Destete de la ventilación mecánica

agosto 1, 2007 at 12:59 pm Deja un comentario

 

Capitulo 93: Destete de la ventilación mecánica


Autores:

Uno de los objetivos de la sustitución de la ventilación es la recuperación de la respiración espontánea lo más precoz y en las mejores condiciones posibles. Retirar la ventilación mecánica (VM) es a veces más difícil que mantenerla. Podemos definir la desconexión de la ventilación mecánica como el período de transición entre ésta y la ventilación espontánea y que culmina con el restablecimiento del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación. En la práctica se emplean diferentes términos para designar este proceso, los más habituales son “weaning” o destete. Para la mayoría de los pacientes esta etapa culmina en una corta fracción de tiempo, pudiendo ser extubados con la simple observación de una respiración eficaz. Sin embargo ha sido reconocido por diferentes autores que alrededor de un 20-25% de los pacientes presentan dificultad para la desconexión y retirada del respirador.

Si aceptamos que la instauración de la VM debe hacerse precozmente, de igual forma debería tratarse el problema del destete. No es sensato prolongar innecesariamente el período de soporte ventilatorio, dadas las conocidas complicaciones ligadas a la VM. No obstante ello, se recogen en la literatura múltiples trabajos que muestran como se prolonga el tiempo de ventilación artificial, a juzgar por el número de extubaciones accidentales (no planeadas) que no se acompañan de necesidad de reintubación. En muchas ocasiones se decide la desconexión de forma empírica, a partir de la experiencia del médico, pero cada vez más se utilizan y validan protocolos de destete, con los que se obtienen mejores resultados al disminuir las complicaciones de la VM y estadía en las unidades de soporte de la ventilación. Cuando se revisa la literatura a propósito de este tema, se aprecia que en los últimos 25 años se han estudiado diferentes criterios de predicción con el propósito de identificar precozmente el momento de reiniciar la ventilación espontánea. Ello refleja la importancia y la confusión que aún persiste en torno a esta materia. Ninguno de estos criterios es lo suficientemente poderoso como para poder predecir de manera aislada, su uso es limitado y necesitan del atinado juicio clínico del médico, pero también es cierto que la decisión de interrumpir el soporte de la ventilación no se basa únicamente en la experiencia del médico y en el sentido común. Los índices de predicción miden si un paciente puede o no ser desconectado de la VM según los resultados de una prueba. El valor predictivo positivo es la probabilidad de que un paciente sea desconectado con éxito cuando la prueba predice éxito. De igual forma, el valor predictivo negativo es la probabilidad de que un paciente fracase en la desconexión cuando la prueba predice fracaso. En la actualidad, se pueden distinguir dos tipos de indicadores de predicción en el destete, criterios clásicos, que son relativamente simples de obtener a la cabecera del enfermo, y los recientes que, por el contrario, resultan más complejos en su obtención. Otra controvertida área en este apasionante tema es la relacionada con las técnicas empleadas para asumir la deshabituación. Las más utilizadas en la actualidad son la presión de soporte (PS), ventilación mandatoria intermitente sincronizada (VMIS), presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) y tubo en T. Sin embargo hasta hace poco no existían datos que demostraran que el éxito en el destete pudiera estar influenciado por la técnica empleada. No existe por ahora una modalidad única para la desconexión. Cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes. Los estudios que han evaluado la superioridad de un método con relación a otro son contradictorios y no se encuentra en la literatura un consenso en relación a este acápite del destete. Otro aspecto al que debemos hacer mención es a la utilización de protocolos para la deshabituación cada vez más en boga en la actualidad. La literatura muestra múltiples trabajos donde se afirma que con el uso de protocolos es posible acortar el tiempo de destete y los días de VM. No todos, han podido mostrar una reducción de la mortalidad. Estos trabajos evalúan protocolos confeccionados por un grupo multidisciplinario de clínicos, neumólogos, fisioterapeutas y especialistas en nutrición y son puestos en práctica por fisioterapeutas y personal de enfermería especializado. Los trabajos exhiben ventajas cuando el destete es realizado bajo algoritmos, con relación al método clásico llevado a cabo por la experiencia de los médicos. Estos protocolos son útiles debido a que los procedimientos y técnicas son estandarizados. De igual forma aquellos que no son beneficiosos son eliminados. Debe ser constantemente evaluada su efectividad y tener presente que no todos los pacientes son candidatos a ser destetados bajo un protocolo.

Por otro lado debemos de considerar:

  • Ventilación de corta duración: Aquella que es necesaria mantener por 48-72 horas.

  • Ventilación de larga duración: Aquella que se extiende por un período mayor de 72 horas(17)

Para que se pueda realizar el destete es necesario:

  • Curación o mejoría evidente, de la eventualidad que ha producido el hecho de instaurar la ventilación mecánica

  • Estabilidad hemodinámica, constantes vitales dentro de normalidad o dentro de unos márgenes de seguridad

  • Presencia del reflejo de la tos espontáneo o al aspirar al paciente

  • No anemia

  • Ausencia de necesidad de drogas vasoactivas a dosis altas

  • No sepsis ni hipertermia

  • Buen estado nutricional

  • Estabilidad en el estado de animo del paciente

  • Equilibrio acido-base y electrolítico, dentro de unos márgenes de seguridad adecuados

Definición

Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete

Objetivo

  • Conseguir el destete satisfactorio

Cuidados de Enfermería

  • Fase de predestete

Incluye la valoración de la disposición del paciente, determinar una estrategia y seleccionar un método.

  1. Valoración de la disposición del paciente:

    • El paciente debe estar preparado fisiológica y psicologicamente

    • Identificar factores que puedan dificultar el destete

    • Condiciones Básicas

    • C. Generales (mejoría de la patología, estabilidad hemodinámica, tª corporal menor de 38ºC, estado nutricional aceptable, buen nivel de conciencia…)

    • C. Respiratorias (CRITERIOS DE DESTETE)

    • Optimización de parámetros

    • Mantener la cama elevada a 45º

    • Aspiración de secreciones

  2. Determinar estrategia de destete y seleccionar un método de destete (equipo multidisciplinar)

  • Fase del proceso de destete

Consiste en iniciar el método seleccionado y en minimizar factores fisiológicos y psicológicos.

  1. Buscar la colaboración del paciente

  2. Explicar al paciente el procedimiento e indicarle que debe respirar lentamente y profundamente.

  3. Instaurar la técnica elegida para la desconexión.

  4. Monitorización de los parámetros de ventilación/oxigenación (HOJA DE MONITORIZACIÓN),es decir, valorar los signos de intolerancia:

    • Fr. mayor de 35 rpm durante más de 5 minutos

    • SpO2 menor del 90% durante más de 2 minutos ( 15 l/m )

    • Fc. aumentada un 20% respecto a la basal

    • TAS mayor de 180 ó menor de 90 (confirmado en medida repetida)

    • Signos de fatiga muscular ó fallo de bomba

  5. Monitorización de gases arteriales transcurridos 20-30 minutos (monitorización adicional).

  6. Comunicarse con el paciente durante todo el proceso de retirada de la ventilación mecánica.

  7. Valorar RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE DEL VENTILADOR ( RVDDV )
    Características definitorias leves:

    • Sentimientos expresados de aumento de la necesidad de oxigeno.

    • Inquietud.

    • Ligero aumento de la frecuencia respiratoria basal.

    Características definitorias moderadas:

    • Ligero aumento de la P.A. basal < 20mmHg.

    • Aumento de la frecuencia cardiaca basal < 20 ppm.

    • Aumento de la frecuencia respiratoria basal < 5 rpm.

    • Incapacidad para cooperar.

    • Diaforesis

    • Reducción del murmullo vesicular.

    • Ligera cianosis.

    • Uso ligero de musculos respiratorios accesorios.

    Características definitorias intensas:

    • Agitación.

    • Caída de la SpO2.

    • Aumento significativo de frec. respiratoria y cardiaca.

    • Diaforesis profusa.

    • Uso completo de músculos accesorios respiratorios.

    • Movimientos respiratorios ineficaces. (respiración abdominal paradójica)

  8. Proceder a extubación si esta indicado.

  • Fase de resultado de destete

  1. Vigilancia de la ventilación/oxigenación postextubación. (Monitorización de F. Card., F. Resp., SpO2, nivel de conciencia etc.)

  2. Animar al paciente para que respire y expectore.

  3. Mantener al paciente en Fowler a 45º

  4. Observar si retiene secreciones, aparece estridor laringeo, disminución de conciencia…

Diagnóstico de Enfermería

Aplicación de diagnósticos de la NANDA, tipificada por la NANDA (North American Nursing Association) con el código: 34 “Respuesta disfuncional al destete del respirador

Definición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete.

Características definitorias:

Grave:

  • Deterioro de la gasometría arterial respecto a los valores de referencia

  • Aumento significativo de la FR respecto a los valores de referencia

  • Aumento de la PA respecto a los valores de referencia > 20 mmHg

  • Agitación.

  • Aumento de la FC respecto a los valores de referencia > 20 lpm

  • Diaforesis profusa

  • Uso intenso de los músculos accesorios de la respiración

  • Respiración abdominal paradójica

  • Disminución del nivel de conciencia

  • Sonidos respiratorios adventicios

  • Secreciones audibles en la vía aérea

  • Respiración descoordinada con el ventilador

Moderada:

  • Ligero aumento de la PA respecto a la referencia (< 20 mmHg)

  • Ligero aumento de FC respecto a la referencia (< 20 lpm)

  • Aumento de la FR (< 5 rpm)

  • Hipervigilancia de las actividades

  • Incapacidad para responder a las instrucciones

  • Incapacidad para cooperar

  • Disminución de la entrada de aire a la auscultación

  • Cambios de coloración

  • Palidez

  • Ligera cianosis

  • Uso discreto de los músculos accesorios de la respiración

Leve:

  • Agitación

  • Ligero aumento de la FR en comparación la referencia

  • Expresión de la sensación de necesidad creciente de oxigeno

  • Malestar al respirar

  • Fatiga

  • Calor

  • Preguntas sobre la posibilidad de mal funcionamiento de la maquina

  • Concentración creciente en la respiración

Factores relacionados:

Psicológicos:

  • Percepción subjetiva del enfermo de ineficacia del proceso de destete

  • Impotencia.

  • Ansiedad moderada o intensa.

  • Déficit de conocimientos sobre el papel enfermero en el proceso de destete.

  • Desesperanza.

  • Disminución de la motivación.

  • Disminución de la autoestima.

  • Falta de confianza en la enfermera.

Situacionales:

  • Falta de control de problemas o demandas episódicas de energía

  • Soporte social inadecuado

  • Entorno adverso (ruidos, excesos de actividad, acontecimientos negativos en la habitación, baja proporción enfermera-enfermo, prolongada ausencia de la enfermera junto al enfermo, poca familiaridad con el equipo enfermero

  • Ritmo inapropiado en la reducción del soporte Ventilatorio

  • Historia de dependencia ventilatoria de más de 4 días a una semana

  • Historia de múltiples intentos fracasados de destete

Fisiológicos:

  • Limpieza ineficaz de las vías aéreas

  • Alteración del patrón del sueño

  • Dolor o malestar no controlado

Intervención de Enfermería

Aplicación de la intervención de Enfermería, tipificada por la NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) con el código: 3310. “Destete de la ventilación mecánica

Definición: Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del ventilador mecánico.

Actividades:

  1. Monitorizar el grado de shunt, capacidad vital, Vd/Vt, MVV, fuerza inspiratoria y FEV1 para disponer el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro

  2. Someter a observación para asegurarse de que el paciente está libre de infecciones importantes antes del destete

  3. Observar si el estado de líquidos y electrólitos es el óptimo

  4. Colaborar con otros cuidadores para optimizar el estado nutricional del paciente, asegurándose de que el 50% de la fuente calórica no proteica de la dieta es grasa en vez de carbohidratos

  5. Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmático

  6. Aspirar la vía aérea, si es necesario

  7. Administrar fisioterapia torácica, si procede

  8. Consultar con otros cuidadores en la selección de un método de destete

  9. Alternar períodos de ensayos de destete con períodos de reposo y sueño suficientes

  10. En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación mecánica

  11. Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los ensayos de destete

  12. Fomentar el uso de la energía del paciente de la mejor manera iniciando ensayos de destete después de que el paciente esté bien descansado

  13. Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca del nivel de PaCO2′ ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete

  14. Administrar los medicamentos prescriptos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso

  15. Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete

  16. Utilizar técnicas de relajación, si procede

  17. Dirigir al paciente durante los ensayos de destetes difíciles

  18. Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas mecánicamente

  19. Minimizar la labor excesiva de respiración que no sea terapéutica eliminando el espacio muerto extra, añadiendo apoyo a la presión, administrando broncodilatadores y manteniendo la permeabilidad de vías aéreas, según proceda

  20. Evitar la sedación farmacológica durante los ensayos de destete

  21. Disponer algunos medios de control del paciente durante el destete

  22. Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete

  23. Explicar al paciente cuáles son los cambios de ajustes de ventilador que aumentan el trabajo respiratorio, cuando resulte oportuno

  24. Proporcionar al paciente una seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos conseguidos

  25. Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del paciente al método actual

  26. Explicar al paciente y a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios de destete

  27. Realizar los preparativos para el alta mediante la implicación multidisciplinar del paciente y la familia

Resultados de Enfermería

Aplicación de resultados de Enfermería, tipificada por la NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería) con el código: 0403. “Estado respiratorio: Ventilación

Definición: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

Escala: Extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

Código

Definición

Extrema

Sustancial

Moderada

Leve

No

040301

Frecuencia respiratoria ERE*

1

2

3

4

5

040302

Ritmo respiratorio ERE

1

2

3

4

5

040303

Profundidad de la respiración

1

2

3

4

5

040304

Expansión torácica simétrica

1

2

3

4

5

040305

Facilidad de la respiración

1

2

3

4

5

040306

Movilización del esputo hacia fuera de las vías aéreas

1

2

3

4

5

040307

Vocaliza de forma adecuada

1

2

3

4

5

040308

Expulsión de aire

1

2

3

4

5

040309

Ausencia de utilización de músculos accesorios

1

2

3

4

5

040310

Ausencia de ruidos respiratorios patológicos

1

2

3

4

5

040311

Ausencia de retracción torácica

1

2

3

4

5

040312

Ausencia de espiración forzada

1

2

3

4

5

040313

Ausencia de disnea de reposo

1

2

3

4

5

040314

Ausencia de disnea de esfuerzo

1

2

3

4

5

040315

Ausencia de ortopnea

1

2

3

4

5

040316

Ausencia de dificultad respiratoria

1

2

3

4

5

040317

Ausencia de frémito palpable

1

2

3

4

5

040318

Ruidos de percusión ERE

1

2

3

4

5

040319

Ruidos respiratorios a la auscultación ERE

1

2

3

4

5

040320

Vocalizaciones auscultadas ERE

1

2

3

4

5

040321

Broncofonía ERE

1

2

3

4

5

040322

Egofonía ERE

1

2

3

4

5

040323

Pectoriloquia en voz baja ERE

1

2

3

4

5

040324

Volumen corriente ERE

1

2

3

4

5

040325

Capacidad vital ERE

1

2

3

4

5

040326

Hallazgos en la radiografía de tórax ERE

1

2

3

4

5

040327

Pruebas de función pulmonar ERE

1

2

3

4

5

040328

Otros: ________________

1

2

3

4

5

*ERE = en el rango esperado

 

Bibliografía

  1. Tobin MJ, Perez W, Guenther SM, Semmes BJ, Mador MJ, Allen SJ, Lodato RF, Dantzker DR.: The pattern of breathing during successful and unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis.1986. Dec;134(6):1111-8.

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  4. Shin OK. Predictors of reintubation after unplanned endotracheal extubation in multidisciplinary intensive care unit. Crit Care Med 1998,26:1180-86.

  5. Razek T, Gracias V, Sullivan D, Braxton C, Gandhi R, Gupta R, Malcynski J, Anderson HL, Reilly PM, Schwab CW. Assessing the need for reintubation: a prospective evaluation of unplanned endotracheal extubation. J Trauma 2000 Mar;48(3):466-9.

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  7. Brochard L A: Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994,150:896-903.

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  12. Horst HM, Mouro D, Hall-Jenssens RA, Pamukov N . Decrease in ventilation time with a standardized weaning process. Arch Surg 1998 May;133(5):483-8; discussion 488-9.

  13. Gary RC. Decreasing the duration of mechanical ventilation through the use of a management protocol. Crit Care Med 1996,26:1180-1186.

  14. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. 2005-2006. NANDA Internacional. ISBN: 84-8174-893-5.

  15. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). ISBN: 84-8174-787-4.

  16. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). ISBN: 84-8174-788-2.


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