Vías para el arribo al ángulo pontocerebeloso

agosto 22, 2007 at 12:05 pm Deja un comentario

 

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VIA TRANSLABERINTICA

La vía traslaberintica, como su nombre lo indica, nos permite el arribo al conducto auditivo interno (CAI) y al ángulo pontocerebeloso (APC) a través del laberinto.
Según la zona laberíntica por la cual actuamos las podemos dividir en:

  • 1-Via Tranlaberintica anterior
  • 2-Via Translaberintica posterior
  • 3-Via Translaberintica total



1- Vía Translaberintica ANTERIOR
Esta vía fue descripta por el Dr. Antoli Candela en el año 1970.
Presenta como ventaja, la facilidad con la cual se arriba al fondo del conducto auditivo interno. Como complicación, que el campo es extremadamente chico para poder eliminar lesiones expansivas que se extiendan al APC y en el caso de complicaciones, fundamentalmente las vasculares, solucionarlarlas sin riesgo para el paciente.

Técnica
a- Incisión
Como en la cirugía estapedio vestibular casi siempre podemos realizar la intervención, utilizando una incisión endoaural.

b- Decolamiento membranoso total del CAE
Comenzamos decolando la pared posterior hasta que arribamos al anillo de la membrana timpánica (MT). Separamos el mango del martillo de la MT y continuamos hacia anterior decolando de interno a externo la pared anterior membranosa. Quedando expuestas de esta manera las paredes ósea del CAE.

c- Eliminamos espátula del martillo, yunque y estribo

d- Fresado
Comenzamos ampliando el conducto auditivo externo (CAE), rectificando con fresa, lo mas posible la pared anterior y el marco timpanal , hasta que el estribo a posterosuperior, la ventana redonda a posteroinferior, la trompa a anterior y la apofisis cocleariforme a superior sean perfectamente identificables.
Una vez que toda la cara interna de la caja esta expuesta unificamos la ventana redonda (VR) con la oval (VO) fresando el promontorio y exponiendo de esta manera al vestíbulo óseo y el inicio de las rampas vestibular y timpánica.
Los puntos de referencia para determinar la extensión del fresado serán a superior la segunda porción del facial, hacia superoanterior la apofisis cocleariforme, a anteromedio y anteroinferior la espira basal de la coclea en su sector ascendente y a inferior la espira basal en su sector inferior.
Es importante recordar que el vestíbulo óseo se relaciona con la mitad posterior del CAI, mientras que en la mitad anterior del fondo del conducto se relaciona con el facial superiormente y con el coclear inferiormente.

e- Abertura del conducto auditivo interno
Fresamos la cara interna del vestíbulo óseo hacia su mitad anterior. Existe gran variedad de grosor en la pared ósea del fondo del CAI, pero generalmente presenta mayor grosor hacia anterior, seguramente por el ángulo diedro que forma la cara interna con la cara anterior del vestíbulo.
Una vez desgastada con fresa diamantada, usaremos platitos de diferentes dimenciones ampliando el campo. Identificaremos un tejido fibroso correspondiente a la inserción de las meninges y a los nervios vestibulares.

f- Identificación de los elementos intrameatales
Ya comentamos la existencia de los nervios vestibulares los cuales esta ubicados a posterior con respecto al CAI, mientras que a anterior y superior encontraremos al nervio facial e inferiormente a este al coclear.
De la descripción anatómica deducimos que si pretendemos extendernos hacia anterior del vestíbulo óseo, usaremos el plano inferior ya que el daño al sistema auditivo esta hecho por la destrucción de la coclea ósea.

2-Via Translaberintica POSTERIOR

El arribo al conducto CAI será en este caso a través de los conductos semicirculares y del vestíbulo óseo.
La técnica translaberintica fue descripta por Panze en 1904 pero fue sistematizada por W.House en 1964.

Técnica
a- Incisión
Hacemos generalmente una incisión retroauricular y separamos los tejidos epidérmicos y subdermicos de los planos fibrosos.
Identificamos hacia la parte superior la fascia del músculo temporal. Extraemos fascia con fibras musculares en su cara interna.
Separamos el CAE membranoso del fibroso haciendo un corte hasta el plano óseo que tome la pared posterior y superior del CAE. De la hora 10 del mismo y también hasta el plano óseo hacemos otro corte que se prolonga a posterosuperior.
Con legra separamos los tejidos seccionados del plano de hueso quedando el campo listo para la ubicación de los separadores.

b- Cierre del C.A.E.
Como la técnica seleccionada no permite la mantención de la audición cerramos el conducto auditivo externo membranoso.
Decolamos la membrana timpánica en todo su perímetro, cortamos el martillo en su cuello y rebatimos en dedo de guante toda la piel del conducto hacia exterior.
Con fresa pulimos el CAE óseo para evitar que nos queden restos epidérmicos que puedan en un futuro dar origen a un colesteatoma.
Separamos la membrana del limite interno de la piel del conducto y hacemos puntos en cruz y transficciantes.
En forma de dedo de guante invertimos el conducto hacia el exterior y lo suturamos.

c- Fresado
Comenzamos con una antrotomia ampliándola hacia mastoides y ático. En la zona mastoidea buscamos hacia delante el facial hacia posterior el seno lateral y hacia arriba el techo mastoideo.
El facial se identificara en toda su tercera porción desde el segundo codo hasta el torus pero sin eliminar el nerviducto óseo.
El seno lateral se liberara totalmente para poder retraerlo con una espátula en la medida de ser necesario.
Con respecto al techo mastoideo, deberá quedar libre de toda celdilla. Ampliamos entonces el fresado hacia ático exponiendo los restos de los huecesillos.

d- Huecesillos
Eliminamos el yunque y la cabeza del martillo.
De esta manera queda expuesta la masa laberíntica correspondiente al conducto semicircular externo.

e- Paredes óseas del C.A.E.
Dependiendo de la amplitud del temporal que estamos trabajando y fundamentalmente de la dimensión de la lesión que queremos eliminar fresamos o no las paredes óseas del conducto auditivo externo..

f- Trabajo en el bloque laberíntico
Comenzamos con el fresado a nivel del conducto semicircular externo (CSE) hasta que identificamos la línea azul luego pasamos a fresar el semicircular superior (CSS) desde la zona ampollar hasta encontrar la cruz común.
En algunos casos el techo es bajo y se nos hace difícil en la parte mas superior .
Una vez eliminada toda celdilla relacionada con la porción descendente del CSS notaremos un campo azulado correspondiente a la dura cerebelosa supralaberintica. Abierta ya la cruz comunis continuamos fresando el conducto semicircular posterior (CSP) hasta identificar su ampolla
A partir de este punto en los casos que hemos eliminado las paredes del conducto realizamos el fresado del plano óseo relacionado con la cara interna del nerviducto del facial quedando el mismo como un puente en el campo operatorio.
Daremos ahora algunas relaciones que consideramos importantes relacionando las estructuras laberínticas con los elementos intracraneanos.

Relaciones de la dura dadas por
Intratemporal laberinto óseo
Extratemporal(intracraneal) dura cerebelosa

  • DURA supralaberintica
  • DURA infralaberintica

Esta división nos sirve para cuantificar el trabajo intratemporal según la dimensión de la lesión expansiva.
Estableceremos ahora las relaciones entre los diferentes conductos semicirculares y el conducto auditivo interno:

  • Cruz común Polo superoexterno del CAI
  • Ampolla CSP Polo inferoexterno del CAI
  • Bucle CSS Techo del CAI
  • Bucle CSE Polo posterosuperior del vestíbulo

Fresamos entonces el borde superior del CSE para arribar como dijéramos al vestíbulo. Superiormente identificamos la zona subarcuata donde vemos generalmente la arteria homónima.
Eliminamos recién la lamina ósea que nos separa de la fosa posterior y avanzamos entonces hacia el CAI debiendo considerar el ángulo diedro que forma la dura cuando de cerebelosa toca el labio posterior del poro y se introduce en el meato.
Una vez expuesta toda la duramadre del CAI y de la zona supraberintica la abrimos comenzando del ángulo diedro hacia posterior identificando el floculo y hacia el meato, pudiendo recién ver su ocupación y los elementos nobles.
Los primeros nervios que individualizaremos son los vestibulares superior e inferior, por delante de ellos encontraremos al coclear y al facial por arriba.
Es de importancia tomar en cuenta la ubicación del temporal ya que por la misma los elementos nerviosos aparentan ser descendentes cuando en realidad son casi horizontales.
También buscamos los vasos que irrigan al laberinto. La arteria auditiva interna puede estar representada por un solo tronco o por varios según sea la división de la misma mas o menos externa con respecto al poro del conducto.

3- Vía Tanslaberintica ANTEROPOSTERIOR

Es la utilización de ambos sectores laberínticos, separados teoricamente, en el campo operatorio por el nervio facial.
Para ello fresamos la zona promontorial uniendo ambas ventanas y exponiendo la arteria carótida en su sector prelaberintico.
Eliminando la coclea podremos llegar al fondo del CAI por su arista anteroexterna.
Esta maniobra puede sernos sumamente útil para identificar el facial intrameatal al cual lo seguimos en su trayectoria comenzando por el ganglio geniculado para alcanzar la primera porción.

VIA FOSA CEREBRAL MEDIA

Generalidades
La vía de la fosa cerebral media fue utilizada para el tratamiento del V par por Hartley en 1892. Recién alrededor de 1904 fue Perry quien la uso para lesiones del VIII par pero fue W.House recién en 1959 quien la sistematizo para el tratamiento del estrechamiento por focos otoesclerosos del conducto auditivo interno.

Técnica
1- Incisión
El corte de piel comienza en relación a la apófisis cigomatica, 2cm por delante del trago, extendiéndose perpendicularmente unos 10 cm.
Cuando llegamos a las fibras musculares las seccionamos longitudinalmente.

2- Cranectomia
Es de forma cuadrangular. Su base esta relacionada con la apófisis cigomatica y la prolongación del lado posterior coincidiría con el conducto auditivo externo.
Por lado tiene 4 cm.
Cuando queremos eliminar la tapa ósea es importante decolar la duramadre en forma cuidadosa evitando desgarros de la misma.

3- Decolamiento de la duramadre
Con separador grueso, no filoso separamos la dura de la cara anterosuperior del temporal.
4- Espátula separador – aspirador
Existe una gran relación entre la craniectomia y la posibilidad de colocar la espátula ya que si la abertura es baja el ángulo formado será muy agudo con respecto a la base del cráneo.
Por el contrario si la craniectomia es muy alta tendremos que hacer una gran presión sobre el lóbulo temporal para poder arribar al ángulo.

5- Referencias
-Arteria meningea media
introduce en el cráneo por el orificio redondo menor y la ubicamos en la zona anteroexterna de la cara anterosuperior del temporal
-Eminencia arcuata
Corresponde al relieve del conducto semicircular superior y la ubicamos en la zona posteromedia de la cara anterosuperior.
-Petrosos
Son filetes nerviosos que cruzan la cara anterosuperior en sentido transverzal

6- Localización del conducto auditivo interno
Mediante los elementos anatómicos considerados anteriormente podemos localizar el meato siguiendo las directivas de:
-House: ubicados los petrosos llegamos
al ganglio geniculado y fresando la primera porción del facial llegamos al conducto auditivo interno.
-Fisch: fresa la eminencia arcuata
hasta individualizar la línea azul correspondiente al conducto semicircular superior, forma un ángulo de 60 grados y fresando la zona de la punta arriba al conducto.
-Garcia Ibanez: hace una combinación de ambas técnicas. Uniendo con una línea imaginaria los petrosos y la eminencia arcuata forma un ángulo cuya bisectriz corresponde al techo del meato interno.

7- Fresado
El fresado del techo del conducto lo efectuamos con fresa diamantada. Es importante tomar en cuenta la ubicación de la primera porción del facial y de la coclea, la cual es anteroexterna con respecto al conducto.
A medida que vamos profundizando podemos encontrarnos con las celdillas suprameaticas que de ser de gran tamaño puede confundirnos con el espacio intrameatal.
Identificada la dura no la abrimos hasta que esta expuesta en todo su sector superior.

8- Duramadre
Tal como dijéramos anteriormente la exponemos en toda su extensión.
Luego con un ganchito la traccionamos para poder seccionarla sin alterar los elementos intrameatales.
Una vez abierta la misma podremos individualizar los elementos nobles intrameatales, superoanterior estará el facial, superoposterior el vestibular superior. Por debajo y a posterior el vestibular inferior y por debajo del facial estará el coclear.
También dentro del conducto veremos los elementos vasculares con las divisiones que darán irrigación a los estructuras del oído interno.

VIA SUBOCCIPITAL

La siguiente descripción corresponde a la técnica llevada a cabo en los pacientes que requieren el abordaje al ángulo pontocerebeloso por la vía suboccipital retrosigmoidea.

INDUCCION, ANESTECIA Y CONTROL PEROPERATORIO

La primera etapa quirúrgica corresponde a la inducción anestésica. La anestesia la realizamos siempre con agentes gaseosos (isofluorane) previa curarizacion. La dosis es de 2 gr de ceftriaxona por vía endovenosa.
En los pacientes con tumores de la fosa posterior, sobre todo aquellos que comprometen el tronco, deben evaluarse las dosis adecuadamente, por la depresión respiratoria potencial pese a que con las microtecnicas actuales no es necesario mantener la interferencia de la respiración espontanea.
La ventilación se administra por medio de un tubo endotraqueal espiralado, que permite la perfusión gaseosa sin temor a la obstrucción por acodamiento.
El respirador asegura niveles controlados de O2 y CO2.
Toda la cirugía se realiza bajo constante monitoreo cardiaco
de presión arterial mediante un catéter intra-arterial y de
presión parcial de O2..
El drenaje vesical se hace con una zonda foley con flujo continuo, lo que permite evaluar la respuesta horaria al manitol y la furosemida.
La utilización de esta anestesia y el empleo de manitol y furosemida desde el comienzo de la cirugía posibilita una correcta depresión de la masa cerebelosa.
Nunca fue necesario en nuestra casuística el empleo de drenaje lumbar ni ventricular, como tampoco fue necesario la derivación ventrículo peritoneal postoperatoria.
En un caso que ingreso en coma por hipertensión endocraneana requirió la derivación ventrículo peritoneal y diferir una semana la cirugía hasta su compensación.

POSICION Y PREPARACION DEL CAMPO
La posición empleada en todos los pacientes fue en decúbito ventral con la cabeza rotada hacia el lado a explorar y el cuello flexionado de modo que la región suboccipital retrosigmoidea elegida quede hacia arriba.
Una vez ubicado el paciente en su posición se colocan las mesas laterales a cada lado de la cabeza de modo tal que las mismas sirvan fundamentalmente de apoya brazos.
Una vez hecho el drapeado se procede a la asepsia del campo.

INCISION
La incisión es vertical de aproximadamente 8 cm de largo y 1 cm medial al proceso mastoideo. Con una leve forma de S itálica donde el extremo inferior es inclina hacia la línea media y el superior hacia la región temporal.
Incidida la piel y abiertos los planos musculares se realiza una disección subperiostica que permite la visualización del proceso mastoideo y la escama occipital hasta ver el foramen magnus.

CRANEOSTOMIA Y ABERTURA DURAL
Comenzamos con la craneostomia retrosigmoidea la cual tiene 3 cm de diámetro por sobre y posterior al seno sigmoide, generalmente algunas celdas son abiertas, las que se curetean y sellan con cera.
Utilizamos el retractor de Apfelbaum con su brazo articulado y valvas pequeñas modificadas lo que permite una mejor movilidad a través de la craneotomia.
La apertura dural se lleva a cabo en forma de C, con la concavidad hacia dentro de modo que el borde superior pasa 3 mm por debajo del seno transverso. La parte vertical es paralela al sigmoide y la inferior va en busca de la cisterna magna.

CAMPO OPERATORIO
Mediante una espátula deprimimos el hemisferio cerebeloso oblicuamente hacia abajo y hacia la línea media buscando la cisterna, la que una vez abierta dejara salir abundante LCR permitiendo una mejor retracción hemisférica.
Utilizamos planchas de algodón para proteger el cerebelo de los bordes del separador pero cuando comenzamos con el fresado de la pared posterior del conducto cambiamos el algodón por spongostan.
Mediante un retractor manual de 8mm se reclina el cerebelo hasta llegar al poro acústico e identificar el tumor. Generalmente pequeñas venas deben ser coaguladas y secciona das.
Todas las maniobras antedichas se realizan con fronto luz de fibra y lupa de 2 dioptrías utilizando a partir de este momento el microscopio quirúrgico.

TRABAJO SOBRE EL TUMOR Y CONTROL NERVIO FACIAL
Se abre la aracnoides que esta en relación con los últimos pares craneanos, los que se liberan cuidadosamente del tumor según el tamaño del mismo, protegiéndolos luego con una delicada banda de goma.
Si el tumor es grande (mayor de 2 cm) la disección comienza desde la parte medial del mismo.
Si es chico o intracanalicular comenzamos la liberación por la parte intrameatal, previo fresado.
En todos los tumores extracanaliculares se identifican las fibras del facial por estimulación de la cápsula.
Nunca en nuestra casuística encontramos al facial en la cara posterior, siempre permaneció anterior y superior con respecto a la masa expansiva.
Por medio de coagulación y corte bipolar se disminuye lentamente el tamaño tumoral controlando con el estimulador.
Identificado el facial a la salida del tronco se lo va liberando lentamente de la cápsula hasta llegar al CAI.
Se cauteriza y luego con bisturí se corta la duramadre de la cara posterosuperior del temporal en relación con el poro acústico.
Mediante un disector angulado separamos la dura del plano óseo, quedando el flap adherido al borde posterior del meato.
Con el torno de alta velocidad se fresa la cara posterior del canal hasta llegar a la profundidad del mismo.
Se secciona luego la duramadre del canal y se decola el tumor desde el fondo hacia el poro continuando luego con el sector extrameatal, hasta su completa eliminación.
Se secciona el vestibular superior de identificárselo a su salida del vestíbulo y se busca el nervio facial, el cual debe encontrarse superoanterior en el conducto.
Se comprueba la integridad funcional del mismo por medio de estimulación proximal a su salida del tronco, lo que nos demuestra su estado en todo su recorrido.

CIERRE DE LA DURA Y CRANEOSTOMIA
El cierre de la duramadre se efectúa lo mas herméticamente posible mediante puntos. En esta zona la misma es muy delgada y si fue necesario coagular algún vaso dural sufrirá una retracción lo que no permitirá un afrontamiento perfecto.
El empleo de cola de fibrina en toda la zona suturada permite el correcto sellado de la brecha dural garantizando así la ausencia de fístulas y por lo tanto la perdida de LCR que obliga en algunos casos a la reintervencion.
Colocamos una capa de espuma de gelatina sobre la duramadre sellada y luego hacemos el colado acrílico en la craneotomia lo que le da una sólida fortaleza al cráneo, reforzando y evitando aun mas la perdida de LCR, la formación de colecciones subgaleales y la tan desagradable depresión de la piel en el postoperatorio alejado, sobre todo en personas jóvenes.

POSTCIRUGIA INMEDIATA Y MEDIATA
Las técnicas anestésicas empleadas permiten un rápido y confortable despertar.
En la misma sala de cirugía se constatan los movimientos de la cara y de las extremidades.
Los pacientes permanecen 24 h en terapia intensiva. En las primeras 12 h no existe rebote por el uso de manitol y furosemida siempre que tengamos la precaución de no reemplazar el liquido perdido durante este periodo.
Es fundamental el control constante de los signos vitales y la ubicación del paciente en posición semisentado a 30 grados. Pasadas las 12 h y lograda la estabilidad espontanea de la presión arterial se permitirá la dieta hídrica.
Generalmente a las 24 h se pasa al paciente a internación común, solamente con una vía parenteral. Previamente se han retirado el catéter intra-arterial, las sondas vesical y nasogastrica.
La vía parenteral es retirada generalmente a las 48 h de permanecer en el piso luego que la dieta es tolerada faborablemente.
El promedio de internación es de 6 días continuando el reposo en su domicilio. fuente:http://www.sinfomed.org.ar/Mains/publicaciones/viaapc.htm

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El Vértigo Libro: Semiología Médica

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