Anatomía Aplicada de los Senos Esfenoidales: consideraciones clínico-quirúrgicas

septiembre 24, 2007 at 11:43 am 1 comentario

Acuña M, Sinagra A, Pérez M, Manganiello S, Folgueira A, Conesa HA

 

Resumen

Este trabajo resume los hallazgos obtenidos del estudio de 50 senos esfenoidales en material cadavérico, a través de la disección y la utilización de TAC. Se hallaron variedades en la localización, forma y tamaño de los mismos. Estas variaciones en la anatomía, provocan cambios en la relación de los senos con estructuras anatómicas de trascendental importancia en cirugía, tales como el nervio óptico, la arteria carótida intracavernosa, el nervio maxilar, el nervio pterigoideo y el nervio vidiano. Se remarca la importancia de este conocimiento anatómico para evitar complicaciones en la cirugía de la región selar por vía transesfenoidal, del clivus o del vértice orbitario.

Palabras clave: seno esfenoidal, transesfenoidal, anatomía, nervio óptico, arteria carótida.

 

Introducción

El hueso esfenoidal es una estructura ósea compleja y medial. Se articula con los huesos frontal, malar y etmoidal para constituir parte de la base del cráneo anterior y las órbitas. Está formado por un cuerpo de forma de cubo irregular, donde se implantan las alas esfenoidales, mayores y menores, y las apófisis pterigoides. El esfenoides tiene dos particularidades anatómicas: por un lado se encuentra el conducto óptico excavado en su ala menor y por el otro, se hallan los senos homónimos en el interior del cuerpo.

Los senos esfenoidales ya están presentes en el feto como una prolongación de la cavidad nasal. Alrededor de los tres años tienen un crecimiento en sentido posterior, para hallarse plenamente desarrollados en la adolescencia. En los ancianos, debido al aumento de la reabsorción ósea, puede observarse un mayor volumen de los senos.

El conocimiento anatómico y tomográfico de los senos esfenoidales permite aumentar la seguridad y eficiencia en la cirugía de la región selar, el clivus y el vértice orbitario, y es imprescindible para comprender las patologías de esta región y sus complicaciones.

Material y métodos

El estudio se llevó adelante trabajando con material cadavérico adulto, fijado y conservado en solución de formol al 10%, cráneos óseos y estudios tomográficos. La muestra constó de 50 senos esfenoidales. El material fijado consistió en diez cabezas, cinco de ellas inyectadas con látex de color. La pieza de estudio se preparó del siguiente modo: las cabezas fueron descalotadas y se les extrajo el encéfalo, mediante dos cortes coronales, uno por detrás de la pared lateral de la órbita y un segundo pasando por el reborde anterior del agujero occipital. Dos cortes sagitales paralelos pasando por la parte media de la órbita dejaron delimitada una pieza cuadrangular a la que se le sacaron restos de tejidos blandos. Finalmente se seccionaron por la línea media.

Se estudiaron diez cráneos óseos obtenidos luego de realizados los cortes mencionados.

La forma de la cavidad se estudió mediante inyección de silicona coloreada en diez cráneos óseos o mediante tomografía computada con reconstrucción 3D; el volumen se midió por el desplazamiento de líquido que ocasionaba el molde en una probeta graduada. Finalmente, se hicieron observaciones sobre treinta tomografías de los senos esfenoidales en cortes axiales y coronales.

Resultados

Los resultados del estudio se exponen respetando el siguiente orden: la cavidad, la neumatización, la silla turca, la pared anterior, la pared lateral y las prolongaciones del seno esfenoidal.

La cavidad

En el adulto, el seno esfenoidal presenta variaciones en la localización, forma y el tamaño del mismo. Las cavidades aéreas se encontraron en 3 posiciones fundamentales respecto de la silla turca: por delante de ella o seno preselar, por delante y debajo o seno pre y subselar, y por debajo de la silla turca o seno subselar.

En la serie estudiada encontramos 18 senos preselares (36%), pequeños, con un volumen promedio de unos 4 cm3. En 29 casos (58%) hallamos senos pre y subselares. Esta fue la forma más frecuente, con un volumen promedio de 9 cm3. Las variantes más grandes llegaban hasta la apófisis basilar del occipital. Esos 5 casos se catalogaron como senos esfenoidales gigantes. En 3 casos (6%) apreciamos un pequeño seno subselar.

En la mitad de los casos, se halló un tabique único y medio, habitualmente desplazado hacia uno de los lados. El tabique puede estar desviado hasta unos 8 mm de la línea media y divide el seno en dos cavidades, una derecha y otra izquierda. Puede haber otros tabiques que, naciendo desde las paredes, dividen al seno en cavidades secundarias (foto 1).

La cavidad del seno esfenoidal se relaciona hacia atrás y arriba con la silla turca, y hacia abajo con el clivus; hacia adelante y arriba con el seno etmoidal y, a través de su cara lateral, con el conducto óptico, la arteria carótida intracavernosa y el nervio
maxilar (foto 2 y 3).

Neumatización

La neumatización es muy variable, lo que modifica la forma y tamaño de los senos, existiendo diferencias entre los lados derecho e izquierdo en un mismo hueso. Las dimensiones medias de la cavidad esfenoidal son de aproximadamente 20 mm de alto, 18 mm en su diámetro transverso y 21 mm en su diámetro anteroposterior. En su interior protruyen la silla turca, la arteria carótida intracavernosa y los nervios ópticos, maxilar, pterigoideo y vidiano; las habituales variaciones de forma y tamaño establecen diferentes relaciones entre estas estructuras, por lo que las mismas deben ser reconocidas previamente a fin de evitar una lesión durante la cirugía (foto 4).

La silla turca

Se proyecta en la parte superior y media del seno esfenoidal. En los grandes senos, cuyos diámetros promediaron los 10 mm en sentido anteroposterior y los 9 mm en sentido transverso, la protusión alcanzó su máxima expresión.


La silla está formada por hueso compacto, de unos 0,4 mm de espesor. Cercano al dorso selar el grosor es mayor y puede hallarse hueso esponjoso.

La distancia entre la pared anterior del seno a la parte más anterior de la silla turca es variable y dependiente de la neumatización, promediando los 14 mm (foto 5).

La pared anterior

Tiene una dirección ligeramente oblicua en sentido anterior y medial. Está constituida casi totalmente por hueso compacto, pudiéndose hallar hueso esponjoso en la zona de implantación del tabique medio.

Presenta dos orificios paramedianos, los ostium esfenoidales, a través de los cuales los senos esfenoidales se comunican con el seno etmoidal. Los ostium tienen forma oval, un diámetro de 3 por 2 mm y están ubicados en la parte más superior de la pared anterior, a unos 4 mm por debajo del ángulo etmoidoesfenoidal y a unos 4 o 5 mm a cada lado de la línea media. Están cubiertos por la mucosa de las fosas nasales, la cual, a través de ellos, penetra en los senos esfenoidales. Se pueden observar grandes variaciones en el tamaño de los ostium (foto 6 y 7).

La pared lateral

Está en relación con el nervio óptico, la arteria carótida intracavernosa y los nervios maxilar, pterigoideo y vidiano. El grado de neumatización de los senos etmoidales y esfenoidales modifica sustancialmente estas relaciones (foto 8).

El canal óptico puede protruir en el área de transición etmoido-esfenoidal o dentro del mismo seno en el 55% de los casos. Cuando protruye de la pared lateral, se ubica en la parte superior y posterior de la misma. Una delgada lámina ósea de 0,5 mm separa al nervio de la cavidad del seno. En un solo caso el nervio estuvo cubierto únicamente por mucosa.

La prominencia de la arteria carótida intracavernosa dentro del seno se observó en el 66% de los casos, ubicándose por delante y debajo de la protrusión del nervio óptico. Cuanto mayor fue la neumatización del seno, más prominente se apreció la arteria en la pared lateral, variando desde una pequeña prominencia hasta la protrusión de todo el trayecto arterial. En todos los casos se pudo reconocer una protusión arterial preselar y, sólo en los grandes senos, ésta se continuó a nivel infraselar o retroselar. La arteria carótida intracavernosa se vio cubierta por una delgada pared ósea dehiscente (foto 9).

En grandes senos esfenoidales, donde existía una importante prominencia del nervio óptico y de la arteria carótida, se pudo reconocer entre ellos, el llamado receso óptico-carotídeo. El receso fue facilmente observable en el cráneo óseo.

En el 49% de los casos, a unos 5 a 10 mm por debajo de la protrusión del nervio óptico, se halló una tercera protrusión correspondiente a la rama maxilar del nervio trigeminal. En un seno gigante, pudo visualizarse un trayecto de varios milímetros de este nervio corriendo dentro de un conducto óseo. Además se observó, en un caso, al nervio pterigoideo haciendo prominencia en el piso del seno esfenoidal.

Las prolongaciones

Los senos esfenoidales muy neumatizados tienen prolongaciones que se extienden por fuera del cuerpo del hueso y se denominan pterigoidea, alar, hacia el conducto óptico, palatina y basilar.

La prolongación pterigoidea es la más frecuente, se observó en el 16% de los casos, seguida por la prolongación alar en el 5%. Esta prolongación ocupa la base de las alas menores y de las clinoides anteriores, envolviendo las caras inferior e interna
del conducto óptico.

Comentarios

En nuestra serie encontramos senos preselares, pre y subselares, y subsolares. No hallamos en ningún caso la ausencia de los mismos que describiera Lang (4).

El tabique medio del seno se utiliza como guía al piso de la silla turca en la cirugía transesfenoidal. El cirujano debe conocer el sitio de implantación, así como la existencia de tabiques secundarios que lo guiarían fuera del área a la que pretende llegar. Hemos encontrado este tabique implantado hasta 8 mm por fuera de la línea media (6).

Los ostium esfenoidales constituyen la puerta de entrada quirúrgica a los senos esfenoidales, por lo que se convierte en prioritario su reconocimiento durante la cirugía. Durante la niñez, la parte inferior del ostium está parcialmente ocluida por una
lámina ósea, el Cornete de Bertin, que durante la adolescencia se suelda al cuerpo del esfenoides o, menos frecuentemente, al hueso etmoides o al palatino.

Ocasionalmente, pueden estar parcialmente ocluidos por el Cornete de Bertin y ser esto una causa que predispone a las sinusitis esfenoidales (3).

La posición del canal óptico variará dependiendo de la mayor o menor neumatización de los senos etmoidales y esfenoidal.

Encontramos la protrusión del nervio óptico en el 55% de los casos, proporción semejante a la reportada por otros autores (1-2-7-9). Por su parte, De Lano (1) estableció en un estudio tomográfico, cuatro tipos de relaciones: tipo I: donde el nervio óptico discurre adyacente al seno esfenoidal sin protruir en él (76%), tipo II: el nervio es adyacente y protruye dentro del seno (15%), tipo III: el nervio está dentro del seno esfenoidal (6%); y tipo IV: donde el nervio está en relación con el seno etmoidal (3%).

Esto significa que la apertura máxima del separador autoestático puede generar hasta un 3% de lesiones del segundo par, porcentaje que aumenta si se introduce el separador en el seno esfenoidal.

Los nervios ópticos, los nervios maxilares o la arteria carótida intracavernosa pueden lesionarse durante la maniobra quirúrgica consistente en quitar la mucosa del seno o curetear sus paredes.Las lesiones arteriales suelen ser causa de hemorragias cataclísmicas (8) o seudoaneurismas.

La facilidad de acceso al nervio óptico que se tiene a través de la cara lateral del seno esfenoidal, motivó la sistematización de la descompresión del nervio a expensas de la misma en casos de fracturas del canal óptico (5).

Durante el abordaje transesfenoidal el cirujano debe tener en cuenta las variaciones del seno esfenoidal y la patología a tratar y, debe contar con instrumental de longitud adecuada para hacer efectiva su intervención.

Habitualmente, se usa un separador autoestático de 7,3 a 11 cm de longitud, siendo la distancia existente desde el orificio nasal a la silla turca de unos 10 a 12 cm. Los pacientes acromegálicos, independientemente de las variaciones anatómicas o las propias de la patología, tienen una distancia hasta la silla turca mayor. Una situación similar se plantea al intentar extirpar macroadenomas hipofisarios con un importante componente supraselar, en estos casos la distancia nasal- extremo del tumor es larga.

Los procesos inflamatorios de los grandes senos esfenoidales con amplias prolongaciones alares son el fundamento anatómico de las neuritis ópticas inflamatorias y las amaurosis bruscas con edema de papila.

Conclusión

El seno esfenoidal es una compleja estructura hueca, de unos pocos centímetros cúbicos de volumen y ubicada en la base del cráneo. Por su pared lateral o en su interior transcurren la arteria carótida intracavernosa e importantes estructuras.

Desatender las relaciones anatómicas puede llevar a graves lesiones a nivel de la pared lateral del seno esfenoidal, con ceguera, parálisis de los músculos oculomotores, pérdida de la sensibilidad de la cara, hemorragias arteriales masivas o la formación de un aneurisma traumático.

Las variantes anatómicas de esta estructura explican una cierta predisposición a los procesos infecciosos esfenoidales, como también a las neuritis ópticas y amaurosis súbitas secundarias a procesos inflamatorios sinusales. Un acabado conocimiento anatómico y tomográfico de los senos esfenoidales es imprescindible a fin de aumentar la seguridad y eficiencia de la cirugía de la región selar, del clivus o del vértice orbitario, y para comprender las patologías de la región y sus complicaciones.

Referencias

1. De Lano MC, Fun FY, Zinreich SJ. Relationship of the optic nerve to the posterior paranasal sinuses: a CT anatomic study. Am J Neuroradiol 1996; 17(4): 669-75.

2. Fujii K, Chambers S, Rhoton AL. Neurovascular relationship of the sphenoid sinus. J. Neurosurg 1979; 50: 31-39.

3. Krmpotic Nemanic J, Vinter I, Kelovic Z. Ossicula Bertini in Human adults. Anat Anz 1998; Feb; 180 (1):55-7.

4. Lang J, Bressel S, Pahnke J. The Sphenoid sinus, clinical anatomy of approaches to the pituitary region. Gegenbaurs Morphol Jahrb 1988; 134 (3): 291-307

5. Pérez M, Collado L, Acuña M, Sinagra A, Larrarte G, Conesa H. Endoscopic anatomy of the orbit. Bol. XXIII Congreso Panamericano de Oftalmología, 21 al 25 de julio de 2001, Buenos Aires, Argentina.

6. Pérez M, Sinagra A, Acuña M, Debas M, Ortiz M, Pavón A, Forlizzi V, Carrizo A, Conesa H. Anatomía endoscópica de los senos paranasales y la base de craneo – Seno esfenoidal – Su implicancia en el abordaje transnasal esfenoidal y endonasal transesfenoidal. Jornadas Anuales de Neurocirugía de la Sociedad de Neurocirugía de la Provincia de Buenos Aires, 30/11 al 2/12 de 2000, Pinamar, Argentina.

7. Renn WH, Rhoton AL. Microsurgical anatomy of the sellar region. J Neurosurg 1975; 43: 288-298.

8. Seftel, DM, Kolson H, Gordon BS. Ruptured intracranial carotid artery with fatal epistaxis. Arch Otolaryngol 1959;
70: 52-60.

9. Stamm AC, Draf W. Micro-endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and Skull Base. Springer, 2000.

 

http://www.rneurocirugia.com/index.php?redir=V_ART&id=186&vol=8&nro=2&I=0

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1 comentario Add your own

  • 1. victor manuel mardones martinez  |  junio 30, 2009 a las 5:00 pm

    mi hijo tiene 9 años, sufre de dolores de cabeza intenso y dolor del oido derecho se le efectuo un escaner resultados elementos inflamatorios del seno esfenoidal a izquierda

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