Craniectomía Descompresiva

julio 16, 2007 at 9:40 pm 1 comentario

 

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La craniectomía descompresiva consiste en la remoción de una parte de la calota craneana, asociada a la apertura de la duramadre. De esta forma, se persigue darle al cerebro una vía alternativa de desplazamiento.

Es evidente que este procedimiento quirúrgico es en realidad una “maniobra de rescate”, que no revierte la lesión primaria, sino que reduce el daño secundario causado por la elevación incontrolada de la Presión Intracraneal.

Introducción.-

El uso de la craniectomía descompresiva en pacientes con hipertensión endocraneana de difícil control médico, es una práctica quirúrgica de indicación controvertida, que se ha utilizado desde el siglo XIX, en los mismos comienzos de la neurocirugía como especialidad.

Actualmente, se acepta con carácter general que el tratamiento médico agresivo y la monitorización de la presión endocraneana en sujetos con lesiones cerebrales que causan hipertensión intracraneana, en principio no quirúrgicas, ha permitido prolongar la vida y mejorar la calidad de la misma. Sin embargo, hay poco consenso en cuanto al valor que pueda tener el uso de la craniectomía descompresiva.

Reseña Histórica.-

El hecho de que la apertura del cráneo aliviaba los síntomas de la hipertensión endocraneana, fué publicado inicialmente por Horsley en 1886, aunque su conocimiento es tan antiguo como la neurocirugía misma. La técnica descrita por Horsley, consistía en realizar un gran colgajo óseo en la región temporal derecha, asociado a la apertura de la duramadre. Lannelongue en 1891 y Tillmanns en 1894 presentaron variaciones de esta técnica.

Posteriormente en 1899 Kocher la varió, al hacer pequeños colgajos en diferentes partes de la calota craneana.

En 1905, Cushing publicó el uso de la craniectomía descompresiva en pacientes portadores de hipertensión endocraneana, secundaria a tumores no abordables.

Con el correr de los años, se han propuesto diferentes craneotomías descompresivas, que varían en la localización y tamaño del hueso.

La falta de un adecuado tratamiento médico y de las pocas posibilidades quirúrgicas para muchas lesiones que determinaban una hipertensión endocraneana, llevó a que la craniectomía descompresiva se mantuviera, pero no con mucho entusiasmo, debido a los escasos resultados favorables.

En la década de los años 60 y 70, nuevamente se difundió su uso, pero posteriormente se volvió a abandonar. En la última década, se comprobó un nuevo empuje de la técnica, pero limitada a los traumatizados graves.

Recientemente, su uso se ha extendido a pacientes con hipertensión endocraneana grave de otra causa, como sucede en las extensas isquemias hemisféricas cerebrales. Desde hace mucho, está difundido su uso en las isquemias de cerebelo con hidrocefalia, sobre todo en pacientes jóvenes, donde si falla la derivación ventricular, para aliviar la hipertensión endocraneal (HEC), la craniectomía descompresiva, con la aspiración del tejido infartado, puede mejorar sensiblemente el pronóstico, y aun se plantea la acción combinada de entrada, cuando es importante el desplazamiento del IV ventrículo.

Indicaciones.-

Está comprobado que la cirugía descompresiva es útil sobre todo en traumatizados graves y en menor grado en ictus isquémico maligno de arteria cerebral media.

Hay quienes establecen que la cirugía descompresiva, puede reducir la mortalidad en casi un 50% de los casos.Esperar a que se instalen elementos hemiarios para proceder a la cirugía, cierra significativamente las posibilidades.

Además de la condición clínica, para Schwab y col. un elemento guía a tener en cuenta para el pronóstico es la TAC de cráneo. A este respecto, la tabla elaborada por Marshall , estableciendo una categoría tomográfica, de la lesión encefálica difusa, es de importancia al determinar el pronóstico. En cuanto, al momento preciso en que se debe realizar la cirugía, es importante recalcar que los signos clínicos de agravación preceden críticamente a los valores de subida de la PIC, por lo que, tan pronto como se detecte la agravación clínica, se debería hacer el procedimiento quirúrgico.

De cualquier manera, la mayoría de los autores concluyen que, la craniectomía descompresiva no es una medida terapéutica de primera línea. Su uso se debe limitar a aquellos casos de hipertensión endocraneana, en quienes han fallado todas las medidas posibles realizadas en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Monitorización de la PIC

Para Cárter et al y Rieke et al, los valores de PIC mantenida a partir de los cuales se debe plantear la descompresión son 25 y 30 mmHg, respectivamente, sin hacer referencia a la duración de ese aumento de PIC.

La variación intraoperatoria de la PIC es un claro ejemplo de la efectividad de la cirugía; la craniectomía por sí reduce la PIC entre un 15% y 20%, mientras que la ape­tura dural añade una reducción que alcanza el 70% aproximadamente de los valores de PIC de inicio.

¿Hemisferio dominante?

Desde el punto de vista funcional no parece existir una clara diferencia entre la evolución de pacientes operados sobre el hemisferio dominante frente a no dominante. En los estudios iniciales, la presencia de infarto sobre el hemisferio dominante era una contraindicación formal para la cirugía descompresiva. Los trabajos de Rieke et al., y de Schwab et al. (series de siete y cinco pacientes con infarto de hemisferio dominante) mostraron que la mayor parte de estos pacientes presentaban buena evolución y el grado de afasia, a largo plazo, nunca es completo, lo que les permite comunicarse de forma razonable. Posiblemente los pacientes con infartos de hemisferio dominante y con preservación parcial del lenguaje en el momento del ingreso pueden considerarse candidatos a cirugía descompresiva.

Tamaño de la craniectomía ¿resección cerebral?

El tamaño de la craniectomía es otro factor importante que parece influir en la evolución postoperatoria. Las craniectomías grandes permiten aliviar de forma más efectiva el cono de presión descendente que produce el edema. Un aumento del diámetro de la craniectomía de 6 cm a 12 cm incrementa llamativamente el volumen de la descompresión, desde 9 a 86 ml. El grado de herniación cerebral a través del defecto óseo no parece condicionar de manera directa la viabilidad de ese tejido, pues el beneficio se obtiene de la disminución de la presión intracraneal global y la mejora de la circulación colateral.

Ciertos autores han abogado por la resección del cerebro infartado junto con la craniectomía descompresiva.Sin embargo, no está demostrado que la resección de tejido cerebral mejore el resultado final y, en todo caso, parece difícil reconocer de visu qué parte del cerebro isquémicoherniado por el defecto es recuperable y cuál no.
En principio, no se recomienda la resección de parenquima cerebral infartado, mientras que no existan estudios bien diseñados que lo avalen. Sí parece importante llegar con el colgajo óseo hasta la base de los huesos frontal y temporal más que hacia la escama occipital, que puede producir problemas con la posición de la cabeza en el postoperatorio. Se debe extender la craniectomía no más allá de 1 cm de la línea media para evitar el sangrado de venas puente durales. Ningún tipo de plastia de duramadre ha demostrado ser de mayor utilidad frente al resto en los estudios revisados.

Craniectomía y plastia dural derecha.
Craniectomía y plastia dural izquierda.

(Con Permiso de Delgado-Lopez P, Mateo-Sierra O, Garcia-Leal R, Agustin-Gutierrez F, Fernandez-Carballal C, Carrillo-Yague R. Servicio de Neurocirugía. Hospital General Universitario Gregorio Marañon. Madrid. Spain.)


Complicaciones.-

No está exenta de complicaciones; se han descrito hematomas parenquimatosos o subdurales, que pueden requerir reintervención; infecciones meníngeas o el desarrollo de un “fungus” cerebral. Este es secundario a la herniación del parénquima por la craniectomía, a través de una brecha dural y que se mantiene o incrementa por los fenómenos isquémicos debidos a la compresión del parénquima contra los bordes óseos. Esta situación requerirá una reoperación, con exéresis del tejido extraído y desvitalizado, añadiéndose una plastia dural firme y amplia. El riesgo está en la posibilidad de graves secuelas, como consecuencia de la resección.

Otras complicaciones descritas son: diabetes insípida, hidrocefalia, empiemas y en un porcentaje nada despreciable de formación de higromas subdurales, algunas veces sintomáticos, que incluso requieren evacuación o derivación.

En forma diferida, y si se logra la supervivencia del enfermo, pueden verse casos de hipotensión endocraneana que acompañan a las craniectomías extensas, y que se manifiesta por cefaleas posturales, vértigos, náuseas, vómitos, acúfenos y eventualmente trastornos cognitivos.

Schwab y col., que han publicado varios trabajos sobre los beneficios de la craniectomía descompresiva, refieren que la hipertensión endocraneana refractaria al tratamiento médico, tiene una mortalidad superior al 80% y que varios trabajos indican el efecto beneficioso de la hemicraniectomía. Sin embargo, cómo y cuándo está indicada esta cirugía en esos pacientes, es aún hoy materia de debate.

CONCLUSIONES

Aunque existen múltiples estudios clínicos, apoyados con datos experimentales, sobre la utilidad de la craniectomía , su nivel de evidencia (III-IV), no permite establecer recomendaciones ‘científicas’ sobre su aplicación en la actualidad.
No obstante, creemos que existen suficientes datos para indicar que la mortalidad de los pacientes con craniectomía es menor que con tratamiento médico intensivo, ya que este hallazgo se observa en todos los estudios publicados.
Por el contrario, los resultados sobre el pronóstico funcional son más complejos de analizar, aunque éste podría ser peor en pacientes mayores de 55 años y en los que está afectado el hemisferio dominante.
Tampoco se ha definido el momento idóneo de la cirugía, ya que, aunque la morbimortalidad puede ser inferior si se
opera en las primeras 24 horas tras el ictus, los criterios clínicos y radiológicos convencionales (TAC, arteriografía, secuencias T1 y T2 de RM) no son absolutamente fiables en predecir qué pacientes presentarán un infarto maligno de la arteria cerebral media.
Por ello, es de gran interés el desarrollo de otras técnicas que permitan seleccionar precoz y adecuadamente a estos pacientes.
Por todo lo mencionado, creemos que hoy en día, a la espera de los resultados de dos estudios aleatorizados en marcha , sólo se puede establecer con respecto a este tema una opinión práctica: la craniectomía descompresiva debe valorarse de forma individual que no responden al tratamiento médico intensivo.

La decisión final y el momento de la intervención debe basarse en la opinión de la familia del paciente.
(a la que previamente se le habrá informado del tipo de intervención quirúrgica a la que se someterá y que debe dar su consentimiento) y en las características clínicas del paciente, ya que podrían excluirse de este tipo de terapias los que probablemente presenten secuelas funcionales graves (hemisferio dominante afectado y mayores de 55 años).

Bibliografía.-

Arjona A, Serrano-Castro PJ, Guardado-Santervas P, Maestre-Moreno JF, Olivares J, Peralta-Labrador JI. Malignant middle cerebral artery infarction: medical or surgical treatment? Rev Neurol. 2004 Jan 16-31;38(2):145-50.

Delgado-Lopez P, Mateo-Sierra O, Garcia-Leal R, Agustin-Gutierrez F, Fernandez-Carballal C, Carrillo-Yague R. Decompressive craniectomy in malignant infarction of the middle cerebral artery Neurocirugia (Astur). 2004 Feb;15(1):43-55.

Spagnuolo E, Costa G, Calvo A, Johnston E, Tarigo A. Descompresive craniectomy in head injury. Intractable I.C.P. ]
Neurocirugia (Astur). 2004 Feb;15(1):36-42.

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Monitorización Hemodinámica Cirugía endoscópica y transesfenoidal

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  • 1. JOSELITH ORDOÑEZ MEDINA  |  julio 21, 2008 a las 9:53 pm

    No es un comentario sino una pregunta: Yo tengo un niño de 8 años de edad y tuene un higroma subdural cronico debido a problemas de parto osea q no fue congenito, el no habla, no camina pero yo lo veo q cada dia adelanta un poquito mas. Yo quisiera saber si a mi hijo le funcionaria un implante de celulas madres? He buscado unformacion por internet pero la verdad es que no entiendo y quisiera que me lo explicaran mejor… Gracias…. Venezuela

    Responder

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