RECIENTES AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DE LOS TUMORES DE CÉLULAS REDONDAS INFANTILES

septiembre 11, 2007 at 12:15 pm Deja un comentario

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Samuel Navarro, José Antonio López-Guerrero, Antonio Pellín, Antonio Llombart-Bosch.
Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, España.

Trabajo realizado gracias a la ayuda FIS 01/0673, Madrid, España.

Los tumores de células redondas constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que asientan en partes blandas, hueso y órganos sólidos con una alta incidencia en niños y adolescentes. Las variedades indiferenciadas de estos tumores plantean problemas diagnósticos que en muchas ocasiones solo se resuelven aplicando técnicas de patología molecular o inmunohistoquímica.

Por su frecuencia y por sus características clínico-biológicas peculiares, merecen destacarse en este grupo el denominado tumor de Ewing/tumor primitivo neuroectodérmico (Es/PNET), el tumor desmoplastico de célula pequeña (DSRCT), el neuroblastoma, el rabdomiosarcoma, el sarcoma sinovial y el condrosarcoma mixoide.

El Es/PNET es una neoplasia heterogénea que representa entre un 5 y un 15 % de los tumores malignos, que suele afectar a hueso y partes blandas de niños y adolescentes y cuyo diagnóstico en las biopsias se basa en la presencia de una celularidad monomórfica, con elementos de pequeño tamaño, con glucógeno citoplásmico, y en los casos con abierta diferenciación neural, por la detección de granulos neurosecretores con la ultrastructura y la expresión de marcadores neurales (Enolasa, cromogranina, sinaptofisina, HNK-1, etc) (1).

El diagnostico diferencial con otros tumores de células redondas se realiza gracias a la detección inmunohistoquimica de CD99 (HBA-71, MIC2) y a la presencia de un marcador citogenético especifico como es la translocación t(11;22)(q24;q12) (Figura 1 y 2), que supone una fusión génica de los genes EWS y FLI1 y que se aprecia en más del 85% de los casos de Es/PNET. En aproximadamente el 5% de los casos, el gen EWS está implicado en otro tipo de translocaciones: t(21;22)(q12;q12) y t(7;22)(p22;q12) que producen los genes de fusión EWS-ERG y EWS-ETV1 respectivamente y que pueden ser importantes desde el punto de vista diagnóstico y pronóstico (1).

Así, en nuestra experiencia, hemos descrito dos casos de Es/PNET que presentaban junto a rasgos fenotípicos infrecuentes, la t(2;22) que supone la fusión EWS/FEV y confiere una agresividad biológica mayor que en aquellos casos de Es convencional (2). Es importante pues, conocer la existencia de estas otras translocaciones, especialmente en aquellos casos de Es que no presentan el típico reordenamiento t(11;22).

Desde el punto de vista inmunohistoquímico, hemos demostrado la expresión de la proteina FLI1 en el 100% de los casos de Es (3). La expresión mas baja o la ausencia de expresión de FLI1 en otros tumores de células redondas como neuroblastomas o rabdomiosarcomas, revela a este marcador como útil junto a la detección de CD99, para el diagnóstico diferencial de estas neoplasias. Otros datos de importancia pronóstica que hemos observado en Es/PNET hacen referencia a la deleción homozigótica del locus génico 9p21 y a las mutaciones puntuales del gen p53 (4). Estas alteraciones confieren mayor agresividad biológica. Otro hecho interesante que hemos podido determinar desde el punto de vista inmunohistoquimico, es la expresión de c-KIT y su receptor SCF (Stem cell factor), en un alto porcentaje de casos de Es/PNET (60%), lo cual abre posibilidades terapéuticas alternativas con inmunoterapia frente a c-KIT (5). Otras moléculas que podrían ser utilizadas como dianas terapéuticas son el receptor del factor de crecimiento de la insulina (ILGF-R1), FAS-FASL o c-erbB-2, que también se expresan en el Es/PNET con un carácter más heterogéneo y variable.

Finalmente, el uso combinado de técnicas de hibridación in situ fluorescente (FISH) e hibridación genómica comparativa (CGH), nos ha permitido detectar alteraciones cromosómicas secundarias como ganancias de los cromosomas 8 y 12, eventos probablemente asociados a una ventaja proliferativa en Es/PNET(6).

El tumor desmoplásico de células redondas (DSRCT) constituye una entidad particular con una diferenciación divergente y una extremada agresividad. Afecta a niños y jóvenes adultos siendo la localización más frecuente la cavidad intraabdominal, formando grandes masas tumorales que ocupan la pelvis y el retroperitoneo. Una de las principales características de este tumor es su naturaleza plurifenotípica, con expresión epitelial, neural y biogénica (1).

La histología muestra nidos o trabéculas de tamaño y formas variables y delimitados por una lámina basal. Las células son pequeñas, redondas, poligonales o en forma de huso, estrechamente empaquetadas con bordes indistintos, y poseen un citoplasma escaso que contiene una alta concentración de glucógeno. Los núcleos son redondos o alongados, e hipercromáticos (1).

Inmunohistoquímicamente presentan un patrón multifenotípico. Las queratinas se expresan en todos los casos con un patrón citoplasmático difuso. EMA se presenta en una gran proporción de tumores con una distribución membranosa. La desmina y la actina músculo lisa también se expresan en todos los casos (Figura 1). Los marcadores neuroectodérmicos se expresan en la mayoría de los casos, particularmente NSE, PGP 9.5, y la sinaptofisina. Es menos frecuente la positividad para CD99 y HNK-1 (1).

Citogenéticamente, los DSRCT están caracterizados por la translocación reciproca t(11;22)(p13;q22) que resulta en la fusión de los genes EWS y WT1 (7). Los cariotipos de estos tumores son complejos con abundantes anomalías secundarias que afectan posiblemente a muchos oncogenes y genes supresores de tumores.

La familia de los tumores neuroblásticos (Neuroblastomas) constituye el tipo tumoral sólido extracraneal más frecuente diagnosticado en la infancia. Estos tumores, derivados de la cresta neural y localizados en glándula suprarrenal o en territorios extra-adrenales, presentan unas características clínicas y biológicas curiosas, existiendo casos con remisión espontánea, junto a otros con progresión tumoral, escasa respuesta a la terapia y muerte del paciente. El establecer por tanto criterios pronósticos es fundamental para el manejo de los pacientes con neuroblastoma. Factores clínicos como la edad del paciente (pronostico favorable en niños menores de 1.5 años) y el estadio tumoral (favorable en estadios localizados de la enfermedad), son criterios fundamentales para la programación del tratamiento de los niños afectos de neuroblastoma. Otros criterios con fuerte valor pronóstico son biológicos y hacen referencia al contenido de ADN tumoral con pronóstico favorable en aquellos tumores triploides, en contraposición a los tumores desfavorables de contenido diploide/tetraploide. Asimismo, la detección de amplificación del oncogen MYCN, localizado en el cromosoma 2, y la perdida de material genético o deleción 1p36 son otros factores biológicos de valor pronóstico (8). Respecto a la amplificación de MYCN, está demostrada su asociación con los estadios avanzados de la enfermedad tumoral y a la falta de respuesta a la quimioterapia. Sin embargo, la heterogeneidad de estos tumores, queda reflejada en situaciones de valor pronóstico desconocido como la ganancia de MYCN (equivalente a la detección de 3-10 copias del gen), y la denominada amplificación focal, que se manifiestan como nidos celulares sin amplificación junto a focos de células con amplificación (9).

Además, sin recurrir a tecnología sofisticada y de alto coste, el papel del diagnóstico histopatológico en la tipificación y pronóstico del NB es cada vez más relevante. Junto a la categorización básica del tumor en subtipos de ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma y neuroblastoma, la clasificación de Shimada modificada (INPC), recoge criterios morfológicos de valor pronóstico como el grado de diferenciación, la riqueza de estroma schwaniano, la evaluación del numero de figuras de mitosis y el índice de cariorrexis (MKI), y la presencia de calcificaciones distróficas. Basados en estos parámetros y en la edad del paciente se delimitan dos grupos diferenciados con histopronóstico favorable y desfavorable (10).

En nuestra experiencia, hemos confirmado en una amplia casuística (209 casos), que la supervivencia global y el intervalo libre de recaídas, están significativamente asociados a la caracterización histopatológica favorable o desfavorable siguiendo los criterios de la clasificación INPC (International Neuroblastoma Pathology Classification) (11). Este último resultado es especialmente interesante para aquellos casos de NB localizado (estadios 1 y 2) en los que hemos demostrado, dentro del contexto de un ensayo clínico cooperativo europeo, en el que los 124 pacientes solo eran tratados quirúrgicamente, que la histopatología es el factor pronóstico más importante en el momento de predecir las recaídas y por tanto el factor que influirá en la administración de quimioterapia neoadyuvante en estos pacientes (12).

Los rabdomiosarcomas (RMS) constituyen los tumores de partes blandas más frecuentes de la infancia (entre un 5% y un 8% de todas las neoplasias malignas de la infancia). Desde el punto de vista histológico se distinguen fundamentalmente los subtipos alveolar y embrionario. El pronóstico depende del grado de extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y del tipo histológico. Así, los pacientes con RMS alveolar presentan una peor supervivencia que los pacientes con un RMS embrionario (1).

Se han descrito numerosos anticuerpos frente a filamentos proteínicos citoplasmáticos: desmina, actina músculo específica y miosina sarcomérica; y frente a proteínas no filamentosas del citoplasma: mioglobina, creatinina-quinasa M, distrofina, titina y troponina (Figura 1). Las proteínas nucleares MyoD1 y miogenina son muy específicas es estos tumores. La desmina se expresa en el 95% de los RMS, siendo el marcador más útil. Los RMS embrionarios expresan miogenina y MyoD1 en aproximadamente el 90% de los casos. También se ha descrito la expresión de otros marcadores menos específicos como son, el HNK-1, CD99, NSE y la CAM 5.2 (1).

Citogenéticamente, los RMS alveolares y embrionarios constituyen dos entidades distintas. Los RMS embrionarios no muestran ninguna reordenación cromosómica específica, sin embargo, la mayoría de los tumores son hiperdiploides con un incremento en el número de copias para los cromosomas 2, 7, 8, 12 y 13 en particular. La hibridación genómica comparativa (CGH) confirma estos hallazgos, mostrando ganancias de cromosomas enteros, como por caso los cromosomas 2, 13, 12, 8, y 7 entre el 50-60% de los casos y de los cromosomas 17, 18 y 19 en el 40% de los tumores. También han sido descritas las pérdidas de los cromosomas 16 y 10 y 15 y 15 en el 30%-40% y 20% de los casos respectivamente (13).

Los estudios de polimorfismos muestran que los RMS están asociados con la pérdida de heterozigosidad en el locus 11p13. Por el contrario, los RMS alveolares se caracterizan por dos translocaciones específicas: t(2;13)(q35;q14) y t(1;13)(p36;q14), que se encuentran en el 80% y 15% de los casos respectivamente. Resultado de estas translocaciones son los genes de fusión PAX3-FKHR en el caso de la t(2;13) y PAX7-FKHR para la t(1;13). También se han descrito amplificaciones en forma de dobles minutos y los estudios con CGH han demostrado la presencia de amplificaciones génicas en los amplicones 12q13-15 (50% de los casos), 2p24 (36%), 13q14, 13q32 y 1q36 (14% de los casos), 1q21 y 8q13-q21 (7%). Es especialmente interesante el amplicón 12q13-15 en el que se encuentran localizados los genes CHP, MDM2, CDK4 y SAS, importantes reguladores del ciclo celular. Los casos con amplificación del locus 2q24 se asocian a la amplificación del gen MYCN, pero a diferencia de los neuroblastomas, no se ha encontrado ninguna asociación con el pronóstico de los pacientes con un RMS alveolar. Por otra parte, los casos con la fusión PAX7-FKHR a menudo muestran una amplificación de este gen quimérico. Parece evidente que los RMS alveolares y embrionarios constituyen dos entidades con características citogenéticas y moleculares diferentes, y por tanto, la caracterización de dichas diferencias tiene un indudable valor, no solo desde el punto de vista diagnóstico, si no también pronóstico (14).

El condrosarcoma mixoide extraesquelético (CME) es un tumor maligno de partes blandas y distinto del condrosarcoma esquelético primario con alteración mixoide. Constituye una entidad rara con una incidencia del 2.3% de todos los sarcomas de partes blandas, siendo los hombres los que lo presentan con una mayor frecuencia a razón de 2:1 con respecto a las mujeres. En el 75% de los casos se localizan en las extremidades inferiores. Desde el punto de vista histológico el CME, está compuesto por células redondas o ligeramente elongadas con características parecidas a los condroblastos (Figura 1). El diagnóstico histológico puede entrañar dificultades, especialmente en las formas con alta densidad celular desprovista de matriz mixoide (1). En este sentido, la citogenética y la biología molecular constituyen una importante herramienta. Más del 75% de los CME presentan la translocación t(9;22)(q22;q12) que como resultado produce el gen de fusión EWS-TEC(CHN) que se puede identificar por medio de RT-PCR sobre material fijado e incluido en parafina. Recientemente se han descrito otras dos translocaciones: t(9;17)(q22;q11) y t(9;15)(q22;q21) donde los genes de fusión RBP56-TEC y TCF12-TEC se encuentran implicados respectivamente (15).

Los sarcomas sinoviales (SS) son neoplasias que acontecen entre un 5-8% del total de tumores de partes blandas. El 90% de los casos se presenta en articulaciones y tendones de niños o jóvenes adultos, más frecuentemente en sexo masculino. Se han descrito las variantes histológicas bifásica y monofásica. En la variante bifásica se distingue un componente epitelial que expresa marcadores epitelioides (pan-keratina, AE1-AE3, CAM 5.2) y EMA en casi el 100% de los casos, así como S100, CEA, CD99 y menos frecuentemente CD56 y PGP9.5. Por su parte en el SS monofásico, las pequeñas células fusiformes expresan vimentina (Figura 1), pero ningún marcador epitelial, exceptuando algunas células aisladas que puedan expresar citoqueratinas y EMA (1, 16).

Desde el punto de vista citogenético se caracterizan por la translocación específica t(X;18)(p11.2;q11.2) presente en más del 90% de los sarcomas sinoviales, y que en más de un tercio se presenta como la única alteración citogenética. Esta translocación resulta en la producción de dos genes de fusión en los cuales la secuencia 5′ del gen SYT (18q11.2) se une a la secuencia 3′ de dos genes intimamente relacionados en la posición Xp11.2, designados como SSX1 y SSX2. Los genes SSX1 y SSX2 probablemente derivan de un proceso de duplicación en el proceso evolutivo lo cual explica el alto porcentaje de homología entre ambas proteínas (81%). Como se ha demostrado en estudios recientes, la identificación de los diferentes tipos de fusión en los SS por medio de RT-PCR, constituye una herramienta valiosa en el diagnóstico diferencial de estos tumores (16) (Figura 2). También, estos últimos años se ha demostrado que los receptores c-KIT y PDGFRA juegan un importante papel en el crecimiento del tumor y en la progresión de los sarcomas sinoviales en los que la expresión de c-KIT se ha descrito en un 70% de los casos (17). En este contexto, se ha sugerido que los casos positivos para c-KIT se pudieran beneficiar de terapias con inhibidores específicos de receptores tirosina quinasa, como es el STI-571 (Glivec, Novartis) en los tumores del estroma gastrointestinal (GIST). Sin embargo, los estudios en fase II no están siendo muy prometedores. A diferencia de los GIST, no se han descrito mutaciones en los genes c-KIT y PDGFRA de los SS (18).

Resulta por tanto evidente que como resultado de los nuevos avances en las tecnologías de genética y proteómica para el conocimiento de los mecanismos moleculares de los sarcomas de células redondas, los patólogos deberán conocer las nuevas tecnologías en biología molecular aplicable al diagnóstico de los tejidos y células junto con los fundamentos en la biología molecular del tumor y su utilidad clínica.

 

REFERENCIAS

  1. Peydro-Olaya A, Llombart-Bosch A, Carda-Batalla C, Lopez-Guerrero JA. Electron microscopy and other ancillary techniques in the diagnosis of small round cell tumors. Semin Diagn Pathol, 20(1):25-45, 2003.
  2. Navarro S, Noguera R, Pellin A, Lopez-Guerrero JA, Rosello-Sastre E, Cremades A, Llombart-Bosch A. Atypical pleomorphic exotraosseous Ewing tumor/peripheral primitive neuroectodermal tumor with unusual phenotypic/genotypic profile. Diagn Mol Pathol 11(1):9-15, 2002
  3. Llombart-Bosch A, Navarro S. Immunohistochemical detection of EWS and FLI-1 proteins in Ewing sarcoma and primitive neuroectodermal tumors: comparative analysis with CD99 (MIC-2) expresión. Appl Immuno Mol Morphol 9 (3):255-260, 2001.
  4. Lopez-Guerrero JA, Pellin A, Noguera R, Carda C, Llombart-Bosch A. Molecular analysis of the 9p21 locus and p53 genes in Ewing family tumors. Lab Ivest 81(6):803-814, 2001.
  5. Navarro S, Llombart-Bosch A, Giraudo P, Smirnov A, Petrovichev N, Alvarado I. Immunophenotypic profile of anti-apoptotic and neuroectodermal differentiation pathways in the Ewing’s family of tumors (EFT). Histopathology, 2004, in press.
  6. Llombart-Bosch A, Ferrer J, Noguera R, Lopez-Guerrero JA, Ballester S, Carda C, Pellin A. Sequential cytogenetic numerical changes in Ewing’s sarcoma: a xenotransplantation model. Lab Invest 84 (Suppl. 1): 17A, 2004.
  7. Ladanyi M, Gerald W. Fusion of the EWS and WT1 genes in the desmoplastic small round cell tumor. Cancer Res 54:2837-40, 1994.
  8. Brodeur GM. Neuroblastoma: biological insights into a clinical enigma. Nature Rev Cancer, 3:203-216, 2003.
  9. Noguera R, Cañete A, Pellin A, Ruiz A, Tasso M, Navarro S, Castel V, Llombart-Bosch A. MYCN gain and MYCN amplification in a stage 4s neuroblastoma. Cancer genet cytogenet 140:157-161, 2003.
  10. Shimada H, Ambros I, Dehner LP. Et al The international Neuroblastoma Pathology Classification (the Shimada system). Cancer, 86:364-372, 1999.
  11. Burgues-Gasion O. Valor histopronostico de la clasificacion histopatológica (INPC) en el neuroblastoma infantil. Estudio comparativo con otros factores pronosticos. Tesis doctoral. Universidad de Valencia. Julio 2003.
  12. Navarro S. Classificacion Internationale des Neuroblastomes. Groupe d’etude Europeen du Neuroblastome. Communaute Europeenne. LNESG1. Paris, 13 November 2003.
  13. Weber-Hall S, Anderson J, McManus A, Abe S, Nojima T, Pinkerton R, Pritchard-Jones K, Shipley J. Gains, losses, and amplification of genomic material in rhabdomyosarcoma analyzed by comparative genomic hybridization. Cancer Res 56:3220-3224, 1996.
  14. Gil-Benso R, Lopez-Gines C, Carda C, Lopez-Guerrero JA, Ferrer J, Pellin-Perez A, Llombart-Bosch A. Cytogenetic and molecular findings related to rhabdomyosarcoma. An analysis of seven cases. Cancer Genet Cytogenet 144:125-133, 2003.
  15. Rubin BP, Fletcher JA. Skeletal and extraskeletal myxoid chondrosarcoma: related or distinct tumors? Adv Anat Pathol 6: 204-212, 1999.
  16. Llombart-Bosch A, Lopez-Guerrero JA, Peydro-Olaya,A. Synovial sarcoma (SS): new perspectives supported by modern technology. Arkh Patol 64:39-47, 2002.
  17. Smithey BE, Pappo AS, Hill DA. C-kit expression in pediatric solid tumors: a comparative immunohistochemical study. Am J Surg Pathol 26:486-492, 2002.
  18. A. Llombart-Bosch, J. A. López-Guerrero, S. Navarro, R. Noguera, C. Carda, A. Pellín. Molecular analysis of the c-KIT and PDGFRa genes in a series of molecularly well characterized synovial sarcomas. Lab Invest 84 (Suppl. 1): 17A, 2004.

 

Figura 1
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Figura 1. Aspectos histológicos e inmunohistoquímicos de los tumores de células redondas: a y b, estructuras de tipo pseudorosetas en un pPNET y tinción membranosa característica para CD99; c y d, neuroblastoma pobremente diferenciado con expresión de enolasa (NSE); e y f, tumor desmoplásico de células redondas con la clásica inmunotinción para desmina; g y h, rabdomiosarcoma sólido alveolar con expresión citoplásmica en actina; i y j; sarcoma sinovial monofásico con expresión de vimentina; k y l, condrosarcoma extraesquelético con típica inmuinotinción nuclear para S100.

 

Figura 2

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Figura 2. Geles representativos de electrofoeresis en los que se muestra el resultado de las reacciones de RT-PCR con iniciadores específicos para los transcritos de fusión SYT-SSX1, SYT-SSX2 y EWS-FLI1. Pocillos: 1y 2, muestras de cáncer de mama; 3-8, sarcomas sinoviales con la fusión SYT-SSX1; 9, sarcoma sinovial con la fusión SYT-SSX2; 10-11, sarcomas de Ewing con la fusión EWS-FLI1; C, control de reactivos.

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Neuropatología. ESTRUCTURA HISTOLÓGICA DE LA CORTEZA CEREBELOSA

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