Cuidados de pacientes pediátricos durante intervención quirúrgica

julio 31, 2007 at 12:04 pm 2 comentarios

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Tras la preparación y evaluación preoperatoria, el paciente entra en el período operatorio, que se inicia con el traslado del paciente al quirófano y finaliza cuando ingresa en la unidad de asistencia postanestésica. La asistencia de enfermería durante este período abarca distintas actividades dirigidas al paciente sometido a cirugía. El centro de atención de la asistencia de enfermería deja de ser la preparación del paciente para la experiencia operatoria y pasa a la protección, la defensa y la prestación de atención, debido a la mayor dependencia del enfermo durante el período operatorio. El objetivo general de la asistencia de enfermería es identificar, planear y proporcionar una asistencia que cubra las necesidades específicas de cada paciente, facilitar que la intervención quirúrgica transcurra sin incidencias y proteger al paciente de las lesiones.

 

El ambiente Intraoperatorio

El área quirúrgica es un ambiente único y diferente a cualquier otro del hospital o de la clínica. Se trata de una unidad de asistencia aguda diseñada para conseguir, en la medida de lo posible, un ambiente controlado y sin gérmenes donde realizar las intervenciones quirúrgicas. El ambiente físico está estrechamente controlado; el flujo de personal, suministros y equipos es limitado y la unidad suele estar próxima a la zona de asistencia postanestésica y a otros servicios de apoyo, como laboratorios, banco de sangre, radiología y anatomía patológica quirúrgica.

Ambiente de quirófano

1. Las instalaciones quirúrgicas, son un conjunto de dependencias donde están ubicados los quirófanos, vestuarios, pasillos, zonas de lavado y esterilización… podemos dividirlas en tres partes:

  • Zona limpia: donde hay que pasar perfectamente vestidos con gorro, pijama… no hace falta mascarilla.

  • Zona sucia: donde van a parar los desechos, no es necesario el uso de vestimenta especial.

  • Zona estéril: de lavado previo a la intervención (es necesario llevar la mascarilla).

  1. Quirófano, es uno de los muchos servicios dentro del hospital, su funcionamiento solo es una parte de la atención al paciente quirúrgico.

  2. Cirugía, es la rama de la medicina que comprende la atención pre, trans y postoperatoria del paciente.

    Clasificación de la cirugía atendiendo a la causa que la justifica, sería:

    • Diagnóstico-exploratoria (urgente; no queda más remedio que abrir para ver lo que pasa, se desconoce el diagnostico del paciente) Ejemplo: biopsia.

    • Curativa (se practica para erradicar la enfermedad) Reparar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.

    • Reparadora (cirugía de trauma. Reparar una función alterada, injertos, estética, quemados…) Devuelve la función perdida o corrige deformidades.

    • Paliativa (sabemos que no va a curar, pero algo hay que hacer. Extirpación de tumores, osteomia de descarga) Disminuye síntomas o retrasa procesos patológicos.

    • Estética: Conservar o mejorar el aspecto.

    Clasificación de la cirugía atendiendo al momento en el que se realiza, sería:

    • Opcional (electiva): normalmente el paciente elige cuando operarse. Depende de lo que esté dispuesto a aguantar. Preferencia personal.

    • Programada: es el sistema quien decide. Conveniencia de cirujano y paciente.

    • Urgencia (emergencia): Urgencia: dentro de dos días hay que operar (se le realiza preoperatorio adecuado). Emergencia: cuando el paciente entra en el hospital e inmediatamente se opera (Ej.: accidente de tráfico) Llevarse acabo de inmediato para salvar la vida del paciente.

    Clasificación de la cirugía dependiendo de la valoración del estado físico el paciente (Classification of physical status de la American society of anesthesiologists)

    • CLASE I: proceso patológico localizado, sin alteraciones sistémicas (Ej. Quitarse espolones de los pies)

    • CLASE II: alteración sistémica leve ocasionada por el proceso a tratar quirúrgicamente (Ej.: paciente con piedras en la vesícula, obesidad moderada, fumador que presenta HTA)

    • CLASE III: grave alteración sistémica que limita, pero que no resulta incapacitante (Ej.: paciente hipertenso; diabético… Es grave desde el punto de vista quirúrgico. No se puede obviar que un paciente es diabético para ir al quirófano)

    • CLASE IV: grave alteración sistémica que supone una amenaza para su vida (Ej.: un paciente con alteración coronaria que hay que operarlo de otra cosa, I.renal)

    • CLASE V: pacientes moribundos que su expectativa de vida es menor a 24h (ejem. Aneurisma abdominal roto)

    • CLASE VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos órganos serán extraídos para donaciones

    La atención de pacientes quirúrgicos según niveles de complejidad, se clasifica según las categorías:

    • Paciente Categoría I: Comprende a los pacientes cuya complejidad quirúrgica no compromete frontalmente los parámetros vitales, la conciencia, el sensorio y la capacidad de protección. Ejemplo: Cura Quirúrgica de hernia, Hemorroidectomía, apendicectomía, fijación externa de fracturas, EE.CC + LIO, etc.

    • Paciente Categoría II: Estos pacientes presentan compromiso sensible lo expuesto anteriormente. Ejemplo: Laparotomía Exploratorias, Histerectomías, Prostatectomías, Gastrectomías, Colecistectomías, Reducción, Osteosíntesis de Fracturas, exploraciones vasculares, Toracotomías, etc.

    • Paciente Categoría III: Presentan un compromiso serio de la salud y procedimiento quirúrgico amplio. Ejemplo: Cambio de válvulas cardiacas, Prótesis Total de Cadera, todas las cirugías de alto riesgo complicadas o graves.

  3. Arquitectura del quirófano

    No existe ningún diseño que sea adecuado para todos los hospitales. Este dependerá del número de camas que posea, patologías que abarque. El número de quirófanos depende de la cantidad de intervenciones a realizar, su duración y de la proporción de hospitalizados ambulatorios y de urgencias. La situación de las dependencias quirúrgicas es aquella que sea accesible a las áreas de hospitalización, próximo a UCI y reanimación (puesto que el recién operado es un paciente crítico) y deben estar bien comunicadas con esterilización (que va a surtir de material al quirófano), radiología, anatomía patológica (biopsias intraoperatorias que deciden el curso de la operación) y laboratorio. El quirófano debe de establecer barreras para aislarlo con el resto del hospital y el exterior. Su interior, debe tener un área séptica y aséptica. Debe estar señalizado con carteles que impidan el acceso al personal ajeno y aislado del ruido que no favorezca la concentración. La climatización debe estar aislada del exterior (ya que por las ventanas entra de todo) y con aire acondicionado (provisto de filtros especiales) que proporcione un grado de humedad del 50-60% y una temperatura sobre 18ºC. El suministro de agua debe ser independiente con filtros especiales (control por medicina preventiva). La ropa ha de ser específica para el personal de quirófano. El montacargas junto con los ascensores, de uso exclusivo para el personal del área.

  4. Tipos de diseño

    • Corredor central

    • Doble corredor central con núcleo aséptico

    • Circular (corredor periférico)

  5. Acceso

    • Ropa adecuada; personal, pacientes y visitantes deben cumplir las normas de tránsito establecidas. Esto evita la diseminación de microorganismos patógenos al paciente y protege al personal de los pacientes infecciosos.

    • El tamaño ideal es de 35-60 m2, a partir de aquí seria demasiado grande, sería poco útil tener el material a utilizar a 5-6 metros de distancia y nos tendríamos que mover aumentando el riesgo de contaminación.

    • Menos de 35 m2 sería demasiado pequeño, el personal de quirófano no podría moverse de forma cómoda.

  6. Tamaño

    • El tamaño ideal es de 35-60 m2, a partir de aquí seria demasiado grande, sería poco útil tener el material a utilizar a 5-6 metros de distancia y nos tendríamos que mover aumentando el riesgo de contaminación.

    • Menos de 35 m2 sería demasiado pequeño, el personal de quirófano no podría moverse de forma cómoda.

  7. Materiales

    • Suelos paredes (alicatado) y techos deben ser:

      • Duros

      • No porosos

      • Resistentes a fuego, manchas y golpes

      • Impermeables

      • Sin grietas

      • De fácil limpieza

    • Los suelos en especial deben ser:

      • Conductores, con el fin de disipar la electricidad estática

      • Las uniones suelo-pared deben ser redondeadas evitando así depósitos de suciedad y polvo

  8. Instalaciones

    • Tomas de vacío, oxígeno, protóxido, etc. son recomendables mediante columnas rígidas o plegables, que evitan desconexiones accidentales por tropiezos del personal.
    • Las tomas de corriente deben ser múltiples, con circuitos separados para limitar los fallos eléctricos en momentos críticos.
    • Grupo electrógeno de seguridad
    • Todas las instalaciones eléctricas disponen de un sistema de seguridad, con alarmas acústicas, luminosas o bloqueo.
  9. Iluminación

    • La iluminación general debe ser:

      • Distribuida uniformemente por el quirófano
      • Suficiente para detectar cambios en el color de la piel del paciente
      • Proporcionada con la del campo operatorio, para reducir la fatiga ocular.
    • La iluminación quirúrgica debe ser:
      • Intensa, sin reflejos y regulable en intensidad
      • No producir sombras
      • Color azul blanco (luz diurna)
      • No producir calor
      • De fácil limpieza
      • Fácil de ajustar en posiciones.
      • Negatoscopio: aparato para ver las placas. Están instalados en la pared, próximas a la mesa de operaciones. Están dotados de luces de gran intensidad.
  10. Puertas
    • La mayoría de los quirófanos tienen tres puertas:
      • Principal (por donde entra y sale el paciente)
      • Zona de lavado
      • Zona de sucio
      • Deben ser puertas correderas, ya que así eliminaremos las corrientes, responsables de la diseminación de polvo y microorganismos.
      • Los recuentos bacterianos muestran que se alcanzan los mayores niveles en el momento de la incisión, debido a la gran cantidad de aire en movimiento
  11. Climatización
    • El quirófano debe estar aislado del exterior y dotado de un sistema de aire acondicionado provisto de filtros especiales (retienen el 99% de las partículas mayores de 3 micras). Con control de filtros y grado de humedad (revisión c/6meses)
    • Este sistema de aire acondicionado debe de ser de flujo laminar y debe tener un control de humedad.
  12. Mobiliario
    • El mobiliario de un quirófano debe ser preferiblemente de acero inoxidable, liso y de fácil limpieza.
    • Mesa de operaciones: debe ser adaptable a las diferentes posiciones quirúrgicas. Presentan distintos mecanismos según el modelo y fabricante. Podemos dividirla en:
      • Tablero operatorio:
        • Acolchado
        • Permeable
        • Conductor de la electricidad
        • Secciones:
          • Apoyacabezas
          • Soporte dorsal
          • Perneras
          • Soporte pélvico
          • Estas secciones permitirán reclinar, bascular, extraer, flexionar.
      • Base: La base puede ser fija (anclada en el suelo) o móvil. Los mecanismos son: hidráulico, electro-hidráulico, electromecánico:

        • Deben permitir elevar, descender e inclinar.
        • Mesas auxiliares: instrumentación, mesa de mayo (cigüeña)
        • Carros de yesos
        • Banquetas, sillas, tarimas
        • Soportes de sueros
        • Bolsas de recogida de desechos, ropa, contenedores biopeligrosos.
        • Carro de anestesia, de parada, monitores.
        • Microscopios, Rx, escopios, motores…
        • Aspiraciones centrales
  13. Bisturí eléctrico
    • Instrumento quirúrgico que corta y cauteriza, consta de:
    • Unidad central
    • Lápiz o pinza
    • Placa neutra con cable
    • Toma de tierra
    • Pedal de mando:

      • Corte: calentamiento muy rápido del tejido, las células explotan y se separan. produce efecto de corte.

      • Coagulación: calentamiento lento y sostenido del tejido, las células se secan pero no se separan. Produce efecto de coagulación. Podemos diferenciar dos tipos de coagulación:

        • Coagulación Monopolar:

          • El montaje es solo responsabilidad de la enfermería.

          • Seca una zona muy amplia de tejido.

          • El circuito es: pedal à pinza à paciente à placa neutra à unidad

        • Bipolar:

          • Realiza una coagulación más selectiva, reducida a una estructura muy pequeña y específica y porque el entorno no permite que se recaliente. El circuito es:

            • pedal à pinza à paciente à unidad à otro extremo pinza à unidad

            • La placa neutra se debe colocar en el paciente para evitar quemaduras a este, en una zona muscular desprovista de vello para que así se produzca un mejor contacto.

  14. Sistemas de comunicación

    • Timbres, pilotos

    • Teléfonos, interfonos

    • Terminales de ordenador

  15. Fuentes de contaminación

    • Las personas somos la principal fuente de contaminación de microorganismos que contaminan de forma continua el ambiente.

    • La principal preocupación del personal de quirófano es la protección del ambiente y de la sala quirúrgica.

  16. Limpieza

    • Después de cada intervención quirúrgica se hace la recogida de material y se limpian las mesas con alcohol de 70º.

    • L material de limpieza debe ser única y exclusivamente para su uso en quirófano. Todas las semanas se hace limpieza a fondo.

Equipo quirúrgico

Cuando el paciente llega al quirófano, en éste ya se encuentra el equipo de profesionales que van a participar en la intervención. El cirujano y sus ayudantes, el anestesista y el personal de enfermería deben funcionar armoniosamente para proporcionar al paciente un ambiente seguro, cómodo y terapéutico, ya que éste depende por completo del equipo para su bienestar y seguridad. El éxito y la facilidad con que se lleva a cabo la operación dependen en gran medida de la dinámica de grupo, dado que los objetivos del personal que le atiende son comunes.

Anestesia

La administración de la anestesia corresponde al anestesista y al enfermero de anestesia como parte del “equipo de asistencia anestésica”.

Cirujano

El cirujano es el profesional que lleva a cabo la intervención y sus responsabilidades son las de dirigir la valoración médica preoperatorio, realizar la técnica operatoria y establecer el tratamiento postoperatorio del paciente.

Ayudantes quirúrgicos y personal auxiliar

El cirujano ayudante, “primer ayudante”, ayuda al cirujano a realizar la intervención. El personal de enfermería instrumentista lleva a cabo las tareas relacionadas con las técnicas que requieren esterilización en el quirófano. El personal de enfermería circulante es el responsable de las funciones de enfermería no estériles dentro del quirófano. En la TABLA 1 se enumeran las actividades de enfermería del personal instrumentista y circulante en el quirófano. Dependiendo de las necesidades del paciente pueden existir otros miembros del equipo quirúrgico o de servicios de apoyo que ayuden en la asistencia intraoperatoria. Entre este personal puede estar el del banco de sangre, el de farmacia, el radiólogo, los anatomopatólogos entre otros.

Tabla I

ACTIVIDADES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DE QUIRÓFANO

Garantizar la información y la instrucción preoperatoria de apoyo relacionada específicamente con la intervención quirúrgica y con la asistencia de enfermería en el quirófano.

Identificar al paciente.

Verificar la localización de la intervención.

Verificar el consentimiento informado y la técnica, así como los informes de los estudios diagnósticos pertinentes.

Colocar al paciente según los procedimientos fisiológicos.

Seguir las normas de asepsia.

Comprobar el equipo y material adecuados, así como su correcto funcionamiento.

Proveer las medidas de comodidad y la asistencia general al paciente.

Monitorización y seguridad ambientales.

Monitorización psicológica y fisiológica del paciente.

Valorar los resultados en relación con las actividades de enfermería identificadas.

Comunicar la información intraoperatoria a los allegados y a otros miembros del equipo asistencia.

 

Anestesia

La anestesia o ausencia de dolor puede realizarse de forma general, regional o como asistencia monitorizada.

La anestesia general es un estado provocado por los fármacos en el que se producen analgesia, amnesia, relajación muscular e inconsciencia. Los anestésicos generales se pueden administrar por inhalación o por vías oral, rectal o parenteral, siendo las más utilizadas la inhalación y la intravenosa. Los agentes inhalables son útiles por su fácil administración y su eliminación a través del aparato respiratorio. Se administran en forma de gases o vapores de líquidos volátiles a través de un sistema de administración de anestesia y una mascarilla facial o una sonda endotraqueal. Con excepción del óxido nitroso, todos los anestésicos inhalables producen los elementos necesarios para la anestesia general. También es frecuente administrar la anestesia por vía intravenosa, si bien los fármacos intravenosos no suelen producir por sí solos todos los efectos que requiere la anestesia general, por lo que suelen administrarse varios, cada uno con un propósito específico. El término “anestesia equilibrada” se ha utilizado para describir la administración de varios fármacos con los que conseguir los elementos deseados para la anestesia general. Para lograr la relajación o la parálisis muscular que facilita algunos tipos de intervenciones y la intubación de la tráquea para mantener la vía aérea, pueden administrarse bloqueantes neuromusculares. En las TABLAS 2 y 3 se recogen los anestésicos inhalables actualmente utilizados y los fármacos intravenosos más habituales, respectivamente.

Tabla II

AGENTES ANESTESICOS INHALATORIOS

AGENTE

TOXICIDAD

EFECTOS SECUNDARIOS/REACCIONES ADVERSAS

LIQUIDOS VOLATILES

Halotano (Fluothane, Somnotrane)

Lesión hepática o “hepatitis por halotano”

Hipotensión, depresión cardiovascular, descenso de Tª corporal, depresión respiratoria, hipertermia maligna, tiritona, temblores, confusión, alucinaciones, nerviosismo, aumento de la excitabilidad.

Enfluorano (Ethane)

Véase halotano

Isofluorano(Forane)

Nefrotóxico (poco probable, debido a escaso metabolismo)

Véase halotano

GASES COMPRIMIDOS

Oxido Nitroso

Puede ser teratógeno en casos de exposición prolongada

Anestésico débil; no produce relajación muscular; siempre debe administrarse con al memos un 20% de oxígeno para evitar la hipoxia; puede producir distensión intestinal y contribuir a las nauseas y vómitos postoperatorios.

 

Los riesgos anestésicos que sufre el paciente dependen de los fármacos administrados, del equipo utilizado para administrarlos y del proceso de administración y tratamiento de la anestesia. Los fármacos utilizados para la anestesia tienen una toxicidad inherente y existen peligros derivados de las técnicas, del equipo, del error humano y del ambiente del quirófano. El riesgo de la anestesia también está relacionado con el propio riesgo quirúrgico. Las complicaciones o reacciones desfavorables pueden consistir sólo en algunas molestias en la garganta o bien producir la muerte. Se calcula que la mortalidad relacionada con la anestesia es inferior a 1 por cada 10000 anestesias. Aunque las lesiones o muertes relacionadas con la anestesia son poco frecuentes, se utilizan medidas extraordinarias para reducir los riesgos al mínimo, entre las cuales podemos citar la cuidadosa valoración preoperatoria y la amplia monitorización intraoperatoria de los pacientes.

 

Tabla III

FARMACOS INYECTABLES UTILIZADOS EN ANESTESIA

NOMBRE GENERICO

NOMBRE COMERCIAL

COMENTARIOS

BARBITURICOS

Metohexital Sódico

Brevital

Utilizado para una rápida y placentera inducción de la anestesia; es el barbitúrico de acción más corta (5-7 min.)

Tiaminas Sódico

Surital

Utilizado para una rápida y placentera inducción de la anestesia; su duración de acción es de unos 15 min.

Tiopenthal Sódico

Pentothal

Utilizado para una rápida y placentera inducción de la anestesia; su duración de acción es de unos 15 min.

BENZODIAZEPINAS

Diazepan

Valium

Utilizado a dosis bajas por sus propiedades sedantes, amnésicas y ansiolíticas; puede utilizarse a altas dosis para inducir anestesia; no mezclar con otros líquidos; muy irritante para los tejidos cuando se administra IV o IM.

Midazolán

Versed

Ver diazepán, menos irritante, potencia 3-4 veces la del diazepán.

NARCOTICOS

Clorhidrato d alfentanilo

Alfenta

Potente analgésico narcótico de acción corta utilizado con el óxido nitroso y los relajantes musculares para anestesia general o como complemento de un gas anestésico

Citrato de fentanilo

Sublimaze

Ver alfentanilo, acción más prolongada que alfentanilol

Citrato de sufentanilo

Sufenta

Ver alfentanilo, acción más prolongada que fentanilo.

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

Cloruro de succinilcolina

Anectine, Quelicin, Sucostrin.

Duración ultracorta de la acción (2-8 min.), puede provocar arritmias cardíacas y mialgias postoperatorias, puede desencadenar hipertermia maligna en pacientes susceptibles.

Cloruro de mivicurio

Mivacron

Acción corta, puede producir liberación de histamina e hipotensión transitoria

Yoduro de metocurina

Metubine

Duración intermedia de la acción.

Trietioduro de gallamina

Flaxedil

Duración intermedia de la acción. Puede producir aumento de frecuencia cardíaca (FC)

Bresulato de atracurio

Tracrium

Duración intermedia de la acción. Puede producer aumento de histamina.

Cloruro de tubocuranina (curare)

Tubarine

Duración intermedia de la acción. Puede producir aumento de histamina e hipotensión arteria transitoria.

Bromuro de vecuronio

Norcuron

Duración intermedia de la acción.

Bromuro de pancuronio

Pavulon

Larga duración de la acción, puede aumentar la FC.

Bromuro de pipecuronio

Arduan

Larga duración de la acción

Cloruro de doxicurio

Nuromax

Larga duración de la acción

OTROS

Etomidato

Amidate

No barbitúrico, utilizado para la inducción (embolada) o mantenimiento de la anestesia (goteo) en procesos cortos, puede inhibir la función suprarrenal de forma transitoria.

Propofol

Diprivan

No barbitúrico, utilizado para la inducción (embolada) o mantenimiento de la anestesia (goteo) en procesos cortos

Ketamina

Ketaject

Utilizado para inducción, mantenimiento o ambos de la anestesia, puede administrarse IM o IV, produce una anestesia cataléptica con analgesia profunda, durante la recuperación pueden producirse sueños desagradables, alucinaciones y delirio. Muy utilizado en pediatría para procesos cortos.

 

La anestesia regional pretende insensibilizar al dolor sólo una región del cuerpo. Esta anestesia proporciona un estado sin dolor con buenas condiciones quirúrgicas en determinadas intervenciones sin que el paciente pierda la consciencia. La anestesia es consecuencia del bloqueo de la transmisión nerviosa antes de que los impulsos alcancen el sistema nervioso central; el bloqueo motor se produce como consecuencia del bloqueo de la transmisión nerviosa después que los impulsos hayan abandonado el sistema nervioso central. Ello se consigue depositando una solución de anestésico local a lo largo de un nervio. En ocasiones, a esta forma de anestesia se la denomina “anestesia de conducción”, ya que con ella se interrumpe la conducción de los impulsos. Los bloqueos nerviosos regionales se diseñan según la localización de la acción.

Anestesia raquídea o bloqueo subaracnoideo consiste en inyectar una solución anestésica en el líquido cefalorraquídeo que rodea la parte inferior de la médula espinal y las raíces nerviosas. En el adulto, la médula espinal termina a nivel de la primera o, a veces, la segunda vértebra lumbar. Se coloca una aguja especial en el canal raquídeo por debajo del nivel donde termina la médula espinal y se inyecta el anestésico en el líquido cefalorraquídeo. Con ello se consigue bloquear la transmisión nerviosa a través de las raíces de los nervios raquídeos. La anestesia raquídea es útil en numerosas técnicas quirúrgicas en las que se intervienen la parte inferior del abdomen y las extremidades.

La anestesia epidural y caudal se realiza administrando un anestésico local en el espacio adyacente a la duramadre, también conocido como espacio epidural. Este tipo de anestesia se suele aplicar en intervenciones obstétricas y otras técnicas quirúrgicas. Para aliviar los dolores del parto o el dolor postoperatorio, pueden utilizarse concentraciones bajas de anestésicos locales o narcóticos. Cuando el anestésico local se inyecta en el espacio epidural a través del canal sacro, recibe el nombre de anestesia caudal.

Los bloqueos de nervios periféricos se realizan inyectando alrededor de estos nervios la sustancia seleccionada que será un anestésico local. Proporcionan anestesia a toda la zona de distribución del nervio bloqueado. La decisión de utilizar este tipo de anestesia depende de las necesidades quirúrgicas y de las consideraciones individuales, así como de la experiencia del anestesista que efectúa dicho bloqueo.

La anestesia local consiste en la aplicación tópica o en la infiltración de un anestésico en los tejidos para lograr la interrupción de las sensaciones a nivel de las terminaciones nerviosas. Con ello se consigue una pérdida de la sensación limitada en el área inmediata a la zona de aplicación del anestésico. En la TABLA 4 se indican los efectos tóxicos de los anestésicos locales.

Tabla IV

EFECTOS TOXICOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Sistema nervioso central.

Cuando las concentraciones sanguíneas de los anestésicos locales alcanzan niveles tóxicos, las reacciones tóxicas iniciales tienen naturaleza excitatoria y so las siguientes:

  • Mareos.

  • Vahídos.

  • Zumbidos de oídos.

  • Dificultad para centrar la mente.

  • Dificultad en el lenguaje.

  • Tiritona.

  • Fasciculaciones.

  • Temblores.

  • Convulsiones.

Si la concentración sanguínea sigue aumentando, se produce una depresión generalizada del sistema nervioso central que acaba provocando una parada respiratoria.

Aparato cardiovascular.

A bajas concentraciones, los anestésicos locales tienen un efecto estimulante sobre el músculo cardíaco y el músculo liso de la pared vascular; a concentraciones elevadas, producen depresión del miocardio y vasodilatación. Si los niveles tóxicos siguen aumentando, la conducción cardíaca se hace más lenta y aparece bradicardia; si la concentración sanguínea continúa incrementándose, acaba por desarrollarse un colapso vascular.

Algunos anestésicos locales, sobre todo la lidocaína y la procaína, tienen un efecto antiarrítmico que se manifiesta a concentraciones muy inferiores a las tóxicas.

La cocaína es el único anestésico local que provoca constantemente una intensa vasoconstricción generalizada.

 

Los antestésicos locales actúan a través del bloqueo reversible de la conducción nerviosa. El área en la que se aplica o inyecta el anestésico determina la zona anestesiada. Estos agentes se absorben a partir del lugar donde se aplican y, si la cantidad absorbida es suficiente, pueden dar lugar a toxicidad sistémica. En ocasiones para reducir la absorción sistémica de los anestésicos locales y prolongar su acción se utilizan sustancias vasoconstrictoras administradas conjuntamente. En la TABLA 5 se indican algunas sustancias utilizadas como anestésicos locales.

Tabla V

ANESTESICOS LOCALES INYECTABLES

NOMBRE GENERICO

NOMBRE COMERCIAL

METABOLISMO

USO

POSOLOGIA Y ADMINISTRACION

ACCION CORTA (1/2-1 HORA)

 

Clorprocaína

Nesacaine

Nesacaine-CE

Ester metabolizado por las colinesterasas en el plasma e hígado para formar un compuesto PABA, excreción renal.

Nesacaine: anestesia regional e infiltración

Nesacaine-CE: para anestesia caudal y epidural.

Dosis habitual en adulto para bloqueo nervioso por infiltración: 30-800mg en soluciones al 1 o 2%, dependiendo de localización y duración de intervención. Caudal y epidural: 30-500mg, solución al 2-3% (sin adrenalina)

 

Clorhidrato de procaína

Novocain

Ester: igual que el anterior

Infiltración, bloqueo nervioso, anestesia raquídea, bloqueo epidural

Dosis habitual en adulto para infiltración: solución al 0.25-0.5%, 350-600 mg, hasta 1g.

Bloqueo nervioso periférico: 500mg, solución al 0.5-1-2%.

La posología raquídea y epidural varía según paciente, técnica y grado de anestesia deseada.

Posología pediátrica no disponible.

DURACION INTERMEDIA (1-3 HORAS)

Lidocaína

Xylocaine

Amida. Metabolismo hepático, con formación de metabolitos activos y tóxicos. Excreción renal.

Infiltración, bloqueo nervioso, anestesia raquídea, bloqueo epidural

La posología varía según localización, duración y grado de anestesia deseada.

La lidocaína existe con y sin adrenalina.

Clorhidrato de mepivacaína

Carbocaine HCI

Amida: véase antes

Infiltración, bloqueo nervioso, anestesia raquídea, bloqueo epidural

Disponible sola y con levonordefrina (vasoconstrictor); la posología depende de la localización y la duración de la intervención quirúrgica.

Dosis máxima en el adulto: dental, hasta 6.6 mg/Kg de peso corporal (máximo 300mg por visita); otros usos, hasta 7mg/kg de peso.

Clorhidrato de prilocaína

Citanest

Citanest Forte

Amida: véase antes

Infiltración, bloqueo nervioso periférico,

caudal, bloqueo epidural

Disponible sola y con adrenalina (vasoconstrictor); la posología depende de la localización y la duración de la intervención quirúrgica.

Dosis máxima en el adulto: dental, hasta 400 mg en solución al 4% en un período de 2 horas.

Otros: máximo 400 mg en pacientes debilitados y con alteraciones hepáticas, adultos sanos máximo de 600 mg.

DURACION PROLONGADA (3-10 HORAS)

Bupivacaína

Marcaine

Sensorcaine

Tipo amida: véase antes

Infiltración, bloqueo nervioso, bloqueo epidural, caudal.

Disponible sola y con dextrosa (Marcaine spinal) o con adrenalina (vasoconstrictor); la posología depende de la localización, utilización de fármacos adicionales y la duración de la intervención quirúrgica.

Clorhidrato de dibucaína

Nupercaine

Tipo amida: véase antes.

Caudal, epidural.

Disponible sola y con dextrosa ( Heavy solution Nupercaine); la posología depende de la localización, utilización de fármacos adicionales y la duración de la intervención quirúrgica.

Etidocaína

Duranest

Tipo amida: véase antes.

Infiltración, bloqueo nervioso, caudal, bloqueo epidural

Disponible sola y con adrenalina (vasoconstrictor); la posología depende de la localización y la duración de la intervención quirúrgica.

Clorhidrato de tetracaína

Prontocaine HCI

Ester: véase antes

Bloqueo en silla de montar (raquídeo bajo), hasta el reborde costal, anestesia raquídea.

Disponible sola y con dextrosa; la posología depende de la localización, utilización de fármacos adicionales y la duración de la intervención quirúrgica.

 

La hipertermia maligna es la causa más frecuente de muerte relacionada con la anestesia en EEUU. El término maligna se refiere a la naturaleza rápidamente progresiva del cuadro, que puede ser mortal si no se diagnostica con rapidez y se trata de una manera enérgica. Hipertermia hace referencia a la rápida elevación de la temperatura corporal, que a veces llega a ser de 1º C cada 5 min. . La hipertermia maligna es un trastorno hereditario en el que se aprecia un metabolismo muscular anormal, caracterizado por un aumento incontrolable del mismo y de la producción de calor como respuesta al estrés o a determinados anestésicos. No se conoce la fisiopatología exacta de la hipertermia maligna, pero parece deberse a una alteración de las propiedades de conservación del calcio de las membranas celulares o de las mismas células musculares. El único tratamiento específico para la hipertermia maligna es la administración de dantrolene (Dantrium), un relajante del músculo esquelético de acción directa. El tratamiento de la hipertermia maligna consiste en la corrección de los síntomas y en la administración de dantrolene, junto a la interrupción de la anestesia y de la cirugía. Para evitar o limitar las complicaciones y reducir la mortalidad, son esenciales un rápido diagnóstico y un enérgico tratamiento sintomático.

Las personas propensas a desarrollar hipertermia maligna tienen una alteración muscular subyacente que a veces no se manifiesta hasta que no se produce una crisis potencialmente fatal. La valoración de la susceptibilidad a la hipertermia maligna consiste en una historia anestésica personal y familiar y en la exploración física para detectar la existencia de anomalías musculares clínicas. La única prueba diagnóstica fiable es la respuesta de contracción muscular, que requiere una biopsia del músculo con el paciente bajo anestesia local, técnica que realizan muy pocos centros. Todas las personas identificadas por su médico como propensas a la hipertermia maligna deben llevar una identificación en la que se indique dicha propensión. Es posible administrar una anestesia segura a estos pacientes, pero el anestesista debe conocer la posible susceptibilidad para evitar determinados agentes capaces de desencadenar un ataque de hipertermia maligna.

Tabla VI

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA HIPERTERMIA MALIGNA

Taquicardia*

Taquipnea*

Rigidez muscular

Cianosis

Arritmias

Piel moteada.

Fiebre.

Sudoración profusa

Presión arterial inestable.

En un ataque de hipertermia maligna no siempre aparecen todos sus signos clínicos.

Los síntomas también pueden deberse a causas distintas a la hipertermia maligna.

* Los más constantes y pronunciados

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE INTRAOPERATORIO

  1. Valoración

    Cuando el paciente entra en el quirófano, el personal de enfermería debe identificarle y completar la valoración de enfermería de la situación inmediatamente preoperatoria del enfermo, prestando atención a algunos detalles como discapacidad, disfunción visual (mayor grado de ayuda a movilización) , disfunción auditiva (audífono), disfunción psíquica (desorientación…), disfunción motora (coxartrosis…), amputación de miembros, mal estado nutricional ( protección especial de prominencias óseas, ..), problemas circulatorios ( varices), aspecto social: conexión con la familia, etc. Se debe confirmar la técnica quirúrgica planeada y revisar toda la documentación para completarla si es que no lo está:

  • Autorización

  • Información sobre la intervención

  • No ingesta de sólidos ni líquidos

  • Medicación preoperatoria

  • Preparación local de la piel

  • Preparar aquellos pacientes que no pueden realizar su higiene corporal (pelo, dentadura, depilación de la zona…)

  • Revisión de datos (temperatura, analíticas…)

  • Ropa adecuada (gorro, bata…)

  1. Diagnóstico de enfermería

    Son varios los diagnósticos de enfermería que pueden ser adecuados para cada paciente en relación a la valoración perioperatoria y la técnica quirúrgica prevista. Los más frecuentes son:

    1. Elevado riesgo de alteración de la integridad cutánea relacionado con las características propias del paciente, la incisión quirúrgica, la posición quirúrgica,…

    2. Alteración de la termorregulación relacionada con el ambiente operatorio, la medicación anestésica, la edad del paciente,…

    3. Ansiedad relacionada con un ambiente extraño, con la intervención quirúrgica,…

    4. Elevado riesgo de lesión relacionada con la pérdida de reflejos y sensaciones protectoras,…

    5. Deterioro de la comunicación verbal relacionada con la medicación pre o intraoperatoria,…

    6. Elevado riesgo de infección relacionada con la herida operatoria.

    7. Otros.

  2. Planificación

    La asistencia de enfermería se basa en los objetivos especificados en los diagnósticos de enfermería que se han establecido para cada paciente individualmente y pueden incluir los siguientes criterios en cuanto a resultados finales:

    • El paciente deberá salir del quirófano con la piel íntegra, salvo la zona de la incisión quirúrgica y de los drenajes.

    • El paciente mantendrá la temperatura corporal normal al abandonar el quirófano.

    • El paciente (y su familia) mostrarán un menor nivel de ansiedad durante el período operatorio y tras la intervención.

    • El paciente no sufrirá lesiones mientras permanezca en el quirófano.

    • El paciente podrá comunicarse con el personal quirúrgico en cuanto sea posible y en la medida que lo permita el estado del proceso.

    • La técnica aséptica se mantendrá durante toda la intervención y la herida operatoria permanecerá sin signos de infección en las 48 horas siguientes a la intervención.

  3. Ejecución

    • Apoyo y asistencia emocional

      • La asistencia de enfermería debe incluir un cálido contacto personal que humanice el ambiente del quirófano, a menudo frío, aséptico y muy tecnificado. Durante la preparación para la anestesia y la cirugía, el personal de enfermería continuará tranquilizando al paciente, reduciendo su ansiedad y proporcionándole comodidad física y medidas de seguridad. Se describirán todos los estímulos sensoriales que va a recibir el paciente (p. Ej., colocación del manguito de presión arterial, del electrocardiógrafo, de las vías intravenosas y de las bandas de seguridad protectoras), garantizándole que se permanecerá junto a él durante la intervención. El personal de enfermería debe utilizar sus conocimientos básicos de comunicación, como el tacto, el contacto ocular y una tranquilidad verbal realista para reducir la ansiedad. Esta asistencia de enfermería centrada en el paciente se mantendrá durante toda la intervención. Aunque el paciente esté bajo los efectos de una anestesia general, hay que recordar que puede oír subconscientemente lo que se dice en el quirófano. Se ha comprobado que la consciencia intraoperatoria o los recuerdos postoperatorios son un factor que contribuye al sufrimiento postoperatorio y a la aparición de dificultades emocionales. Los efectos del recuerdo intraoperatorio pueden no evidenciarse hasta semanas o meses después de la intervención.

      • Temores ante una operación.

      • En niños menores:

        • Temor a la soledad, al abandono de sus padres.

        • Temor al castigo por sus malos pensamientos o actos.

        • Temor a la pérdida de partes importantes de su cuerpo.

      • En niños mayores, Se agregan a los temores anteriores:

        • Temor a la desnudez, al no respeto de su pudor.

        • Temor a la anestesia: a no poder dormirse, a despertarse durante la operación y a no despertarse. Remite al temor a la muerte.

        • Temor al error del cirujano.

      • De los padres:

        • A la anestesia y a la muerte de su hijo.

        • Puede aparecer excesiva ansiedad, que se manifiesta como dificultad de escuchar o preguntar.

        • Temor a no poder contener su propia ansiedad y, por lo tanto, no poder ser eficaz con su hijo.

 

Recomendaciones en antesala o sala de cirugía

1. Presencia de los padres junto al niño hasta que esté anestesiado y ni bien sale de cirugía.

2. Procurar una relación empática y cálida con el niño y sus padres. Son útiles frases como: “Yo se lo voy a cuidar”.

3. Dirigirse al paciente por su nombre e identificarse por nombre y función.

4. Cuidar su pudor. No desvestirlo hasta que esté dormido.

5. No demorarse más de lo necesario.

6. Permitirle, si es posible, tener un objeto personal que le dé seguridad hasta el momento de dormirse.

7. Aclararle previamente cada procedimiento, por qué se realiza y qué sensaciones físicas acarrea.

8. No entablar conversaciones que puedan perturbar al niño entre el equipo quirúrgico o con los padres.

9. En caso de descontrol, buscar calmarlo con firmeza y sin violencia.

 

Todas las posiciones quirúrgicas, aunque algunas más que otras, pueden ser potencialmente peligrosas a causa de sus efectos sobre la respiración, la circulación, los nervios periféricos y la piel. En la TABLA 7 se indica el efecto de la posición sobre los volúmenes pulmonares. En circunstancias normales, el organismo puede compensar los cambios de posición mediante diversos mecanismos reflejos, pero la anestesia hace que muchos de esos mecanismos estén inhibidos. Dado que la anestesia bloquea las sensaciones dolorosas protectoras, pueden producirse distensiones musculares o zonas de aumento de la presión. Las distensiones musculares secundarias a la posición quirúrgica pueden contribuir a las molestias postoperatorias.

Tabla VII

Posición

Reducción % de la capacidad vital

(En relación a la posición de bipedestación)

 

Una colocación segura debe tener en cuenta las alteraciones fisiológicas producidas por la anestesia y por la propia ubicación. Los cambios de postura de los pacientes anestesiados deben hacerse de forma lenta, para permitir que el aparato circulatorio se adapte a los cambios de la distribución de la sangre. Bajo los efectos de la anestesia, pueden superarse las limitaciones del paciente, como las limitaciones de la movilidad articular, causando lesiones o dolores postoperatorios. Las limitaciones o restricciones de los pacientes deben valorarse antes de inducir la anestesia. Cuando se mueven la cabeza o las extremidades de un paciente anestesiado, hay que seguir la dirección habitual y respetar la amplitud de movimientos de cada enfermo, sin forzar los movimientos. Es necesario establecer una planificación y coordinación para todo el equipo de quirófano a efectos de evitar que se produzcan interrupciones de la monitorización o desplazamientos de las cánulas vasculares, las sondas urinarias o los drenajes durante el cambio de posición de los pacientes. En la TABLA 8 se enumeran las zonas corporales especialmente vulnerables a las lesiones derivadas de la posición quirúrgica.

Tabla VIII

LOCALIZACION

TIPO DE LESION

OJOS

Abrasión corneal; lesión retiniana por presión sobre el globo ocular (especialmente en el glaucoma).

OIDOS

Perforación del tímpano por objetos extraños; oreja en coliflor por plegamiento del pabellón

BOCA

Heridas y hematomas en los labios y lesión de los dientes; desplazamiento de los aparatos de mantenimiento de la vía aérea.

CUELLO

Neuropatía y alteración del riego sanguíneo cerebral por rotación del cuello.

EXTREMIDADES NERVIOS

Neuropatía por estiramiento, torsión y compresión.

ARTICULACIONES

Hiperdistensión o luxación, sobre todo en las articulaciones artríticas.

VASCULAR

Isquemia y edema distal por oclusión circulatoria.

 

Posiciones quirúrgicas

Existen diversas posiciones para todas las especialidades quirúrgicas, para las que se deben tener presente la fisiología del individuo, que puede presentar variaciones tales como respiratoria y circulatoria.

  1. Posición Supina o decúbito dorsal

  2. Posición Prona o decúbito ventral

  3. Posición de Sims o lateral

  4. Posición de Fowler o sentado

Estas posiciones básicas tienen variaciones muy precisas, según sea la cirugía que se va a realizar.

POSICIÓN SUPINA O DECÚBITO DORSAL

El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ángulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la caída del brazo y su consiguiente luxación. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sábana colocada bajo el tórax del paciente, pasándola sobre el brazo e introduciéndola bajo la colchoneta. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente, permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; además, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que está cerca del tendón de Aquiles. El apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones de hará en tres puntos:

  • Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajación de los músculos Pretiroideos del cuello.

  • Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias.

  • Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla.

  • Usos de la posición supina:

    • Esta posición es la que con mayor frecuencia vemos en un Pabellón Quirúrgico. Se utiliza en: Intervenciones abdominales, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, de hombro vasculares y ortopédicas.

  • Modificaciones de la Posición Supina:

    • Trendelenburg: Esta posición se inicia con la posición supina normal .El paciente descansa sobre la mesa de operación en posición dorsal. La mesa se eleva para dejar la cabeza más baja que el tronco. Las rodillas descansan a nivel de la articulación de la mesa, la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente .La faja de sujeción se pone sobre las rodillas. El apoyabrazos, la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente ubicados, tal como se indica en la posición supina. Esta posición se emplea para cualquier operación de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano, permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica .Por lo tanto, el paciente no debe permanecer en esta posición por largos períodos.

    • Trendelenburg invertido: Se utiliza para la cirugía de cabeza y cuello. Puede también ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en dirección caudal (hacia los pies).Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo. Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posición correcta.

    • Litotomía: Esta posición se utiliza para cirugía vaginal, perineal, urología y rectal. El paciente está en posición decúbito dorsal, las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm., del borde de la mesa. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o perneras más gruesas, protegidas con un cojín para evitar el contacto de las piernas con el metal. En el momento de poner al paciente en esta posición, es importante que las piernas se eleven en forma simultánea con una leve rotación externa de las caderas. Por lo que se requiere de dos personas; las piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presión sanguínea y shock. Las rodillas no pueden caerse lateralmente, podrían luxarse. Al volver a la posición supina debe tenerse las mismas precauciones.

    • Posición en mesa ortopédica: El paciente en posición decúbito dorsal, debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado de moltopren. Esta posición permite traccionar, rotar, aducir o abducir las extremidades inferiores, según sea necesario. El peroné debe protegerse también con suficiente moltopren o algodón .Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posición se usa para realizar procedimientos de reducción ortopédica, enclavado andomodular de fémur y pierna y algunas cirugías de cadera.

POSICIÓN DECÚBITO PRONO O VENTRAL

Una vez anestesiado el paciente en decúbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Esta maniobra se hará con gran lentitud y cuidado. Debe cuidarse que las vías respiratorias estén permeables, se flexionan los brazos hacia delante por sobre la cabeza, bajo el tórax, hacia los lados se apoya con cojines para permitir una buena expansión pulmonar y soportar el peso del cuerpo; los pies y tobillos se apoyan sobre un cojín para evitar la presión sobre los dedos; bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad.

Usos de la posición prona

Esta posición se emplea en:

  • Operaciones de la parte superior del tórax

  • Operaciones del tronco

  • Operaciones de piernas

  • Operaciones de columna

  • Operaciones de cóccix

  • Operaciones de cráneo

Modificaciones de la Posición Prona:

  1. Kraske (posición de Navaja): Esta posición se utiliza en cirugía rectal y coccígea. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ángulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del cirujano. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cómodamente, la oreja en posición inferior se protege con almohadas grandes, las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa, mediante la colocación de una gran almohada debajo de las piernas. Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa, sino que deben elevarse también por una almohada, ni sobresalir del borde de la mesa, los genitales del paciente masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural.

  2. Laminectomía: Esta posición se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna torácica y lumbar. Esta posición necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa, cuidando que de tal manera quede un espacio hueco entre dos laterales que permitan un máximo de expansión torácica para una adecuada respiración. El Paciente es anestesiado en la camilla en posición supina, una vez que esté preparado y con la autorización del anestesista, el paciente es volcado desde la camilla hacia la mesa de operaciones. Para efectuar esta maniobra se necesita por lo menos seis personas. Es esencial evitar la torsión de los miembros y el mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellos, el codo está flexionado cómodamente y acolchado para prevenir la lesión del nervio cubital, las rodillas, las piernas, y pies se acolchan con almohadas, nunca deben dejarse en apoya píes sin protección.

  3. Craneoectomía: Esta posición se utiliza para craneotomía, cuando el cirujano necesita que el paciente esté con el rostro dirigido hacia abajo, la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo, los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sábanas, para las piernas y pies se provee de almohadas blandas.

POSICION DE SIMS O LATERAL

La posición lateral se utiliza para la cirugía de riñón, uréteres y pulmón. Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad. El paciente yace sobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensión, colocando entre las rodillas una almohada o sabana doblada para evitar la presión entre ambas. Para mejorar la estabilidad del paciente se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando por sobre la cresta iliaca, fijándola a ambos lados de la mesa.

Usos de la posición de sims

La posición básica lateral se modifica en operaciones específicas de tórax, riñón y uréteres. La posición de los brazos varía según el sitio y la extensión de la incisión toráxico. Para mejorar la exposición, se requiere de apoyos adicionales como cojines de arena, tanto en operaciones de tórax como riñones.

POSICION DE FOWLER O SENTADO

Esta posición se utiliza muy poco, es difícil tanto como para el paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control. La posición se mantiene a Través de un soporte de la cabeza, que consiste en unas tenazas estériles que rodean el cráneo y estabiliza la cabeza. Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada. Un apoya pie ayuda a mantener firme la posición, este debe estar cubierto con cojines. Sobre las rodillas del paciente se pone una faja de sujeción. La mesa se quiebra a nivel de las rodillas y cadera, las rodillas se apoyan sobre una almohada.

Usos de la posición fowler o sentado

  • Operaciones a nivel de la columna cervical

  • Craneoectomia posterior

  • Por vía transfenoidal

  • Procedimientos de cara o boca

POSICIONES PARA LOS NIÑOS

El niño se ubica de acuerdo con lo tratado anteriormente, pero se utilizan paños o sabanas enrolladas y soportes mas pequeños. Para todos los procedimientos, los niños son inducidos en posición supina.

 

COMPLICACIONES DE LAS POSICIONES QUIRÚRGICAS

Las posiciones en cierto grado alteran:

  • La circulación y respiración

  • Modifican los reflejos

  • Imponen alteraciones y tensión en los órganos

El equipo quirúrgico protegerá al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posición. Conviene evitar hasta donde sea posible las posiciones extremas, hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud, es necesario que todo el personal profesional, advierta que el paciente anestesiado esta sujeto a alteraciones más profundas en su fisiología y que no tiene capacidad para compensar los cambios posturales. A menudo los efectos de la posición son lentos en su inicio y no se manifiestan clínicamente durante periodos variables.

Clasificación

Podemos clasificar las causas de complicación por posición en el quirófano en:

  1. Reacciones fisiológicas:

    1. Respiratorias:

      • Trastornos mecánicos inmediatos y tardíos

      • Alteraciones Reflejas (Apnea vagal)

    2. Circulatorias:

      • Mecánicas

      • Reflejos

  2. Efectos anatómicos:

    • En nervios craneales

    • En el plexo cervical

    • En el plexo braquial

    • Lesiones de nervios periféricos.

ASEPSIA

Todos los que están en el quirófano deben permanecer atentos a la posible contaminación de los instrumentos y materiales estériles y ayudar a mantener las condiciones de asepsia. La asepsia quirúrgica se puede describir como el conjunto de esfuerzos realizados para evitar la contaminación microbiana de la zona intervenida. Casi todas las infecciones quirúrgicas se deben a la contaminación endógena o exógena de la herida en el quirófano. El objetivo de la asepsia quirúrgica es evitar o reducir al mínimo las infecciones postoperatorias de la herida. El desarrollo de la infección de la herida depende de su estado tras la intervención, de la sensibilidad del paciente y de la contaminación microbiana. A continuación se describen los principios básicos de técnica aséptica y del lavado quirúrgico.

PRINCIPIOS DE ASEPSIA QUIRÚRGICA

  1. Estéril sólo toca estéril
  2. Todos los elementos utilizados dentro de un campo estéril deben ser estériles
  3. Los bordes de un recipiente estéril no se consideran estériles una vez abiertos (Ej. La jeringa debe caer en el campo estéril no la podemos tocar)
  4. Una barrera estéril que ha sido penetrada debe considerarse contaminada
  5. Las superficies cubiertas con paños estériles sólo son estériles en su superficie
  6. Las batas se consideran estériles por delante, desde el hombro hasta el nivel de la mesa, las mangas entre el puño y 5 cm. por encima del codo
  7. El movimiento en el campo estéril y alrededor no debe contaminar el campo
  8. Los elementos de esterilidad dudosa se consideran contaminados
  9. El campo estéril debe ser creado lo más cerca posible del momento de uso
  10. Las áreas estériles se mantienen continuamente a la vista.

NORMAS DE ASEPSIA QUIRÚRGICA

El personal lavado debe llevar batas y guantes estériles

Una vez abierto, se considera que los bordes de un envase

Las batas sólo se consideran estériles desde el tórax a la cintura por la parte delantera y desde las manos hasta inmediatamente por encima de los codos; todas las demás zonas se consideran contaminadas.

Para establecer el campo estéril deben utilizarse paños estériles

Todo el material introducido en un campo estéril debe llegar al mismo a través de procedimientos que mantengan la esterilidad del material o del instrumental y la integridad del campo estéril.

Los objetos contaminados deben ser retirados inmediatamente del campo estéril

Las mesas sólo se consideran estériles en y por encima de su nivel; los objetos extendidos por debajo del nivel de la mesa se consideran contaminados

Los objetos no estériles no deben extenderse sobre el campo estéril

Una vez abierto, se considera que los bordes de un envase estéril están contaminados

Debe mantenerse un margen de seguridad entre los objetos estériles y el área no estéril

El campo estéril se crea en el momento más próximo posible a su utilización

Un campo estéril debe ser constantemente monitorizado y mantenido

Si existe alguna duda sobre la esterilidad de un artículo, hay que considerarlo no estéril

Una vez abierto un material estéril para su utilización en un paciente, debe ser eliminado o preesterilizado antes de usarlo en otro

Los líquidos estériles deben verterse desde una altura suficiente para evitar contactos accidentales entre el envase no estéril y el envase estéril receptor, pero sin que esa altura sea excesiva para evitar salpicaduras.

LAVADO PARA UNA INTERVENCION

Existen varios métodos para limpiar y eliminar los gérmenes de la piel de las manos y los antebrazos antes de intervenir en una operación quirúrgica. Estos métodos reciben el nombre genérico de “lavado quirúrgico”. Aunque no existe un método práctico para esterilizar las manos, el objetivo del lavado es:

  1. ELIMINAR LA SUCIEDAD Y LOS MICROBIOS TEMPORALES DE LA PIEL.

    • Acción:

      • Antes del lavado, hay que quitarse todos los objetos de las manos, incluyendo relojes y joyas.

      • Las uñas deben ser cortas y no tener esmalte; las cutículas deben estar en buenas condiciones.

      • Las manos y los antebrazos no deben tener lesiones ni roturas de la integridad cutánea.

      • Se debe utilizar un jabón o detergente de acción antimicrobiana rápida, prolongada y de amplio espectro.

      • Las normas para el lavado quirúrgico son:

        • Las manos y antebrazos se mojarán, lavarán y enjuagarán cuidadosamente antes de iniciar el lavado quirúrgico.

        • Las zonas subungueales deben limpiarse con un cepillo bajo agua corriente.

        • En las manos y antebrazos se debe aplicar mediante fricción un agente antimicrobiano aprobado.

        • Las manos deben mantenerse por encima de los codos y fuera del vestido quirúrgico.

        • Los cepillos y las esponjas utilizados en el lavado quirúrgico deben desecharse después de usarlos.

      • En todos los lavados quirúrgicos se debe utilizar un sistema de tiempo anatómico o de recuento de pases de cepillo.

        • Método de tiempo anatómico: cada zona anatómica se lava durante un tiempo determinado.

        • Método de recuento de pases de cepillo: se da un número determinado de pases del cepillo para cada una de las superficies de las manos y antebrazos.

  2. REDUCIR AL MÍNIMO POSIBLE EL NÚMERO DE MICROBIOS RESIDENTES.

  3. INHIBIR EL NUEVO CRECIMIENTO MICROBIANO.

    El momento exacto y el método de limpieza quirúrgica utilizado en cada localización o situación clínica dependen de la política y procedimientos de la institución. Estas políticas deben tener en cuenta las siguientes normas.

Explicación:

  • Las joyas, las uñas rotas o pintadas y las infecciones de la piel, pueden contaminar las heridas quirúrgicas al interrumpir en el lavado quirúrgico eficaz.

  • Los estudios han demostrado que los agentes utilizados en el lavado quirúrgico reducen la microflora cutánea propia e inhiben el rebrote del crecimiento microbiano.

  • El prelavado reduce la incidencia de reacciones cutáneas y ablanda los detritus de la superficie.

  • La suciedad y los microorganismos pueden acumularse bajo las uñas.

  • La principal acción del lavado es la eliminación mecánica de la suciedad y los microorganismos, los agentes antimicrobianos matan e inhiben el rebrote del crecimiento de los microorganismos.

  • Esta posición permite que el agua corra desde el área más limpia hacia abajo y evita la contaminación de la primera.

  • La eliminación de los objetos utilizados evita la contaminación cruzada del área de lavado quirúrgico.

  • Los métodos de tiempo anatómico y de recuento del cepillado garantizan que la exposición de todas las superficies cutáneas a la fricción y a la solución antimicrobiana ha sido suficiente.

 

Material quirúrgico.

Es siempre material estéril. Son objetos que se utilizan para realizar una intervención quirúrgica y de un material como el acero, aleación resistente e inoxidable y que se pueda apilar.

  1. Material básico

  • Mangos de bisturí

  • Tijeras

  • Porta-agujas

  • Pinzas de disección

  • Pinzas hemostáticas

  • Separadores

  • Valvas

  1. Material específico

  • Clampajes vasculares

  • Bulldogs

  • Pinzas de extracción de cálculos

  • Pinzas de Hernandez Ross

  • Dilatadores uterinos

  • Instrumental microquirúrgico

  • Instrumental oftalmológico

  1. Cuidados del instrumental

Utilización correcta:

  • Porta-agujas

  • Tijeras

  • Hilos

  • Disección

  • Mosquitos pequeños

  • Vasos

  • Protección puntas

  • Material pesado situar abajo

  • No golpear

  1. Limpieza del instrumental

  • Detergente de pH no ácido

  • Lubrificante: aceite hidrosoluble para que penetre mejor el vapor de la esterilización

  • Ultrasónico: ondas sonoras de alta frecuencia que limpian el material

 

Control del gasto

  • Protocolos valorados de intervención, campo quirúrgico, sondaje, etc…

  • Guantes estériles, no estériles

  • Uso debido del material, lo que va a producir una mayor duración del mismo

  • Recuento del material evita pérdidas.

Preparación de la piel

El propósito de la preparación preoperatoria de la piel es lograr un área quirúrgica libre de suciedad, grasa, bacterias patógenas y reducir a l mínimo la población microbiana saprofita.

  • Si la preparación se realiza con el paciente despierto se le explicará el procedimiento.

  • Protocolo establecido en el hospital

  • Mesa estéril con guantes y gasa estéril. Povidona yodada jabonosa.

  • Desde el ombligo de manera circular hacia fuera

  • Hacerlo desde arriba hacia abajo

  • Con gasas o compresas secamos de la misma manera

  • Pintando con povidona yodada de la misma manera, llegando hasta los laterales ( las gasas y lavado del ombligo y asepsia se hace con una gasa a parte)

  • Los casos de pintar el pubis se hace primero que el abdomen y dejamos para final siempre la zona del pubis.

Temperatura

Durante la cirugía y la anestesia, muchos pacientes sufren una importante pérdida de calor corporal, con la consiguiente disminución de la temperatura central del organismo. Entre los factores que contribuyen a este problema se encuentran la administración de gases fríos, la alteración de la termorregulación y la reducción del metabolismo impuesta por la medicación anestésica, la exposición a la baja temperatura del quirófano, las soluciones frías para irrigación y la pérdida por evaporación en la zona de la intervención. Los pacientes ancianos, delgados y muy jóvenes son los que presentan un mayor riesgo de hipotermia intraoperatoria. La pérdida de calor suele incrementarse cuando las zonas expuestas del organismo son grandes, ya que ello produce una mayor pérdida de calor por evaporación, como sucede en los casos de intervenciones abdominales o torácicas y en las operaciones prolongadas.

Para limitar la pérdida de calor en el quirófano, es posible utilizar distintas medidas. Las pasivas consisten en aplicar mantas calientes o térmicas al paciente cuando entra en el quirófano, aumentar la temperatura ambiente mientras que el paciente se halla expuesto y se prepara la piel, y limitar el tiempo y la exposición de la piel en tanto se coloca al enfermo, se prepara la piel y se aplican los paños estériles.

Las medidas de calentamiento activas consisten en utilizar líquidos templados para las irrigaciones y administración intravenosa, calentar los colchones y mantas y calentar y humidificar los gases inhalables.

Evaluación

La evaluación de los objetivos de enfermería establecidos para el período intraoperatorio se efectúa antes de trasladar al paciente a la unidad de recuperación postoperatoria y es la última fase del período intraoperatorio. Los objetivos o resultados esperados que deben valorarse pueden consistir entre otros, en: mantener la integridad de la piel, mantener el equilibrio hidroelectrolítico, evitar los efectos adversos relacionados con la posición, eliminar los objetos extraños y los peligros químicos, físicos y eléctricos y mantener la temperatura corporal. También se evalúan y documentan las funciones fisiológicas y el estado del paciente (catéteres, drenajes, vías intravenosas y apósitos). La recogida de datos es importante puesto que representa una continuidad en los cuidados de enfermería y por tanto logra una eficaz atención integral al paciente.

 

EL EMPLEO INTEGRAL DE LAS HABILIDADES COGNOSCITIVAS, INTERPERSONALES Y PSICOMOTORAS EN LA ATENCIÓN DEL USUARIO ES BÁSICO PARA LA PRACTICA DE LA ENFERMERÍA PROFESIONAL

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Publicación preparada por el director de servicios educativos ETHICON MANUAL CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL QUIRÓFANO 1981

  2. Collins Vicente J. ANESTESIOLOGÍA 1973

  3. Fuller Joanna R. INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA PRINCIPIOS Y PRÁCTICA 2ª EDICIÓN 1986

  4. Berry y Kohn ATKINSON TÉCNICAS DE QUIROFANO7ª EDICION

  5. http://www.aseedar-td.org/pdfs/09-5.pdf.

  6. http://www.enfermeriaperu.com/enferquiro/perfilRecup.pdf.

  7. Illana Esteban. El lavado quirúrgico. Revista Rol de Enfermería 2003 (1): 62.

  8. Pérez Moreno Mº Jose. Nuevos modelos organizativos en la enfermería quirúrgica del siglo XXI.

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Anestesia y reanimación del paciente pediátrico Cuidados de heridas y drenajes quirúrgicos

2 comentarios Add your own

  • 1. rebeka  |  octubre 16, 2008 a las 11:43 pm

    bueno ami me gusta mucho saber de que tipos de anestesia se utilizan en para los pasientes que van aser sometidos a alguna cirugia por eso les doy las gracias de que tengan un medio para nosotras ok y espero y puedan poner mas informacion muchiissimas gracxiasss byeeeeeeee

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  • 2. maria medina  |  enero 17, 2010 a las 11:44 pm

    buenicimo muy entendible

    Responder

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