INFLUENCIA DE LA ANGIOGRAFIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES VASCULARES ENCEFALICAS

septiembre 24, 2007 at 11:25 am Deja un comentario

Edgardo Spagnuolo

 

La radiología en general y fundamentalmente la neurorradiología han sido y siguen siendo principales aliados del neurocirujano.

Los permanentes avances en las técnicas de diagnóstico desde fines del siglo XIX con las primeras radiografías simples, gracias a Roentgen en 1895, pasando por Schüler, quien fue el primero en darle valor a la radiografía de cráneo para las patologías intracraneanas, marcaron los comienzos de la “neurorradiología”. Posteriormente en 1918, Dandy describe la importancia de la inyección de aire para contrastar las radiografías simples de cráneo, apareciendo la ventriculografía. Rápidamente se suma a la anterior la neumoencefalografía. Estos avances en los diagnósticos neurorradiológicos fueron de gran valor para el neurocirujano. Pero sin duda el gran paso se dio en 1927 cuando Egaz Moniz realiza la primera angiografía cerebral (8).

La angiografía cerebral, la ventriculografía y la neumoencefalografía fueron durante décadas los estudios paraclínicos fundamentales para el diagnóstico de patologías intracraneanas y para guiar al neurocirujano en las intervenciones quirúrgicas.

Fundamentalmente en las últimas décadas del siglo XX la angiografía cerebral tuvo avances significativos y continuados, tanto en la técnica, como en el perfeccionamiento de los angiógrafos, lo que se acompañó de radiólogos que se especializaron, dando lugar a la formación de neurorradiólogos, los que con su dedicación permitieron una mejor interpretación de los estudios e incluso comenzar con terapias endovasculares, tan difundidas en la actualidad. A los estudios anteriores hay que agregarle la aparición de la Tomografía Computada de Cráneo en la década del 70, gracias a los estudios de Godfrey Hounsfield y en la década del 80 el comienzo de la aplicación en medicina de la Resonancia Magnética. La fidelidad de las imágenes de la Tomografía de Cráneo y de la Resonancia Magnética llevaron a la desaparición de estudios como la neumoencefalografía y la ventriculografía. La RX de cráneo sigue teniendo valor para algunas patologías, pero siempre como coadyuvante de los antes mencionados. Sin embargo y a pesar del perfeccionamiento de los estudios vasculares por tomografía y por resonancia (angiotomografía y angiorresonancia), la angiografía cerebral con sustracción digital mantiene su vigencia tanto para diagnóstico como para tratamientos.

La angiografía cerebral a pesar de su enorme valor, es un procedimiento invasivo y como tal no está exento de riesgos.Estos han ido disminuyendo con el avance de las técnicas para su realización y con el perfeccionamiento de los insumos que se utilizan.

Desde sus inicios y hasta la década del 80 para realizar una angiografía cerebral, se practicaba la punción arterial directa en cuello. Esto se asociaba a riesgos nada despreciables de lesiones vasculares como disecciones y eventuales embolias con complicaciones en la esfera neurológica, que podían ir desde déficit neurológicos hasta la muerte del paciente en casos excepcionales. A tales efectos, Kaplan, D. y Walter, A. de la División de Cirugía Neurológica de: “The Johns Hopkins School of Medicine, de Baltimore, Maryland, USA” escribieron en 1955 un extenso artículo sobre Complicaciones de la Angiografía Cerebral. Es interesante reproducir la introducción de dicho trabajo: “la angiografíacerebral es uno de los procedimientos neuroquirúrgicos más utilizados en el diagnóstico de los procesos patológicos del encéfalo. Sin embargo, algunos neurólogos y neurocirujanos miran con reserva la generalización de este procedimiento, en parte, debido a las complicaciones de él derivadas. Por el contrario, quienes usan este método con frecuencia se inclinan a aceptar los riesgos involucrados, por la excepcional calidad de la información que ofrece y que contribuye en forma destacada al éxito del tratamiento quirúrgico. Quienes así piensan, concluyen que se justifica un reducido número de complicaciones, cuando los resultados operatorios mejoran significativamente. Claro está que los inconvenientes hallados al llevar a cabo cualquier procedimiento quirúrgico dependen no sólo de las dificultades técnicas, sino también de la experiencia de quienes lo efectúan. Si la angiografía se utilizara con poca frecuencia y como último recurso en enfermos a menudo moribundos, el número de complicaciones aumentaría considerablemente” (7).

El párrafo precedente que tiene más de 50 años, con algunas variaciones mantiene una interesante vigencia. Si bien los riesgos inherentes a la técnica en sí han disminuido en forma más que significativa, ya que los accidentes angiográficos se pueden considerar despreciables, algunas de las apreciaciones expuestas por Kaplan y Walter se siguen teniendo en cuenta. Por ejemplo hay neurocirujanos que no solicitan angiografías ni terapéuticas endovasculares preoperatorios para algunos tipos de tumores por los riesgos de accidentes con secuelas definitivas para el paciente. Pero por el contrario un alto número de neurocirujanos considera que las embolizaciones preoperatorios de ciertos tumores son sumamente útiles, ya que disminuyen significativamente el sangrado quirúrgico y por ende las posteriores complicaciones.

En otro orden, la terapia endovascular en un importante número de malformaciones arteriovenosas forma parte de los protocolos de tratamiento aceptados universalmente. Por último la terapia endovascular en los aneurismas intracraneanos es una de las opciones con que se cuenta en la actualidad para el tratamiento de estas malformaciones vasculares.

El neurocirujano con orientación vascular debe tener en cuenta que la terapia endovascular no es una “competencia” sino un asistente de gran valor para el éxito final de la cirugía.

Angiografía cerebral y tumores vascularizados

El neurocirujano muchas veces se ve enfrentado a tumores con importante vascularización. Tal es el caso, por ejemplo de los meningiomas y los hemangiopericitomas. La cirugía de estos tumores en un porcentaje alto de casos se ve complicada por el excesivo sangrado que puede darse durante su exéresis, lo que complica no solamente la cirugía, sino que también el pronóstico vital y funcional del enfermo. Se llega al extremo de que algunas lesiones tumorales se comportan a veces como verdaderas malformaciones arteriovenosas con múltiples pedículos, tanto arteriales como venosos.

El prodigar la arteriografía de los 4 vasos encefálicos y selectiva de carótida externa y sus ramas se justifica en estos casos por:

1. Es de gran importancia precisar las relaciones del proceso con las arterias del polígono de Willis y sus ramas. También es de mucho valor demostrar el grado de compresión de los vasos y el desplazamiento de estructuras.

2. Identificar el aporte arterial, que puede llegar al tumor a través de ramas superficiales (meningeas) y/o de vasos profundos. Esto no sólo para saber donde se encuentran los vasos durante el acto quirúrgico, sino que también para planificar eventuales terapéuticas endovasculares.

3. Identificación de las venas, con la intención de respetarlas durante la cirugía, ya que su lesión o cierre, puede determinar infartos que compliquen la evolución postoperatoria. Se pone en evidencia entonces: drenaje venoso, compresión de estructuras y/o oclusión de senos venosos (1).

Los objetivos de la embolización preoperatorio son: reducir la vascularización del tumor y facilitar así su exéresis quirúrgica por la necrosis lograda.

Se reduce el sangrado intraoperatorio. Esto tiene una enorme importancia, ya que por un lado permite una cirugía más “limpia”, por otro disminuye los riesgos secundarios a una hipovolemia y puede además evitar el tener que transfundir al paciente. A lo anterior hay que sumarle que la necrosis del tumor, pero sobre todo la misma a nivel de la inserción, disminuye el riesgo de recidiva (1).

Para algunos autores, aquellos pacientes con tumores que son embolizados en el preoperatorio, tienen menos posibilidades de desarrollar edema cerebral luego de la cirugía. Estudios comparando cirugía de meningiomas embolizados con lesiones similares no embolizadas, encontraron que el postoperatorio de los primeros requiere estadísticamente menos días de internación tanto en unidades de Cuidados Intensivos, como días de internación hospitalaria en total (1).

Para el estudio vascular de los tumores cerebrales, la angiografía con sustracción digital brinda más información que la que pueden dar la angiotomografía y la angiorresonancia, ya que además de evidenciar la fase arterial, nos muestra las fases venosas, tan importantes para planificar la cirugía, con vistas a respetar tanto las venas, así como los senos venosos.

Angiografía cerebral y aneurismas

Desde sus inicios la angiografía cerebral fue determinante para el diagnóstico de los aneurismas cerebrales. En otras palabras dio origen a “la neurocirugía vascular”. El poder identificar el aneurisma, ver su topografía, el tamaño, la forma, el cuello, la dirección, la relación con el vaso “madre” y con las ramas arteriales vecinas permitieron y permiten que el neurocirujano pueda planificar la cirugía de antemano y de esa manera disminuir en forma significativa los riesgos (14).

Posterior a la descripción original de E. Moniz; en 1933 N. Dott presentó en la Sociedad de Medicina y Cirugía de Edimburgo una serie de 8 pacientes portadores de hemorragia subaracnoidea, donde no solamente se diagnosticó el aneurisma, sino que también su localización y sus relaciones, todo lo que ayudó a definir la cirugía.

Más adelante, en 1944 Dandy expresó: “no hay duda de que este método diagnóstico (angiografía cerebral), brinda una excelente demostración de los aneurismas cerebrales, y que es incuestionable que no es la más importante, sino la única aplicación que se le puede encontrar a este procedimiento” (19). Obviamente la evolución en las últimas décadas tiró por tierra la afirmación precedente, ya que la angiografía cerebral ha pasado de ser un mero procedimiento diagnóstico para pasar a ser una opción terapéutica (15).

Desde los primeros estudios angiográficos en humanos hasta nuestros días, mucho ha cambiado. Por un lado la angiografía se fue transformando progresivamente en un estudio cada vez más rutinario. La práctica que fueron adquiriendo los radiólogos y posteriormente quienes se especializaron en neurorradiología determinaron que las complicaciones secundarias al procedimiento fueran cada vez menos.

Durante varias décadas las angiografías cerebrales se realizaron por punción directa arterial en el cuello. Esta técnica tenía un porcentaje nada despreciable de complicaciones. Incluso y en consonancia con el criterio de que los aneurismas se podían solamente solucionar en diferido, se prefería hacer la angiografía varios días luego del sangrado. La mayoría de los autores coincidían que una angiografía realizada en los primeros días o en las primeras horas luego de una hemorragia subaracnoidea involucraba más riesgos que la efectuada después del “shock” inicial. Se planteaba que post hemorragia subaracnoidea, se generaba rápidamente un espasmo vascular que reducía la velocidad de circulación; secundariamente a esto la sustancia de contraste permanecía más tiempo en contacto con la pared capilar y con las estructuras del sistema nervioso favoreciendo su lesión.

La mayoría de los radiólogos preferían entonces esperar entre 7 y 10 días antes de realizar el estudio en los casos de hemorragias por rotura de un aneurisma cerebral (7). Por lo tanto, en parte por el concepto que manejaban los propios neurocirujanos de que los aneurismas secundarios a hemorragias subaracnoideas se intervenían luego del período de vasoespasmo y en parte por el criterio manejado por los radiólogos, referente a los riesgos de complicaciones con la realización de angiografías en el período “agudo”, todos los aneurismas se intervenían en diferido. Esto obviamente determinaba que el porcentaje de pacientes que “se perdía” en la espera, ya sea por resangrado o por complicaciones del vasoespasmo (que no se podía tratar agresivamente por no estar eliminado el aneurisma) era muy alto. Si sumamos la morbimortalidad de estas complicaciones a la quirúrgica en tiempos premicroscopio, estamos planteando que los pacientes que ingresaban por una hemorragia subaracnoidea tenían una morbimortalidad que superaba el 70%. Desde mediados de la década del 60, pero sobre todo en los inicios de la década del 70 se popularizó la angiografía cerebral por punción femoral, con cateterización selectiva de los vasos intracraneanos. Este procedimiento rápidamente sustituyó a la punción directa en el cuello. No solamente se lograba con esto disminuir significativamente los riesgos de complicaciones, sino que con esta técnica se comenzó a prodigar la angiografía cerebral precoz, lo que habilitó al neurocirujano a cambiar su modo de actuar ante los aneurismas cerebrales. Dicho de otra manera se comenzó a operar en agudo los aneurismas (7,19).

La marcada reducción de las complicaciones postangiográficas y la cirugía en agudo llevaron a que aquellos porcentajes de morbimortalidad secundarios a una hemorragia subaracnoidea, se redujeran a menos del 40%. La angiografía selectiva por cateterismo femoral permitió una mejor visualización de la circulación intracraneana. Los progresos en técnicas angiográficas, así como en nuevos equipos, hasta llegar a la angiografía digital con sustracción y reconstrucciones tridimensionales, se acompañó del perfeccionamiento en las técnicas microneuroquirúrgicas, así como de sustanciales y favorables cambios en neuroanestesia y en el manejo postoperatorio en unidades de cuidados intensivos neuroquirúrgicos. Todo lo mencionado ha hecho que en la actualidad el pronóstico de un paciente portador de un aneurisma cerebral sea totalmente diferente a lo que era hasta hace 30 años.

Como se pudo apreciar en los párrafos precedentes, los avances en neurocirugía vascular se fueron dando en forma paralela a los avances en la angiografía cerebral. En los últimos años, los permanentes progresos en los estudios angiográficos por tomografía y por resonancia magnética, pero sobre todo en tomografía, con los estudios en base a equipos “multi slices”, están representando una “competencia” válida a la angiografía como método diagnóstico para los aneurismas cerebrales.

Sea cual sea el método utilizado, las reconstrucciones tridimensionales, con la opción de ver desde todos los ángulos el aneurisma, mejoró aún más la “relación” del neurocirujano con el aneurisma y de esa manera poder planificar su tratamiento.

En la década del 70 se comenzó con procedimientos endovasculares buscando una alternativa a la cirugía en la terapéutica de los aneurismas cerebrales. Obviamente que estos procedimientos se pueden llevar a cabo exclusivamente con una angiografía por cateterismo, no pudiendo realizarse con la angiotomografía ni con la angiresonancia. Es entonces que en la década del 70 se dan los primeros pasos en una nueva especialidad: la neurorradiología intervencionista. Los primeros intentos de oclusión endovascular de los aneurismas fracasaron. Recién en la década del 90 con la aparición de los coils gracias a Guglielmi y Viñuela es que se puede hablar de una terapia alternativa a la cirugía en el tratamiento de los aneurismas cerebrales (5). La neurorradiología intervencionista rápidamente fue ganando terreno en el tratamiento de estas malformaciones. Esto tuvo una enorme influencia en los neurocirujanos en general y sobre todo en aquellos con orientación vascular. Los propios neurocirujanos comenzaron a aprender las técnicas para realizar estos procedimientos. En la actualidad y a nivel mundial la gran mayoría de terapistas endovasculares para lesiones del Sistema Nervioso Central son neurocirujanos.

Los neurocirujanos que se dedican exclusivamente a diagnóstico y terapéutica endovascular manejan el concepto de que estas terapéuticas son un tipo de cirugía. La diferencia es que el neurocirujano clásico opera por colgajos, con microscopio y utiliza clips para “eliminar” el aneurisma; mientras que el neurocirujano endovascular opera mediante cateterismos, navegando por las arterias y ocluye los aneurismas por dentro, ya sea con coils, onix e incluso remodela la pared arterial con stents. El auge de la terapia endovascular en la segunda mitad de la década del 90 y en los primeros años del siglo XXI, llevaron a que este tipo de terapia fuera la elegida, y para muchos la primera opción ante un aneurisma cerebral, legando en muchos lugares a desplazar en forma casi total a la clásica cirugía de los aneurismas. Pero en los últimos años, nuevamente la cirugía está retomando su valor,e n parte por el porcentaje dea neurismas que se vuelven “abrir” luego de la terapia endovascular y sobre todo porque se ha comprobado que los porcentajes de éxito y de complicaciones son similares para los tratados con coils como para los operados (15).

Los permanentes avances en los dispositivos endovasculares (coils, coils 3D, coils con hidrogel, onix, stents), a lo que se sumo la experiencia que adquirieron un importante número de terapistas endovasculares, dieron lugar a que el intervencionismo fuera avanzando, con la oclusión de aneurismas cada vez más complejos e incluso con la posibilidad de remodelar las arterias. Los resultados de los Centros de Referencia a nivel mundial fueron siendo cada vez mejores. Esto se vio reflejado en un primer y controversial trabajo publicado en “The Lancet” en el año 2002 y popularizado como el “ISAT” (Internacional Subarachnoid Aneurysm Trial of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial)(12). Este estudio cooperativo evidenció una clara diferencia en los resultados finales a favor de la terapia endovascular. Desde un principio y tanto en publicaciones como en presentaciones en Congresos se discutió sobre la calidad de este trabajo, sobre la forma en que fue hecho y sobre todo en lo referente a las conclusiones. La realidad es que en muchos Centros se mantuvo la cirugía convencional como primera opción, mientras que en otros se cambió totalmente a la terapia endovascular y en otros desde un principio se optó por discutir cada caso y dependiendo de múltiples factores se decidía cirugía o terapia endovascular.

Se puede decir que en el año 2007 se está en una situación intermedia. Los años de terapia endovascular han demostrado que un número nada despreciable de aneurismas se vuelven a formar, lo que es indicación de retratamiento, mientras que otros sangran antes de que se vuelvan a estudiar, a lo que hay que sumar los riesgos inherentes al procedimiento en si mismo. Por otro lado, publicaciones aparecidas en revistas especializadas en el 2006 y en lo que va del 2007, muestran que no hay significativas diferencias en los resultados comparando terapia endovascular y cirugía (15). Además se está cada vez más de acuerdo en que hay aneurismas que se benefician de cirugía convencional y otros de terapia endovascular como primera opción terapéutica. Es así que lo más importante cuando se está frente a un aneurisma cerebral, es que se discuta por un equipo multidisciplinario, integrado entre otros por neurocirujanos vasculares convencionales y por endovasculares, cual es la mejor terapéutica para ese caso en particular. Para esto entre otros elementos es fundamental contar con una buena angiografía digital con reconstrucciones 3D. La mejor visualización del aneurisma, sus relaciones, su cuello, topografía, tamaño, etc.; serán elementos que inclinarán “la balanza” hacia que tratamiento es el adecuado. Por lo tanto la influencia que tiene la angiografía cerebral en los aneurismas cerebrales es sumamente significativa. Por un lado hace el diagnóstico de la malformación, por otro nos muestra sus características y quizás uno de los puntos más significativos en la actualidad, es que nos guiará acerca de cual es la mejor terapéutica a plantear como solución (14).

Angiografía cerebral y malformaciones arteriovenosas encefálicas

Si hay una patología donde la angiografía fue, es y seguirá siendo un pilar fundamental en su diagnóstico y en la planificación terapéutica, es en las malformaciones arteriovenosas. Estas malformaciones que como bien se sabe son defectos congénitos donde se encuentra una red anormal de vasos que hacen shunts de arterias y venas, son muy variables en tamaño, localización, vasos que la irrigan y en su drenaje venoso (2).

En 1986, Spetzler y Martin y demostrando una vez más el valor de la angiografía para el tratamiento de las lesiones vasculares encefálicas, diseñaron una escala que toma en cuenta: el tamaño, el drenaje venoso y la localización (área elocuente o no)(17). O sea de los tres, dos son exclusivamente de graduación con la angiografía, mientras que para la topografía se toma en cuenta además de la angiografía, otros estudios como la Tomografía y la Resonancia Magnética. Esta clasificación radiológica de las Malformaciones Arteriovenosas ha demostrado con su uso a lo largo de los años ser muy útil para planificar el tratamiento y también como factor pronóstico. Como a toda clasificación se le han encontrado defectos y se le han hecho modificaciones, pero básicamente se sigue usando en forma universal y su correlación con la clínica, el tratamiento y los resultados finales es innegable (16).

Es fundamental que la angiografía encefálica para estas malformaciones sea de buena calidad y realizada en un angiógrafo que permita una correcta visualización de los vasos aferentes, así como de angioarquitectura del ovillo vascular y de las venas de drenaje (10). Dependiendo del grado en la escala de Spetzler y Martin será el tratamiento a realizar. Basado en lo anterior se han hecho guías de manejo(6,13).

Con las malformaciones grado I, se puede ir directamente a la cirugía. Con las grado II se puede ir a la cirugía con o sin tratamiento endovascular preoperatorio. En las malformaciones grado III se deben hacer siempre embolizaciones preoperatorias. Lo mismo para las grado IV. Las malformaciones muy grandes, catalogadas como grado V, en principio y de acuerdo a los actuales criterios, no se tratan. A lo sumo, si son malformaciones que sangran y ponen en riesgo la vida del paciente, se hace terapia endovascular y luego se puede completar con radiocirugía. Se puede como complemento también operar, pero sabemos que son lesiones que se asocian en un alto porcentaje de casos luego de la cirugía, a secuelas, muchas de ellas invalidantes (6,13,18).

El abanico terapéutico para una malformación arteriovenosa pasa por una buena angiografía, ebiéndose contar con un equipo de terapistas endovasculares, neurocirujanos vasculares y para radiocirugía para eventual ratamiento de pequeños remanentes de malformación. El poder contar con todo lo expresado, permite hacer una correcta valoración de la malformación y ofrecer todas las posibilidades terapéuticas que hay al respecto. El pronóstico de esta patología ha cambiado sustancialmente en los últimos 20 años. Las malformaciones arteriovenosas desde los grado I hasta los grado IV inclusive, con tratamientos combinados (embolización, cirugía y radiocirugía), tienen al día de hoy un muy buen pronóstico funcional, siempre y cuando no hayan sangrado o si lo hicieron no determinaran lesiones que por si mismas pongan en riesgo de vida al paciente.

Angiografía e isquemia cerebral

El accidente vascular cerebral isquémico (stroke isquémico), es una de las patologías en donde la angiografía cerebral sigue teniendo una plena vigencia.

Inicialmente y en la era pretomográfica, como procedimiento diagnóstico, para determinar en muchos casos si se estaba ante una isquemia o ante un hematoma. Esto dependía de si podía identificarse oclusión vascular, o en caso contrario mostrar desplazamientos vasculares, sugestivos de un hematoma.

Posteriormente y con la aparición de la Tomografía de Cráneo y luego de la Resonancia Magnética, incluso con sus nuevas técnicas de difusión y perfusión, la angiografía quedó relegada para el diagnóstico de tipo de accidente vascular. Pero su utilidad se mantiene en esta patología, aunque con otro fin.

Se pasó por un período en donde la angiografía se usaba como complemento de estudios indirectos (Doppler), para confirmar lesiones oclusivas o estenóticas de arterias en el cuello. Además de confirmar una eventual placa de ateroma en la carótida y determinar el porcentaje de estenosis de la luz arterial, nos informaba sobre a existencia o no de circulación de suplencia a nivel encefálico. Esto le daba al cirujano los elementos necesarios para ir a una cirugía de una placa de ateroma de carótida, con una clara idea del tamaño de la placa, las dificultades que podía tener y también de las “garantías” que tenía durante el procedimiento de acuerdo a la circulación colateral encefálica.

En los accidentes isquémicos la angiografía tiene hasta un 65% de resultados positivos en cuanto a poder identificar la etiología de dicho “stroke”(9).

En los últimos años con la aparición de las unidades de manejo en agudo de pacientes con accidentes vasculares cerebrales isquémicos (también llamadas Unidades de Stroke), la angiografía retomó un papel fundamental en el algoritmo de diagnóstico y de tratamiento (11).

La angiografía digital con sustracción es uno de los pilares para el funcionamiento de dichas unidades.

Es claro que cuanto más precozmente se trate el paciente más posibilidades tiene de recuperación. Hecho el diagnóstico de oclusión o estenosis arterial severa, se puede hacer la trombolisis intraarterial farmacológica o también se puede hacer lo mismo pero en forma mecánica, retirando coágulos, y eventualmente angioplastia con stent (dependiendo del tipo de oclusión y de su causa) (3). Los resultados que presentan quienes manejan las Unidades de Stroke son interesantes, pero obviamente requiere de una infraestructura muy compleja y de una correcta información a los neurólogos y médicos en general de estas patologías y de las posibilidades de tratamiento en las primeras horas luego de instalado el cuadro neurológico (4).

Se puede concluir que la neurocirugía vascular se inicia con el advenimiento de la angiografía cerebral en 1927. A lo largo de estos 80 años, la angiografía cerebral acompañó los innumerables cambios en la neurocirugía vascular, tanto en lo referente a diagnóstico como en el tratamiento de las diferentes patologías. Por lo tanto el título de este artículo: “la influencia de la angiografía en el tratamiento de las lesiones vasculares encefálicas”, tiene una completa vigencia y la seguirá teniendo, ya que sus aplicaciones diagnósticas y terapéuticas se incrementan permanentemente.

Bibliografía

1. Calvo,A.; Erman,A.; Spagnuolo,E. La terapia endovascular preoperatoria en los meningiomas intracraneanos. Arch. Med. Int. 2001; XXIII. 3;pp: 123-130.

2. French,LA.; Seljeskog,E. Arteriovenous Malformations of the Brain. In: Neurological Surgery. Youmans,J.(ed). Saunders Company. Philadelphia. 1973; Vol II. pp: 827-837.

3. Friedrich,M. Implementación de protocolo de terapia trombolítica. Presentación oral en: Simposio Neurovascular de la FLANC. Porto Alegre, Brasil. 6/07.

4. Friedrich,M. Manejo clínico de la enfermedad ateromatosa oclusiva extra e intracraneana. Presentación oral en: Simposio Neurovascular de la FLANC. Porto Alegre, Brasil. 6/07.

5. Guglielmi,G.; Viñuela,F., Dion,J.; Duckwiler,G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via an endovascular approach. Part 2: preliminary clinical experience. J.Neurosurg. 1991, 75: pp: 8-14.

6. Hashimoto,N.; Nosaki,K.; Takagi,Y.; Kikuta,K. Surgery of cerebral arteriovenous malformations. Neurosurgery. 2007; 61, pp: 375-389.

7. Kaplan,AD.; Walter,AE. Complicaciones de la angiografía cerebral. En: Actas y Trabajos del VI Congreso Latinoamericano de Neurocirugía. Arana -Iñiguez,R. (ed). Im. Rosgal. Montevideo. 1955, pp: 1228-1242.

8. Lylyk,P.; Vila,J. Evolución de la Neurorradiología. En: XV SIMI 2005. ENERI. Lylyk,P.; Vila,J. (ed). 2005, pp: 11-16.

9. Lylyk,P.; Vila,J. ASD en el Stroke isquémico: su vigencia. En: XV SIMI 2005. ENERI. Lylyk,P., Vila,J.(ed). 2005, 17-18.

10. Martin,N.; Dion,J. Imaging of intracraneal vascular malformations. In: Intracranial Vascular Malformations. Barrow, D. (ed). AANS. Illinois. 1991, pp: 63-90.

11. Martins, S. Unidades de Accidente Cerebro Vascular y Unidades Vasculares de Emergencia. Concepto y Resultados. Presentación oral en: Simposio Neurovascular de la FLANC. Porto Alegre, Brasil, 6/07.

12. Molyneaux,A. and “The Internacional Subarachnoid Aneurysm Trial Collaborative Group”. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized trial. The Lancet. 2002; vol.360, pp: 1267-1274.

13. Ogilvy,CS.; Stieg,P.; Awad,I; Brown,R. Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations. Stroke.2001; 34, pp: 1458-1471.

14. Perl,J.; Masarik,T.; Awad,I. Imaging of cerebral aneurysms. In: Current Management of Cerebral Aneurysms. Awad,I. (ed). AANS. Illinois. 1993, pp: 43-70.

15. Rosengart,A.; Schultheiss,K.; Tolentino,J. Prognosis factors for outcome in patients with aneurismal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 2007; 38, pp: 1-10.

16. Spagnuolo,E. Malformaciones Arteriovenosas Encefálicas. En: Patología Vascular Hemorrágica Encefálica. Spagnuolo,E.; Calvo,A. (ed).Of. del Libro. Montevideo. 1997; pp: 115-130.

17. Spetzler,R.; Martin,N. A proposed grading system for AVM´s. J. Neurosurg. 1986, 65; pp: 476-483.

18. Viñuela,F.; Dion,J.; Fox,A. Interventional Neuroradiology for intracranial Arteriovenous Malformations. In: Intracranial Vascular Malformations. Barrow,D. (ed). AANS. Illinois. 1991, pp: 169-178.

19. Yasargil,MG. Diagnostic Studies. Cerebral angiography. In: Microneurosurgery. Yasargil,MG. (ed). G. Thieme Verlag. New York. 1984; Vol I. chap.2, pp: 171- 206. –

 

http://www.rneurocirugia.com/index.php?redir=V_ART&id=229&vol=9&nro=3&I=0

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