AMANECER DE LA NEUROCIRUGÍA

julio 17, 2007 at 9:47 pm Deja un comentario

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ERA PREHISTÓRICA

            Analizaremos esta época con la idea de mantener el interés desde el punto de vista documental y no con el propósito de buscar una paternidad ancestral a favor de la Neurocirugía, porque sería falaz referir un grado de parentesco entre las primeras perforaciones craneales, cuyos vestigios han sido encontrados en diversas partes del mundo, y la Neurocirugía actual.

            Sin embargo, no se debe dejar de referir estos documentos en tanto en cuanto expresión de iniciativas esporádicas y prácticas aisladas, basadas en indicaciones terapéuticas que han justificado la utilización de un material neuroquirúrgico rudimentario.

  

Las primeras descripciones de los cráneos trepanados aparecen en Francia en 1873, donde PRUNIERE descubrió varios cráneos que presentaban perforaciones regulares, con forma elíptica por lo general, y realizadas con algún instrumento correspondiente a la Edad de Piedra, dentro del período Neolítico. Estos cráneos fueron estudiados además por PAUL BROCA y LUCAS CHAMPIONIERE. Se apreció que había dos tipos: unos que presentaban señales indiscutibles de reparación ósea en los bordes, muestra de haber sido trepanados en el sujeto vivo, y otros que habían sido realizados tras la muerte. Parece que no se encuentran este tipo de trepanaciones prehistóricas a partir de la Edad de Bronce.

            Se hacen descubrimientos análogos en diferentes países de Europa, Oriente y Nueva Zelanda. Curiosamente en Egipto, según refiere ELLIOT SMITH, que mientras fue profesor de Anatomía en El Cairo examinó más de quince mil cráneos, no se encuentra ninguno trepanado.

            En Sudamérica, sobre todo en Perú, se comenzaron a encontrar a partir de 1894 cráneos perforados que corresponden a una época más reciente: la de la Civilización Incaica Precolombina. Los primeros cráneos se descubren en Perú en las cuevas de Paracas y probablemente pertenecen a la civilización que existió a lo largo de la costa sur de Perú, unos 500 años a. C.; pareciéndose las trepanaciones a las encontradas en Francia correspondientes al período Neolítico.

            Por supuesto, el modus operandi puede ser solamente adivinado por los instrumentos que se sabe eran utilizados hace cuatro o cinco mil años; o los encontrados, por ejemplo, en las grutas de Paracas que consistían en una piedra triangular, afilada, fijada a un trozo de madera; con esto podían realizarse cortes o perforaciones según su tamaño.

            Como refiere CUSHING, a veces el defecto óseo se rellenaba con una lámina de plata o de oro. No apareciendo reacciones osteomielíticas que indiquen la aparición de infecciones.

            El antiguo cirujano debió adquirir una considerable habilidad en este arte, ya que la práctica parece que fue bastante común. En un dolmen en Francia, por ejemplo, en el que se encontraron ciento veinte cráneos, cuarenta de ellos tenían defectos óseos producidos por la mano del hombre. No se sabe si se utilizaba algún tipo de anestésico, aunque se supone que en Perú utilizarían las hojas de coca, o si el operador aplicaba después algún tipo de producto con cualidades antisépticas, dado que no se han encontrado signos de infección o han sido muy escasos.

            La trepanación ha sido llevada a cabo por pueblos primitivos hasta épocas tan recientes como los comienzos del siglo XX. En la India, CAPITAN en 1899, encuentra nativos que trepanaban por diferentes razones, entre ellas una similar a la Ley del Talión; o MALBOT describe, junto con VENEAU, en 1897, la misma costumbre en tribus de Argelia. Los trepanadores iban a una escuela donde recibían instrucciones sobre las indicaciones, arte y cuidado de las trepanaciones. Éstos, al contrario que los cirujanos del Neolítico o los peruanos, evitaban las suturas óseas y la frente, aunque tenían más supuraciones.

            Las teorías que se han referido para explicar el propósito de las trepanaciones se podrían dividir en dos tipos o categorías:

1. – Tienen un significado ritual o religioso. Se realizaban para permitir que los demonios, espíritus y elementos sobrenaturales escaparan de la cabeza. Tales espíritus se consideraban que eran responsables de las convulsiones, idiocia, dolor de cabeza…, como abogaba W.Osler: “La operación se realizaba en la epilepsia, convulsiones infantiles, dolor de cabeza y varias enfermedades cerebrales que se creía eran causadas por demonios confinados a los que un orificio les procuraba un método fácil de huir”.

            La base taumatúrgica o religiosa de las trepanaciones prehistóricas es discutida extensamente por Lambert y Rogers, que dicen, por ejemplo: “…probablemente la intervención era realizada la mayoría de las veces más como rito religioso o taumatúrgico aplicado a casos de epilepsia, con vistas a liberar los espíritus malignos aprisionados”. Este parecer se basa en la multitud de amuletos (disco de hueso) provenientes de cráneos neolíticos encontrados en Francia. Sin embargo, este tipo de amuletos no se han encontrado en Perú y Rogers concluye que: “…puesto que las fracturas de cráneo encontradas en Perú son bastante frecuentes, parece que en esta parte del mundo la intervención tenía una base más quirúrgica que religiosa”.

            2. – Se realizaba como acto terapéutico en fracturas de cráneo u otros procesos patológicos. Courbille hace el siguiente aserto: “el posible significado militar del procedimiento es sugerido por la presencia de cráneos trepanados encontrados en las grutas de las grandes montañas incaicas, mientras que en las comunidades pastoriles o agrícolas de las llanuras costeras no se encontraba ninguno. El hallazgo de trepanaciones realizadas en cráneos fracturados da más fuerza a esta teoría, ya que las lesiones en la cabeza eran probablemente el resultado del combate. Por otra parte, la trepanación fue realizada para calmar un dolor inexplicable e insoportable, melancolía y otras razones no claras, posiblemente basadas en la superstición o en ideas religiosas. También fueron realizadas post-mortem para darle al joven cirujano experiencia técnica”.

            Dejando conjeturas aparte, tenemos al menos ciertas evidencias objetivas: En la colección de TELLO de cráneos prehistóricos trepanados del WARREN MUSEUM de la Facultad de Medicina de Harvard hay alrededor de 400 especímenes y gran cantidad de ellos muestran fracturas obvias o signos inflamatorios en o cerca del lugar intervenido. Por esto TELLO tras un cuidadoso estudio concluye: “el examen de la mayoría de los cráneos trepanados de nuestra colección muestra que cuatro motivos fundamentales condujeron a adoptar medidas terapéuticas”:

    • Antecedente de fractura.
    • Un traumatismo simple de cráneo que afectó al periostio y se siguió de un proceso inflamatorio.
    • Periostitis u osteoperiostitis circunscrita, quizás también de origen traumático.
    • Lesiones de naturaleza probablemente “sifilítica”.

            Además TELLO continúa: “Las fracturas de cráneo fueron los motivos más frecuentes para las intervenciones quirúrgicas… Vale la pena anotar que en la colección de casi 400 cráneos con aperturas artificiales en la bóveda, 250 tienen cicatrices más o menos avanzadas, revelando por tanto la supervivencia de los pacientes y el impresionante éxito obtenido”.

            Como concluye HORRAX este apartado: “así es la muda pero sin embargo clara evidencia de la neurocirugía antes del amanecer de la historia”.

PERÍODO EGIPCIO Y BABILÓNICO

            Los primeros documentos escritos que tenemos, referentes a métodos quirúrgicos, pertenecen a este período, que va desde al año 4000 al 600 a. C. Esta información se encuentra en diversos papiros de esta era, de los que los más importantes son los conocidos como papiros de EBERS y de EDWIN SMITH.

            El papiro de EBERS, escrito alrededor de 1500 a. C. es un amplio tratado médico y, aunque refiere algunas pocas materias de cirugía menor, no contiene nada de interés neuroquirúrgico.

            El papiro de EDWIN SMITH fue traducido por J.J.BREASTED en 1930, que mantiene la opinión de que, aunque fue escrito hacia 1700 a. C., se trata de una copia de un manuscrito original escrito entre el 3000 y el 2500 a. J.C. Como él mismo decía: “aquí encontramos el primer observador científico conocido y en este papiro tenemos el documento científico más antiguo que se conoce”. No es del todo improbable que pueda haber sido el trabajo del gran médico IMHOTEP, del faraón YOSER, que vivió en el siglo XXX a. C. En este papiro la palabra cerebro es utilizada por primera vez, se describen las circunvoluciones y las membranas que lo recubren y se refieren numerosos casos de traumatismos craneales y de columna vertebral. La afasia y la sordera se reconocían en las fracturas de la región temporal, así como la afectación de las extremidades contralaterales al lado del golpe en el cráneo.

            Se puede suponer que los egipcios antiguos estaban familiarizados con la trepanación y que era utilizada en los traumatismos craneoencefálicos, pero no todos los autores coinciden en esto.

            Además de dichas lesiones, en el papiro se nombran seis casos de traumatismos de columna vertebral, reconociéndose que se pueden asociar a lesiones medulares que provocan parálisis de brazos y piernas, incontinencia vesical y rectal así como erecciones con emisión seminal; siendo tenidas estas lesiones como de pronóstico infausto.

            En el Antiguo Egipto existía un conocimiento de anatomía y fisiología del sistema nervioso así como de sus funciones; pero, al menos hasta el momento, tenemos recogida poca o nula evidencia de que llevaran a cabo algún tipo de actuación quirúrgica para el tratamiento de los traumatismos de cráneo o de columna vertebral.

            La otra gran civilización más o menos contemporánea con la egipcia fue la de los antiguos Sumerios y Babilonios. Alcanzó un mayor nivel, siendo una de sus evidencias el código de HAMMURABI (alrededor del año 2000 a. C.). En este código no se encuentra referido ningún procedimiento neuroquirúrgico, ni tampoco hay referencias de trepanaciones realizadas en Mesopotamia en los estudios de GARRISON o CASTIGLIONE.

            Entre este período y la era Griega no hay huellas neuroquirúrgicas que merezcan destacarse, excepto quizás que, en el Libro Octavo de la Iliada, HOMERO hace una descripción  del caballo de Nestor al que, tras ser herido en la cabeza por una flecha de Paris, le hace efectuar movimientos rotatorios continuos, lo que sugiere que le ocasionó una herida en el cerebelo. Frölich recoge 31 descripciones de otros tipos de heridas en la cabeza hechas por HOMERO. Y durante 500 años no se recoge nada más de interés hasta la llegada del período hipocrático en el que, por primera vez. se encuentran evidencias de numerosas observaciones neurológicas y problemas de interés neuroquirúrgico.

PERÍODO GRIEGO

            PITAGORAS (580-489 a. C.) fué aparentemente el primero en describir el cerebro como un órgano central que controla las actividades superiores. POSEIDONIUS, que vivió en Bizancio en el siglo IV a. C., tuvo algunas ideas sobre la función del cerebro. Creyó que la imaginación se localizaba en la porción anterior, la razón en la zona media y la memoria en su parte posterior.

            En los escritos hipocráticos encontramos por primera vez numerosas y detalladas descripciones anatómicas: suturas, diploe, granulaciones de Paccioni… Se describen varios tipos de traumatismos craneoencefálicos: fisuras, contusión sin fractura, fractura con hundimiento, identación producida por un arma en la tabla externa, fracturas en otra parte diferente a la que presenta la herida…

            HIPOCRATES (460-377 a. C.) recomienda y practica la trepanación en diversas situaciones: traumatismo craneal, epilepsia, ceguera, cefaleas, y mejora el instrumental necesario. Aconseja no hacer los trépanos sobre las suturas. Como refiere Ballance: “es posible que los métodos más perfeccionados de trepanación practicada por los cirujanos hipocráticos tuvieran una directa e ininterrumpida ascendencia en las primitivas intervenciones de la Edad de Piedra”.

            Está además familiarizado con los síntomas contralaterales de los traumatismos: “…si la herida está situada en el lado izquierdo las convulsiones pueden agitar el lado derecho del cuerpo; o si la herida está en el lado derecho de la cabeza, la convulsión ataca al lado izquierdo del cuerpo”. Este hallazgo clínico ya se refiere en el papiro de SMITH. Más tarde fue atribuido a HEROFILO, a HERASISTRATO DE ALEJANDRIA y a RUFO DE EFESO. Muchos siglos más tarde fue redescubierto por EDWARD HITZIG en 1874.

            Se sabe que RUFO DE EFESO estuvo interesado particularmente en la neuroanatomía y distinción entre el cerebro y cerebelo, reconoció las membranas que recubren al cerebro, describió el cuerpo calloso y los ventrículos; identificó el paso entre el tercer y cuarto ventrículos, que posteriormente sería descrito por JACQUES DUBOIS, apodado SYLVIUS, en el siglo XV. También descubrió el fórnix, los tubérculos cuadrigéminos, la glándula pineal, hipófisis y el quiasma óptico.

            En los escritos hipocráticos también se habla de las fracturas de columna. Recomienda hiperextensión y presión para reducir la cifosis. Reconoce que con este método se podía presentar parálisis de vejiga y recto; así como que, cuando el paciente estaba paralítico y recuperaba parcialmente la fuerza en las piernas, podía seguir presentando incontinencia de esfínteres y trastornos sensoriales.

            Después de Hipócrates el centro del saber pasó a Alejandría y su gran Biblioteca. La práctica de los médicos y cirujanos siguió durante cientos de años casi exclusivamente  basada en las enseñanzas de la gran escuela griega. Sin embargo, es posible recoger en los siglos posteriores detalles de neuroanatomía, neurofisiología y de práctica neuroquirúrgica en muchas figuras notables, que hacen comprender una evolución progresiva del saber neuroquirúrgico.

            La primera figura a destacar es AURELIUS CORNELIUS CELSUS (alrededor del año 30 a. C.) que, aunque no fue médico, su información escrita obtenida de los médicos contemporáneos, representa las prácticas de la Escuela Alejandrina y son el primer Tratado de Cirugía escrito en latín que ha llegado a nosotros.

            CELSO, como sus predecesores, reconoció la existencia de una fractura  y lesión por contragolpe. Aconseja la trepanación y retirada de fragmentos en fracturas deprimidas, o elevación de los fragmentos, siempre dejando sitio para la salida de la inflamación. Aboga además por el trépano para las hemorragias meníngeas, incluso en ausencia de fractura (probablemente la primera descripción de un hematoma epidural) en su libro VIII, capítulo 4. También describe un instrumento de bronce para ser insertado a través de la trefina con el fin de prevenir la lesión de la duramadre o del cerebro.

            Su trabajo fue imprimido en el siglo XV por el Papa Nicolás, antes de los trabajos de GALENO o HIPOCRATES, en Florencia en 1478. Aunque no fue el trabajo de un médico, su recopilación tuvo una enorme influencia y autoridad durante el Renacimiento.

            Pero la mayor información acerca del trabajo de los griegos y de la Escuela de Alejandría nos viene de GALENO, que fue posterior a ésta. GALENO debió haber tenido acceso a los escritos de los diferentes autores citados por él de forma extensa en sus prolíficos escritos. Él, junto con ORIBASIO, fueron los grandes maestros de su tiempo y extendieron el conocimiento obtenido de HEROFILO, ERASISTRATO y RUFO DE EFESO.

GALENO (alrededor de 130-201) fue discípulo de HIPOCRATES, siguiendo sus enseñanzas. Mas con respecto a las intervenciones en el Sistema Nervioso, aunque se aprecia una clara repetición de los preceptos hipocráticos, fue más lejos que su maestro en las descripciones. GALENO sigue la misma clasificación de los traumatismos craneoencefálicos, practicando las mismas indicaciones y pormenorizando los métodos. Sachs le reconoce la aportación a la Neuroanatomía y a la Neurocirugía. Aparte de que fue el primer fisiólogo experimental, sus contribuciones más destacables fueron: ser el primero  en describir los nervios laríngeos recurrentes, su curso y el resultado de su sección en la cirugía de las glándulas del cuello. Identificó el facial, el trigémino y distinguió su función. La sección de nervios y médula espinal en diferentes localizaciones le dio información del origen y asiento de los diversos tipos de parálisis. Vale la pena destacar además su observación de que la sección completa de la médula provocaba pérdida de la sensibilidad y de la capacidad de movimiento de los músculos por debajo de la lesión, y de que la hemisección producía parálisis en el mismo lado y afectación de las extremidades superiores si la lesión era cervical.

            Con toda probabilidad fue GALENO quien introdujo la cirugía de la médula espinal, aunque dirigida a corregir alteraciones tuberculosas. HIPOCRATES había observado los resultados de la lesión traumática medular, pero no creyó que se pudiera hacer nada para corregir la deformidad espinal en un individuo vivo. Esto es defendido por Munford, aunque Horrax dice que no ha encontrado en todas las traducciones a su alcance a qué tipo de intervención se refiere dicho autor, y que bien podría tratarse de un procedimiento descrito por escritores medievales, que realmente no hicieron poco más que lo referido en los principios galénicos, añadiendo algún detalle de su propia práctica.

            GALENO reconoció el acumulo de líquido cefalorraquídeo y distinguió cuatro tipos según la localización entre cerebro, membranas meníngeas, hueso, pericraneo y piel. Pero no describió la dilatación ventricular.

            Otros personajes que hicieron importantes observaciones en este período fueron: ARETEO DE CAPADOCIA, contemporáneo a GALENO (alrededor del año 150). Quizás fue el primer autor en mencionar específicamente el uso de la trefina para curar la epilepsia. Otros datos acerca de procedimientos neuroquirúrgicos que precedieron y siguieron a GALENO pueden ser obtenidos de las recopilaciones de ORIBASIO (325-403), que sin duda alguna represente los principios hipocráticos y galénicos.

            HELIODORO (alrededor del año 100) realiza una de las descripciones más interesantes y detalladas de los traumatismos craneoencefálicos y da muchos detalles sobre la trepanación.

                                                                *****

            Tras GALENO no avanzó de forma significativa el conocimiento del Sistema Nervioso en los trece siglos siguientes. Veremos que de forma esporádica se realizaron observaciones, pero los cirujanos constantemente se referían a las enseñanzas de GALENO que incluían las contribuciones de HIPOCRATES al que se llamó “el más grande maestro del conocimiento médico”.

            Los antiguos griegos y romanos en el transcurso de tres mil años desarrollaron el arte de la trepanación hasta un alto grado de perfección. Mas poco sabían de la cirugía intracraneal. Debido probablemente, entre otras circunstancias, a la falta de anestésicos, aunque ya se conocía el efecto narcótico de la mandrágora (recomendada por DIOSCORIDES, cirujano al servicio de Nerón), o del opio, así como los efectos soporíferos del alcohol. Es probable que la compresión carotídea se utilizara como forma de producir anestesia.

            En resumen, la cirugía craneal era modesta en sus pretensiones y habitualmente respetaba la duramadre. Posteriormente sus indicaciones fueron cayendo en el olvido, haciéndose escasa y episódicamente, como veremos más adelante.

            Una de las enfermedades que más atrajo la atención desde el comienzo de la humanidad fue la epilepsia, a menudo llamada en esta época “Enfermedad Sagrada“. La primera mención escrita se le atribuye a HIPOCRATES y desde entonces recoge a menudo en escritos de otros autores. Se le denominaba de diferentes formas: Enfermedad de Hércules, Morbus Comitialis, por los romanos (debido a que las sesiones del Senado Romano eran interrumpidas cuando alguien tenía una crisis epiléptica), y como Enfermedad Mayor, que posteriormente fue traducida al francés como Grand Mal y aún es aplicada a las grandes crisis epilépticas.

            El origen del término de Enfermedad Sagrada no está claro. Hay muchas explicaciones y ninguna es convincente. Algunos la llamaban sagrada porque creían que era enviada por un dios o a causa de que un demonio había entrado en el cuerpo del enfermo; o porque atacaba a aquellos que habían pecado contra Selenio, el dios de la luna. O bien porque su curación no entraba en la capacidad humana y sólo los dioses podían remediarla. Aunque en la base profunda de todas las explicaciones estaba latente la creencia de que la enfermedad se debía a una intromisión de un poder superior como castigo al pecado y su curación tenía que ser sobrenatural.

            Desde la época de HIPOCRATES, sin embargo, se reconocía que el cerebro tenía algo que ver con estos ataques y se comenzaron a descubrir diferentes tipos de ellos. Por ejemplo, ARETEO DE CAPADOCIA y SORANO DE EFESO reconocieron la amnesia postepiléptica y el status epiléptico, y que este último era una situación muy peligrosa. ARETEO describió el aura epiléptica e hizo una descripción muy gráfica de una crisis del lóbulo temporal con aura olfatoria. Estas descripciones, que reconoceríamos como la primera evidencia de localización cerebral, permanecieron sin embargo ocultas a lo largo de los siglos hasta que HUGHLINGS JACKSON finalmente correlacionó todos estos y otros muchos factores y dio una clara concepción de los diferentes tipos de epilepsia focal.

PERÍODO MEDIEVAL

De acuerdo con Walsh, la llamada Edad Media comprende desde el final del reinado de ROMULO AUGUSTO (476) hasta la caída de Constantinopla (1453). Es decir, de forma aproximada, el período de mil años comprendido entre el año 500 y 1500.

            Con el declinar del Imperio Romano se detuvo el avance médico. Hubo durante el período bizantino un gradual declive en los conocimientos. Los escritos de PABLO DE ÆGINETA (625-690) son una reminiscencia de HIPOCRATES y GALENO con pocas observaciones originales. Este influyó en la cirugía de los árabes, que predominaron tras la caída del Imperio Bizantino y sus conocimientos se trasladaron a Europa a través de España. Debemos estarles reconocidos por preservar los conocimientos aprendidos en las Escuelas Griega y Alejandrina. Aunque ellos mostraron poca iniciativa y la cirugía en sus manos retrocedió de forma marcada, debido probablemente a una razón religiosa ya que el Corán prohibe la disección y, no teniendo conocimientos directos de la anatomía, tenían que basarse fundamentalmente en los escritos griegos, en GALENO, PABLO DE ÆGINETA y CELSO.

            RHAZES, médico árabe, escribió extensamente sobre Medicina, Matemáticas y Astronomía, recopilando en su libro “Liber Continens” todo el conocimiento del mundo mahometano del siglo X. Su pensamiento puede resumirse en su aforismo: “Si GALENO y ARISTOTELES están de acuerdo sobre una determinada materia, entonces seguramente sus opiniones son verdaderas. Si no están de acuerdo, es extremadamente difícil decidir qué opinión debe ser aceptada”.

            AVICENA incorporó su versión de GALENO en su libro “Cannon”, que fue utilizado en las Escuelas de Medicina europeas durante 600 años. En él aparece una completa relación de los traumatismos craneoencefálicos y su tratamiento, tomando casi palabra por palabra, como dice Adams, de los escritos de GALENO y PABLO DE ÆGINETA.

            AVENZOAR, otro de los árabes notables, en sus obras establece que el trépano es lo más apropiado cuando hay una fractura con hundimiento. Pero lamenta que en esa época sería difícil encontrar un cirujano capaz de realizar la operación.

            AVERROES también refiere que no conoció a ningún cirujano que pudiera trepanar un cráneo. Siendo esto una prueba adicional de que los árabes en general fueron cirujanos muy tímidos, en palabras de Adams en su traducción de las obras de PABLO DE ÆGINETA. Por tanto, en los árabes la Cirugía quedó muy limitada, sólo a aquellas regiones que requerían pocos conocimientos anatómicos o que hubiera escasas posibilidades de hemorragia. Ellos utilizaron el cauterio en vez del cuchillo para controlar la hemorragia en las incisiones. Todos estos médicos árabes sobresalientes, AVICENA, AVERROES, RHAZES, ALBUCASIS y AVENZOAR vivieron en el siglo X.

            Otra causa que favoreció la casi total regresión de la Cirugía en Europa fue la influencia de la Iglesia, que desde el siglo IV fue muy marcada, llegando a ser los monasterios el asiento de la ciencia y de la cultura. Durante casi mil años la Cirugía fue practicada por los monjes. Muchos factores, algunos no bien entendidos, favorecieron el deterioro progresivo en el arte de la cirugía. Por último, en 1563 el edicto “Ecclesia Abhoret a Sanguine” relegó la Cirugía a un oficio llevado a cabo por practicantes de bajo rango.

            Algo empezó a resurgir en el siglo IX conducido por la Escuela Médica de Salerno, que provocó la resurrección de la medicina europea. Alrededor de un siglo después CONSTANTINO AFRICANO llegó a Salerno con los manuscritos árabes y los tradujo al latín, haciendo posible que Europa conociera los olvidados tesoros de los antiguos, matizados por la influencia árabe. Estos conocimientos iban más allá de las prácticas médicas y quirúrgicas de la época y esto le dio una tremenda reputación a Salerno. Su libro “Pantegui”, traducción de los escritos de ALI-AL-ABBAS estimuló de forma importante la Cirugía. Basados en este libro, así como en los textos latinos de VINCIDIANO y ORIBACIO y las tradiciones transmitidas oral y manualmente de una generación a otra o aprendidas de los “médicos más cultos de las tierras árabes”, se realizó en Salerno, hacia mediados del siglo XII, el Bamberg Surgery, con toda probabilidad una recopilación efectuada por varios autores. Corner postula que podría ser denominado como el primer libro moderno de Cirugía. En este libro se dan algunas directrices de cómo manejar las fracturas complicadas de cráneo. Otra cuestión de interés neuroquirúrgico de que se ocupa son las lesiones de los nervios periféricos.

            En 1180 apareció en Salerno un libro más original: “Practica Chirurgica“, que recoge las enseñanzas de ROGER FRUGARDI, Roger de Salerno, que, de acuerdo con Corner, reconoce la posibilidad de una fractura de cráneo incluso cuando no hay herida penetrante en el cuero cabelludo, pero previene del peligro de abrir el cráneo a no ser que se haya decidido con antelación que existen sobradas razones para ello. Conocía igualmente las fracturas, la lesión por contragolpe y las posibilidades de hematoma epi o subdural, refiriendo un caso con estudio necrópsico. En las fracturas de cráneo con una gran herida abierta aconseja extirpar inmediatamente cualquier fragmento óseo. Si la zona deprimida se encuentra debajo de los bordes de la herida, se hará un trépano y con un instrumento adecuado se elevará el fragmento deprimido. Aconseja la protección y limpieza cuidadosa de la duramadre. Y otros múltiples detalles que destacan de ROGER DE SALERNO que, entre otros, exigía una estricta limpieza por parte del cirujano el día de la intervención.

            Pero no todos sus principios quirúrgicos fueron recibidos sin críticas. Así una de las prácticas quirúrgicas fundamentales fue puesta en duda por TEODORICO: el de que la supuración fuera necesaria para la curación de las heridas. Se consideraba deseable que éstas contuvieran “laudable pus”. Pero TEODORICO se opuso argumentando: “No es necesario, como Roger y Rolando han escrito y muchos de sus discípulos enseñan, y todos los cirujanos modernos practican, que el pus aparezca en las heridas. No hay error más grande que éste. Esta práctica ciertamente afecta a la naturaleza, prolongando la enfermedad y dificultando la consolidación de la herida”. Esta observación, extraordinaria para un hombre del siglo XIII, tuvo que esperar la llegada de LISTER para ser aceptada. HENRI DE MONDEVILLE (1260-1320) estaba igualmente de acuerdo con estos principios e hizo una valiente defensa sobre la práctica de evitar la supuración mediante la simple limpieza o lavado, como fue dicho originalmente por HIPOCRATES, según refiere Garrison.

            Otras figuras inportantes de la Escuela de Salerno fueron GUGLIELMO SALICETO y su alumno LANFRANCHI de Milan. El primero reemplazó el cauterio de los árabes por el bisturí. Fueron sus principales aportaciones el insistir en las historias clínicas cuidadosas, esenciales en el diagnóstico de los casos médicos y quirúrgicos y, en el campo neuroquirúrgico, fueron los primeros en practicar la sutura de nervios periféricos. Esto lo admiten la mayoría de los autores, aunque Bowlby no está plenamente convencido de esta evidencia. Walsh, por el contrario, habla en grandes términos de la contribución de LANFRANCHI diciendo que su discusión de las heridas de los nervios en su libro de Cirugía de 1296 es por sí misma suficiente como para demostrar la calidad de su trabajo. Distinguió entre nervios y tendones, hecho que otros autores posteriores no supieron hacerlo. Insistió en que, puesto que los nervios son instrumentos de sensibilidad y movimiento, las heridas que los afectan deben ser cuidadosamente curadas, sobre todo porque son tan sensibles que con posterioridad se puede producir gran dolor si la herida se descuidaba. Cuando un nervio era seccionado postulaba que los extremos debían de ser suturados, exponiendo que dicha sutura asegura la recuperación del nervio: “…además después de esta operación la restauración de la utilidad del miembro está más asegurada y, por lo general, es más completa”.

            HENRI DE MONDEVILLE fue el tercer gran cirujano del último período medieval. Además de lo referido acerca del cuidado de las heridas, Mettler añade que MONDEVILLE “… observó que, mientras que las heridas cerebrales eran fatales con frecuencia, él había visto recuperarse pacientes a los que había extraído flechas impactadas y partes de cerebro”. No hay duda de que estas recuperaciones apreciadas se debieron a sus más modernos principios de limpieza, en oposición a la utilización de aceites y ungüentos muy en boga en esa época, como refiere HORRAX.

            El cuarto y quizás mejor cirujano de la Edad Media fue GUY DE CHAULIAC (1300-1368). Se le ha llamado el padre de la moderna Cirugía y su gran libro sobre la Cirugía fue terminado en 1363, siendo, como dice Brennan, el texto didáctico más importante hasta el siglo XVIII. Refirió algo de las lesiones de los nervios periféricos, exponiendo como reglas más importantes atender al dolor, extirpar cuerpos extraños, unir los extremos y preservar la mayor parte de sustancia. Hay autores que refieren a AVICENA como uno de los que aconsejó la sutura de nervios y, si esto es así, AVICENA antecedería a LANFRANCHI. Pero estos escritores más antiguos probablemente confundían tendones con nervios.

            Con respecto a las lesiones vertebrales, CHAULIAC recomendaba no operarlas. Si la médula estaba lesionada veía un pronóstico infausto. Por supuesto, conocía, como los cirujanos que le precedieron, la clínica de la sección medular completa. Sobre el tratamiento de las heridas de la cabeza establece nueve principios y expone sus enseñanzas con un halo de modernidad, del que es una muestra estas palabras suyas: “…antes de todo, el pelo debe ser quitado y la cabeza lavada, teniendo cuidado de que ni los pelos ni ninguna otra sustancia caigan en la herida, dado que ello afectaría a su curación”. También describe con detalle siete tipos de heridas de la cabeza y cómo debe ser tratado cada uno, desde las heridas simples de cuero cabelludo a las fracturas extensas que requieren cirugía radical. Sus ocho enseñanzas referentes a las trepanaciones contienen consejos muy sabios, como: “…la operación no debe ser realizada en pacientes con unas condiciones generales débiles, la operación debe ser llevada a cabo sin retraso si las zonas del cerebro están comprimidas o perforadas…”. Y parece ser que, según refiere Mettler, fue uno de los primeros en extirpar una parte del cerebro humano con cierto grado de éxito.

            Pero la cirugía de estos tiempos no estaba libre de supersticiones en boga en esa época. Así, en medio de la terapéutica más racional, se proyectaban conceptos astrales aconsejando el mismo CHAULIAC, por ejemplo, no operar durante el período de luna llena.

            Antes de terminar el período de la Edad Media y a caballo con la época del Renacimiento hay otra figura que debe ser mencionada. Es JACOBO DE BERENGARIO de CARPA (1470-1530), cuya contribución a la Neuroanatomía fue más importante y sobresaliente que a la Neurocirugía, aunque escribió un excelente tratado sobre las fracturas craneales, incluyendo síntomas de lesión meníngea y cerebral así como un capítulo de conmoción cerebral.

                                                                *****

            Durante los siglos XII a XIV las Escuelas Médicas comenzaron a desarrollarse en varias partes de Europa. La más precoz fue Bolonia, seguida por las Escuelas de Salerno, Padua, Pavía, Pisa, Montpellier y París. Cada una de ellas (y con el estímulo de Salerno) tuvo famosos profesores, muchos de los cuales fueron grandes anatómicos. Estudiantes de todas partes de Europa acudían a trabajar con dichos maestros. La disección, que había sido practicada por la Escuela de Alejandría y olvidada después, se volvió a llevar a cabo. Con el estudio de la Anatomía, la Cirugía también comenzó a desarrollarse de nuevo, a lo que favoreció en parte también el decreto de 1224 de Federico II que reconocía la necesidad de la disección humana.

            A finales de la Edad Media surge la Escuela de Saint Come con un grupo de cirujanos instruídos que fueron conocidos como los cirujanos de la “ropa larga”, en contraposición de los de “ropa corta” o cirujanos barberos. A pesar de la oposición de los médicos, esta Escuela consigue fama internacional, dando títulos de Maître Chirurgien Juré a aquellos candidatos que, tras estudiar Medicina y Filosofía, completaban un curso de dos años de Cirugía. La aparición de AMBROSIO PARE y su paso de cirujano barbero a un lugar de prestigio dentro de la sociedad, consiguió mejorar de forma muy importante la consideración de la profesión quirúrgica.

            Resumiendo el período medieval, se puede decir que fue una época relativamente oscura desde el punto de vista de la cirugía del sistema nervioso. Los principios y prácticas helénicas con respecto a traumatismos craneoencefálicos fueron seguidos estrechamente, aunque se añadieron ciertos detalles y perfecciones. La cirugía espinal, aunque no comenzó en esta época, al menos se recomendó por muchos de sus principales cirujanos. Lo más importante de este período, sin embargo, fue la clara diferenciación de tendones y nervios en las heridas de las extremidades, así como la recomendación de su sutura como el método de tratamiento más apropiado.

RENACIMIENTO

            Durante este período (1500-1700) no se realizó un avance fundamental en la cirugía del sistema nervioso. Se había conseguido ya un nivel de desarrollo que era imposible mejorar sin tener un mejor conocimiento de la anatomía, fisiología y patología del cerebro y médula espinal, así como de los síndromes clínicos de disfunción neurológicos. Además se necesitaba otro concepto de la supuración, que no convirtiera los procedimientos quirúrgicos en algo no aconsejable por los fracasos debidos a la infección de la herida, rápidamente fatal.

            En esta época, que se distinguió por el resurgir del saber, aparecieron hombres de gran valor en las ciencias médicas que destacaron por sus estudios anatómicos. El conocimiento anatómico del cerebro que sirvió de base durante los mil años anteriores a la cirugía del sistema nervioso fue el aportado por HIPOCRATES y GALENO. A partir del siglo XIV, gracias a que se levantó la prohibición de la disección humana, la neuroanatomía fue investigada de nuevo por hombres como VESALIO, FALOPIO, EUSTAQUIO, WILLIS, SYLVIO y MORGAGNI.

            El mejor de los anatomistas de la época fue ANDREAS VESALIUS (1514-1564), cuyos trabajos “De Humanis Corporis Fabrica” y su “Epitome” son todavía hoy un modelo para los anatomistas. J.S.VAN KALKAR, que ilustró sus trabajos, fue un discípulo  de TIZIANO y durante mucho tiempo se sospechó que muchos dibujos de VESALIO habían sido realizados por el mismo TIZIANO. VESALIO, que fue discípulo de JACQUES DUBOIS, llamado SYLVIUS, dedicó su libro “De Fabrica” a la anatomía del cerebro y los órganos de los sentidos. Aunque sus descripciones son bastante certeras, sin embargo no son tan buenas como las de su contemporáneo EUSTAQUIO. Este hizo una serie de grabados en cobre que ilustraron sus estudios anatómicos; pero desafortunadamente no fueron imprimidos hasta 200 años más tarde, en 1740, por GIOVANNI MARIA LANCISI, médico del Papa Clemente XI. Si hubieran sido publicados en su época, EUSTAQUIO habría compartido el honor, junto con VESALIO, de ser el fundador de la Anatomía Humana, según refiere Sachs.

            Todos sus estudios los realizó VESALIO antes de los 30 años y, debido a los grandes antagonismos que encontró, dejó la anatomía y llegó a ser médico de Carlos V y Felipe II. No se sabe apenas nada acerca del trabajo quirúrgico de VESALIO, pero es recogida una intervención quirúrgica al hijo de Felipe II, el príncipe Carlos, de 17 años, al que salvó la vida tras drenarle un gran absceso detrás de cada órbita a consecuencia de un traumatismo un mes antes.

            La Cirugía del Sistema Nervioso en estos años, como el arte de la cirugía en general, se resumen muy bien en la figura de AMBROSIO PARE (1510-1590). Más que cualquier otro principio particularmente nuevo que aportar, es el arte consumado de este gran cirujano lo que debería ser reconocido hablando de su contribución a la cirugía en el sistema nervioso, ya que nuevas técnicas o reglas no fueron posibles hasta el advenimiento de la asepsia y anestesia, unos 300 años más tarde. AMBROSIO PARE recomienda el lavado con jeringa o el hacer esfuerzo con la nariz y boca cerrada para forzar a salir la materia insana; reconoce que los pacientes pueden vivir aunque hubieran perdido sustancia cerebral y aconseja la posición sentada en la realización del trépano.

            AMBROSIO PARE perfeccionó de forma importante la instrumentación quirúrgica de trepanación con respecto a los instrumentos diseñados por GUY DE CHAULIAC. Pero, de todas formas, el aprovechamiento de este instrumental fue excepcional, ya que pocos cirujanos seguirían sus prácticas quirúrgicas craneoencefálicas. Con respecto a los traumatismos de columna aconseja tratar las desviaciones con tracción y reconoce la gravedad de la intervención, aunque la aconseja en casos desesperados.

            FABRICIO HILDANO (1530-1634) fue algo más lejos que AMBROSIO PARE en los procedimientos quirúrgicos vertebrales e hizo la primera descripción de una laminectomía. Se debía intervenir tan pronto como fuera posible después del accidente y Elsberg dice también que FABRICIO HILDANO extirpó un trozo de espada impactado en una vértebra lumbar mediante una operación abierta.

            Hay otras dos anotaciones que hacer en cuanto a la cirugía en el sistema nervioso en el Renacimiento. La primera, descrita por Ballance, es la referencia más antigua de procedimientos quirúrgicos en relación con abscesos craneales o cerebrales. De acuerdo con este autor, MASSA, que murió en 1569, describió una parálisis contralateral en un caso de absceso cerebral y remarcó que este tipo de parálisis ocurría en ciertos tipos de traumatismos de la cabeza. La segunda, correspondiente a FABRICIO HILDANO, considerado el padre de la cirugía alemana, que describió casos de abscesos cerebrales tras una fractura de cráneo y abogó por una trefina para la evacuación del pus y sangre, incluso en ausencia de fracturas.

PERÍODO PRE-LISTERIANO

            Desde el final del Renacimiento hasta el descubrimiento de la antisepsia y anestesia (1846), la cirugía en el sistema nervioso aunque aún se circunscribía a los primeros efectos de los traumatismos craneoencefálicos, sin embargo comenzó a mostrar evidencias de cirujanos que fueron más allá de las indicaciones hasta el momento aceptadas; enfrentándose cada vez más a problemas extra o intradurales como, por ejemplo, los abscesos y hematomas. Y ocasionalmente operaban con la intención de curar las convulsiones. Como antecedente podríamos citar un libro pequeño y extraordinario, publicado por JAMES YONGE en 1682 “Wounds of the Brain Proved Curable”. Refiere el caso de un niño de 4 años con fractura conminuta y pérdida de sustancia cerebral, en el que se consiguió su curación. Relata con detalle el procedimiento seguido y, a continuación, cita otros 60 casos de heridas cerebrales, desde GALENO, que se han curado. Este libro fue escrito para demostrar que no todas las heridas cerebrales eran mortales.

            JEAN LOUIS PETIT (1674-1750) aconsejó trepanar en todos los casos de herida de la piel sin fractura, “… no solamente para levantar el hueso, que puede estar deprimido, y extirpar fragmentos, sino también para dejar salir la sangre entre la duramadre y hueso”. PETIT también trepanó un caso de absceso cerebral abriendo la duramadre y recuperándose el paciente. Creyó que si una colección  intracraneal podía ser diagnosticada, el paciente debía ser trepanado.

            En el siglo XVIII las publicaciones sobre traumatismos craneoencefálicos se hicieron muy numerosas. La cirugía, que al principio fue realizada por la escuela francesa, cruzó el canal y comenzaron a ser los ingleses las grandes figuras quirúrgicas de la época. Pero antes hemos de citar particularmente a DOMINIQUE JEAN LARREY (1766-1842), cirujano del ejército de Napoleón, que trepanaba no sólo por fracturas deprimidas sino para extraer cuerpos extraños que permanecían impactados. También reconoció la debilidad homolateral de la lesión traumática cerebelosa.

            Quizás ningún cirujano de los referidos previamente aportó nada nuevo a los traumatismos craneoencefálicos excepto FRANÇOIS CIGOT DE LA PEYRONIE, que parece fue el primero en llevar a cabo experimentos en seres vivos con la finalidad de arrojar luz a estos problemas. De él hace una referencia DIDEROT cuando describe la intervención de un absceso cerebral, su drenaje y la influencia que sobre el nivel de conciencia del enfermo tenía la inyección a presión de líquido dentro de la cavidad. Esta puede ser la primera observación neuroquirúrgica que merece ser tenida como válida.

            Los hombres que en Inglaterra contribuyeron de forma importante a la cirugía de los traumatismos craneoencefálicos fueron POTT, HUNTER y CHESELDEUX. PERCIVAL POTT (1713-1788) tenía la misma opinión acerca de si se extravasaba la sangre y permanecía confinada extra o subduralmente podría convertirse en pus. Sus opiniones eran muy semejantes a las de PETIT y, como sus predecesores, reconocía que los síntomas se debían al daño cerebral y no a la fractura misma. Era más agresivo en las indicaciones, refiriendo que vio muchos más pacientes morir por no haberles realizado un trépano a causa de una colección purulenta que por haberles intervenido. En sus observaciones sobre la tuberculosis espinal refirió la espasticidad muscular a consecuencia de la afectación medular.

            JOHN HUNTER (1728-1793) era más conservador en las trepanaciones y abogaba ampliamente por la no incisión de la duramadre, a no ser que estuviera seguro de que existía una colección subdural. Lo más importante de su figura es que fue el primer cirujano que abordó la Cirugía desde un punto de vista fisiológico. Llevaba acabo experimentos en animales y aplicaba sus hallazgos a la cirugía. Aunque no contribuyó de forma particular a la Cirugía Neurológica, sin embargo realizó observaciones sobre la conmoción, contusión y dislaceración cerebrales, así como sobre las fracturas de cráneo. Fue un cirujano de gran habilidad, excelente observador y un gran maestro. Su pensamiento estaba muy por delante del de su época y encontró mucha oposición en sus contemporáneos. Aunque pronto tras su muerte fue reconocido por su gran habilidad y continúa siendo recordado en la “Hunteriam Oration” que se lleva acabo anualmente en el Royal College of Surgeons.

            Hacia los últimos años  que precedieron a LISTER, vivieron otros cirujanos quizás tan famosos como la triada formada por PETIT, POTT y HUNTER. El primero de ellos es el Baron DOMINIQUE JEAN LARREY ya citado. El segundo fue ASTLEY COOPER (1768-1841), que preconizaba la trepanación precoz y refirió la curación de una epilepsia focal tras la extirpación de una espícula de hueso que presionaba el cerebro. GUTHRIE (1785-1856), el último de los tres, combinó en la práctica todo el buen saber neuroquirúrgico de la época.

            Durante el período que siguió a HUNTER se mencionan además otras condiciones neuroquirúrgicas, comenzándose a observar y diferenciar los tumores cerebrales, que por su descripción parecen referirse a meningiomas. La hidrocefalia conocida desde los egipcios fue estudiada por LORENZ HEISTER. Los abscesos cerebrales eran operados de forma ocasional, teniéndose conocimiento de casos intervenidos por MOKAND (1752) y DUPUYTREN (1839). Que la corteza cerebral estaba implicada en la producción de la epilepsia, fue por primera vez defendido por L.F. BRAVAIS en su tesis de 1827.

            En resumen, en este período tras el Renacimiento y antes del advenimiento de la antisepsia y anestesia, comenzó a verse la tendencia cada vez mayor a intentar el tratamiento de procesos intra o extradurales (abscesos y hematomas) y a no quedarse reducidos, como hasta entonces, a observar los efectos inmediatos de los traumatismos craneoencefálicos.

            En cuanto a la medicina general, después de una larga noche ocupada en discusiones escolásticas, querellas entre médicos y cirujanos, tratados terapéuticos totalmente empíricos, afirmaciones doctrinales desprovistas de toda confrontación con la realidad tanto anatómica como fisiológica, comienza un cambio basado en el conocimiento exacto de la anatomía, cuyo mejor exponente fue ANDRES VESALIO. Dedujo conceptos relacionados con el diagnóstico, la necesidad de asociar la medicina con la cirugía y, en cuanto a esta última, la obligación de someter sus acciones a indicaciones terapéuticas reflexionadas.

            Paralelamente a esta renovación anatómica, la medicina comienza a dirigirse hacia la observación atenta de las enfermedades, una mayor exigencia en la confrontación entre las constataciones clínicas y las realidades anatómicas de las lesiones. En este sentido MORGAGNI es considerado como el fundador del método anatomo-clínico que durante mucho tiempo llegaría a ser la regla fundamental del conocimiento médico.

            De esta forma, por la vía de una anatomía verificada, verídica y de una vuelta a la observación clínica, junto a la creación de una enseñanza médica en el hospital, que inauguró PIERRE JOSEPH DESAULT y que orientó los pensamientos y escritos de BICHAT, se edificaron los primeros elementos de la Biología y los fundamentos sobre los que en el siglo XIX continuarían la construcción de una Medicina moderna basada en verdades científicas.

PIONEROS DE LA NEUROCIRUGÍA

            En este período de unos 40-50 años (1846-1890) se efectuaron una serie de descubrimientos que hicieron que la Cirugía Neurológica pudiera despegar del casi exclusivo tratamiento de las lesiones traumáticas. Hay que destacar, en primer lugar, el gran desarrollo de la anatomía y fisiología. En cuanto a la primera, la obra de BICHAT fue una notable contribución y la experimentación fisiológica hace su debut con FRANÇOIS MAGENDIE que observa las funciones de los nervios raquídeos, estudia la composición y circulación del líquido cefalorraquídeo (aunque no conoció su origen), describe la rigidez de descerebración y el mecanismo del vómito y observa por primera vez los resultados de la extirpación del cerebelo, siendo el gran promotor de la vivisección.

            Pero la Medicina no llegará a ser experimental hasta que su discípulo CLAUDE BERNARD definió los principios del método experimental, creando el término, formulando su significación, delimitando su contenido y demostrando con sus descubrimientos los propósitos de esta disciplina nueva de la Medicina. Habrá que destacar en relación con la Neurocirugía sus trabajos sobre mecanismos vasomotores, el centro respiratorio y su demostración de producción de una diabetes temporal tras la punción del suelo del IV ventrículo.

            También en el campo de la Fisiología habría que nombrar a GERMAN VON HELMHOLTZ, que fue el primero en medir la velocidad del impulso nervioso e inventó el oftalmoscopio.

            El segundo requisito necesario para el nacimiento de la Neurocirugía era asegurar un conocimiento más exacto de las funciones del sistema nervioso. Ya PAUL BROCA (1824-1880) en 1861 había desarrollado su teoría de las localizaciones cerebrales, pero las observaciones realizadas en 1870 por FRITZCH y HITZIG en las heridas de la guerra franco-alemana, en el sentido de que la estimulación eléctrica del córtex provocaba respuestas motoras, la confirmaron y dieron lugar a una eclosión sin precedentes de estudios sobre el cerebro. De forma experimental estas observaciones clínicas fueron controladas y precisadas por DAVID FERRIER, HORSLEY, BEEVOS, y otros numerosos autores. Se estudiaron, además, los resultados de la ablación de zonas limitadas de la corteza cerebral, desvelando de esta forma parte de sus secretos. A todo esto se fueron añadiendo evidencias clínicas de localización cerebral. Así, BOUILLARD correlacionó trastornos del lenguaje con lesión de lóbulos frontales, MARC DAX sugirió que, dado que la afasia se presentaba con hemiplejia derecha, el centro del habla probablemente estaría en el hemisferio cerebral izquierdo. Este fue posteriormente localizado por BROCA gracias a su famoso caso descrito en 1861. Implicados también en estos descubrimientos y estimulados por ellos DEJERIN, BABINSKY y CHARCOT en Francia, ROMBERG en Alemania y GOWERS y HUGHLING JACKSON en Inglaterra dieron lugar a la fundación y desarrollo de la Neurología.

            Pero la anatomía, la fisiología y la semiología clínica no son los únicos elementos esenciales para hacer crecer una especialidad. La Neurocirugía no pudo avanzar mientras prevaleció un concepto astral o taumatúrgico de la enfermedad. La especialidad requirió las enseñanzas neuropatológicas de MORGAGNI y los fundamentos de la patología celular de RUDOLPH VIRCHOW, que describió la neuroglía y apreció las relaciones entre las fibras nerviosas y las neuronas. La anatomía patológica, aprovechando los conocimientos de física (óptica) y de química (colorantes) quedó constituida y comenzó igualmente a desarrollarse, destacando el método de impregnación argéntica de GOLGI. Esto aportó informaciones esenciales a la neurología sobre estructuras nerviosas centrales y permitió, con la confrontación de lesiones y semiología, explorar, descubrir y estructurar toda una fisiopatología humana rica en enseñanzas para los pioneros de la Neurocirugía.

            Hasta este momento la Neurología es la principal beneficiada. Para permitir que los cirujanos pudieran enfrentarse mediante el acto quirúrgico a los efectos de la lesión, cuya anatomía patológica y localización se podían presumir, eran necesarios aún una serie de requisitos que favorecieran un apropiado éxito compensando la inherente agresividad quirúrgica. En este sentido, el escollo más importante a salvar era reducir los riesgos operatorios graves debido a las complicaciones infecciosas. Los trabajos de PASTEUR y KOCH (1878) demostrando el origen bacteriano de la putrefacción y la demostración de SEMMELWEISS (1861) de que la sepsis podría ser controlada mediante medidas higiénicas, hicieron que los hospitales comenzaran a abandonar las costumbres que fomentaban la infección. Pero se debe al genio de LISTER (1867)  la técnica para prevenir la contaminación bacteriana en las heridas producidas por el acto quirúrgico. Su concepto de antisepsia condujo naturalmente a la asepsia, cuyos principios fuero rápidamente formulados por VON BERGMANN.

            Al comienzo del siglo XIX, si se deseaba una cierta relajación, el paciente debía ser intoxicado con alcohol o con opio. Los métodos anestésicos, introducidos oficialmente por MORTON favorecieron la expansión de las técnicas quirúrgicas; pero los daños provocados por los gases anestésicos hicieron que la cirugía sobre el sistema nervioso prolongara durante más tiempo la utilización de la anestesia local. También, y como contraste, así como la cirugía general con estos avances dió un gran salto hacia delante, la neurocirugía se desarrolló más lentamente dado que necesitaba de otras ciencias auxiliares que aparecieron más tarde (Radiología, Neurofisiología) y nuevos procedimientos técnico-quirúrgicos.

            Sin embargo, las condiciones eran suficientemente aceptables como para que diversos cirujanos intentaran la aventura de practicar intervenciones intracraneales, basadas en una indicación quirúrgica preestablecida por un diagnóstico neurológico.

            En este período acontecen dos hechos notables en la cirugía del sistema nervioso. El primero de ellos fue el primer intento que se conoce de extirpación de un tumor cerebral, diagnosticado y localizado mediante métodos neurológicos. Este fue la ya bien conocida intervención de Sir DICKMAN GODLEE a un paciente de HUGHES BENNET el 23 de noviembre de 1884. Esto demostró que este tipo de procedimientos podían ser llevados a cabo, aunque el paciente muriera un mes más tarde a consecuencia de una meningitis. Se sabe que previamente se habían realizado al menos dos intervenciones con éxito sobre tumores cerebrales, pero estos tumores habían sido reconocidos por sus signos externos, mientras que el paciente de BENNET fue diagnosticado solamente por evidencias neurológicas. Otros dos casos de neoformaciones que involucraban las meninges fueron operados con éxito por MACEWEN en 1879 y por DURANTE en 1884.

            El segundo hito importante neuroquirúrgico fue la extirpación de un tumor intradural espinal. Su localización fue realizada por GOWERS y fue extirpado por HORSLEY el 9 de Junio de 1887, con recuperación completa del paciente.

            Dejando aparte los procedimientos quirúrgicos referentes a aspectos traumáticos, que durante este período no mostraron especiales avances comparados con las épocas previas, podemos obtener una idea clara de los nuevos avances que se realizaron en Neurocirugía en estos años estudiando las contribuciones y conclusiones, no sólo de los grandes cirujanos, sino también de los neurólogos más destacados. Ya que estos últimos estuvieron comprometiendo continuamente a los cirujanos en riesgos y esfuerzos cada vez mayores y estaban ansiosos de poder conseguir algún tipo de alivio para sus pacientes, cuyas condiciones clínicas eran consideradas sin otro tipo de alternativas.

            La monografía sobre Cirugía General publicada por BERGMANN en 1889 fue indudablemente el standard para su época y contiene una elaborada puesta al día de las condiciones quirúrgicas a nivel intracraneal, fundamentalmente abscesos cerebrales, tumores, epilepsia, encefaloceles y otros problemas, incluyendo traumatismos.

            P.C. KNAPP, uno de los mejores neurólogos de su época, dedicó parte de sus esfuerzos al estudio de los tumores cerebrales y refirió un número cada vez mayor de intervenciones y qué podía ser esperado de este tipo de terapia. Considerando tras el estudio de una importante serie de tumores analizados postmortem que el 7% hubieran sido operables y que de ellos la mitad se habrían recuperado de la intervención. Demasiado, por tanto, para el estado de la neurocirugía antes de que llegara la época en que emergiera como una especialidad diferente y separada.

            Los cirujanos generales, desde los tiempos prehistóricos hasta el advenimiento de la anestesia, antisepsia y localización cerebral, llevaron a cabo intervenciones sobre el sistema nervioso en tanto en cuanto estaban implicadas una serie de situaciones traumáticas, con ocasionales y raras excepciones en las que un absceso cerebral fue drenado. Entre 1846 y 1890 varios cirujanos más atrevidos y fuera de serie fueron animados por los neurólogos, de forma simultánea en varios países, a intentar extirpar tumores cerebrales y medulares. Obviamente era necesario que estas operaciones fueran realizadas por un cirujano instigado por otra persona. Como dijo CUSHING muchos años más tarde, “… o el cirujano tomaba mayor interés en el problema, familiarizándose él mismo con el cerebro y sus enfermedades o el neurólogo tendría que aprender lo suficiente de cirugía como para realizar él mismo la intervención”. No obstante habría que destacar el coraje de los que en esta época se atrevieron a realizar las primeras tentativas y consiguieron los primeros éxitos, basados únicamente en los datos clínicos y con unos medios infinitamente modestos.

            De entre estos pioneros, destaca particularmente MACEWEN, que fue un gran cirujano general tentado por el reto de probar su habilidad quirúrgica en un campo nuevo y con reputación de extremadamente difícil. Él consagra a la ciencia neurológica un solo volumen publicado en 1876 y titulado “The Pyogenic Infection Diseases of the Brain and Spinal Cord”, que no es suficiente como para generar una cirugía nueva con identidad propia, aunque debe reconocerse su contribución a este aspecto neuroquirúrgico. Sus resultados quirúrgicos, para su época, fueron extraordinarios y no todos los cirujanos los han conseguido igualar.

            Sir VICTOR HORSLEY, por el contrario, dedicó la mayor parte de su vida médica a la Cirugía del Sistema Nervioso, pero no publica libro alguno que resuma su experiencia, que se expresa en 75 publicaciones. No tiene ningún alumno ni fundó ninguna escuela. Sin embargo es reconocido universalmente como el pionero de la neurocirugía. Como dice Wertheimer, “… nos asociamos a este homenaje pues VICTOR HORSLEY dedicó toda su vida a la Cirugía del Sistema Nervioso, pero no nos corresponde establecer una jerarquía. El progreso quirúrgico es el resultado de un esfuerzo colectivo. Ambos cirujanos abrieron el camino de la Neurocirugía y justifica que pueda ser considerado que esta disciplina nació en Inglaterra entre 1870 y 1900”.

LA CIRUGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO

            Este período, un poco artificialmente aislado (1890-1910), representa la época de transición en que los cirujanos generales afrontaron los riesgos de las intervenciones sobre el Sistema Nervioso Central, permitiendo que la Neurocirugía descubriera sus propios métodos y técnicas más convenientes. Este período finaliza en el momento en que comienza la prestigiosa carrera de HARVEY CUSHING y está centrado en la época de máxima actividad de Sir VICTOR HORSLEY, que en 1886 fue nombrado cirujano del Hospital Nacional para Paralíticos y Epilépticos de Londres.

            VICTOR HORSLEY nació en Londres el 14 de Abril de 1857 y murió a consecuencia de una insolación en Mesopotamia, en el servicio médico del ejército inglés, el 16 de Julio de 1916. Cuando terminó su aprendizaje en cirugía general, se interesó en las posibilidades que podía presentar los comienzos de localización de las funciones cerebrales. Fue el primero en reconocer que la delicada y seria cirugía cerebral no podía ser llevada a cabo sin el conocimiento de la fisiología, que a su vez hay que aprenderla experimentando. CUSHING le añadió autoridad a esta opinión de Ballance, aclamando a HORSLEY como la verdadera figura pionera de la Cirugía del Sistema Nervioso, comenzando con él el nacimiento de la Cirugía Moderna. Podríamos referir una de las deducciones de HORSLEY de cómo debería llevarse a cabo la Cirugía Neurológica: “El diagnóstico de una enfermedad del sistema nervioso supone una íntima familiaridad con su fisiología y patología y esto esperamos verlo ampliamente generalizado, a pesar de las opiniones inicuas en contra de los experimentos científicos así como la loca ignorancia que se envanece en no creer en la localización cerebral”. Otro de sus frecuentemente reiterados ruegos fue contra el tratamiento médico prolongado de los pacientes que presentaban síntomas de un tumor cerebral. HORSLEY forzó a la profesión médica a tomar una firme posición en esta cuestión y puso un límite de 6 semanas de tratamiento antisifilítico, a no ser que se apreciara una notable mejoría. Parece increíble que le costara veinte años o más que este consejo fuera llevado a cabo en la mayor parte de los sitios.

            A partir de 1890 fue cuando realmente se empezó a difundir su gran experiencia neuroquirúrgica. Un gran avance en la técnica de la craneotomía se había realizado justo antes de 1889 en que WAGNER en Alemania refirió su método para realizar un colgajo óseo osteoplástico con el propósito de efectuar una exploración cerebral. Este nuevo método consiguió enseguida que extensas áreas del cerebro fueran fácilmente accesibles sin dejar un gran defecto óseo craneal. A su vez se diseñaron varios, elaborados y complejos métodos de topografía cerebral, que se pusieron muy en boga en esa época. HORSLEY se opuso al colgajo osteoplástico a causa del shock que sufría el paciente y siguió haciendo craniectomías, sirviendo sin duda el defecto resultante como descompresión postoperatoria.

            TOISO en 1891 sugirió realizar la craneotomía cortando mediante una sierra entre orificios estratégicamente colocados, produciendo menos problemas de shock. Unos años más tarde, en 1887, la sierra de GIGLI se puso en boga y aún hoy día este método es empleado por algún neurocirujano.

            Volviendo de nuevo a VICTOR HORSLEY y a su trabajo, en 1890 publica un artículo en el British Medical Journal en el que numera “las variadas condiciones del cerebro y médula, que es aconsejable y razonable hoy día intervenir quirúrgicamente e ilustrar de alguna forma el objetivo de este tratamiento, sus posibilidades de éxito y las razones a favor y en contra”. Parece casi una lista moderna de patologías, pero los resultados de muchos de estos problemas estaban muy lejos de ser satisfactorios. Sin embargo es de destacar que tuvo sólo 10 muertes en 44 casos de tumor cerebral, un resultado increíble para esa época.

            Pocos años más tarde, en 1893, discutiendo el tratamiento de los tumores cerebrales, HORSLEY incluyó como indicaciones quirúrgicas no sólo la extirpación del tumor y, por tanto, la curación del paciente, sino también la mejoría, mediante una intervención descompresiva, de las cefaleas, pérdida de visión y vómitos. HORSLEY en esta época diseñó varios instrumentos quirúrgicos, entre los que destacan unos tipos de gubias, su cera hemostática de hueso y el primer sistema estereotáxico, en colaboración con CLARKE.

            Durante este período se realizaron los primeros intentos de extirpación de tumores hipofisarios, tanto por él mismo como por otros cirujanos europeos, entre los que destacan KRAUSE y HIRSCH.

            HORSLEY, en las fracturas de cráneo, reconoció que la intervención debía realizarse para evitar el daño cerebral y la compresión y no a causa de la fractura per se, estableciendo claramente las indicaciones neuroquirúrgicas.

            En 1903 STAR, neurólogo que tuvo un gran protagonismo en la cirugía de los tumores, analizó una serie de 365 casos. Concluyó que la ausencia de signos localizadores significaba que la lesión era inaccesible. Predijo, sin embargo, que los tumores que asentaban una o dos pulgadas por debajo de la superficie cerebral podían ser alcanzados; no así los tumores del ángulo pontocerebeloso. Consideró inútil llevar a cabo intervenciones en el cerebelo, dado que hasta el momento había nueve casos intervenidos sin éxito. STAR refiere en una estadística posterior que sólo un 5% de los tumores cerebrales podrían ser extirpados con total éxito quirúrgico.

            En 1906 KNAPP estudia los resultados de los tumores cerebrales y les compara con los de 1881 y 1889, reconociendo alguna mejora en la técnica quirúrgica, aunque los resultados estaban aún lejos de ser esperanzadores ya que la mortalidad inmediata superaba el 20% y los casos de total recuperación fueron excepcionalmente raros.

            Varios libros de texto aparecen en esta época sobre el diagnóstico y tratamiento de diversas situaciones neuroquirúrgicas, junto con las técnicas operatorias empleadas entonces. Entre los más conocidos están los de KOCHER, 1902; MARION, 1905; BALLANCE, 1907; BRUNS, 1908 y KRAUSE, 1911. Además merecen ser destacados también los volúmenes de CHIPAULT en 1894. Con relación a los tumores cerebrales, todos dicen aproximadamente lo mismo y llegan a la conclusión de que quizás un 5-10% de los casos puedan ser extirpados con buen resultado.

            Era obvio que había que hacer algo totalmente diferente en el manejo quirúrgico de este tipo de lesiones tumorales si se quería alcanzar un resultado más satisfactorio. Como HORSLEY había dicho antes, el conocimiento neurológico y patológico de este tipo de neoformaciones había superado la capacidad técnica de extirparlos. La dificultad estribaba en que los cirujanos generales, incluso HORSLEY desde este punto de vista, eran entrenados en métodos quirúrgicos generales, no familiarizándose con ningún tipo de conocimiento acerca de cómo manipular el tejido cerebral. Aparte de que con grandes intervalos intentaban realizar algo para lo que no había aún métodos cuidadosamente elaborados. Está claro que para alcanzar el fin deseado alguien tendría que dedicar todo su tiempo en elaborar una técnica nueva para las intervenciones sobre el sistema nervioso.

            En esta tesitura o encrucijada aparece HARVEY CUSHING y, gracias a sus adquisiciones técnicas y contribuciones investigadoras, consigue establecer lo que hoy se denomina Neurocirugía.

LA NEUROCIRUGÍA

            A principios de nuestro siglo y lo largo de una etapa de 27 años (desde 1903 a 1930) la Neurocirugía se va a ir individualizando como una especialidad quirúrgica mayor. Se beneficiaría de forma progresiva de los medios de información propios que aclaran y precisan los diagnósticos, de una técnica e instrumentación adaptadas a sus necesidades, de una anestesia al principio local y después general de acuerdo con sus exigencias, de la sumisión a la disciplina de una asepsia rigurosa y utilización de medicación antiinfecciosa eficaz.

            La Neurocirugía de forma muy rápida fue ampliando el campo de sus actividades; pronto intentará poco a poco la exéresis de todo tipo de tumor, cualquiera que fuera su localización. Se arriesgará a las intervenciones de malformaciones del sistema nervioso o vasculares. Iniciará una cirugía funcional que va a intentar actuar sobre el dolor o la epilepsia, reducir la impotencia provocada por alteraciones motoras o paliar las enfermedades mentales.

            Es del todo legítimo atribuir la mayor parte de este nacimiento y expansión a HARVEY CUSHING. Para él la Cirugía del Sistema Nervioso llega a ser la NEUROCIRUGÍA. Él creó el término, le dio significación y le abrió un vasto campo de acción. Sin duda él se benefició de las iniciativas de sus predecesores, tanto de sus esfuerzos y éxitos como de sus decepciones. También se aprovechó de los nuevos conocimientos adquiridos por la neuropatología y las nuevas capacidades diagnósticas de la radiología. Pero sobre estas bases él edificó una obra personal de la que conviene evocar los grandes rasgos y extraer algunos hechos esenciales, así como intentar trazar los contornos de su personalidad.

            HARVEY CUSHING (1869-1939) nació el 8 de abril en Cleveland, Ohio. Fue el menor de 10 hermanos. Su padre, descendiente de una larga línea de antecesores médicos, era un hombre severo y austero que intentó inculcar a su hijo su rigor moral. Y él se exigió siempre tanto a sí mismo como a sus colaboradores. Estudia Medicina en Harvard, finalizando en 1895. Durante la época de estudiante tuvo la mala fortuna de perder a un enfermo al que le estaba administrando la anestesia. A partir de entonces diseña una hoja especial en la que registra el pulso y la respiración. Después introdujo el esfingomanómetro para igualmente registrar de forma intermitente las cifras de presión arterial.

            Durante su estancia en el Massachusset General Hospital en Boston ve morir a numerosos pacientes intervenidos de tumores cerebrales. Se va al John Hopkins Hospital en 1897 a trabajar con HALSTED. Este intenta cambiarle de idea, proponiéndole hacer Ortopedia, aunque sin éxito. En esta Escuela de Cirugía aprendió la ventaja de la lentitud del acto quirúrgico, cuidando una hemostasia rigurosa, aunque a veces se irrita por el exceso de lentitud de su maestro. En el año 1900 se va a Europa, dirigiéndose primero a Londres a fin de visitar a V. HORSLEY. Este primer contacto no fue muy favorable, escandalizándose por la técnica rápida y aparentemente brutal que observó en la extirpación del ganglio de Gasser, aunque después cambió su opinión acerca de HORSLEY. Abandona Londres y se va a Berna con KOCHER, tras atravesar Francia y visitar Paris y Lyon. A continuación se dirige a Italia y finalmente vuelve a Inglaterra, donde estuvo un mes con SHERRINGTON, familiarizándose con los aspectos de la estimulación unipolar en los  primates.

            Vuelve en 1901 decidido a orientarse en la patología y cirugía del sistema nervioso y comienza a desarrollar aspectos técnicos, como su torniquete neumático para el cuero cabelludo, a realizar intervenciones en pacientes con neuralgia del trigémino y a interesarse por la patología hipofisaria.

            En 1910 es invitado por la Universidad de Harvard a ocupar una plaza como Profesor de Cirugía y dos años más tarde se traslada a Boston, donde se quedará hasta su jubilación, convirtiéndose el Peter Bent Brigham Hospital en un lugar de peregrinación y centro de enseñanza, donde los cirujanos del mundo entero iban no sólo a aprender sino a tomar conciencia de una cirugía original con un gran porvenir.

            Durante la Primera Guerra Mundial estuvo cuatro años en Europa, siendo nombrado Senior Consultant en Neurocirugía de las Fuerzas Expedicionarias Americanas. Allí desarrolló técnicas refinadas para el tratamiento de las heridas, que disminuyó drásticamente la mortalidad. Vuelve a Boston en 1919 y continúa aplicando a la Neurocirugía los principios que había aprendido de su maestro HALSTED: acto quirúrgico minucioso, cuidado permanente del control de la hemostasia, lentitud y precisión en la ejecución. Los gestos eran ordenados por un espíritu riguroso, disciplinado, ordenado, exigiendo a sus colaboradores las misma cualidades y disciplina. El ritual de la preparación de la intervención era preciso y todos los menores detalles estaban bien organizados. El silencio en su quirófano era absoluto. Dedujo la necesidad que tenía esta cirugía de obedecer a sus propios principios y, al mismo tiempo, dotarse de los perfeccionamientos materiales que dieran satisfacción a sus necesidades técnicas. Más que ninguna otra cirugía, ésta reclamaba gestos medidos, exéresis cuidadosa, evitar cualquier daño al tejido nervioso, hemostasia cuidadosa. Esto último fue una obsesión para CUSHING, que la mejoró extraordinariamente mediante varias técnicas como la colocación de pinzas en la galea, sus clips de plata y en 1926 la aplicación del bisturí eléctrico, diseñado por BOVIE.

            Los problemas que presentaba la anestesia general hicieron que la abandonara y sustituyera por la anestesia local propuesta por DE MARTEL. El grave riesgo de la infección lo solventa no sólo con medidas rigurosas de asepsia, sino también con el cierre riguroso de la duramadre y de la galea, asegurando una minuciosa reconstitución; evitando las hernias cerebrales y fistulizaciones que entonces eran frecuentes complicaciones postoperatorias, con sus dramáticas consecuencias.

            Pero su obra no fue esencialmente técnica. Fue un escritor prolífico, cuyo trabajo final tenía un valor técnico y literario que contribuyó a todos los campos de la Medicina. Sobre la historia de la Medicina escribió excelentes biografías de VESALIO, GALVANI y OSLER, ganando en esta última el Premio Pulitzer en 1925. Trabajó hasta le edad de la jubilación en 1932, continuando su preocupación por escribir y por construir una biblioteca que recogiera los libros que había coleccionado. Murió de enfermedad coronaria el 7 de octubre de 1939, en la Universidad de Yale.

            CUSHING entendió la necesidad de que alguien se dedicara por completo con todas sus energías a este nuevo campo neuroquirúrgico y así dijo en 1905: “…muchos de ellos (sus compañeros de cirugía) se han expresado enfáticamente contra cualquier forma de especialización… No veo cómo puede evitarse esta particularización si deseamos avanzar de forma más segura y progresiva en nuestra técnica manipulativa. Acaso no va a servir para nada la práctica manual y la concentración del pensamiento?”.

            Su figura imponía respeto y autoridad. Para muchos era austero y frío. Fue admirado por los líderes de la cirugía de su tiempo, a muchos de los cuales él conoció personalmente. LERICHE escribió de él en 1940: “Fue mucho más que un cirujano afortunado, más que el pionero de la cirugía endocrinológica. Por ejemplo, este gran técnico que no hablaba casi nunca de técnica, ha enseñado a los cirujanos a no trabajar al azar. La renovación, la exacta puesta a punto de la Neurocirugía no fue más que la consecuencia lógica de sus reflexiones y el fruto de un método cuyo rigor no admitía ninguna debilidad… ; la vida de CUSHING es la historia de un gran espíritu a la búsqueda de un orden nuevo”.

            En estas primeras décadas de la Neurocirugía la patología que fue afrontada se podría dividir, siguiendo a Sachs, en: 1. – Traumatismos Craneoencefálicos. 2. – Tumores cerebrales. 3. – Epilepsia. 4. – Tumores Espinales. 5. – Neuralgias. 6. – Nervios Periféricos y 7. – Infecciones locales y generales.

1. – Traumatismos craneoencefálicos.- La Primera Guerra Mundial dió un gran empuje a la Neurocirugía. Al principio la mortalidad era de un 50% y CUSHING la redujo al 28% en 1918. La asepsia y las nuevas técnicas neuroquirúrgicas ayudaron a eliminar el miedo a entrar en la cavidad craneal y abrir la duramadre, siendo universalmente aceptados los principios de CUSHING sobre el manejo de estas heridas. De igual forma se avanzó en el estudio de los traumatismos cerrados así como en la detección precoz de sus complicaciones, como el hematoma epidural y subdural, tanto agudos como crónicos.

2. – Tumores Cerebrales.- No sólo los neurólogos sino que los propios neurocirujanos comenzaron a hacer sus diagnósticos mediante medios clínicos, ayudados por los datos aportados por la radiología. A partir de DANDY la Neurocirugía entró en una nueva era tras revolucionar el diagnóstico al describir la ventriculografía en 1918 y posteriormente la neumoencefalografía. La precisión en la localización tumoral aumentó desde un 50% en la época neurológica a un 90%, aunque estos métodos no se generalizaron hasta pasados varios años.

            CUSHIG en 1910 obtiene una curación aparente en el 30% de los pacientes y un 13% de mortalidad quirúrgica, resultados infinitamente mejores a los publicados hasta entonces. En 1915 CUSHING revisa la mortalidad de series contemporáneas, que oscilaba entre el 38 y 50% y asombró al referir una mortalidad del 6’6% para los tumores supratentoriales y del 17% para los infratentoriales, reduciendo de forma aún más drástica la incidencia de complicaciones infecciosas.

            Dos años más tarde redujo la mortalidad de las neoformaciones en el ángulo pontocerebeloso de casi el 100% de sus predecesores a un 10% o menos, aunque un alto porcentaje recidivaron ya que sólo hacía extirpación intracapsular. Este método fue reemplazado por DANDY en 1922, que efectuaba extirpaciones completas, con un porcentaje tan bajo de mortalidad que ni aún hoy día ha sido superado.

            A partir de la publicación de la clasificación de los gliomas por BAILEY y CUSHING en 1926, se produjo una forma más racional e individual de tratamiento de este tipo de tumores, consiguiéndose un paulatino resultado favorable en el sentido de que no sólo se fue consiguiendo hacer descender la mortalidad, sino que también se obtenían curaciones en cada vez mayor proporción de tumores, devolviendo a los pacientes a su situación normal.

            Las monografías de CUSHING publicadas en 1932 y 1938 representan el máximo que el cirujano más hábil de su tiempo pudo conseguir con la ayuda de un equipo altamente organizado y concentrando su trabajo en un solo hospital.

3. – Epilepsia.- Los conocimientos científicos sobre esta enfermedad del sistema nervioso fueron en primer lugar fisiológicos y de forma más concreta las nociones de excitabilidad cortical y de localización cerebral, descubiertas gracias a la experimentación animal y a las investigaciones neuropatológicas.

            Otros requisitos que hicieron de la cirugía de la epilepsia una ciencia fueron los de tipo técnico, de instrumentación y método quirúrgico, y de profilaxis eficaz de las complicaciones infecciosas. Así la terapéutica quirúrgica de la epilepsia, y fundamentalmente de la postraumática, se benefició de las investigaciones efectuadas por FRITSCH y HITZIG en 1870 que demostraron la excitabilidad eléctrica del córtex cerebral y confirmaron las predicciones de HUGHLING JACKSON basadas en estudios clínicos. BARTHOLOW en 1874 demuestra por primera vez la excitabilidad eléctrica del córtex humano. En este línea, y desde el punto de vista clínico, destacan además los trabajos de FERRIER, GOWERS y el mismo HORSLEY, que en 1865 realizó la primera craneotomía para el tratamiento de una epilepsia postraumática.

            En 1930 FOERSTER y PENFIELD publican los primeros resultados en extirpaciones de cicatrices cerebrales en pacientes con epilepsia postraumática. R. BERGER, psiquiatra alemán, demuestra en 1932  que pueden ser registrados en el hombre potenciales eléctricos corticales, comenzando a partir de entonces un enorme interés hacia la nueva técnica de electroencefalografía. PENFIELD y JASPER fundan en 1932 el Instituto Neurológico de Montreal que se convierte en la catedral de la Cirugía de la Epilepsia, cuyos resultados extraordinarios continúan hoy día siendo respetados y admirados.

4. – Tumores Espinales.- A principios de siglo existió una controversia entre diferentes autores sobre el tipo de laminectomía que debía ser realizada, decantándose a favor de la laminectomía osteoclástica, dejando la osteoplástica por su complejidad. Aparecen una serie de libros sobre tumores espinales de los que habría que destacar los de FRAZIER en 1918 y ELSBERG en 1925 y 1941. Sin embargo, la capacidad de distinción entre tumores intra o extramedulares quedó aún en controversia hasta que DANDY demostró la posibilidad de mielografía gaseosa en 1919 y SICARD en 1921 introduce el lipiodol como medio de contraste.

            Paralelamente a los progresos técnicos que hicieron posible incluso la extirpación de tumores intramedulares de larga extensión, numerosos autores se esforzaron en interpretar en el plano de la neuropatología los mecanismos y los efectos de la compresión medular e identificar las neoformaciones, su evolución, pronóstico y estructura.

            En cuanto a los traumatismos vertebromedulares, son de destacar las indicaciones y contraindicaciones de la intervención quirúrgica que CUSHING formuló en 1905 y los métodos de rectificación entre los que destacan la tracción con el compás diseñado en 1937 por CRUTCHFIELD.

5. – Neuralgias.- En este período se consolidó el tratamiento quirúrgico del dolor, debiendo ser reseñadas las figuras cumbres que destacaron, como FRAZIER que en 1901 reduce las agresivas operaciones previas sobre el ganglio de Gasser a la sección selectiva de sus raíces. De todos son conocidos los nombres de DANDY, SJÖKVIST y KIRSCHNER que diseñaron intervenciones para tratar la neuralgia del trigémino. FOERSTER, cuyo nombre está asociado a las rizotomías, o MARTIN que, bajo la proposición de SPILLER, realizó la primera cordotomía del haz espinotalámico lateral. A esto habría que añadir que en esta época tuvieron un enorme apogeo las actuaciones de la cirugía sobre el sistema simpático, cuyo máximo exponente fue RENÉ LERICHE, cuya experiencia se resume en su libro “La Chirurgie de la Douleur”, editado en 1949.

6. – Nervios Periféricos.- La Cirugía del Sistema Nervioso periférico comenzó a expandirse en estas primeras décadas del siglo XX, en que se consolidó la aceptación de la sutura nerviosa como el mejor tratamiento posible a la sección traumática. Debido a esto y gracias a los trabajos de BOWLY y BALLANCE  progresa desde entonces y adquiere mejores refinamientos técnicos, estudios más elaborados de la regeneración nerviosa y más amplia apreciación de los elementos en los que hay que basarse para la indicación quirúrgica.

7. – Infecciones.- Hasta 1895 en que QINCKE introduce la punción lumbar, el diagnóstico de meningitis no pudo ser seguro y se confundía con multitud de procesos.

            Muchos cirujanos, a partir de 1619, en que con mayor seguridad se tiene registrado el primer caso de absceso cerebral, intervenido y curado por MATHIAS GLANDORP, de forma ocasional trataron con éxito este problema. Pero no fue hasta que el proceso de localización cerebral fue adecuadamente descrito, cuando este problema comenzó a ser diagnosticado y tratado quirúrgicamente de forma sistemática.

            Después de MACEWEN que realizó un trabajo pionero sobre los abscesos cerebrales, el manejo quirúrgico de estas serias lesiones cayó en el olvido durante muchos años. Ninguno fue capaz de repetir sus éxitos debido a que probablemente el principio de indicación de un drenaje amplio no fue apreciado. A partir de 1930 se comenzó a fijar la atención en su tratamiento de forma que su mortalidad se redujo desde el porcentaje alarmante de un 30-50% de los años posteriores a MACEWEN (que tenía un 10%) a un porcentaje al menos tan bueno como el de dicho autor, en los abscesos encapsulados. Varios factores habría que tener en cuenta que explican esta reducción. El más importante, con mucho, para la opinión de Horrax, fue el principio enunciado por KING en 1924. Similares métodos con excelentes resultados, manteniendo el principio del drenaje abierto, fueron descritos por ADSON y CRAIG, así como la marsupialización propuesta por HORRAX. A veces los abscesos podían ser curados tras una o varias punciones, como abogaba DANDY en 1926 o por enucleación, de la que era partidario CLOVIS VINCENT en 1936.

                                                                *****

            A partir de 1920 se fueron perfeccionando multitud de técnicas que se han hecho características de la Neurocirugía. Así, por ejemplo, las unidades de aspiración y coagulación. Gracias a estas se consiguió un gran control de la hemorragia, de forma que nuevas y hasta el momento inaccesibles zonas cerebrales fueron abordadas sin miedo a una seria hemorragia.

            Probablemente la aspiración se desarrolló como un perfeccionamiento de la utilización de una jeringa de mano que se utilizaba en la limpieza de las heridas por arma de fuego, que fue adoptada en la mayoría de las clínicas neuroquirúrgicas poco después de la guerra de 1914. Las ventajas de la coagulación fueron descritas por primera vez por CUSHING en 1927 que, junto a la persona que diseñó el aparato, BOVIE, escribió su famoso artículo de 1928.

                                                                *****

            Pero quizás el hecho más importante de esta década es que ya después de la primera guerra mundial en los Estados Unidos un número considerable de cirujanos dedicaban ya la mayor parte de su tiempo al estudio y tratamiento de los problemas neuroquirúrgicos. Esta fue la razón por la que HARVEY CUSHING concibió la idea de formar un grupo organizado de dichos cirujanos para poder visitarse unos a otros, discutir los problemas mutuos y aprender a conjugar los mejores métodos para solucionar las diversas lesiones neuroquirúrgicas, que de forma continua iban aumentando en cuanto se les prestó mayor atención y dedicación.

            Durante una reunión en el Peter Bent Brigham Hospital en Boston, en la primavera de 1920, se creó la Society of Neurological Surgeons, teniendo lugar la primera reunión en Boston el 26 de Noviembre del mismo año. Después aumentó tanto el número de neurocirujanos que en los años siguientes se crearon otras dos sociedades: la Harvey Cushing Society y la American Society of Neurological Surgery. Sociedades neuroquirúrgicas similares se crearon en Inglaterra, Francia y Sudáfrica. La Sociedad Luso-Española de Neurocirugía, la tercera de Europa, se fundó en 1947.

            Esto fue la base de la emancipación de la Neurocirugía que comenzó a ser reconocida y respetada, tanto por la administración universitaria como por estructuras hospitalarias de otra índole. De igual forma comenzó a ser estimada por la opinión pública y protegida por su doble padrinazgo: La Neurología y La Cirugía.

            Ambas favorecieron su nacimiento y crecimiento, no sin haber manifestado en ocasiones algunas reticencias en los comienzos de su independencia. Pero las exigencias tan particulares, las necesidades técnicas, la constitución de equipos sólidos formados por elementos diversos y nuevos, consagraron la identidad de la Neurocirugía  y la necesidad de su especialización.

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