia o parálisis de músculos dependientes de este nervio, ptosis palpebral y midriasis.

Ruptura aneurismática

El evento de la ruptura aneurismática y HSA consiguiente es una situación absolutamente negativa y devastadora para un paciente. Se considera que a pesar de los avances en la atención en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y avances en la cirugía y tratamiento endovascular, casi la mitad de los pacientes fallecen dentro de los dos meses después del ictus (10). La mitad de las muertes ocurre como resultado de la hemorragia inicial. Entre los sobrevivientes los buenos resultados se ven en el 40%, debido a que muchos sufren por morbilidad neurológica o neuropsicológica residual (11).

Los aneurismas al romperse producen hemorragia subaracnoidea o una hemorragia a predominio intracerebral. El sector más débil de la pared aneurismática es el fondo, y si la ubicación del aneurisma es íntegramente cisternal, el sangrado será subaracnoideo, que es el más frecuente, pero si el fondo está en el interior del parénquima cerebral, el sangrado será intracerebral, o incluso intraventricular.

Los aneurismas de la unión arteria cerebral anterior con comunicante anterior, frecuentemente originan hematoma en la base de lóbulo frontal (Figura 8a-b) y los aneurismas de arteria cerebral media (ACM) o de carótida interna lo hacen hacia el lóbulo temporal (Figura 9a-b).

Los aneurismas del sistema vertebrobasilar, especialmente de la PICA, al sangrar invaden el IV ventrículo y, secundariamente, los otros ventrículos (Figura 10a-b).

5. Complicaciones postruptura aneurismática

5.1. Resangrado

Constituye el evento más dramático y crítico post HSA. La mortalidad postresangrado es mayor del 70% (21). El pico de resangrado es en las primerras 24-48 horas.

El cierre del aneurisma con cirugía previene el resangrado y cuanto más pronto se haga mayor será la reducción potencial durante el período de alto riesgo.

Si no se realiza la cirugía existe una incidencia de aprox. 20% de posibilidad de resangrado en las primeras 2 semanas (22).

La terapia antifibrinolítica disminuye la tasa de resangrado pero se asocia a incremento de complicaciones por déficit neurológico isquémico (31).

5.2. Vasoespasmo

Es la mayor causa de invalidez post HSA. Por lo general, el déficit isquémico por vasoespasmo se desarrolla entre el 5.° y el 12.° día después de la hemorragia inicial. El pico es el 7.mo día (23). Aunque la incidencia de vasoespasmo angiográfico es de 60-70%, la incidencia de síntomas neurológicos relacionados a vasoespasmo es aproximadamente de 30% (24) (Figura 11).

La cirugía realizada antes de esta etapa permite retirar la sangre de las cisternas y por tanto disminuir las sustancias espasmogénicas, además permite realizar la terapia hipervolémica hipertensiva si se presentan los signos de isquemia en el postoperatorio.

5.3. Hidrocefalia

Puede ser aguda por obstrucción de sistema ventricular por la sangre extravasada o producirse más tardíamente y en una forma insidiosa por transtorno en la absorción de líquido cefalorraquídeo. Se ve con una frecuencia de 15 a 21% (1, 32).

 

 


Figura 7a. Aneurisma paraclinoideo de arteria carótida interna izquierda con ubicación intrasupraselar. La sintomatología presentada por la paciente era de déficit progresivo de visión.

 

 


Figura 7b. Defecto campimétrico producido por compresión quismática debido al aneurisma.

 

 


Figura 8a. Hematoma en base de lóbulo frontal izquierdo ocasionado por ruptura de aneurisma de arteria comunicante anterior observada en figura 8b.

 

 


8b. El estudio angiográfico carotídeo derecho demostró que la paciente era portadora de aneurisma de territorio de art.comunicante anterior, con cúpula dirigida hacia la izquierda.

 

 


Figura 9a. TAC cerebral que muestra hemorragia subaracnoidea en cisterna carotídea y silviana derecha y hemorragia intracerebral temporal por ruptura de aneurisma de Arteria carótida interna a nivel del nacimiento de la arteria comunicante posterior(visible en figura 9b).

 

 


Figura 9b.La angiografía muestra aneurisma con origen en la arteria carótida interna, en la zona de emergencia de la art.comunicante posterior.

 

 

 


Figura 10a. TAC cerebral que muestra hemorragia panventricular que compromete el IV ventrículo así como en III ventrículo y ventrículos laterales. La hemorragia fue causada por aneurisma visible en figura 10b.

 

 


Figura 10b. Angiografía digital vertebral derecha que muestra aneurisma de arteria vertebral contralateral.
El aneurisma nacía de la zona de unión de la arteria vertebral con la arteria cerebelosa postero inferior.

 

 


Figura 11. Imagen de angiografía carotídea posición oblicua que muestra diversos territorios arteriales con signos angiográficos de vasoespasmo segmentario.

 


Figura 12. Imagen de angiotomografía cerebral con reconstrucción 3D, que muestra lesión aneurismática dependiente de arteria cerebral posterior izquierda.

 

 

6. DIAGNÓSTICO

Si bien la tomografía axial computarizada (TAC) es la de mayor valor para el diagnóstico de HSA, la angiografía cerebral hasta el momento es el método de elección para la identificación de los aneurismas y malformaciones vasculares cerebrales. Se considera que es la técnica definitiva para la planificación quirúrgica sobre estas lesiones (30).

La angiografía debe iniciarse por el lado en que se sospecha está la lesión vascular en base a los datos clínicos y de la TAC cerebral.

En general la angiografía debe ser de las dos arterias carótidas y las dos vertebrales. Con esto se consigue el diagnóstico de lesiones aneurismáticas múltiples o la asociación con malformación arteriovenosas que también se describen.

Con este estudio se debe analizar las características morfo-lógicas de la lesión, tamaño y dirección del aneurisma, relación con vaso aferente, vasos de la periferie (especialmente los perforantes), tamaño del cuello. Todos estos datos servirán para la planificación quirúrgica.

Deberá verse también si hay evidencia de espasmo vascular sectorial o difuso, defectos luminales por probables placas ateroscleróticas y la circulación colateral a través del polígono de Willis.

Los riesgos de la angiografía son bajos pero deben tenerse en cuenta. Incluyen infarto cerebral, resangrado del aneurisma, formación de hematoma o pseudoaneurisma en zona de punción, reacción a sustancia de contraste e insuficiencia renal. La tasa de mortalidad por el examen es de 0,1% y la tasa de déficit neurológico permanente es de 0,5% (25).

La angiografía por resonancia nuclear magnética (RNM) o angiorresonancia constituye un método de diagnóstico efectivo y que permite obtener información morfológica y fisiológica vascular de alta resolución. Al momento actual constituye una alternativa no invasiva, virtualmente sin riesgo, de alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de aneurismas y malformaciones vasculares cerebrales (34).

Es capaz de mostrar aneurismas de 2-3 mm de diámetro, pero en estudios prospectivos se ha visto que el tamaño crítico es 5 mm (26).

b. El procedimiento de terapia endovascular con oclusión del lumen aneurismático mediante filamentos de platino (coils), constituye un tratamiento alternativo para casos seleccionados de pacientes.

8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Existen dos posiciones sobre el momento en que debe realizarse la cirugía, por lo que aún se mantiene cierto nivel de controversia.

Una es la cirugía “precoz” que se realiza antes de la 48-72 horas posthemorragia subaracnoidea.

La otra es la cirugía “diferida” o tardía , por lo general realizada a partir de los 10 a 14 días post HSA.

Las razones que sustentan la cirugía temprana o “precoz” son:

a. Si se realiza la cirugía con éxito, se elimina el riesgo de resangrado en un grupo de pacientes que estadísticamente tienen esta complicación.

b. Una vez realizada la cirugía es mucho más fácil tratar el vasoespasmo que se presenta en un porcentaje de los pacientes post HSA, especialmente después de 6 a 8 días de ocurrida la HSA.

c. Permite el lavado de las cisternas basales con extracción de coágulos, lográndose una mejor circulación de líquido cefalorraquídeo y una disminución del riesgo de hidrocefalia (27).

d. A pesar de que la mortalidad quirúrgica es mayor, se observa que hay una menor mortalidad en la atención global de los pacientes en los que se realizó cirugía precoz (28).

Los cuestionamientos a la cirugía precoz son mayormente por los siguientes factores:

– La cirugía se realiza en condiciones técnicas más difíciles por la hipertensión endocraneana, el edema cerebral, parénquima friable y los coágulos densos en cisternas. Hay mayor riesgo de incremento del edema y generar contusión parenquimal post cirugía.

– Hay mayor posibilidad de vasoespasmo postoperatorio.

– El riesgo de rotura aneurismática intraoperatoria es mayor.

Debido a estos factores, en la actualidad se orienta el manejo de los pacientes en mejores condiciones clínicas post HSA (grados I y II Hunt & Hess) y con aneurismas no complejos, a realizar en ellos cirugía “precoz”.

Se reserva para cirugía diferida los pacientes en niveles III, IV y V de Hunt & Hess, los que tienen malas condiciones médicas sistémicas, los portadores de aneurismas complejos, gigantes o del sistema vertebrobasilar, los que muestran signos de gran edema cerebral en TAC o presencia de vasoespasmo importante en la angiografía.

9. ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Preparación anestésica

El paciente ingresa al quirófano bajo efecto de la premedicación con sedación ligera y efecto de anticolinérgico. El anestesiólogo lo colocará bajo monitorización de parámetros cardiovasculares de presión arterial, frecuencia cardiaca, registro electrocardiográfico, presión arterial de oxígeno y de anhidrido carbónico. Se colocará vía venosa central.

Colocación de vía arterial de preferencia radial y monitoreo invasivo de la presión arterial. En todo momento deben evitarse cambios súbitos de presión arterial especialmente en el momento de la intubación y de la colocación del sistema de fijación craneal.

Administrar antibiótico profilaxis (puede ser Cefazolina 2 gr I.V.)

Inducción anestésica con oxigenación previa. Administración de pentobarbital sódico en incrementos progresivos de 50 a 150 mg hasta 1 gr total. Una vez dormido el paciente, se administrará agentes anestésicos por máscara. Antes de intubación se administrará relajante muscular.

La intubación deberá ser muy suave. Mantener la ventilación en modalidad controlada con cifras de PCO2 en aprox. 30 mmHg.

Durante la cirugía, el anestesiólogo deberá administrar en el momento en que se realiza la craneotomía una dosis de manitol al 20% de 0,5gr/kilo/dosis, con la finalidad de obtener una mayor relajación del parénquima cerebral antes de la apertura dural.

En algunas circunstancias es útil tener un catéter espinal para la evacuación de LCR previa a la apertura de la duramadre, especialmente en aquellos casos en que se observa en la TAC cerebral cisternas ocluidas por sangre. En la mayor parte de pacientes es suficiente el LCR que el cirujano retira de las cisternas apoyado por

La relajación de parénquima cerebral que ofrece la técnica anes-tesiológica. En última instancia puede realizarse una punción ventricular si la evacuación de LCR no es efectiva.

La actitud del anestesiólogo debe ser de mantener comunicación con el cirujano. Deberá tenerse en cuenta especialmente el control de presión arterial en momentos críticos como la disección del cuello o saco aneurismático, circunstancias éstas en la que es preferible tener un estado de hipotensión controlada con Presión Arterial Media (PAM) de 60 mmHg. En caso de abrupta rotura aneurismática, la PAM tendrá que bajar hasta cifras de 20 a 25 mmHg por 2 a 3 minutos, si es que es insuficiente el clipaje temporal del vaso aferente.

10. TÉCNICA QUIRÚRGICA

Las técnicas neuroanestesiológicas modernas tienen como objetivo reducir la tensión del parénquima cerebral manteniendo una adecuada presión de perfusión y a la vez permitir al cirujano la exposición y disección del aneurisma en la forma más segura.

La cirugía del aneurisma debe tener como objetivo minimizar la lesión cerebral en el momento de la disección y exposición microquirúgica de aneurisma y muy especialmente asegurar la total permeabilidad de los vasos, no sólo los vasos aferentes a la lesión, sino también de los pequeños perforantes que están en la periferie.

Posición de paciente

La mayor parte de las cirugías de aneurismas se realizan en posición decúbito dorsal. Esta posición es la más fisiológica desde el punto de vista cardiovascular y de la perfusión cerebral.

Debe elevarse discretamente la cabeza 15 a 20° a fin de mejorar el drenaje venoso.

En caso de los aneurismas de la arteria vertebral la posición puede ser en lateral-oblicua (posición de park bench) o muy ocasionalmente en posición sentada.

La posición de la cabeza varía de acuerdo a la localización del aneurisma a operar (Figura 13).

Los abordajes craneales más frecuentemente utilizados son: Pterional de Yasargil, que permite exponer todo el sector anterior del polígono de Willis. Debe ir complementado con una adecuada extirpación del ala menor del esfenoides, a fin de realizar la menor retracción posible del parénquima cerebral. Es útil en aneurismas de arteria comunicante anterior, bifurcación de arteria carótida interna, sector proximal de arteria cerebral media y aneurismas de bifurcación basilar en posición alta.

La craneotomía frontotemporal amplia da una mayor exposición para aneurismas distales de arteria cerebral media.

La craneotomía coronal es principalmente para aneurismas de la arteria pericallosa (porción A2, A3).

La craneotomía temporal de Drake, con extensión a piso de fosa media, permite un abordaje subtemporal para aneurismas de la punta de la arteria basilar.

La craneotomía suboccipital con extirpación del arco de C1 permite una exposición adecuada de aneurismas de arteria vertebral.

La craneotomía subtemporal combinada con craniectomía suboccipital + petrosectomía parcial, permite un mejor abordaje de aneurismas del tercio distal de la arteria basilar.

Exposición microquirúrgica

La apertura de cisternas se realiza con apoyo del microscopio quirúrgico. Se retira LCR de cisterna carotídea, quiasmática, y se abre ampliamente la cisura silviana.

En caso de aneurismas paraclinoideos se debe realizar excéresis de la apófisis clinoides anterior, el tercio posterior del techo de órbita y del canal óptico (Figura 14). Esto permite una máxima exposición de nervio óptico en su trayecto por canal óptico y así exponer mejor los aneurismas carotidooftálmicos (Figura 15).

En caso de aneurismas de la arteria comunicante anterior es conveniente realizar corticectomía de girus rectus.

Para aneurismas de bifurcación de arteria carótida interna puede realizarse discreta corticectomía en opérculo frontal de la porción más proximal de la cisura de Silvio, cuidando de no lesionar las arterias perforantes.

Exposición del aneurisma

La disección de cuello aneurismático es el momento más crítico de la cirugía. Deberá coagularse y seccionarse las adherencias aracnoideas y disecarse adecuadamente los vasos aferentes.

La colocación del clip deberá ser muy precisa, tratando de ver hasta dónde ingresa en profundidad por lo menos una de las ramas del clip. Si hay resistencia debe retirarse el clip, ya que puede estar contraparte del saco aneurismático y éste puede ser perforado. Deberá realizarse disección adicional y recolocar el clip.

 

 


I) Ab. pterional(Yasargil)
Aneurismas de ACP, A. com. ant. bifurc. carotídea bifur. basilar(alta).

 

 


II) Coronal Interhemisférico aneurisma distales de A. cerebral anterior(pericallosa).

 

 


III) Ab. Fronto temporal amplia aneurismas de A. cerebral media.

 

 


IV) Ab. Temporal(Drake) An. bifurcación basilar(bajas).

 

 


Figura 14a. Muestra aneurisma de ACI(intracavernosa), gigante visible sólo después de retirar la apófisis clinoides anterior y abrir la pared lateral del seno cavernoso derecho.

 

 


Figura 14b. Angiografía carótida interna derecha incidencia A-P mostrando la lesión aneurismática gigante vista en figura 14a.

 

 


a. Imagen intraoperatoria que muestra nervio óptico izquierdo expuesto luego de retirar la apófisis clinnoides anterior. Obsérvese el efecto compresivo y deformación que produce el aneurisma sobre el nervio.

 

 


b. Estudio angiográfico preoperatorio que muestra aneurisma de ACI izquierda a nivel de salida de arteria oftálmica. La lesión corresponde al aneurisma visible en figura a.

 

 


c. Angiografía postoperatoria que demuestra aneurisma clipado.

 

Una vez colocado el clip debe revisarse si el clipaje fue adecuado y si no está comprimiéndose al vaso principal o alguna de sus ramas. Revisar incluso los vasos perforantes (Figura 16).

Si hay duda sobre el buen clipaje se recomienda la incisión del saco y aspiración del contenido (Figuras 17 y 18). De presentarse un sangrado activo debe modificarse el clipaje o adicionar clip complementario.

En caso de ruptura intraoperatoria, si es pequeña, deberá colocarse un cotonoide sobre la zona del sangrado y aspirar. Por lo general cede el sangrado y puede reanudarse la disección.

En caso de sangrado de mucho volumen deberá buscarse el vaso aferente y realizar un clipaje temporal del mismo, disecar rápidamente el aneurisma y cliparlo.

En caso de desgarro del sector proximal del cuello aneurismático, sin opción de utilizar clips de Yasargil o Sugita, tener en cuenta los clips de Sundt Kees o Slim Kees.

Revisar el estado de los vasos. Si hay vasoespasmo postquirúrgico puede colocarse solución de Papaverina local o Nimodipino.

Dejar fragmentos de Surgicel en zona de cortisectomía y asegurar la hemostasia en forma prolija. Cierre de meninge, reposición de plaqueta ósea, se pueden dejar fragmentos de esponja hemostática (Gelfoam) a nivel epidural. Cierre de músculo, galea y piel.

Si se considera teniendo en cuenta las condiciones neurológicas previas del paciente, que tiene alta probabilidad de mantener una escala de coma de Glasgow de menos de 8 puntos, o si el paciente ha desarrollado además una hidrocefalia obstructiva, es preferible dejar un sistema de medición de presión intracraneal para mejor manejo de la misma, con retiro intermitente de LCR y administración de Manitol en pulsos, de acuerdo al grado de hipertensión endocraneana.

Tratamiento postoperatorio

Mantener ligero estado de hipervolemia. La presión venosa central deberá mantenerse en 10 cm de agua.

Administrar medicación contra el vasoespasmo con Nimodi-pino intravenoso o por SNG.

Mantener siempre presión arterial media de 90-95 mmHg. Evitar hipotensión arterial por el riesgo de isquemia y lesión cerebral irreversible.

Administrar esteroides, antiácidos, bloqueadores H2.

Mantener profilaxis antibiótica con Cefazolina 1 gr cada 8 horas por 24 a 48 horas adicionales.

11. TERAPIA ENDOVASCULAR

Representan un amplio rango de innovadoras estrategias terapéuticas que tienen como objetivo la oclusión o exclusión de un aneurisma cerebral a través de la vía intraarterial.

Estas técnicas son las siguientes:

– Inserción en interior de aneurisma de pequeños filamentos metálicos: coils de Guglielmi y coils mecánicamente desprendible (12)

– Colocación de minibalones (13)

– Oclusión con balones de la arteria proximal en casos de aneurismas gigantes (14)

– Colocación de microstent (fundas) intraarteriales para la oclusión de aneurismas laterales (31, 35).

La técnica que está ofreciendo los mejores resultados es la de la oclusión del aneurisma con filamentos de platino (coils). Los aneurismas pediculados son los más apropiados.

Las indicaciones actuales de la terapia endovascular están referidas a casos de aneurismas que representen una excesiva dificultad quirúrgica; en los casos de inestabilidad neurológica o para casos con alto riesgo sistémico (36).

Los aneurismas con excesiva dificultad quirúrgica son los del tronco de la bifurcación de la arteria basilar, aneurismas de la unión vértebro basilar, aneurismas de la emergencia de arteria cerebelosa anteroinferior y los aneurismas de la arteria carótida en el segmento intracavernoso.

Los casos de inestabilidad neurológica comprenden a los pacientes en grados 4-5 de la clasificación de Hunt & Hess, con presión intracaneal aumentada, o aquellos pacientes con deterioro por vasoespasmo sintomático.

El alto riesgo sistémico incluye a pacientes con ruptura aneurismática que además tienen cuadro de inestabilidad hemodinámica, sind. de distrés respiratorio, hipoxemia, coagulopatías en tratamiento, sepsis, isquemia cardiaca, falla hepática, renal u otra falla multisistémica.

La ventaja de esta técnica es que no requiere anestesia profunda prolongada, craneotomía, retracción cerebral. De todas formas los procedimientos no están exentos de limitaciones como aneurismas incompletamente ocluidos especialmente los de cuello amplio o los gigantes (la oclusión completa se obtiene en menos del 40% de casos) (15), recanalización del aneurisma debido a remodelamiento del material utilizado (16% de casos) (16), o complicaciones inherentes al procedimiento.

 

 


a. Angiografía muestra aneurisma de bifurcación basilar con proyección dorsal.

 

 


b. El abordaje pterional permite la exposición del aneurisma y disección y clipaje.

 

 


c. Estudio angiográfico postoperatorio.

 

 


a. Angiografía carotidea en incidencia A-P muestra aneurisma de bifurcación de arteria silviana izquierda.

 

 


b. A través de un abordaje fronto temporal amplio se expone un aneurisma gigante parcialmente trombosado de la arteria cerebral media, que ocupa íntegramente la porciòn proximal de cisura silviana.

 

 


c. Lecho quirúrgico luego de extirpar el aneurisma para revisar la posición de los clips.

 

 

La embolización con balones está dando igualmente resultados alentadores con preservación del vaso aferente en casos de aneurismas que no tienen coágulos frescos y se está logrando debido a que existen mejores técnicas de diagnóstico como RMN, mejores equipos de fluoroscopía, desarrollo de nuevos tipos de balones y microcatéteres. Pero se hace necesario que estas técnicas se centralicen en centros especializados a fin de que desarrollen al máximo en el futuro esta alternativa terapéutica.

Tabla 1a

Ventajas del clipaje quirúrgico

Conocida durabilidad del tratamiento. Conocida durabilidad del tratamiento.

– Puede tratarse otra patología presente.

– Descomprime parénquima: retiro de

hematoma, L.C.R. o tejido cerebral.

– Se retira sangre subaracnoidea.

– Se ve la anatomía: vaso principal, art. colaterales y perforantes.

– Se controla sangrado intraoperatorio.

– Tecnología evoluciona rápidamente.

– Otros: Neuroprotección, anestesia, exposiciones de base de cráneo.

Tabla 1b

Desventajas de la Cirugía

– En casos de pacientes de alto grado el periodo de espera para cirugía expone a los pacientes a un resangrado.

– Lesión directa de vasos perforantes.

– La oclusión temporal puede ser riesgosa en segmento de perforantes.

– Retracción cerebral (difícil y puede generar problemas en pacientes de alto grado).

 

– Muchas exposiciones requieren significativa retracción (A.Com.ant, apex tronco basilar).

– Específicas del cirujano: curva de aprendizaje, experiencia, entrenamiento.

Tabla 2a

Ventajas de la Terapia con Coil

– Posibilidad de tratar pacientes de pobre grado.

– Menos tiempo de anestesia.

– Se puede tratar múltiples aneurismas en diferentes territorios vasculares.

– Riesgo de complicaciones muy aceptables.

– Puede combinarse con angioplastía..

– Puede ser sólo paliativa (obliterar la zona rota).

– Tecnología en rápido desarrollo y mejoría.

Tabla 2b

Desventajas de la Terapia con Coil

– Durabilidad del tratamiento aún no conocida.

– Durante el procedimiento se pueden producir complicaciones (lesión hemorrágica o infarto cerebral o vasoespasmo).

– Recurrencia puede ser alta en algunos tipos de aneurisma.

– Mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas.

– Riesgo sustancial de necesidad de retratamiento.

– Más costosa que cirugía si requiere repetirse.

– Necesidad potencial de anticoagulación.

– Específica del terapista endovascular: curva de aprendizaje, experiencia, entrenamiento.

Qué tratamiento escoger: cirugía o terapia endovascular

Hasta la fecha no existen estudios comparativos randomizados entre la cirugía y la terapia endovascular con coils.

Deberá por tanto tenerse en cuenta las ventajas y desventajas de cada modalidad de tratamiento (tablas 1 y 2), las condiciones clínicas del paciente y las características anatómicas del aneurisma para escoger una u otra terapia.

 

 


a. Angiograma carótidea derecha posiciòn lateral, que muestra gran aneurisma del segmento oftálmico de esta arteria.

 

 


b. Aneurisma (*) expuesto en la cirugía, nace de la cara anterior de la arteria carótida.

 

 


c. Aneurisma clipado y abierto para evacuar su contenido.

 


d. Angiografía carotídea derecha postoperatoria muestra desaparición de la imagen aneurismática manteniendo a la arteria carótida patente.

 

 


a. Angiografía carotídea izquierda en posición lateral que muestra un aneurisma grande en arteria carótida, segmento paraclinoideo, en una mujer de 67 años que presentó cuadro de hemorragia subaracnoidea.

 

 


b. En la exposición del aneurisma se encontró que el cuello aneurismático se encontrba muy calcificado(marcados cambios ateromatosos).

 

 


c. Debido a que el clip era rechazado por el cuello aneurismático, se realizó ligadura huneriana del mismo.
Se disminuyó así la luz del cuello.

 

 


d. Con el cuello aneurismático reducido fue factible colocar colis en interior del aneurisma.

 

 


c. Estado angiográfico postcolocación de coils. Nótese exclusión de aneurisma con preservación de la arteria.

 

 

Debido a que el tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales ha evolucionado durante décadas constituyéndose como un modo de terapia altamente efectivo y seguro y que las actuales técnicas de terapia endovascular tienen limitaciones, particularmente en el tratamiento de aneurismas grandes o aquéllos de cuello amplio, la actual generación de técnicas endovasculares no pueden ser consideradas como un reemplazo a los métodos quirúrgicos existentes.

Las técnicas endovasculares deberían ser consideradas como complementarias a las técnicas quirúrgicas además deben ser vistas como una opción para extender el tratamiento a pacientes con aneurismas inoperables o de riesgo quirúrgico alto (Figura 19).

Con la disponibilidad de ambos tratamientos —microquirúrgico de alta calidad y endovascular— para el tratamiento de los aneurismas, se podrán esperar mejores resultados clínicos en el futuro, superiores a aquellos alcanzados con uno de los métodos realizados aisladamente (37, 38).

 

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Tumores Intrarraquídeos Malformaciones Vasculares Cerebrales

7 comentarios Add your own

  • 1. pablo reyes torres  |  enero 21, 2008 a las 6:21 am

    necesito mas informacion acerca de la tasa de complicacion de aneurismas asintomaticos , segun su diametro u otros factores.

    Responder
  • 2. Alicia  |  febrero 12, 2008 a las 11:46 pm

    Estoy desesperada porque mi mama se opero hace 6 meses de aneurisma gigante y no se la pudo clipar por el tamaño y ya estaba calcificado.
    Ahora volvio a sangrar y los neurocirujanos dicen que no pueden operarle mas porque es en el mismo lugar su sangrado, ella esta en coma y le estan sacando el liquido subaracnoidea de la cabeza por un cateter.
    Los medicos dicen que solo la cirugia le puede salvar. No se que hacer

    Responder
  • 3. ANTONIO  |  octubre 21, 2008 a las 10:49 pm

    soy un paciente de 39 años que me han diagnosticado un aneurisma basilar fusiforme asociado a una dolicoecctasis vertebrobasilar con compresion de pares craneales. La clinica se presenta por un espasmo hemifacial izquierdo y dolores craneales,a causa de hipertension arterial.(un hermano mio,fallece en el 2007,por una rotura aortica, con 43 años,y estaba operado de aneurismas en las piernas.)Mi pregunta es :¿ mi enfermedad ira en un mayor progreso con los años?¿hay algun caso clinico como yo? Muchas gracias y espero que me ayuden.

    Responder
  • 4. Marissabel Casas Marroquin  |  noviembre 7, 2008 a las 12:09 am

    ¿Es normal quedespuesdeuna Cx de aneurisma, en el sitio de incision la piel se hunda?La Cx yatiene 6 meses y no presenta ningún dolor o anormalidad visibles.La coloracion de la piel es normal

    Responder
  • 5. Harvey Hernandez  |  noviembre 7, 2008 a las 1:36 am

    Por favor, me gustaria tener toda la imformacion posible de Anatomia de Vasos Intracraneales gracias

    Responder
  • 6. mauricio castro  |  abril 29, 2009 a las 12:23 am

    los aneurismas de la bifurcación silviana es mejor destinarlos siempre para cirugía abierta? si o no y por qué?

    Responder
  • 7. sandra ravera  |  agosto 22, 2010 a las 7:04 pm

    intentaron tratar una aneurisma de 6 mm en silviana derecha mediante arteriografia y embolizar. pero no se pudo por tener un cuello ancho y se hara una cirugia convencional proxima . agradeceria mas informacion al respecto y riesgos de la misma. muchas gracias

    Responder

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