Evaluación neuropsicológica en la infancia

agosto 15, 2007 at 12:39 pm 3 comentarios

 

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La evaluación neuropsicológica estudia las relaciones entre el cerebro y la conducta, específicamente entre los procesos cognitivos y la función cerebral. Tiene como objetivo identificar, describir y cuantificar, siempre que sea posible, los déficit cognitivos y las alteraciones conductuales que se derivan de las disfunciones o las lesiones cerebrales.

En la infancia, la etiología de los déficit neuropsicológicos se centra en dos grandes ámbitos que agrupan a: a) los sujetos con afectación específica del desarrollo madurativo, y b) los sujetos en que tras un desarrollo inicial normal surge un accidente patológico que deja secuelas que alteran de forma focal o difusa dicho desarrollo. En ambos ámbitos estas afectaciones tienen una incidencia muy relevante, pues afectan a funciones básicas directamente vinculadas con la adquisición de nuevos aprendizajes, favoreciendo un retraso en el desarrollo de las habilidades cognitivas.

Especial mención, en dicho sentido, merecen los sujetos con afectaciones específicas en el desarrollo neuromadurativo, pues en la mayoría de los casos no son explorados pese a ir más retrasados que la mayoría de sus compañeros de edad, hasta que su escaso rendimiento académico pone en alerta al profesorado y se solicita la intervención del especialista. Hasta entonces los padres no han sido capaces de detectar la presencia de dificultades específicas, ni han observado anomalías prenatales, perinatales ni postnatales que les hayan puesto en sobreaviso.

Esto no acostumbra a ocurrir cuando el daño cerebral sobreviene después de un desarrollo normal, al observarse de una forma más evidente la pérdida de habilidades ya adquiridas, además de las características propias de la adquisición de la lesión (normalmente de carácter traumático por accidentes diversos, tumoral o vascular); aspectos que ponen en alerta a los profesionales de la salud del niño sobre la necesidad de realizar una exploración neuropsicológica.

La evaluación neuropsicológica en la infancia tendrá, pues, unas características especiales diferentes de la del adulto, puesto que deberá realizarse desde una perspectiva que tenga en cuenta aspectos evolutivos y madurativos. En este sentido, si bien es claro que el desarrollo de las funciones psicológicas superiores está íntimamente relacionado con el desarrollo madurativo del cerebro, no es menos cierto que la educación, las vivencias experimentadas y el propio lenguaje (es decir, el uso que hagamos de tales funciones) van modulando los sistemas funcionales del cerebro, al ser éste un órgano muy plástico, capaz de adaptarse y reorganizarse continuamente cuando las demandas del medio lo requieren, estableciendo nuevos sistemas funcionales. La plasticidad se halla presente durante toda la vida del sujeto, si bien es mayor durante la infancia y la adolescencia. Pese a ello, la incidencia de alteraciones neuropsicológicas a estas edades es más grave, pues afecta a funciones básicas para el desarrollo.

Estructura anatomicofuncional del cerebro y especialización funcional

La organización anatómica y funcional del cerebro se basa en el concepto de “sistema funcional” elaborado por Luria, que hace referencia a una dinámica compleja de estructuras del sistema nervioso que funcionan a modo de red, realizando un trabajo común. Es decir, el sistema funcional tiene como base anatómica muchas zonas corticales y subcorticales que trabajan en conjunto mediante la acción de varias fibras, por lo que el conocimiento de la anatomía general del cerebro será básico en la evaluación neuropsicológica. Así, en caso de patología, las disfunciones observadas estarán no sólo relacionadas con los elementos dañados, sino que también se verán afectadas zonas distantes pertenecientes al sistema.

El concepto de sistema funcional es diametralmente opuesto a los primeros esfuerzos de la neuropsicología clínica, que se orientaban, desde un “localizacionismo” estricto, a identificar zonas específicas del cerebro con determinadas funciones psicológicas.

La concepción de sistema funcional relativiza la especialización de las estructuras anatómicas del cerebro, constituyendo redes neuronales que son las que forman tales sistemas funcionales, y que en la actualidad se están identificando con el apoyo de los datos clásicos derivados de la correspondencia clínico-lesional, así como con estudios neurofisiológicos, de neuroimagen morfológica y de neuroimagen funcional.

La especialización más conocida es la de los hemisferios cerebrales. El hemisferio cerebral izquierdo parece estar especializado en tareas lingüísticas, proposicionales, seriales y de aprehensión analítica, mientras que el hemisferio cerebral derecho se implica preferentemente en actividades de proceso prelógico, simultáneo, asociativo, holístico, sintético, imaginativo, sensorial y visuespacial. No obstante, en el más alto nivel funcional los dos hemisferios operan de forma complementaria gracias a su interconexión a través del cuerpo calloso. Así, por ejemplo, el proceso simultáneo del hemisferio derecho es especialmente importante en el reconocimiento de letras y palabras (tarea visuespacial), necesario para el aprendizaje de la lectura, en la cual el hemisferio izquierdo es el especializado.

Existe, además, una maduración evolutiva funcional de los hemisferios, que es diferente para cada hemisferio en las distintas etapas del desarrollo. Este proceso madurativo es más homogéneo en el hemisferio derecho, donde se observa una dominancia relativa en la infancia, época prelógica de mayor componente motor, intuición e imaginación, para dejar paso posteriormente a una dominancia preferentemente izquierda en la mayoría de los sujetos, debido a que el aporte genético y la influencia de la educación nos hacen más racionales, lógicos y lingüísticos.

Tradicionalmente también se ha asignado a los lóbulos cerebrales una especialización funcional, que debe ser relativizada en función de los aspectos citados anteriormente. El lóbulo frontal está fundamentalmente relacionado con el habla, la motricidad, la atención y la organización y planificación de la conducta. El occipital está relacionado con el procesamiento visual, por lo que una disfunción occipital conducirá a una pobre percepción y comprensión visuales. El lóbulo parietal se ha relacionado con las estructuras sensoriales y somatocinestésicas; el temporal con el procesamiento auditivo, el habla y la memoria.

Instrumentos de evaluación de los repertorios cognitivos básicos

Gnoso-praxis

Los procesos gnósico (integración de las percepciones en unidades de información significativa que permiten su reconocimiento) y práxico (formulación y programación del gesto, tanto simple como sofisticado) se retroalimentan mutuamente, manifestándose en un mismo proceso (gnoso-praxis) (Tabla 1). Se sustentan principalmente en las áreas de asociación secundaria y terciaria retrorrolándicas, tanto del hemisferio derecho como del izquierdo.

Tabla 1. Test más comúnmente utilizados en la exploración gnoso-práxica.
   Autor Test
   Rey Figuras simple y compleja de Rey
   Koppitz Test Gestáltico Visuomotor de Bender
   Zazzo Piaget-Head
   Kirk y cols. Expresión gestual ITPA
   McCarthy Copia de dibujos geométricos MSCA
   Wechsler Dibujos geométricos WPPSI
   Kaufman Cierre gestáltico KABC
   Kaufman Ventana mágica KABC
   Kaufman Movimiento de manos KABC
   Wechsler Figuras incompletas WISC-R
   Wechsler Historietas WISC-R
   Wechsler Cubos WISC-R
   Wechsler Rompecabezas
   Wechsler Laberinto WISC-R
   Harris Test de dominancia lateral
   Frostig Test de desarrollo de la percepción visual
   Benton Test de retención visual

Atención

La atención selectiva depende del sistema posterior: córtex parietal posterior, colículo superior y núcleo pulvinar del tálamo (Tabla 2). Mientras el lóbulo parietal “desengancha” el foco atencional de la tarea previa, el colículo superior nos permite dirigir la atención hacia el área del nuevo objetivo, a la vez que el pulvinar restringe la entrada de información en el área indicada.

Tabla 2. Test más comúnmente utilizados en la exploración de la atención.
   Autor Test
   Grenberg y crosby Test of Variables of Attention (TOVA)
   Gronwall Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)
   Stroop Stroop Test
   Wechsler Figuras incompletas WISC-R
   Wechsler Claves WISC-R
   Wechsler Dígitos WISC-R
   McCarthy Dígitos MSCA
   McCarthy Secuencia de golpeo MSCA
   Das,Kirby y Jarman Atención receptiva de letras y dibujos (PASS)
   Toulose y Piéron Test de percepción y atención
   Thurstone y Yela Test de percepción de diferencias (CARAS)
   Zazzo Test de doble tachado
   Ayuda Test de atención 101-3
   Ayuda Test de atención 105-3
   Ayuda Test de números
   Kraepelin Sumas de kräppelin
   Rupp Prueba de Rupp
   Thurstone Cuadrados de letras
   Lewis y Rennick Trail Making Test
   Brickenkamp Concentration Endurance Test (d2 Test)
   Ruff, Evans y Light Two and Seven Test
   Trenerry Visual Search and Attention Test

La capacidad para ejercer un control voluntario y flexible sobre la capacidad atentiva para realizar tareas cognitivas complejas (funciones ejecutivas) tiene su correlato anatómico en las áreas frontales del cerebro: el córtex cingulado anterior y los ganglios basales. Cuando éstos fallan, la dispersión es fácil y aparece el reflejo de orientación de forma potenciada por el funcionamiento de la atención involuntaria.

Memoria

Las capacidades de impresión, retención y reproducción de las huellas de una experiencia previa permiten al niño acumular información y contar con los indicios de tales experiencias una vez han desaparecido los fenómenos que la motivaron. La adquisición y consolidación de huellas mnésicas depende del circuito hipocampo-trígono-mámilo-tálamo-límbico-neocortical.

Las secuelas cognitivas debidas a alteraciones neuropsicológicas en la infancia tienden a afectar a la memoria declarativa (adquisición de información directamente accesible a la conciencia), semántica (conocimiento general sin relación alguna con el contexto espaciotemporal) y episódica (aprendida en tiempo y espacio concretos de la propia vida) a corto y largo plazo.

Las pruebas destinadas a evaluar la memoria miden la cantidad de material que el sujeto puede almacenar y recordar (Tabla 3).

Tabla 3. Tests más comúnmente utilizados en la exploración de la memoria.
   Autor Test
   Wechsler Dígitos WISC-R
   Wechsler Escala de memoria de Wechsler
   McCarthy Índice de memoria
   Kirk Repetición de frases
   Kirk Memoria secuencial visual
   Benton Test de retención visual
   Kaufman Memoria espacial
   Rey Figura compleja (reproducción de memoria)
   Rey Test de aprendizaje de palabras
   Yuste Test de memoria

Lenguaje

La comprensión neuropsicológica del lenguaje se inicia con las descripciones de las áreas de Broca y Wernicke, cuando Broca descubre que en la mayoría de la población el centro del lenguaje se halla en el hemisferio cerebral izquierdo, y Wernicke describe el centro de la comprensión del habla en el lóbulo temporal.

Las estructuras encefálicas de integración del lenguaje asientan fundamentalmente en el hemisferio cerebral izquierdo, a lo largo de la zona perisilviana, y se extienden rostralmente hasta el opérculo rolándico y el pie de la tercera circunvolución frontal. Tienen especial relevancia las zonas anteriores (área de Broca y corteza motora suplementaria) y el área de Wernicke (zona en donde se realiza la integración plurimodal del reconocimiento fonológico y morfosintáctico).

Las regiones perisilvianas del hemisferio derecho intervienen también, preferentemente, en la función pragmática, prosódica, en la adecuación contextual, la atención y, en general, en las cualidades emocionales del lenguaje y en la integración de datos visuespaciales.

Tabla 4. Tests más comúnes utilizados en la exploración del lenguaje.
   Autor Test
   Wechsler Escala verbal WPPSI y WISC-R
   McCarthy Índice verbal
   Kirk Test de habilidades psicolingüísticas de Illinois,ITPA
   Aguinaga Prueba de lenguaje oral de Navarra, PLON
   Coplan Early Milestone Languaje Scale
   Kaufman Kaufman Assessment Battery for Children, KABC

La información se envía desde la corteza auditiva a la corteza temporoparietal posterior (área de Wernicke), donde se compara con el almacenamiento de la que ya se conoce (descodificación). Entonces se envía una respuesta por el fascículo longitudinal superior a la zona anterior del cerebro, donde se coordina una respuesta motora que facilita el lenguaje expresivo (codificación).

Las afectaciones en la descodificación se manifestarán con dificultades en el lenguaje receptivo, mientras que si la lesión afecta a la codificación la patología tendrá una manifestación de tipo expresivo.

Evaluación neuropsicológica

La complejidad de la exploración de las alteraciones de las funciones mentales cognitivas básicas requiere un enfoque integrado, que abarque todos los datos del paciente, desde la historia clínica con sus antecedentes médicos y de personalidad y las observaciones de conducta hasta los datos aportados por los tests estandarizados, sin olvidar los datos neurológicos o médicos generales y los complementarios (analítica, técnicas de neuroimagen, etc.).

En la historia clínica deberá atenderse de forma pormenorizada al embarazo, el parto y los hitos del desarrollo, así como a la forma de inicio y presentación de la disfunción o lesión observada, los síntomas que presenta y su evolución.

Es imprescindible la valoración neurológica (en los ámbitos motores, sensitivos, sensoriales, etc.), para lo que puede utilizarse la interpretación clínica de los llamados signos neurológicos menores. En estas escalas, la presencia de signos considerados como normales en edades menores son significativos, en edades posteriores, de la presencia de un retraso madurativo. Son de especial interés para la valoración de estos aspectos el Quick Neurological Screening Test (QNST) y la batería Luria-Christensen de diagnóstico neuropsicológico.

En muchas ocasiones los datos aportados por la historia clínica y la observación de la conducta del paciente tienen tanto valor como las puntuaciones obtenidas en los tests neuropsicológicos.

Deben obtenerse también datos sobre el funcionamiento cognitivo-intelectual del niño y su rendimiento académico. Además, se valorará el tipo de relación con los familiares, las posibles alteraciones del comportamiento, las respuestas emocionales inadecuadas, las fabulaciones, etc.

Todos estos datos se deberán valorar, junto con la información obtenida en la exploración neuropsicológica, en la búsqueda del mecanismo de base alterado. Así, las puntuaciones de un test determinado adquirirán un mayor sentido cuando se consideren en el contexto global de los datos obtenidos de toda la evaluación.

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3 comentarios Add your own

  • 1. mayra aguiar  |  mayo 31, 2008 a las 5:46 pm

    me parece fabuloso este artículo. Gracias por su aporte

    Responder
  • 2. Mariel Bordenave  |  noviembre 5, 2008 a las 7:16 pm

    Me parece muy preciso, claro y completo este trabajo. Me agradaría igualmentesi tuviera además, una tabla que contuviese las pruebas ( clasificadas por tipo de estímulo) y las edades a partir de las cuales pueden aplicarse. gracias

    Responder
  • 3. Gino  |  agosto 11, 2010 a las 3:31 am

    Alguien tiene la BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA DE ALFREDO ARDILA?
    Gracias.

    Responder

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