Ataque quirúrgico directo a los tumores del tallo cerebral.

junio 28, 2007 at 8:59 pm 4 comentarios

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INTRODUCCION

Los tumores del tallo cerebral predominan en la infancia y el adulto joven; No obstante pueden afectar a pacientes de mayor edad (1) Se ha planteado clásicamente que desde el punto de vista clínico cursan con una sintomatología neurológica abigarrada donde priman las afecciones de nervios craneales en combinación con síntomas y signos sensitivos y motores.

La hidrocefalia tiende a ser tardía; sin embargo pudiera ser el debut del mismo. (2).

El ataque quirúrgico directo a estos ha constituido un reto para el neurocirujano, lógicamente por la localización del mismo y las probables secuelas post quirúrgicas; Sin embargo desde los trabajos de Epstein son más los que se lanzan de forma racional a esta “aventura” con el único objetivo de lograr una mayor sobrevida y en ocasiones la cura definitiva de estos pacientes. (3).

El objetivo de nuestro trabajo consiste en presentar una serie de diez pacientes a los cuales se les realizó el abordaje quirúrgico directo con un porciento variable de resección de la lesión lo cual junto con su naturaleza histológica constituyeron los dos aspectos que más influyeron en la duración y la calidad de la sobrevida.


MATERIAL Y METODO

Se presentan diez pacientes intervenidos de tumores de tallo cerebral desde Junio de 1989 hasta Junio de 1999, el rango de edades fluctuó de siete años a cuarenta y dos años con una media de 22,9 años. Hubo una distribución similar por sexos. Los síntomas y signos fueron:

  • Toma de pares craneales 70%
  • Cefalea suboccipital 60%
  • Trastornos para la marcha 50%
  • Alteraciones sensitivas 50%
  • Signos de hipertensión endocraneana producto de cefalea 40%

A todos los pacientes se les sometió a una craniectomía de fosa posterior; Colocados en decúbito prono. A dos de ellos se les practicó un abordaje presigmoideo y a ninguno se les colocó una derivación ventrículo – peritoneal (D.V.P) previa, ya que nos trazamos como objetivo restablecer la circulación de liquido cefalorraquideo (L.C.R) a través del IV ventrículo. En dos casos esto resultó fallido y fue necesario en un segundo tiempo quirúrgico colocar una D.V.P.

Desde el punto de vista histológico nos enfrentamos con:

  • 4 Astrocitomas benignos (grado I o II).
  • 1 Astrocitoma Anaplásico .
  • 4 Gioblastomas multiformes .
  • 1 Malformación arterio –venosa críptica que sangró provocando un hematoma pontino el cual fue evacuado y electrofulgurada dicha malformación.

Pudimos en cuatro casos realizar una exéresis macroscópica total y fueron aquellos pacientes donde el tumor era monosegmentario y había un componente exofítico importante, similar a lo que reportan otros colegas (4)

Se realizó exéresis parcial en cinco casos y en uno solo pudimos tomar muestra para biopsia; pues cuando manipulábamos el tumor se producían alteraciones del ritmo cardíaco lo que nos impidió una cirugía más agresiva.

En dos casos como ya se ha citado se colocó una D.V.P. en un segundo tiempo quirúrgico.


RESULTADOS Y DISCUSION

En nuestra serie pudimos realizar una exéresis macroscópica total a cuatro pacientes que eran portadores respectivamente de una malformación críptica, la cual se considera curada, un astrocitoma grado I pontino con cinco años de evolución y buena calidad de vida, un gliobastoma multiforme que tiene solo ocho meses de evolución, al cual sometimos posteriormente a teleterapia y un astrocitoma grado II el cual tiene cinco años de evolución con buena calidad de vida. Como se pude apreciar en todos los casos excepto en el glioblastoma multiforme se trataban de lesiones benignas, lo que justificaba el riesgo del proceder más agresivo que a la larga ha repercutido en una mayor sobrevida con buena calidad.

En el resto de los pacientes se practicó una exéresis parcial, subtotal y en un caso solo biopsia (ver Tabla 1).Esto dependía en primer lugar de la facilidad para realizar el proceder, y en segundo lugar de la histología; pero el primer aspecto fue determinante siempre que encontrábamos un adecuado plano de clivaje y no se producían alteraciones transoperatorias resecábamos tanto tumor como fuera posible sin mirar la histología dada por la biopsia por congelación.

No tuvimos ninguna muerte quirúrgica; aunque ya han fallecido dos pacientes: Uno portador de un astrocitoma anaplásico mesencefálico a los tres años de la cirugía y otro de un gioblastoma multiforme prácticamente al año de operado.

Tampoco tuvimos ninguna complicación post operatoria; pues al igual que refiere el profesor Epstein algunos signos pre existente se acentuaron en el post operatorio inmediato, pero con el empleo de corticosteroides y con el tiempo los mismos mejoraron, hasta que en el caso de los dos fallecidos se llegó a la fase terminal con la declinación neurológica lógica.(5).

Cuando comparamos nuestros resultados, a pesar de lo relativamente limitado de nuestra serie, con las de otros autores que han trabajado estas complejas lesiones consideramos que los mismos son satisfactorios y equiparables. Al igual que ellos nuestro proceder quirúrgico se cimentó en la microcirugía, no utilizamos otros medios tales como el láser o aspirador ultrasónico porque no lo poseemos.(6,7,8).

En el pre y post operatorio se utilizaron los corticosteroides a dosis terapéuticas y en todos loas casos se utilizó antibiótico profilaxis.

Nosotros con nuestra discreta experiencia, abogamos siempre que sea factible y razonable teniendo en cuenta las características imageneológicas de la lesión y el status neurológico del paciente por una cirugía lo más radical posible que conlleve, en ocasiones con el complemento oncológico, a una más larga sobrevida con una mejor calidad de vida. Creemos que el mito de inoperabilidad de los tumores del tallo cerebral ya ha sido superado y podemos con satisfacción mostrar, al menos tres pacientes, (9,10) los cuales consideramos curados, pues presentan sobrevidas prolongadas y en resonancias magnéticas post quirúrgicas no se evidencian signos de recidiva tumoral.


CONCLUSIONES

  • Fue posible realizar mediante un abordaje directo al tallo cerebral una exéresis amplia en noventa porciento de los casos que abarcó desde la resección macroscópica total hasta la sub total o parcial. Todo ello sin provocar muerte quirúrgica o acentuación de la sintomatología neurológica pre existente definitivamente.
  • Solamente en un caso se pudo realizar únicamente una biopsia de la lesión.
  • Se establece una correlación directa entre el porciento de lesión extirpada, su naturaleza histológica y la duración y calidad de la sobrevida. Resultamos que en las lesiones benignas (astrocitomas grado I y II) donde se logró lo anterior no fue necesario tratamiento oncológico adicional.
  • Consideramos en el momento actual de acuerdo a los estudios imagenológicos post quirúrgicos y con períodos de seguimiento de 8, 5, y 5 años respectivamente a tres pacientes curados de enfermedad o incorporados plenamente a sus labores sociales.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Branwell B. Intracraneal Tumors. Edinburgh: Young J Pentland, 1988;3
  2. Bloom HJG. Intracraneal Tumors: renponce and resistance to therapeutic endeavors; 1980-1990.Int J Rad Oncol Biol Phys 1992;8: 1083-1113
  3. Matson DD. Neurosurgery of infancy and child hood, 2nd ed. Springfield, Il: Charle C Toma, 1969.
  4. Hoffman HJ, Becker L.A clinically and pathologically distinct group of bening brain stem gliomas. Neurosurgery 1980; 7: 243-248.
  5. Pool Jl. Gliomas in the region of the brain stem. J Neurosurg 1968; 29: 164-167.
  6. Weisgerg LA. Computed tomography in the diagnosis of brain stem gliomas. Comput tomogr 1979; 3: 145-153.
  7. Coffey RJ, Lunsford LD. Survival after Stereotactic biopsy of malignant gliomas. Neurosurgery 1988; 22: 465-473.

  8. Hood TW, Gebarsky SS. Stereotaxic biopsy of intrinsic lesions of the brain stem. J. Neurosurgery 1986; 65: 172-176.

  9. Stroink AR, Hoffman HI. Diagnosis and management of pediatric brain-tem gliomas. J Neurosurg 1986; 65: 745-750.

  10. Raimondi AJ, Tomita T. Hydrocephalus and infratentorial tumors: incidence, clinical picture, and treatment. J Neurosurg 1981; 55: 174-182.


TABLA 1

PRESENTACION DE LA SERIE

EDAD SEXO HISTOLOGIA CONDUCTA EVOLUCION
18ª F Malformación
Críptica
Exéresis total Curado 8ª
26ª M Glioma Anaplásico
Mesencefálico
Biopsia+DVP+Braquiterapia Sobrevida 3ª. Fallece
22ª F Astrocitoma II
pontino
Exéresis Subtotal+Teleterapia Sobrevida 2ª. Buena calidad de vida
M Astrocitoma I
pontino
Exéresis macroscópica total Sobrevida 5ª. Buena calidad de vida
31ª M Glioblastoma Multiforme Exéresisparcial+DVP+
Teleterapia
Fallece a los 11meses
15ª F Astrocitoma II Exéresis subtotal+Teleterapia Sobrevida 4ª. Buena calidad de vida
52ª F Glioblastoma Multiforme Exéresis exofitica total + Teleterapia 8 meses. Buena calidad
vida
M Glioblastoma Multiforme Exéresis parcial +Teleterapia Sobrevida 2ª. Fallece
M Astrocitoma II Exéresis macroscópica 5ª. Buena calidad de
vida
42ª F Glioblastoma Multiforme Exéresis parcial+Teleterapia 6 meses. Buena calidad
de vida

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TABLA 2

DISTRIBUCION POR EDADES.

EDAD N° PACIENTES %
0 – 10 años 3 30
11 – 20 años 2 20
21 – 30 años 2 20
31 – 40 años 1 10
41 – 50 años 1 10
+ 50 años 1 10

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TABLA No 3

DISTRIBUCION POR SEXO

SEXO N° PACIENTES %
Femenino 5 50
Masculino 5 50

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TABLA 4

SINTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENTES.

SIGNO N° PACIENTES %
Toma pares craneales 7 70
Cefalea suboccipital 6 60
Trastorno de la marcha 5 50
Alteraciones sensitivas 5 50
Hipertensión endocraneana 4 40

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TABLA 5

TIPO DE EXERESIS PRACTICADA.

EXERESIS PRACTICADA N° PACIENTES %
Macroscopica total 4 40
Macroscopica parcial o subtotal 5 50
Toma de biopsia 1 10
Colocación de D.V.P. 2 20

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METASTASIS CEREBRAL. ESTUDIO CLINICO-QUIRURGICO ABORDAJES LATERALES A TUMORES DE LA BASE DEL CRANEO.

4 comentarios Add your own

  • 1. BETTY MORAN  |  septiembre 7, 2008 a las 2:02 am

    BUENAS NOCHES…ESTA PAGINA PARA MI ES COMO UNA EZPERANZA DE VIDA PARA MI SOBRINA ..POR FAVOR NECESITO AYUDA ELLA PADECE DE UN TUMOR A NIVEL DEL TALLO CEREBRAL, TIENE 5 AÑOS LE DIAGNOSTICARON HACE UNA SEMANA POR FAVOR COMO HAGO PARA ESTAR EN CONTACTO CON USTEDES LOS DOCTORES NOS DICEN QUE TENEMOS QUE TRASLADARLA A OTRA PARTE PARA QUE LA PUEDADN OPERAR, SOMOS DE ECUADOR POR FAVOR AYUDENM.

    Responder
  • 2. ales  |  diciembre 8, 2008 a las 9:38 pm

    yo se que suena horrible pero ya no se puede hacer nada mi hermano fallecio el año pasado tenia un tumor en el tallo cerebral le hicieron muchas cosas pero nada funciono solo se desgasto hasta que ya no pudo mas le faltaba un mes para cumplir 5 cuando fallecio

    Responder
  • 3. lourdes Almanza  |  enero 14, 2009 a las 3:19 am

    Mi herrmano de 59 anos le diagnosticaron un tumor en el tallo cerebral al parecer un astrocitoma. el oncologo tratante dice que
    tomarle una biopsia es un riesgo ya que si sangra el puede fallecer en el procedimiento y que una cirugia tambien es imposible. SE le inicio seciones de radioterapia lleva hasta ahora 21 yt una quimioterapia muy suave por via oral, pero en relidad no le vemos mejoria ya que desde el comienzo tiene vertigo y este le continua ademas se le ha empezado a dormir el lado izquerdo y tambien el caminar cada dia se el dicifulta mas. quiero saber si ustedes me ofrecen un tratamiento mas eficaz y si el tratamiento actual esta bien dirigido.
    quiero hablar con ustedes favor enviarme un numero telefonico
    GRACIAS

    Responder
  • 4. patricia ley cárdenas  |  diciembre 9, 2009 a las 7:04 pm

    TENGO 34 AÑOS, DESEMPLEADA, MADRE SOLTERA DE 2 NENAS UNA 7 AÑOS Y 21 MESES.
    DESDE LOS 18 AÑOS ME INICIARON LOS DOLORES DE CABEZA, PERO SOY DEMASIADO TEMPERAMENTAL (COMO CAMALEON), PERO ME LO CONTROLABA CON TÉS, YA QUE SE RELACIONABA POR MI CARACTER.
    PERO EN ESTE 2009, INICIO DEL MISMO, FUERON MÁS RECURRENTE LOS DOLORES, EN EL MES DE MAYO/10, ME PUSE MAL Y EL 12 DEL ESE MES ME PUSE PEOR, QUE FUE: NAUSEAS, VÓMITO, DESEQUILIBRIO, PARALISIS FACIAL Y HE INTENAO DOLOR DE CABEZA ALOJADO SOLO EN REGION DERECHO. Y ASI FUI EMPEORANDO, HASTA QUE EL 29 DE MAYO ME REALIZARON TOMOGRAFIA SIMPLE Y CONTRASTADA, APARENTEMENTE NORMALES Y EL 15 DE JUNIO FUE RESONANCIA MAGNETICA, Y APARECIO TUMOR EN EL TALLO CEREBRAL ALOJADO UN 90%. ME MANDARON AL CENTRO MEDICO Y ESTUVE CASI 25 DIAS, PARA QUE ME HICIERAN UNA BIOPSIA, CON TODOS SUS RIESGOS PORQUE SEGUN QUE NO ES OPERABLE DE EXTRARLO EL TUMOR, DICHO ESTUDIO FUE CANCELADA Y OTRAS DOS SUSPENDIDAS Y DESPUES QUE REGRESARA OTRA VEZ EN AGOSTO, QUE NO LO HICE, PORQUE DEJE DE CAMINAR, EN TODO LA CARA, ESPALDA, HOMBROS ME SALIERON GRANOS, TUVE QUE CORTARME EL PELO. Y DE REGRESO ME MANDO EL NEUROCIRUJANO, A CIEGAS, CON EL ONCOLOGO, PARA INICIAR QUIMIOTERAPIA, VOY PARA EL QUINTO TRATAMIENTO QUE ES 2/5/16, PERO ESTOY PEOR QUE ANTES, CASI INVALIDA, DISCAPACITADA….. PERO SABEN FEAS LAS CAPSULAS, ME HACEN VOMITAR.

    POR ESO ESPERO RESPUESTA POSITIVA O SOLUCION O ALTERNATIVA A MI PETICION O COMO LO TOME.
    LE AGRADEZCO MUCHISIMO Y QUE DIOS LO SIGA BENDICIENDO SIEMPRE!!!!!!!!!!

    NOTA: NECESITO LEVANTARME, POR ELLAS, PORQUE SON DOS AÑOS SEGUIDOS, APARTE QUE NO LES HE DADO REGALOS DESDE QUE LAS TENGO, NO HABRA ESPIRITU NAVIDEÑO!!!! (NO LO HAGO CON NINGUN FIN CONVENENCIERO, NI MALICIOSO), OJALA ME COMPRENDA A Y EN TODO. TAMBIEN DEJAR DESCANSAR A MIS PAPAS, MAS MI MAMA QUE SE HA HECHO CARGO DE LAS TRES Y DE TODO, EN CUIDADOS Y GASTOS, ETC.

    DATOS:

    AVENIDA 14 NORTE # 52 ENTRE 9 PRIVADA Y 11 CALLE PONIENTE
    C.P. 30701
    TAPACHULA DE CORDOBA Y ORDOÑEZ, CHIAPAS.

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