EVOLUCION DE LA ANGIOGRAFIA DIGITAL CEREBRAL

septiembre 24, 2007 at 11:21 am Deja un comentario

Pablo Angelani; J. Carlos Miranda; Angel Ferrario; Rosana Ceratto; Esteban Scrivano; Pedro Lylyk

Introducción

Premio Nobel que fue reconocido por sus trabajos en tratamientos radicales en enfermedades mentales, pero no por la invención de la angiografía, Antonio Caetano de Abreu Freire Egaz Moniz, se le acredita la invención de la angiografía. Sin embargo el impacto importante que tuvo en el desarrollo de este campo de la medicina, que sobresalió en sus trabajos, se le negó el premio Nobel por circunstancias de la época. Por muchos años fue olvidada por parecer una técnica misteriosa. Hoy en día continúa cumpliendo un importante rol en el campo de medicina vascular.

La radiología se inicia como disciplina en los años treinta del siglo XX, cuando se crea la Sociedad Norteamericana de Radiología, la cuál impulsa la relación entre enfermedad e imagen. La Neurorradiología, inexistente como disciplina independiente, pertenecía a los clínicos, unos pocos la adoptaron como una disciplina comenzando con el estudio sistematizado de la anatomía y procesos patológicos del sistema nervioso a través de la imagen. Ésta se desarrolla vertiginosamente en Suecia, particularmente en el Instituto Karolinska de Estocolmo, y en Nueva York. La Neurorradiología atribuible a Word en los albores de los años 50, se concreta por el Dr. Juan M. Taveras en 1955, en la Universidad de Nueva York.

Este artículo, refleja el comienzo de la angiografía, con Egas Moniz, y su evolución en el tiempo.

Palabras clave: Angiografía – Egas Moniz.

 

El descubrimiento de una “técnica misteriosa”

Egas Moniz, (Fig. 1) nacido, de familia monárquica, en Avanca, Portugal, el 28 de noviembre de 1874, realizó sus estudios en la universidad de Coimbra. Activo y pragmático, perteneció a una generación de médicos escritores. La gran pasión de su vida hasta los 45 años fue la política. Formó parte del Gobierno de su país; durante su Ministerio renovó las relaciones diplomáticas con la Santa Sede. También desempeñó el cargo de embajador en España. Además de realizar múltiples trabajos de interés clínico, cultural y literario.

A comienzo de siglo, viaja a Francia donde estudia Neurología en Bodeaux, con Pitre, luego en Paris con Raymond, Pierre Marie, Dejerine y Babinsky.

Inspirado en Jean Sicard en su interés en la patología tumoral cerebral, particularmente en aquellos casos quirúrgicos, comenzó a interesarse en las imágenes, particularmente en aquellas donde se inyectaba sustancia de contraste y se obtenían imágenes por medio de rayos.

Para Moniz lo primero fue identificar la sustancia de contraste que no causara trombos o émbolos, sin causar los efectos adversos del lipiodol. Confecciono una mezcla de Bromuro de Estroncio y sodio ionizado, y comenzó a estudiar los accesos y establecer un consenso del árbol arterial normal. Comenzó sus experiencias en animales y cadáveres con la inyección por punción carotídea de distintos medios de contraste (primero una solución de sodio yodado y luego una peligrosa suspensión de un material radioactivo: el dióxido de torio) con el fin de visualizar la anatomía vascular que suponía alterada en la mayoría de las lesiones intracraneales.

Se encontró en un principio con variantes anatómicas en distintos cadáveres, estableció un patrón de clasificación de la arteria carótida, en diferencia a la anatomía obtenida en las disecciones. Siguió perfeccionando sus estudios en perros y monos, para luego llevar a cabo sus pruebas en pacientes con epilepsia intratable, tumores cerebrales no diagnosticados y parkinsonismo.

El 28 de junio de 1927, obtuvieron el éxito con un paciente de 20 años, epiléptico, donde se inyecto 5 mililitros de sodio iodado y obtuvieron una imagen lateral, que evidenció la desviación de la arteria cerebral media (Fig. 2). Una semana después Moniz, presentó su caso en Paris (Fig. 3). Se encontró con Sicard, su mentor el cual lo estimuló a continuar con sus investigaciones. Cuenta la historia que el Dr. Sicard frente a sus discípulos, examinando un paciente con un tumor cerebral, le dijo a Egaz Moniz, que no había un método certero y diferente para el diagnóstico, mas que el lipiodol, y le pidió frente al público si podría traer su método desde Portugal, el cual era muy alentador. Al día siguiente Moniz presentó su descubrimiento en la Sociedad de Neurología, (la angiografía en el diagnóstico de tumores cerebrales).

El paciente falleció 2 días después por status epiléptico. Este episodio, discontinuo sus investigaciones, pero su tenacidad lo llevo a confiar con sus trabajos.

Babinski y Roussy presentaron su trabajo en la Academia de Medicina, donde se evidenció el caso con diagnóstico de meningioma, donde el paciente no fue operado, falleció y se convirtió en el primer caso correlacionado de neuropatología con radiología, post-mortem. Al final de ese año, Moniz había presentado 8 trabajos.

Moniz continuó refinando la técnica, donde demostraba que se podía diagnosticar patologías vasculares en seres vivos.

El método mejorado junto a su colega neurocirujano Almeida Lima (Fig. 4), con quien disecaban la arteria carótida, e inyectaba el contraste, inmediatamente se sacaban las placas y se ligaba la arteria, teniendo en cuenta que Moniz padecía de gota, lo cual le causo una gran deformidad en las manos, en donde los procedimientos debían llevarse a cabo por Almeida.

En sus estudios comenzó a evidenciar que inyectando en el torrente sanguíneo, sin producir obstrucciones y con inacciones fuertes, podía diagramar aun más distalmente el árbol vascular y sus ramos más pequeños, entonces dejó de hacer la oclusión proximal de la arteria.

En 1934, reportó el trabajo de La angiografía Cerebral, donde describió las fases arterial, capilar y el primer y segundo tiempo venoso, describió a las malformaciones arteriovenosas y los aneurismas.

En 1941, se demostró angiograficamente la oclusión carotidea en pacientes con déficit motor. Continúo sus estudios en un paciente esquizofrénico, el cual debió ser interrumpido debido a que el paciente disparó a Moniz, recibiendo 8 disparos ninguno de gravedad (1).

En busca del mejor abordaje

Iban a transcurrir varios años hasta que en 1944 Ramsay y Strain describieran el uso de un nuevo medio de contraste algo menos tóxico: el Pantopaque que, sin embargo, continuaba produciendo efectos irritantes frecuentes (Fig. 5). Fue recién en el final de la década de los ´70 cuando aparece el primer medio de contraste no iónico, hidrosoluble y espontáneamente absorbible: la metrizamida. En los años posteriores se sumaron otras dos sustancias que son utilizadas hasta la actualidad: iohexol y iopamidol.

La fascinante evolución ulterior de la arteriografía presenta, como hitos destacados, la introducción de las técnicas de punción carotídea percutánea (Loman y Myerson) y por vía periférica (Seldinger Fig. 6) así como el desarrollo de programas para sustracción digital y, desde los años ´70, la espectacular posibilidad de realizar maniobras terapéuticas por vía endovascular: el nacimiento de la neurorradiología intervencionista. Por entonces la Neurorradiología se define como la rama de la Radiología que se ocupa del estudio, investigación y diagnóstico de la patología del sistema nervioso y sus anexos, a través de las imágenes obtenidas por radiaciones ionizantes u otras formas de energía, así como del tratamiento de las enfermedades neurológicas por técnicas neurorradiológicas (2).

Amusen de Noruega fue el primero en cateterizar ambas carótidas y vertebrales, vía femoral en Ulleval Hospital 1964. Continuó Hass Newton noruego, que realizó el fellow en la Universidad de California, San Francisco (UCSF), mejoró la técnica de cateterización de vasos, inventó el lavado con suero heparinizado, usando Bowl para lavar el material y varias jeringas para utilizar contraste. Realizó trabajo comparativo de punción arterial directa, en comparación con la cateterización de los vasos con técnica Seldinger, desde el arco aórtico (3-4).

El desafío de mejorar la imagen

La aparición de la angiografía con sustracción digital y reconstrucción tridimensional (ASD-3D), en el año 2001, es el más importante desarrollo que ha ocurrido desde que surgió la angiografía digital en el año 1981 (Fig. 7 y 8), y ha revolucionado el camino del estudio y tratamiento de la patología vascular (5).

Las imágenes angiográficas en tres dimensiones son imágenes virtuales generadas mediante cálculos matemáticos basados en imágenes reales obtenidas en un plano rotacional móvil. Los cálculos realizados automáticamente por una computadora en una estación de trabajo (Workstation), generan imágenes virtuales que pueden ser visualizadas en las tres dimensiones de anatomía real. Esas imágenes proporcionaron una mejor visualización de la arquitectura vascular y sus relaciones, lo cual facilita la decisión del tratamiento a realizar (6).

Se describen múltiples aplicaciones, vasculares y no vasculares de la ASD-3D. Dentro de las aplicaciones vasculares con fines prácticos, se dividen en territorio vascular cerebral y periférico. Entre las aplicaciones no vasculares podemos destacar su contribución al estudio y tratamiento de la patología ósea, especialmente en la realización de osteoplastía tanto vertebral como ilíaca o máxilo facial. En el territorio vascular cerebral representa un aporte revolucionario no sólo en el diagnóstico sino también en el tratamiento de los aneurismas cerebrales, en especial para su abordaje endovascular. En primer lugar permite el diagnostico preciso, descartando falsos negativos y confirmando falsos positivos.

La ASD-3D en comparación con otros métodos (Angio TC- AngioRM) permite el control de aneurismas cerebrales clipados o embolizados, descartar con seguridad la presencia de cuello remanente y puede reconstruir sin artefactos los clips metálicos, stents intracerebrales y los microcoils de platino.

Con su función de Calciview permite detectar la presencia de calcio en la pared arterial, de los vasos extracraneanos, con el Endoview, permite en forma virtual, adentrarse en la luz del vaso a estudiar, y navegar en el mismo, visualizando de ésta forma las anomalías de la luz arterial (Fig. 9).

Dicha técnica es empleada para generar modelos in vitro de la patología aneurismática, en distintas localizaciones y de múltiples formas. Mediante diferentes softwares se pueden modificar las características de la patología vascular, por ejemplo el shear stress o la dirección del in flow aneurismático.

Conclusión

Es interesante recordar que Moniz recibió el premio Nobel de medicina en 1949 aunque no por su extraordinario aporte con la introducción de la arteriografía, sino por sus trabajos de leucotomía frontal en pacientes psiquiátricos, procedimiento que hoy esta totalmente desacreditado.

La angiografía fue la primera técnica en imágenes desarrollada para visualizar los vasos cerebrales y sus anormalidades, utilizada para ver aneurismas, MAVs, y otras lesiones de causa infecciosa y tumoral. La biotecnología presentó un avance sólido hacia la medicina. Actualmente podemos realizar múltiples estudios para la patología vascular extra e intra cerebral, utilizando laboratorios biotecnológicos presentes en el quirófano para definir el mejor tratamiento de la patología a tratar.

Con el advenimiento de la ASD-3D en el año 2001, se puede realizar un estudio más exhaustivo de la anatomía vascular extra e intracerebral. Con el análisis automático del vaso la exactitud de las mediciones son mejores que con cualquier otro método, permite la elección correcta de los materiales. La posibilidad de modificar la imagen en la reconstrucción tridimensional posibilita mediciones especificas de los vasos, mirar dentro de la luz (endoview), y estudiar las relaciones de la pared con las estructuras adyacentes.

Bibliografía

1. Campos J. Terapéutica endovascular en neurorradiología. Facultad de Medicina de Lisboa. 1993.

2. Seldinger SI. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography. A new technique. Acta Radiol 1953;39:368.

3. B. Lee Ligon. History of developments in imaging techniques: Egas Moniz and angiography. Seminars in pediatric infectious diseases, Vol 14, No 2 (April), 2003:pp 173-181.

4. Michael R. Sage. The history of neuroradiology: An Australian perspective. AJNR 16: 1295-1302, Jun 1995.

5. Arthur E. Rosenbaum, O. Petter Eldevik, John R. Mani, Arliss J. Pollock, Richard L. Mani, and Trygve O. Gabrielsen. In re: Amundsen P. Cerebral angiography via the femoral artery with particular reference to cerebrovascular disease. AJNR 22: March 2001.

6. Samuel M. Wolpert. On the radiologic diagnosis of cerebral aneurysm with plain films and cerebral angiography: A history survey. AJNR 16: 181-184, Jan 1995. –

 

http://www.rneurocirugia.com/index.php?redir=V_ART&id=230&vol=9&nro=3&I=0

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