Medidas de seguridad, protección y confort

julio 30, 2007 at 9:07 pm 6 comentarios

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Autores:

  •  Lídia Maria Marques dos Santos Videira

    •  Correo: lidiavid@yahoo.es

    •  Titulación académica: Licenciatura en Enfermería – Especializada en Enfermería de Salud Infantil y Pediátrica

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología. Centro Hospitalar Cova da Beira, SA. Covilhã. Portugal.

  •  Antonio José Ibarra Fernández

    •  Correo: aibarra@aibarra.org

    •  Titulación académica: Diplomado en Enfermería

    •  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

El avance y desarrollo de los cuidados intensivos neonatales ha permitido que sobrevivan niños muy inmaduros así como la mayoría de los recién nacidos a término con patologías graves. A pesar de la mejoría de las tasas de supervivencia, la incidencia de alteraciones sensitivas, motoras, cognitivas y de conducta permanece significativamente alta.

El niño en cuidados críticos es extremadamente vulnerable a factores medioambientales, como la luz, el ruido, las manipulaciones, aspiraciones, etc., los cuales pueden alterar su estabilidad fisiológica con consecuencias sobre su estado de salud.

Cuando el niño nace tiene que adaptarse a su nueva situación y para que esa adaptación sea lo más natural posible tenemos que respetar el derecho del niño al reposo, oscuridad, proximidad, liberación del dolor y cuidado individualizado, con la implicación de los padres como miembros activos del equipo.

 

2 – DEFINICIÓN

Conjunto de medidas que deben estar presentes durante la realización de los cuidados y/o procedimientos de enfermería, para conseguir una enfermería de cuidados críticos más humana y menos tecnicista.

3 – OBJETIVOS

  • Proteger la integridad física y mental del niño en cuidados críticos.

  • Incrementar medidas que promuevan la seguridad del niño.

  • Promover el confort del niño en la Unidad.

  • Disminuir las complicaciones a largo plazo de la prematuridad.

4 – MEDIDAS DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN DEL NIÑO

4.1 – PROTECCIÓN DEL TEJIDO CUTÁNEO Y SEGURIDAD

La piel del recién nacido tiene algunas diferencias con la del adulto y las principales son:

  • La falta de desarrollo del estrato córneo;

  • La disminuición de la cohesión entre la dermis y la epidermis,

  • las uniones intercelulares epidérmicas más débiles

  • El pH neutro de la piel.

El pH de la piel al nacimiento es de 6.34, durante los cuatro primeros dias disminuye a 4.95, este manto ácido protege frente a microorganismos.

Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la piel de los prematuros es parecida a la del RN término, debido a un incremento en el proceso de maduración de la epidermis.

La conservación de la integridad de la piel es un aspecto fundamental en los cuidados de enfermería de todos los pacientes, pero es de particular importancia durante el período de transición neonatal.

La función epidérmica más importante es la de barrera, proporcionada por el estrato corneo.

En el niño prematuro, la resistencia de la epidermis al trauma es limitada, la epidermis fácilmente se separa de la dermis, dejando áreas expuestas de dermis húmeda, a bacterias y infecciones nosocomiales.

 

4.1.1 – Baño

Las consecuencias del baño de rutina incluyen la sequedad, la irritación, y la desestabilización de signos vitales y temperatura. Algunos estudios han observado cambios en la saturación de oxígeno, el color de la piel y la conduta durante y después del baño. Hay que añadir que el frotamiento de la piel es muy doloroso para el RN. El primer baño del RN debería ser realizado después de que la temperatura se hubiera estabilizado. No es necesario limpiar todo el vernix caseoso, ya que tiene, según algunos autores, una función protectora contra las infecciones y nutritiva para la piel, que favorece la cura de lesiones cutáneas.

En la primera semana de vida lavar se recomienda con toques suaves y solamente con agua destilada templada y gasas estériles suaves, sin jabones.

Por otra parte, algunas guías de cuidado señalan que el aseo no es necesario durante los primeros dias de vida: 7 a 10 dias en los menores de 1500 g y 14 dias en los menores de 800 g (Bueno, 2005).

El área del pañal

  • Cambiar el pañal frecuentemente;

  • Utilizar agua y gasas suaves para el aseo;

  • Mantener la piel del área lo mas limpia y seca posible;

  • Realizar alimentación con leche materna;

  • Usar emolientes que contengan petrolato o barreras que contengan óxido de zinc;

  • No utilizar productos que no sean recomendados para neonatos

  • Se pueden emplear pomadas antifúngicas en caso de colonización por hongos.

4.1.2 – Uso de emolientes

Los emolientes previenen la descamación del estrato córneo, la capa externa de las células que forman la barrera epidérmica.

Hay estudios que relacionan la aplicación de emolientes en el cuidado sistemático de la piel del prematuro con una mejoría de su apariencia y una disminución de la pérdida transepidérmica de agua.

El tipo de emoliente que se debe utilizar no tiene que contener productos perfumados, colorantes y conservantes. Se debe comprobar la composición y calidad de todos los agentes de uso tópico y si es posible emplear envases de un solo uso.

El ungüento Aquaphorâ, puede ser usado para tratar la sequedad y prevenir elrequiebre de la piel.

El emoliente es usado tanto en los recién nacidos de término como en los prematuros. El Aquaphorâ está libre de conservantes y contiene petrolato, aceite mineral, cera mineral y lanolina. Los autores que prefieren este aceite demuestran que su uso no esta relacionado con efectos dañosos cuando está asociado a la fototerapia, protegiendo la barrera epidérmica y la flora cutánea. Este producto no se comercializa en todos los países.

 

4.1.3 – Aplicación y remoción de adhesivos

En el recién nacido aumentan las pérdidas por evaporación después de retirar cintas adhesivas. Los pegamentos se hacen más agresivos con el tiempo. Este es el factor de riesgo primario para la herida traumática en el recién nacido.

Con el uso de solventes se produce irritación química. (Ver figuras 1, 2, 3 e 4).

Figura 1, 2, 3, 4 – Lesiones producidas por el retiro de adhesivos

Recomendaciones

  • Limitar el uso de adhesivos en la piel a lo estrictamente necesario

  • Utilizar preferentemente métodos de fijación alternativos, pero seguros (ex. Cintas de velcro o de espuma).

  • Utilizar solamente adhesivos adecuados a la piel sensible del recién nacido, utilizando la mínima cantidad para fijar vías venosas.

  • Para fijaciones de larga duración (ejemplo: TET) y si optamos por adhesivos, colocar primero sobre la piel limpia, cintas adhesivas semi-permeables (Opsiteâ, Bioclusiveâ, Tegadermâ), sobre la cual se coloca la cinta más fuerte.

  • En los prematuros menores de 1000g debemos usar protectores o barreras cutáneas a base de pectinas como segunda piel para evitar la retirada de la epidermis

  • No usar agentes ligantes (tintura de benjuí), pues agrava el peligro de que se desprenda la epidermis al retirar el adhesivo.

  • Para la retirada de los adhesivos utilizar toda la paciencia posible, la tracción paralela a la piel y gasa embebida en agua templada, aceite mineral, vaselina líquida u otro emoliente. No utilizar nunca solventes para la remoción de los adhesivos.

  • Usar hidrogel para los electrodos.

  • Retirar los electrodos sólo en caso de no precisar más de ellos.

Protección de la piel a nivel nasal

Hay enfermedades asociadas a la solución de continuidad de la piel a nivel nasal (Figura 5) que incluye infección, cicatrización, reintubación y tiempo prolongado de intubación. Para algunos autores la forma de mejorar la calidad de la atención es disminuir la presión sobre la piel y el tabique nasal, debido al uso de todo tipo de cánulas nasales (NCPAP, TET, SNG, sonda oxígeno,):

  • Ajustar la altura y el nivel de las cunas de procedimientos o incubadora al circuito de NCPAP, para mantenerlo directo a la cánula ubicada en las narinas, conforme a evitar la presión sobre las narinas y proporcionar un mejor drenaje del agua hacia el exterior, disminuyendo la necesidad de aspiración.

  • Para la fijación de tubo endotraqueal, sondas gástricas y vías, utilizar telas muy pequeñas.

  • Usar pautas de chequeo en la unidad del niño que incluyen: posición, evaluación de la piel y colocación del gorro NCPAP, así como la manera de fijación de las cánulas.

  • Utilizar cánulas de tamaño adecuado

  • No crear el sello presionando sobre las fosas nasales.

  • Inspección de la piel cada 4 horas

  • Masaje de la piel en cada atención

Figura 5 – Erosión septal como resultado de necrosis por presión del dispositivo de NCPAP

 

4.1.4 – Reducción de la pérdida de agua, pérdida de calor y termorregulación

La pérdida de agua transepidermal tiene lugar en función de algunos parámetros, entre ellos, la humedad del ambiente y la temperatura, edad gestacional y edad pos- natal, estado del niño y temperatura corporal. En prematuros con menos de 1000g, con edad gestacional inferior a 30 semanas, la pérdida de agua transepidermal puede ser de 80 a 200 ml/Kg/dia. Las pérdidas por evaporación son la principal causa de pérdida de calor en prematuros.

Los recién nacidos internados en la Unidad de Cuidados Críticos corren mayor riesgo de inestabilidad térmica ya que están presentes ciertos factores como: prematuridad, anomalías congénitas, sepsis, asfixia e hipoxia, compromiso del sistema nervioso central, disminución de los movimientos involuntarios, inmadurez del sistema de termorregulación, debido a la cantidad deficiente de tejido subcutáneo.

Recomendaciones

  • Mantener al recién nacido en la incubadora de paredes dobles (figuras 6 e 7) ya que la cuna de calor radiante (o incubadora abierta) aumenta la pérdida de agua a través de la epidermis.

Figura 6 y 7 – Ejemplo de incubadora con paredes dobles

  • Durante las dos primeras semanas utilizar humedad caliente a través de la incubadora.

    • La humidificación deberá estar alrededor de 40 a 60%.

    • Humidificación mayor del 70% sólo está indicada si la piel se encuentra íntegra, porque existe riesgo de colonización bacteriana.

    • La humidificación de la incubadora deberá hacerse con la ayuda de reservorios de agua, exteriores, lavables y desinfectables, con filtros que disminuyen la contaminación bacteriana.

    • Cambiar el agua cada 24 horas.

  • Cubrir al niño con película de plástico transparente, no adhesiva, para contener el calor, si éste se encuentra en cuna de calor radiante

  • Aplicar el emoliente Aquaphorâ, cada 6 horas en prematuros con edad gestacional inferior a 30 semanas, en una capa fina en todo el cuerpo, excepto en la cara.

  • Mantener un ambiente térmico neutral

  • Favorecer el contacto piel a piel – método canguro

  • Si fuera necesario, utilizar manoplas protectoras en las ventanillas para evitar cambios bruscos de temperatura al abrirlas. Comprobar que nuestras manos están calientes antes de tocar al niño.

  • Vestir al niño tan pronto como sea posible. Si no cubrirlo con una compresa de tela o sabanita.

4.1.5 – Prevenir otras lesiones en la piel

  • Los cambios posturales frecuentes previenen la aparición de escaras. La presión prolongada del peso corporal disminuye la circulación local y favorece lesiones en la epidermis, originando por veces necrosis local.

  • Se recomienda el cambio de posición cada dos o tres horas, de acuerdo con la estabilidad del niño.

  • Colocar protecciones en las eminencias óseas, como las rodillas para evitar abrasiones de la piel.

  • Prevención de úlceras por presión: usar piel de cordero (además facilita los cambios posturales) o colchón moldeable relleno de gel.

  • Hacer la rotación frecuente del sensor transcutáneo de oxigeno, para la prevención de quemaduras locales. Evitar la presión excesiva al fijar los sensores. Para fijarlo utilizar una banda de gasa o tira de velcro.

  • Atención al tiempo recomendado sobre la permanencia del sensor transcutáneo de CO2 – riesgo extremo de quemadura.

4.2 – SEGURIDAD EN EL MANEJO DE LAS INCUBADORAS Y OTROS APARATOS

Incubadora: Aparato destinado a proporcionar al recién nacido condiciones ambientales relativamente óptimas, a la vez que lo aísla del medio exterior.

Funciones:

  • Mantener constante la humedad ambiental y la temperatura del recién nacido con las menores oscilaciones posibles.

  • Lograr en su interior altas concentraciones de oxigeno cuando fuese necesario.

  • Proporcionar una perfecta visibilidad del recién nacido.

  • Mantener al recién nacido aislado del resto del ambiente.

Medidas de precaución

  • Prestar atención al tendido libre y seguro de las mangueras y los cables, por el peligro de extubación accidental del niño y de desconexión.

  • Antes del uso observar el tiempo de calentamiento.

  • No colocar sábanas encima del canal de aire caliente, pues la regulación de la temperatura queda perturbada y existe peligro de quemaduras si el aire del canal de aire caliente conduce directamente al niño.

  • Evitar que el alcohol se ponga en contacto con la capota acrílica transparente, ya que produce manchas que la opacifican.

  • Cambiar cada 3 meses el filtro purificador del Aire.

  • Mantener limpia la incubadora, en especial el habitáculo, ya que, debido a las condiciones calefactoras que tiene esa zona, es ideal para el crecimiento de gérmenes patógenos. Para ello, lavarla una vez cada 24 horas y siempre que caigan restos de alimentos, sangre y orina o heces del recién nacido.

  • Comprobar periódicamente que no haya cortocircuitos en las partes metálicas de la incubadora.

  • Abrir las puertas de la capota transparente solo las veces necesarias, para evitar pérdidas de calor, y si el recién nacido recibe oxigenoterapia, acentuar esta medida para evitar la pérdida de oxigeno.

  • Cuando suene la alarma y el termómetro de la capota marque menos de 37º C, asegurarse de que el piso del habitáculo se halla correctamente situado.

  • En el caso de tener que desenchufar la incubadora durante más de 3 minutos, abrir las ventanas de la capota para que entre el aire, pues al parar la incubadora se detiene la circulación de aire en su interior.

  • Evitar fuentes de calor externas adicionales: radiación solar, radiadores térmicos, focos de luz o almohadas eléctricas, pues aumentan la temperatura del aire en el interior de la incubadora de forma incontrolada.

  • No cubrir la unidad de sensores ni utilizarla como punto de fijación. Mantener las ranuras de la unidad de sensores libre de suciedad.

  • Evitar el empleo de teléfonos móviles dentro de un radio de 10 metros alrededor del equipo. Los teléfonos móviles pueden producir perturbaciones en las funciones de los aparatos de electromedicina y poner en peligro al paciente

  • Se pueden producir ruidos molestos para el paciente en caso de:

    • uso de campanas de O2 e introducción de gases a presión,

    • desgaste de los cojinetes del motor para la circulación del aire (especial atención a los intervalos de mantenimiento),

    • colocación de objetos encima de la capota.

4.2.1 – Si es necesario el suministro de O2:

  • Evitar llamas abiertas y cigarrillos encendidos (además está prohibido fumar en las unidades). En ambientes enriquecidos con O2, los materiales textiles, los plásticos y los aceites se queman con gran intensidad.

  • Mantener las válvulas de O2 y las juntas libres de aceite y grasa.

  • No utilizar la incubadora en presencia de gases anestésicos o desinfectantes inflamables por lo peligro de explosión.

  • No usar ni almacenar líquidos inflamables, p.ej. alcohol, éter o acetona, en el interior de la incubadora.

  • No utilizar aparatos eléctricos en el espacio del paciente. Excepto los aparatos homologados para el uso en ambientes explosivos.

4.2.2 – En caso de aplicación de fototerapia

  • La absorción de la luz en la piel del niño produce una aportación de calor. Por esta razón, la temperatura central puede aumentar.

  • Para evitarlo:

  • Reducir el valor nominal de la temperatura del aire en aproximadamente 2ºC unos 15 minutos antes de la fototerapia.

  • Reducir el valor nominal de la humedad.

  • La temperatura ambiente tiene que ser, por lo menos, 3ºC inferior a la temperatura del aire en el interior de la incubadora.

  • Especial atención a los equipos de fototerapia sin ventilador propio, pues pueden calentar aún más la incubadora.

  • Utilizar el equipo de fototerapia de preferencia con un soporte.

  • No cubrir el foco de fototerapia y la capota de la incubadora con sábanas, lámina de aluminio, etc. para conseguir un mayor efecto de la fototerapia, pues puede acontecer el colapso térmico y existe el peligro de sobrecalentamiento del niño.

  • Monitorizar la temperatura central del niño con una especial atención.

  • Durante el funcionamiento, se debe evitar el contacto visual directo prolongado con la fuente de radiación.

  • No colocar los medicamentos y las soluciones de infusión en el área de radiación por lo peligro de incendio.

4.2.3 – Seguridad eléctrica

  • No utilizar tomas de corriente múltiples para el suministro eléctrico de las incubadoras.

  • En caso de fallo del conductor de protección, la conexión a la regleta de tomas de corriente puede producir un aumento de la corriente de fuga del paciente más allá de los valores admisibles. En este caso, no se puede excluir un riesgo eléctrico.

4.3 – 0TRAS MEDIDAS

  • Las medidas de precaución deberán ser intensificadas en niños en edad pediátrica.

  • Las camas deben cumplir todos los requisitos necesarios para que el niño no pueda sufrir alteraciones: lesiones, caídas accidentales, asfixia, etc.

  • Requisitos necesarios para una cuna:

    • La largura debe ser al menos 20 cm más larga que la altura del niño y el ancho debe tener un mínimo de 60 cm.

    • La distancia mínima entre los barrotes debe ser de 45 mm, y la máxima de 66mm, y éstos deben estar colocados de modo que el niño no pueda encontrar un punto de apoyo para trepar.

    • La distancia mínima entre las láminas del somier debe ser de 6 cm como máximo y la mayor distancia posible entre éste y el bastidor debe ser de 25 mm por los dos lados.

    • Si la cuna tiene decoraciones o calcomanías, éstas deben estar bien pegadas, de forma que el niño no las pueda arrancar.

    • El colchón debe tener un espesor mínimo de 10 cm y debe ajustarse bien a la cuna, de forma como máximo queden 2 cm por cada lado entre éste y las barandillas laterales.

    • La cuna debe tener una altura interna mínima de 60 cm en la posición más baja de la base, y de 300 cm en la posición más alta de la base.

    • En las cunas con rodas éstas deben poder bloquearse.

  • Las gradas de las cunas y camas deberán permanecer cerradas y fijas, aunque los niños estén sedados, debido al riesgo de agitación psicomotora.

  • Las cunas y camas deben respetar una cierta distancia entre ellas y entre los restantes aparatos de la Unidad.

  • El local donde se va a ubicar al niño deberá ser el adecuado a su patología, evitando al mismo tiempo las infecciones cruzadas.

  • Atención especial a los juguetes:

  • San muchas veces un medio de transmisión de las infecciones.

  • Los utilizados por ejemplo, para estimulación del niño, deben ser individuales y lavables.

  • Los juguetes y otros embellecedores, deben ser de tal tamaño que no puedan introducirse en un cilindro de 31,7 mm de diámetro y 47,1 mm de largo.

5 – EL CONFORT DEL NIÑO

Aunque las UCIN han aumentado notablemente las tasas de supervivencia de los lactantes prematuros, a veces siguen siendo medio ambientes poco acogedores que contrastan radicalmente con el espacio cálido, oscuro y tranquilizador que es el útero. En la mayor parte de las UCIN, los lactantes están expuestos a luces intensas, ruidos fuertes, procedimientos dolorosos o molestos y superficies relativamente duras, y carecen de un micro ambiente que les proporcione resguardo y apoyo.

Puede proporcionarse una asistencia óptima al desarrollo del prematuro, sin afectar al tratamiento médico, reduciendo al mínimo el estrés, aumentando la capacidad del niño para auto organizarse, y permitiendo que el cuidador responda a los signos no verbales del lactante.

Es necesario reconocer el lenguaje no verbal del recién nacido.

La Dra. Heidelise Als ha sido la pionera en ayudarnos a entender la conducta del niño, para com ello mejorar y adaptar nuestras formas de cuidado, de modo que disminuyamos al máximo todos los eventos que pueden incidir negativamente.

La Dra. Als propone la “teoria interactiva” que proporciona un marco para comprender la conducta de los prematuros, según la cual las conductas del niño se interpretan de acuerdo a cinco subsistemas de funcinamiento:

Motor

Valora el tono muscular, movimiento, actividad y postura

Autonómico

Incorpora las funciones fisiológicas necesarias para la supervivencia. Los indicadores son el color de la piel, frecuencia cardiaca y patrón respiratorio y la actividad visceral.

Estado

Catagoriza el nivel del sistema nervioso central en cuanto a vigilia – sueño – despertar – llanto (según los estados descritos por Brazelton), demostrando la robustez y modulación de sus estados y los patrones de transición de uno a otro.

Atención

Interacción. Capacidad del niño para interactuar con el medio y ajustarse a los cambios

Autorregulación

Es la capacidad del recién nacido para ajustarse y mantener el equilibrio en relación con los cambios ambientales.

Cada uno de estos subsistemas interactúa con los otros y es indicador de que el niño está preparado para la interacción y los procedimientos.

Esta autora propone el programa NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), como fundamental para el cuidado neonatal orientado al desarrollo.

El NIDCAP es un programa de intervención, conducido por profesionales entrenados en neurodesarrollo basado en observaciones formalizadas del niño antes, durante y después de los procedimientos. El observador valora la capacidad del niño para organizar y modular los cinco subsistemas, y anota los signos de bienestar y autorregulación, así como sus señales de estrés y sensibilidad

El objetivo es identificar los signos de stress y anticiparlos.

Signos de stress

Signos de estabilidad

  • Cambio de color

  • Nauseas

  • Cambio de la frecuencia y el ritmo respiratorios

  • Cambio de la frecuencia cardiaca

  • Extensión o hipotonía de las extremidades

  • Separación de los dedos

  • Boca abierta

  • Bostezos

  • Mueve los ojos, sin mantener contacto visual

  • Retorcerse

  • Actividad frenética y desorganizada

  • Color estable

  • Ritmo respiratorio regular

  • Frecuencia cardiaca regular

  • Posición flexionada o recogida

  • Mano en la cara

  • Movimiento de la mano a la boca o mano en la boca

  • Succionar

  • Sonreír

  • Mirar

  • Tono y postura relajados

  • Estados de sueño evidentes

 

5.1 – ESTRATEGIAS ORIENTADAS AL CONFORT DEL NIÑO

Estas estrategias fueron elaboradas y adaptadas teniendo como base las intervenciones específicas del programa NIDCAP.

 

5.1.1 – Modificaciones ambientales

El entorno físico y social, tiene una influencia directa e indirecta en el desarrollo de los niños prematuros. La adaptación del recién nacido al ambiente diferente de la unidad, puede ser facilitada, si se comprenden las necesidades para su desarrollo y si se modifican las condiciones ambientales de acuerdo con ellas.

Los programas de desarrollo que incluyen modificaciones ambientales sensibles, han encontrado que los niños tienen una actividad motora más organizada, mayor estabilidad fisiológica y estados de despertar más estables.

 

Luz

Las normas de la American Academy of Pediatrics y The American Collage of Obstectric and Gynecologists recomiendan la introducción de ciclos día-noche en la Unidad de cuidados intensivos neonatales y en cuidados intermedios.

Algunos estudios refieren que la exposición a la luz muy intensa puede producir daño al ojo inmaduro.

Otros estudios demuestran que la disminución de la intensidad de luz facilita el descanso, mejora los patrones de comportamiento, aumenta los periodos de sueño, disminuye la actividad motora, la frecuencia cardiaca, las fluctuaciones de la tensión arterial y aumenta la ganancia de peso.

Recomendaciones

  • Utilizar de preferencia la luz natural, gradual con una transición suave, en ciclos de oscuridad;

  • Proteger al niño de la luz cubriendo parte de su incubadora con una sábana o dispositivo adecuado (manta acolchada); Es importante que también existan periodos de claridad moderada para la estimulación y maduración de la retina.

  • Emplear luces individuales, para observaciones y procedimientos;

  • Utilizar luces progresivas que permitan un paso gradual, oscuridad/luz, para reducir el estrés potencial causado en el niño, por el cambio súbito en la iluminación ambiental;

  • Evitar luces intensas y brillantes:

  • Utilizar cortinas o persianas para reducir la exposición a la luz directa del sol;

  • Siempre que haya niños en fototerapia, utilizar pantallas parar separar los niños adyacentes;

  • No tapar los ojos más del tiempo necesario.

Figura 8, 9 y 10. – Formas de disminuir la intensidad lumínica diento de la incubadora

Ruido

Las unidades de cuidado intensivo se caracterizan por ambientes ruidosos, sin ritmo diurno y con actividad intensa por parte de los profesionales.

El niño prematuro tiene una extrema sensibilidad al ruido. El ruido excesivo o los ruidos fuertes y agudos pueden dañar las delicadas estructuras auditivas, con riesgo de pérdida auditiva neurosensorial, irreversible.

La Academia Americana de Pediatría recomienda que los sonidos crónicos de una Unidad no deben sobrepasar los 45 decibelios.

Recomendaciones:

  • Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad;

  • No apoyar objetos ni golpear con los dedos sobre la incubadora;

  • Cambiar el tono de voz e instalar señales de advertencia cerca de la unidad para recordar al personal ser cuidadoso;

  • Vaciar agua de los nebulizadores, ventiladores, retirar aspirador de dentro de la incubadora;

  • Cubrir la incubadora con manta o dispositivo adecuado;

  • Bajar volumen de las alarmas;

  • Reparar equipos ruidosos;

  • No despertarlo bruscamente y no interrumpir el sueño profundo, facilitando la transición gradual del sueño a la vigilia, hablándole antes de iniciar alguna intervención;

  • Hablarle con voz suave;

  • Disminuir el sonido del teléfono, impresoras y retirar radios;

  • Colocar a los niños más lábiles en el lugar más tranquilo de la sala.

Pero no todos los sonidos son prejudiciales para el prematuro. Hay algunos, como la voz humana suave (en especial la voz de los padres), que son beneficiosos.

A veces se utilizan grabaciones con la voz de la madre/padre, de sonidos uterinos o latidos del corazón y música clásica para estimulación de éstos niños en los estados de alerta.

5.1.2 – Cuidado postural

Los recién nacidos tienen tendencia a permanecer en la posición que los hemos colocado, aunque ésta sea desconfortable, lo que puede conducir a modificaciones en la extensión y elasticidad de los músculos así como contracturas musculares. Como sus tejidos cartilaginosos se encuentran en un proceso de maduración y como los huesos, músculos y tendones son estructuras vivas y dinámicas cuando les sujetamos con fuerzas externas inadecuadas pueden sufrir deformidades y provocar alteraciones en el desarrollo neuro-motor. En esta situación no se produce equilibrio entre la flexión y la extensión lo que puede conducir a un retraso en el desarrollo motor normal y a la aparición de varias alteraciones:

  • Hipertonía de los miembros inferiores

  • Retracción y abducción del hombro

  • Aumento de la extensión del cuello, de preferencia para uno de los lados

  • Aumento de la extensión del tórax con arqueo del cuello y del dorso

  • Problemas en las caderas debido a la posición “de rana”, cuando permanecen durante un tiempo considerable sin contención.

Todas estas alteraciones pueden ser prevenidas por medio del equilibrio entre la flexión y la extensión, que se consigue con la adopción de un posicionamiento correcto y individualizado del recién nacido juntamente con un frecuente cambio de posición.

El posicionamiento afecta a los parámetros fisiológicos y comportamentales. Con un posicionamiento correcto facilitaremos:

  • La flexión

  • El mantenimiento en la línea media

  • La noción del cuerpo en el espacio

  • El desarrollo visual y auditivo

  • La prevención de lesiones de la piel y deformidades óseas

  • Una mejor digestión

  • La interacción padres/hijo

  • La capacidad de autorregulación

  • La prevención del stress

Dispositivos para acomodar y manejar al recién nacido

Rollos

Dispositivo moldeable para acomodar el recién nacido y que mantiene su forma hasta que se moldea de nuevo. Los hay de varios tamaños y materiales su principal función es la contención postural en flexión.

También podemos utilizar una sábana o una toalla como rollito

Figura 11 y 12 – Posible colocación del rollo

Nidos

Favorecen la estabilidad fisiológica.

El tejido es muy suave, el rollo del pie es almohadillado y las bandas de sujeción son blandas y ajustables lo que permiten el movimiento conservando la posición y flexión apropiadas.

Estos niditos reducen el estrés y mantienen al bebé caliente durante el ingreso hospitalario, los procedimientos y el transporte.

Deben ser lavables.

Cuando no se dispone de nidos confeccionados, se pueden hacer con toallas o mantas pequeñas, éstos deben ser proporcionales al tamaño del niño, pues mantiene al recién nacido en posturas adecuadas sin inmovilizarlo.

Figura 13 e 14 – Nido y su utilización

Colchones y almohadas

Los rellenos de gel atóxico pueden moldearse y acomodarse para crear un nido y lograr una flexión apropiada, una posición correcta y el alivio de los puntos de presión. Manipulando el gel es posible cambiar de posición al niño y desplazar los puntos de presión, sin manipular al bebé. Puede utilizarse con ventiladores de alta frecuencia y durante la oxigenación por membrana extracorporea (ECMO). Las investigaciones han mostrado que el colchón reduce con particular eficacia las vibraciones durante el transporte, la incidencia de apneas, las deformidades de la cabeza y estimulan el sistema vestibular y propioceptivo.

Existen colchones de agua y otros de esferas de poliestireno (colchón ondulado), más accesibles y de bajo precio, que contribuyen a la organización y posicionamiento adecuados, favoreciendo la estimulación táctil a través del contacto con una superficie suave y cómoda, proporcionando confort y seguridad.

Los cojines con forma de cuña también rellenos de gel fueron pensados para proporcionar un soporte flexible, además de estable, que puede utilizarse en unidades individuales o múltiples para todas las necesidades de colocación del recién nacido.

También pueden utilizarse como soporte del circuito del ventilador, para reducir la presión sobre la boca y la piel. Si se coloca debajo de la mejilla del niño y se cambia de posición periódicamente, puede usarse para desplazar los puntos de presión y mejorar la comodidad del niño.

La almohadilla escapular aumenta la capacidad torácica y la ventilación, evita la retracción de los hombros y promueve comodidad en posición prono.

Atención: algunos colchones de gel están desaconsejados durante la realización del RX, pues las burbujas de aire pueden conducir a falsos diagnósticos.

Fig. 15, 16, 17 e 18 – Colchones y almohadas de gel

Fig.19 – Utilización de cuñas de gel

La piel de borreguito puede ajustarse a las incubadoras o cunas.

La piel de borreguito ayuda a distribuir la presión de manera uniforme y permite la circulación del aire.

Fig. 20 – Piel de borreguito sintética Fig. 21 – colchón de espuma ondulada con protección lavable y impermeable Fig. 22 – Niño en piel de borreguito

 

Una posición corporal inapropiada contribuye a molestias y dolor.

La posición de supino es la más utilizada en cuidados críticos, ya que facilita los procedimientos, la visualización del niño y la acomodación de catéteres. Promueve la simetría, evita el achatamiento del cuerpo contra la superficie pero lo desorganiza, porque se dificulta la flexión y se facilita la extensión, además aumenta la incidencia de apneas. También puede ocurrir hiperextensión del cuello y retracción escapular anormal que reduce la habilidad de rotar los hombros hacia delante.

Fig. 23 – posición supino desorganizada Fig. 24 – Posición supino moderadamente organizada

La posición prono es la posición más cómoda, favoreciendo la utilización de los músculos extensores del cuello y tronco, facilita la flexión, disminuye el área corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenación, favorece el agotamiento gástrico disminuyendo el efecto del reflujo gastroesofágico y el riesgo de aspiración. El inconveniente es que el bebé no tiene una visualización adecuada y si permanece en esta posición durante largo tiempo puede aumentar el trabajo respiratorio.

Fig. 25 – Posición prono

El decúbito lateral permite mantener los miembros superiores en la línea media, llevar las manos a la boca, y facilita la flexión activa del tronco y pelvis. Posibilita la autoorganización y la simetría y favorece el desvaciamiento gástrico.

Fig. 26 e 27 – Decúbito lateral

Principios del cuidado postural del niño:

  • Asegurar los miembros del niño para ayudar el mantenimiento de la estabilidad y el control.

  • Evitar mantener los niños en decúbito supino, especialmente cuando se encuentran con oxigenoterapia.

  • Durante la alimentación por sonda, el decúbito lateral derecho es el más recomendado.

  • Posicionar de forma que el niño desarrolle la mirada, en el sentido ascendente, permitiendo que visualice las manos y desarrolle sus capacidades motoras. Facilitar el contacto mano-cara-boca.

  • Promover siempre el alineamiento cabeza-cuerpo.

  • Evitar el estiramiento de los músculos en fase de desarrollo.

  • Utilizar almohadilla para mantener la permeabilidad de la vía aérea.

  • Cambiar la posición, siempre que la situación lo permita, de dos en dos horas con la finalidad de evitar: ulceras de presión, estaje de secreciones, deformidades en la cabeza.

  • Presentar un estimulo de cada vez ya que el recién nacido prematuro non es capaz de procesar múltiplas interacciones pudiendo llegar al limite del estrés.

  • Utilizar los nidos y barreras desde el primer día de vida, éstos deben ser proporcionales al peso del recién nacido.

  • La contención del cuerpo es una medida que proporciona la sensación de seguridad, quietud y autocontrol. Mejora la tolerancia al estrés.

  • Pueden hacerse maniobras de contención mientras son manipulados, durante las intervenciones y después de los procedimientos que ayudan a la autorregulación.

    • Envolverlos (contener las extremidades en posición de flexión con las manos o envolturas);

    • Sujetarles los dedos o las manos u ofrecer la posibilidad de agarrar a algún elemento como dedos de la persona que lo cuida o extremo de una sábana;

    • Cruzarles las manos en la línea media,

  • No levantar al niño en posición supina, dejándole desamparado pues puede producirle sobresalto, apnea o hiperextensión de la cabeza.

Fig. 28 – Maniobra de contención con las manos

El posicionamiento no busca sólo la postura funcional sino también el confort del niño. La postura ideal es la que permita:

  • El mejor sueño cuando el lo desee;

  • Comunicar sus necesidades;

  • Interactuar con sus cuidadores cuando esté dispuesto;

  • Ser más competente en la regulación de sus funciones fisiológicas para conseguir estabilidad y conservación de energía.

Fig. 29 – Niño desamparado Fig. 30 – Niño más organizado

 

5.1.3 – Concentrar actividades

Los recién nacidos prematuros y en especial los de extremo bajo peso de nacimiento pueden sufrir episodios de hipoxia, hipercapnia y acidosis en el período perinatal, lo cual junto a la alteración de la autorregulación cerebral que presentan estos niños, pueden causar dilatación de las frágiles arteriolas de la matriz germinal (área subependidimaria) y dejar expuestos los capilares y las uniones capilares/vénulas a las fluctuaciones de la presión arterial. Esta situación asociada con el aumento del flujo sanguíneo cerebral pos nacimiento puede predisponer a estos vasos a la ruptura y hemorragia intraventricular (HIV). Muchos procedimientos y tratamientos de rutina en La Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal se asocian con fluctuaciones en la Presión Arterial y Presión Venosa Central con el riesgo de Hemorragia Intraventricular. Por tanto el evitar fluctuaciones bruscas de la presión arterial, presión venosa central y volumen sanguíneo puede disminuir la incidencia y severidad de la HIV para lo cual es importante la implementación de protocolos de “Manipulación Mínima” en los menores de 1000 grs y algunos niños con peso menor a 1.300 grs, agrupando los cuidados, exploraciones e intervenciones, en períodos de tiempo estipulados. Las manipulaciones serán más frecuentes durante el día y más espaciadas por la noche. El resto del tiempo la observación será por métodos no invasivos.

Las finalidades de la concentración de los cuidados son los siguientes:

  • Incrementar los periodos de descanso.

  • Mayor tiempo de sueño profundo.

  • Mantener al RN lo más relajado posible.

  • Mínimo estrés.

  • Evitar fluctuaciones de presión arterial e intracraneal.

  • Menor gasto calórico.

  • Reducir el estrés térmico y la sobreestimulación.

  • Menor consumo de O2.

  • Mínimas fluctuaciones en la situación ventilatoria.

  • Disminuir el riesgo de hemorragia intraventricular, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar y sepsis.

Manipulación del niño

  • Agrupar todas las intervenciones a realizar en el recién nacido para evitar que su sueño se vea continuamente interrumpido;

  • Realizar caricias cíclicas suaves y acordes a su estado de salud;

  • No despertarlo bruscamente, facilitando la transición gradual del sueño a la vigilia, hablándole antes de iniciar alguna intervención;

  • Monitorizar al máximo posible sus constantes vitales, para evitar manipulaciones frecuentes;

  • Proporciona cuidados individualizados de acuerdo a sus necesidades y no de forma rutinaria.

  • Tener especial atención con intervenciones relacionados a procedimientos de enfermería como:

  • Lavado de catéteres arteriales y venosos – respectar los principios de manipulación y mantenimiento.

  • No realizar compresión vesical;

  • Cuidados especiales con la intubación endotraqueal y aspiración de la vía aérea;

  • Manejo de apneas;

  • Transfusiones;

  • Hipotensión

  • Entre otras

Otras estrategias de cuidado

Método canguro

Esta técnica se debe aplicar a prematuros que han alcanzado estabilidad fisiológica y no necesitan apoyo vantilatorio importante. El prematuro es colocado sobre el tórax de la madre o del padre.

El contacto directo de la piel de la madre con su hijo permite al prematuro experimentar las formas táctiles, auditivas, propioceptivas y rítmicas en la zona del latido cardiaco así como el flujo rítmico de grandes vasos y el contacto con la piel humana dentro de límites precisos. Además, se lleva al mínimo la estimulación auditiva y visual abrumadora que caracteriza al entorno de las unidades.

La técnica canguro permite:

  • Mejorar el estado de alerta;

  • Mejorar el sueño tranquilo;

  • Brindar a la madre una sensación de eficacia;

  • El contacto madre/hijo;

  • Mejorar la confianza de los padres para la atención de su hijo;

  • Alguna reparación del proceso de vinculación alterado.

Fig. 31 e 32 – El método canguro

Succión o mamada no nutritiva

Consiste en ofrecer al niño una tetina/chupete para que succione entre tomas, ya sea alimentado por sonda o por vía oral.

Los beneficios de la succión no nutritiva se han demostrado por varios estudios, entre ellos:

  • Estabilidad de la frecuencia cardiaca;

  • Aumento de los niveles de oxigenación;

  • Mejoría de la organización conductual;

  • Mayor tiempo en vigilia

  • Menor agitación;

  • Acelera la transición a la alimentación oral.

El chupete debe tener el tamaño y la forma apropiados para favorecer la maduración normal del complejo esfuerzo de la succión. Los chupetes demasiados cortos o bulbosos pueden propiciar un movimiento anormal de la lengua que quizá resulte difícil de eliminar durante la transición de la lactancia materna a la artificial. Además un rodete exterior blando facilitará una estimulación peribucal positiva y propiciará la correcta colocación del niño cuando esté en decúbito lateral o prono y con la cabeza girada hacia un lado.

Fig. 33 – Permitir la succión no nutritiva en el intervalo de las tomas Fig. 34– chupete con el tamaño y la forma del pulgar del recién nacido

Terapia de masaje

Es otra forma de calmar a los recién nacidos prematuros.

La estimulación táctil tiene como objetivo promover la sensación de seguridad, ganancia de peso, mejorar la función gastrointestinal y genitourinaria, el crecimiento neuromuscular y la maduración de los reflejos, también ayuda a desarrollar la percepción del medio.

Se realiza masaje mediante presión, más que con caricias suaves, que no son agradables para los prematuros y muchas veces son causa de estrés.

Es necesario que todos los estímulos respeten la conducta del niño, en caso contrario dejarían de ser beneficiosos.

 

5.1.4 – Padres/familia

Tenemos que favorecer el apego de los padres por el recién nacido, para ello debemos explicarles cuales son las necesidades de su niño. Hacerles participar lo máximo posible en su cuidado.

Cuando el niño esté estable tenemos que estimular el contacto físico de los padres a su hijo.

Curiosidad:

La muñeca de franela, que hemos descubierto, es un dispositivo de ayuda para el sueño y la vinculación afectiva

Fig. 35 – Muñeca de franela

Según los estudios es una idea sencilla y eficaz que tiene su origen en la tradición de una familia holandesa y ofrece a los padres un medio de proporcionar bienestar y fomentar los vínculos con su hijo, aunque el niño esté en el hospital. La lana de oveja holandesa esta incorporada en la muñeca de franela que absorbe el aroma de los padres y lo libera lentamente. Este dispositivo proporciona a los bebés la sensación confortable de que sus padres se encuentran cerca y ayuda a los padres a superar la sensación de aislamiento e impotencia.

Atención: este es un dispositivo individual que respectará todas las normas de higiene.

5.1.5 – Manejo del dolor

Evitar el dolor con medidas de consuelo y de ser necesario medidas farmacológicas

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El pensamiento crítico de enfermería en niños graves Cuidados de pacientes pediátricos prequirúrgicos

6 comentarios Add your own

  • 1. Heloisa Miranda Khabbaz Lemos  |  noviembre 18, 2007 en 10:15 pm

    Sou intensivista neonatal e pediátrica e gostaria de parabenizar pelo maravilhoso artigo.

    Responder
  • 2. D ORIS Lupe Caballero Aquiño.  |  abril 27, 2008 en 6:20 pm

    soy enfermera especialista , laboro en el Hospital Cayetano Heredia ESPERO TENER MAYOR COMUNICACION contigo y poder intercambiar trabajos de investigacion y otras las cuales seran de mucho provecho.

    saludos . DORIS CABALLERO AQUIÑO.

    Responder
  • 3. D ORIS Lupe Caballero Aquiño.  |  abril 27, 2008 en 6:27 pm

    Mi area de trabajo es gerenciar los cuidados de enfermeria en el servicio de neonatologia del Hospital Çayetano Heredia en LIMA PERU.

    FELICDADES.

    Responder
  • 4. Tânia Maria Alda Chaves  |  noviembre 12, 2008 en 10:39 pm

    Sou acadêmica de fisioterapia, estou me formando daqui a um mês.
    Pretendo me especializar em Uti-neonatal. Meu Trabalho de Conclusão de curso tem como tema Posicionamento Terapêutico na UTI – Neonatal.
    Gostaria de agradecer por muitas informações que obtive junto a voces, e parabeniza-los pelo maravilhoso site.
    Abraços
    Tânia Chaves

    Responder
  • 5. Carmen Crespo  |  noviembre 24, 2008 en 3:29 pm

    Soy Profesora de Enfermería pediátrica de la Universidad Complutense de Madrid.
    Felicitaciones por el tabajo. Recomendaré éste artículo a mis alumnos.
    Un saludo para el incansable Antonio Ibarra.
    Carmen Crespo

    Responder
  • 6. Zoila Alvarado  |  junio 14, 2009 en 10:05 pm

    Saludos a los autores de este excelente trabajo. Ando en busca de mucha informaciòn actualizada y este me ha parecido estupendo. Soy enfermera intensivista, ahora mismo me ocupo de realizar los protocolos de atención de enfermeria.

    Responder

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