Alemtuzumab para leucemia linfocítica crónica de células B

agosto 29, 2007 at 12:11 pm 2 comentarios

 

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Cerca del 95% de las leucemias linfocíticas crónicas pertenecen a la serie B (LLC-B). La edad media al diagnóstico es de 64 años. La mayoría de los pacientes se diagnostica en una etapa temprana, y cerca del 50% de los mismos no progresarán.
La Sociedad Argentina de Hematología propuso iniciar tratamiento en pacientes con síntomas generales, fallo medular, adenomegalias en progresión, esplenomegalia tumoral, o citopenias inmunes refractarias. El tratamiento tiene por objetivo controlar la enfermedad pero no es curativo. El abordaje tradicional en primera línea está constituida por la administración de agentes alquilantes orales: clorambucilo o ciclofosfamida, en general asociados a corticoides. En pacientes jóvenes se propone el transplante de médula ósea alogénico. En los pacientes en quienes falla esta primera línea, los análogos de las purinas (por ejemplo fludarabina) poseen una tasa de respuesta mayor que los regímenes con alquilantes o en combinación, aunque sin prolongar la sobrevida. Las opciones de tratamiento son escasas en pacientes que son refractarios a la terapia con análogos de las purinas, constituyendo un grupo de pobre pronóstico, y una mediana de sobrevida de 10 a 11 meses.

Descripción de la tecnología
El alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra la glicoproteína de superficie CD52 que es un antígeno con sobreexpresión en pacientes con leucemia linfocítica crónica de células B. La agencia FDA estadounidense, aprobó el alemtuzumab para leucemia linfocítica crónica de células B en mayo de 2001, como terapia de rescate en quienes falló la aproximación con agentes alquilantes y fludarabina, en forma condicional a la finalización de un ensayo clínico en 2006. La Unión Europea también aprobó la droga para la misma indicación.

Objetivo
Evaluar la utilidad del alemtuzumab en leucemia linfocítica crónica de células B.

Métodos
Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Colaboración Cochrane, DARE, LILACS, NHS NICE, EMBASE), Centro para las Revisiones y Diseminación de York (CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se introdujeron los términos, con sus respectivas variantes o abreviaturas, y recurriendo a los correspondientes términos tesauro de MEDLINE cuando estuvieron disponibles. Asimismo se buscaron datos de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios y cobertura en Argentina.

Resultados principales
Se identificaron 8 revisiones narrativas, 1 ensayo clínico multicéntrico, 4 ensayos clínicos en fase II, 8 series de casos, un editorial y 1 documento de información terapéutica. Se seleccionaron los documentos que sientan posición respecto al tópico, provenientes de la Sociedad Argentina de Hematología, y la Food and Drugs Administration (FDA) estadounidense, 2 evaluaciones de tecnología sanitaria y 1 política de cobertura de grupos norteamericanos.
En general la literatura médica hallada muestra un bajo nivel de evidencia. En terapia de rescate (pacientes con fracaso de primera y segunda línea), el mayor estudio, un estudio abierto no controlado que incluyó 93 pacientes en estadíos avanzados, mostró una tasa de respuesta global del 33% según los criterios del Instituto Nacional del Cáncer estadounidense. En otros estudios las cifras fueron similares. En tratamiento de consolidación, para lograr erradicar enfermedad mínimamente invasiva luego de agentes quimioterápicos la droga mostró resultados promisorios, aunque se trata de estudios no controlados. En primera línea, las tasas de respuesta global fueron similares a las de las primeras líneas habituales, cercanas al 70%, aunque la investigación aun está en etapa preliminar.

Efectos Adversos y limitantes al uso
Los efectos más graves están vinculados fundamentalmente a la aparición de citopenias, e infecciones oportunistas relacionadas, que obligan a indicar profilaxis para citomegalovirus.

Conclusiones
El alemtuzumb ha sido planteado sobre todo para pacientes con leucemia linfocítica crónica de células B en quienes fallaron las primera y segunda línea, para quienes hasta ahora no había otra opción terapéutica. Alrededor de un tercio de estos individuos mostró algún grado de respuesta tumoral, aunque no existe evidencia clara sobre aumento de la sobrevida, y la información proviene de series de casos.
Su uso en primera y segunda línea de tratamiento se encuentra aun en estudio, y la evidencia disponible no es suficiente para emitir recomendaciones.
Los efectos adversos pueden ser graves, sobe todo por la linfopenia prolongada, con un aumento de riesgo de infecciones oportunistas y reactivaciones virales.
Se trata de una opción terapéutica de altísimo costo en nuestro país, (aproximadamente 180000 $ argentinos 2005 por tratamiento por paciente). Un 15% del total de pacientes con LLC de células B cumplirían los criterios para los cuales se postula esta droga. Se necesitan estudios de mayor calidad (ensayos clínicos aleatorizados controlados) que focalicen sobre resultados de sobrevida y calidad de vida, como así también estudios de costo-efectividad. Existen decenas de ensayos clínicos en curso, cuyos resultados se deben esperar para efectuar recomendaciones
Abstract:
Clinical setting
Approximately 95% of chronic lymphocytic leukemias belong to the B series (B-CLL). Its mean age of diagnosis is 64 years old. Most patients are diagnosed at an early stage and approximately 50% of them do not progress.
The Sociedad Argentina de Hematología (Argentine National Society of Hematology) proposed to start treating patients presenting with general symptoms, bone marrow failure, progressive node enlargements, tumoral splenomegaly or refractory immune cytopenia. The treatment is intended to control the disease but it is not curative. The traditional first-line approach is the administration of oral alkylanting agents: clorambucil or cyclofosfamide, generally associated to corticosteroids. In young patients, allogenic bone marrow transplantation is proposed. Those patients who fail this first-line, have a better rate of response with purine analogs (for example, fludarabine) than with alkylating or combination schemes, though survival is not prolonged. Treatment options are few in patients who are refractory to purine analog therapy, thus making up a group with poor prognosis and a median survival of 10 to 11 months.

Technology description
Alemtuzumab is a human monoclonal antibody against CD52 surface glycoprotein which is an overexpressed antigen in patients with b-cell chronic lymphocytic leukemia. The FDA approved alemtuzumab for b-cell chronic lymphocytic leukemia in May, 2001 as rescue therapy for those who fail therapy with alkylating agents and fludarabine, on conditional basis, waiting for the results of a clinical trial to be completed by 2006. The European Union also approved the drug for the same indications.

Purpose
To assess the usefulness of alemtuzumab in b-cell chronic lymphocytic leukemia.

Methods
A search was started on the main literature databases (MEDLINE, Cochrane, DARE, LILACS, NHS NICE, EMBASE) Centre for Reviews and Dissemination, York University (CRD), on the Internet’s general search engines, health technology assessment agencies and health sponsors. The terms and their different variants and abbreviations were introduced, and when they were available, turning to the corresponding thesaurus MEDLINE terms. Data from local sources on the use of health resources and coverage in Argentina were also searched.

Main results
8 full text publications were identified, 1 multicenter clinical trial, 4 phase-II clinical trials, 8 case reports, one editorial and 1 document with therapy information. The documents selected that state their point of view as regards the topic come from the Sociedad Argentina de Hematología and the Food and Drugs Administration (FDA), 2 health technology assessments and 1 coverage policy from Northamerican groups.
In general, the medical literature found shows poor evidence. In rescue therapy (patients who fail first and second line): the biggest trial that is an open non-controlled trial including 93 patients in advanced stage, showed a global rate of response of 33% according to the American Cancer Institute In other studies, the figures were quite similar. For consolidation treatment the drug showed promising results in eradicating minimally invasive disease, though they are non controlled trials. In first line, overall rates of response were similar to those of conventional first lines, around 70%, though research is still in its preliminary stage.

Adverse and limiting effects of its use
Its most serious effects are basically related with the onset of cytopenias and related opportunistic infections, some of which need specific prophylaxis (cytomegalovirus).

Conclusions:
Alemtuzumb has been proposed especially for patients with b-cell chronic lymphocytic leukemia who fail first and second line, for whom, to date, there has been no other treatment option. Around one third of these subjects showed some extent of tumor response, though there is no clear evidence on longer survival and the information comes from case reports.
Its use as first and second line treatment is still under study and the evidence available is not enough to make recommendations.
Its adverse effects may be serious, especially for prolonged lymphopenia, with an increase in the risk of opportunistic infections and viral reactivations.
It is a highly expensive treatment option for our country (approximately 180,000 argentine pesos 2005 per patient treatment). 15% of all the patients with b-cell CLL would meet the proposed criteria for the drug. Higher quality studies (randomized controlled clinical trials) which focus on results of survival and qualify of life are necessary. Cost-effectiveness studies are also needed. There is a number of on-going studies whose results are awaited to make recommendations.

Fuente:

http://www.iecs.org.ar/iecs-visor-publicacion.php?cod_publicacion=199&origen_publicacion=publicaciones

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2 comentarios Add your own

  • 1. judith velasco gutierrez  |  febrero 22, 2008 a las 3:18 am

    es solo una pregunta, es lo mismo leucemia linfoide cronica a leucemia linfocitica cronica?

    Responder
  • 2. jose arles ocampo  |  julio 1, 2008 a las 8:50 pm

    la linfoide es un tipo de leucemia radicada en el sistema linfatico es la que ataca el sistema linfatico y linfocitica tiene el mismo origen y esta radica en la glandula timo y ataca las celulas linfositos gracias por su atencion

    Responder

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