NERVIO ABDUCENS: ESTUDIO MICROANATÓMICO

septiembre 25, 2007 at 11:37 am 1 comentario

 

LANGARD R. O., CUELLO L. M., VILLAFAÑE A. W.
Cátedra de Anatomía “A”. U. N. L. P. La Plata.
Argentina

El sexto par craneal constituye el nervio motor del músculo recto externo del globo ocular. Sus fibras emergen del neuroeje lateralmente al foramen caecum. Su recorrido intracraneal resulta muy extenso, involucrando la cisterna del ángulo cerebelopontina, el área petroclival, el seno cavernoso. Dentro de las cavidades craneal y orbitaria mantiene estrechas relaciones con múltiples estructuras vásculo-nerviosas. Estos complejos aspectos anatómicos inherentes al nervio abducens lo convierten en un elemento noble altamente vulnerable a una gran multitud de injurias posibles. De esta forma, concluimos que el conocimiento de la anatomía de este nervio tiene gran importancia, tanto para el tratamiento quirúrgico de las lesiones que en torno a él se alojan, como para explicar la fisiopatología de los síndromes clínicos que afectan a las distintas regiones por donde discurre.

Introducción

El sexto par craneal, abducens o nervio motor ocular externo constituye el nervio del músculo recto externo del globo ocular, embriológicamente corresponde al sexto neurómero10. Sus fibras, en un número aproximado de siete mil6, se originan en una columna celular gris, de 3 mm. de longitud, la cual se encuentra alojada en las inmediaciones del piso del cuarto ventrículo, donde genera una elevación del mismo conocida como Eminencia Teres. Algunos autores, aceptan que a nivel de su emergencia, este nervio, no sólo contiene un componente somatomotor, sino que también aloja fibras propioceptivas, que se originan en cuerpos celulares dispersos a lo largo del tronco nervioso15. Resulta conocido que los músculos extraoculares son muy ricos en husos neuromusculares, los cuales no participan de reflejos miotáticos19.

El origen aparente del sexto par craneal se hace a nivel de la unión ponto-bulbar, éste, corresponde a un punto a penas lateral al foramen caecum. El tronco nervioso allí nacido, posee un recorrido muy extenso, el cual corresponde, en su mayoría al endocráneo. La longitud de su recorrido intracraneal, junto con la relativa fijación del nervio a diferentes puntos de su trayecto lo tornan notablemente susceptible a multiplicidad de condiciones patológicas, entre las que figuran, los traumatismos encéfalo-craneanos con o sin fracturas de la base, lesiones ocupantes con desplazamiento del tallo encefálico, estados inflamatorios del apex petroso (síndrome de Gradenigo), aneurismas de la carótida interna y ciertas entidades patológicas del seno esfenoidal4. Cabe acotar que alrededor del 40% de las parálisis del VI par son idiopáticas3. Todo esto, junto con el avance en el desarrollo de la cirugía de la base del cráneo han despertado nuevo interés por el conocimiento microanatómico inherente a este par craneal.

Material y Método:

Se examinaron 5 cabezas cadavéricas bajo control microscópico a 4X, 6X, 10X, 16X y 25X, 3 especímenes fueron inyectados sólo a nivel de su lecho arterial, mientras que en 2 de ellos se procedió a la infusión de material de inyección tanto en su lecho arterial como venoso, con la finalidad de una mejor identificación de los elementos vasculares. Se registró el recorrido y las relaciones del sexto par craneal a nivel de todo su trayecto extra-axial.

Resultados

En función del extenso recorrido extra-axial del sexto par podemos dividir el trayecto nervioso, a los fines descriptivos, en cuatro porciones, las cuales corresponden a las diferentes regiones por las que el nervio discurre. Así entendido, el tronco nervioso lo encontramos compuesto por los siguientes segmentos:

A- Cisternal

B- Inferomedial paraclival o petroclival

C- Intracavernoso

D- Intraorbitario

Segmento cisternal:

Desde su punto de emergencia (Fig. 1), el tracto, algo aplanado, cobra configuración cilindroidea, y asciende en el espesor de la cisterna pontina lateral o del ángulo ponto-cerebeloso22. A nivel de su origen, contrae relaciones estrechas con la vena del surco ponto – medular17. La vena pontomesencefálica mediana anterior se encuentra medialmente al nervio. En su origen, manifiesta estrechas relaciones con la vena mediana medular anterior y con las arterias perforantes que ingresan al neuroeje a través del foramen caecum.

Fig. 1. Origen aparente del nervio Abduscens, segmento intracisternal. VI, sexto par craneal – AICA, arteria cerebelosa anteroinferior.

El trayecto de este tronco se orienta hacia arriba, hacia delante y hacia fuera, de esta forma, cada nervio motor ocular externo se aleja de su homónimo contralateral, separado de éste por el tronco basilar (Fig. 1). Las menbranas pontinas anteriores se alojan medialmente al nervio, las cuales, establecen el límite lateral de la cisterna prepontina22. En su recorrido intracisternal, el sexto par manifiesta relaciones variables con la arteria cerebelosa antero-inferior (Fig. 1).

El trayecto intracistenal de este elemento anatómico termina cuando éste perfora la duramadre (Fig. 2). La penetración de la dura se hace en un punto situado aproximadamente a dos centímetros del borde posterior de la silla turca, algo por fuera de una vertical que prolonga hacia abajo la apófisis clinoides posterior, por fuera de la sutura petrobasilar7.

Fig. 2. Vista del punto en que el nervio abducens perfora la duramadre basilar. A, relaciones con el quinto par y el complejo acústico-facial. B, paquete vasculonervioso que acompaña al nervio cuando éste perfora la duramadre. C y D, imágenes ampliadas de la panetración de la dura por parte del sexto par. 1, nervio abducens. 2, nervio trigémino. 3, complejo acústico-facial.

Segmento petroclival o paraclival inferomedial:

El sector petroclival comienza con la perforación de la duramadre basilar por parte del nervio. El punto de penetración de la dura, corresponde al vértice inferior del triágulo paraclival postero-medial, el cual se encuentra limitado por las líneas que unen la apófisis clinoides posterior con los puntos de penetración dural de los nervios troclear y abducens2. El orificio es pequeño, y se encuentra rodeado de un anillo fibroso, del cual parten fibras radiadas hacia el epineuro, no hemos encontrado prolongaciones subaracnoideas en fondo de saco en torno del espacio peri-epineural (Fig. 2, C y D).

A partir del punto de penetración dural, el tronco nervioso se encuentra inmerso en un desdoblamiento de duramadre; el mango subaracnoideo es reemplazado en este segmento por una vaina periepineural que lo separa de los espacios vasculares pericavernosos. En este punto, el nervio sufre una angulación hacia dentro, cuyo vértice se encuentra en la intersección con la duramadre.

Fig.3. Conducto de Dorello. A, vista postero-superior del conducto de Dorello y el sexto par pasando a través de él. B, vista superior, anterior y externa del conducto, en la cual se aprecia la íntima adherencia que presenta el nervio con el ligamento de Grüber. C, imagen en la que se observa el ligamento de Grüber en toda su extensión. D, inserción lateral del ligamento de Grüber. E, inserción medial del ligamento de Grüber.

1, ligamento de Grüber; 2, sexto par craneal; 3, recodo posterior de la carótida interna intracavernosa; 4, duramadre basilar.

Una vez perforada la paquimeninge, el elemento nervioso en cuestión, se dirige hacia arriba y dentro o directamente hacia arriba. En su trayecto cruza el ligamento petroclinoideo o petroesfenoidal de Grüber, al cual pasa por debajo (Fig. 3). El ligamento de Grüber, junto con el apex petroso, la sutura petro-clival y la lámina cuadrilátera del esfenoides, limitan un desfiladero conocido como conducto de Dorello4. Éste constituye un punto de fijación importante para el nervio (Fig. 3 A y B).

El ligamento petroclinoideo es una estructura claramente independiente de la dura craneal (Fig. 3 C), que posee una configuración de mariposa, con dos extremidades expandidas, unidas entre sí por medio de un estrechamiento. Éste, se inserta lateralmente por medio de una expansión triangular en la spina sphenoidalis (Fig. 3 D), la que se localiza sobre el borde superior del peñasco, en las inmediaciones del apex. Desde este punto, el ligamento se dirige hacia dentro, en una extensión de aproximadamente 12 milímetros. Su inserción medial de aspecto cilindroideo, se lleva a cabo en el dorso selar (Fig. 3 E). El ligamento de Grüber presenta gran dispersión en sus medidas de espesor, en ocasiones es robusto, pudiendo estar osificado, mientras que en otras resulta por completo hipoplásico.

El sexto par, en su transcurso por el canal de Dorello, se adhiere a las paredes del mismo, esto se hace a través de la vaina periepineural ya citada, la cual se extiende para cubrir los márgenes del conducto, en particular el ligamento petroclinoideo (Fig. 3 A y B). Es en esta porción de su trayecto que el nervio suele verse acompañado por la rama dorsal del tronco meningohipofisario. Esta arteria contribuye a la irrigación de este par craneal.

Una vez que el nervio sale del conducto, sufre una nueva angulación, en esta ocasión abierta hacia fuera. Desde su salida del canal de Dorello, el motor ocular externo se dirige hacia lateral en busca del recodo posterior de la carótida intracavernosa. En el punto de contacto con esta arteria, se produce el ingreso a su tercer segmento.

Segmento intracavernoso:

Cuando este nervio contacta la carótida intracavernosa, ingresa al segmento intracavernoso (Fig. 4). La relación con la carótida es muy estrecha, de forma que el tronco se aplana e incrementa su superficie de contacto (Fig. 5). En este sector contrae relaciones, a su vez, con el tronco meningohipofisario, que se ubica medialmente, la rama dorsoclival del mismo se dirige lateralmente en busca del nervio y lo acompaña siguiendo un recorrido caudal. También, aquí posee otra importante relación, la cual se establece con el plexo pericarotídeo, que le envía ramos anastomóticos muy delgados (Fig. 6). En su punto de encuentro con el recodo posterior de la carótida intracavernosa, el nervio presenta relaciones variables con los elementos del triangulo de Parkinson. Éste, también llamado infratroclear, se encuentra circunscripto por el nervio troclear, el borde superior de V1 y una línea que une los puntos de penetración dural de los nervios troclear y trigémino. En el 60% de los especímenes, el punto de encuentro con la carótida se encontró en el área de dicho triángulo, en los restantes, se lo pudo encontrar por debajo del mismo (Fig. 4).

Fig. 4. Vista lateral del seno cavernoso derecho. A, pieza anatómica en la que se observa el sexto par cruzando el área del triángulo de Parkinson. B, variación anatómica; en este preparado el sexto par en su trayecto intracavernoso se encuentra completamente oculto por el V par, no ingresando al área del triángulo de Parkinson.1, nervio óptico. 2, nervio oculomotor. 3, nervio troclear. 4, nervio abducens. 5, nervio trigémino.6, carótida interna.

Esto último se debe a que el ganglio de Gasser y sus ramas poseen relaciones variables con la pared externa del seno.

A partir de este punto, el motor ocular externo se dirige hacia delante. En la totalidad de la muestra, la carótida se dirigió medialmente, para tomar contacto con la pared interna del seno cavernoso. De este modo, el nervio sufrió un alejamiento variable de la misma, dependiendo del recorrido que realizara. Su trayecto, lo hemos encontrado a distancias variables de la pared externa. El cuarto par, a medida que desciende por la pared lateral del seno cavernoso se acerca paulatinamente al motor ocular externo, pero no lo contacta, sino que se mantiene en una posición superior al mismo(Fig. 4). El tercer par se dirige hacia abajo, cruza el cuarto par, que se halla por fuera, y cuando se aproxima al sexto par, cerca de la hendidura esfenoidal se divide en una rama superior y otra inferior. En este último punto, el abducens queda alojado entre las ramas terminales del motor ocular común. El oftálmico asciende, cruza el motor ocular externo, siempre por fuera, y después de un trecho variable se trifurca, dando dos ramas ascendentes, los nervios frontal y lagrimal, y una rama descendente, el nervio nasal o nasociliar.

Fig. 5. Imagen en la que se observa la relación entre el sexto par y el recodo posterior de la carótida intracavernosa. 1. Carótida interna. 2, sexto par craneal

Durante su transcurso por el seno cavernoso, el sexto par se encuentra inmerso en un septo vascular ampliamente fenestrado (Fig. 7 B). En el tercio medio de su trayecto intracavernoso, contrae relaciones estrechas con la arteria cavernosa inferior, también llamada tronco ínfero-externo (Fig. 6 y 7). Este vaso se origina de la porción horizontal de la carótida intracavernosa; nosotros la hemos encontrado en todas las oportunidades. Desde su nacimiento, la arteria cavernosa inferior se dirige hacia fuera y abajo, pasando en todas las oportunidades lateralmente al nervio, continuando su trayecto así, para anastomosarse con ramas de las arterias meníngeas menor y media. El tronco ínfero-externo emite ramas de importancia al ganglio de Gasser (Fig. 7 B). Cuando la arteria cavernosa inferior cruza el nervio abducens le emite una arteriola al mismo (Fig. 8). El vaso recién citado ha sido la arteria de mayor calibre destinada al nervio que hemos registrado, esta arteriola apenas nace se dirige hacia abajo y adelante, abordando el nervio por su cara superior. La arteria cavernosa inferior también destina, al sexto par, una pequeñísima arteriola de dirección posterior pero de escasa importancia.

El segmento intracavernoso culmina a nivel de la hendidura esfenoidal.

Fig. 6. A, detalle de las relaciones del sexto par en las inmediaciones del recodo posterior de la carótida intracavernosa. B, imagen ampliada de la anastomosis tendida entre el plexo paricarotídeo y el sexto par craneal. 1, sexto par. 2, anastomosis entre el plexo paricarotídeo y el sexto par. 3, tronco inferoexterno.

Segmento intraorbitario.

Cuando el sexto par atraviesa la hendidura esfenoidal, ingresa a su último segmento, el intraorbitario (Fig. 9). Su recorrido en este sector resulta muy estrecho. Una vez atravesada la fisura orbitaria superior, el motor ocular externo ingresa al anillo de Zinn, dentro de esta estructura, el nervio se halla acompañado por los nervios nasal y las ramas superior e inferior del tercer par (Fig. 9). Los nervios troclear, lagrimal y frontal se hallan por fuera del mismo.

Dentro del anillo de Zinn, el sexto par se encuentra alojado en su cuadrante externo, las ramas superior e inferior del motor ocular común se hallan medialmente, el nervio nasal, se dirige hacia la pared nasal de la órbita, pasando por entre las ramas terminales del tercer par craneal. Cuando el nervio motor ocular externo egresa del anillo, se dirige lateralmente, y después de un corto recorrido ingresa al músculo recto externo del globo ocular, esto se produce a través de un ojal aponeurótico de un diámetro apenas mayor que el del nervio (Fig. 10).

Fig. 7. A, trayecto intracavernoso del nervio abducens. B, relaciones entre el VI par y el tronco inferoexterno. 1, VI par. 2, tronco inferoexterno. 3, V par.

Discusión

El sexto par craneal es un nervio delgado, poseedor de un recorrido extenso y complejas relaciones. Por lo que, dicha complejidad, está sujeta a múltiples de variaciones, conviene estudiarlas en relación a sus diferentes segmentos.

En el sector intracisternal el nervio es particularmente rico en variaciones anatómicas. A nivel de su origen aparente manifiesta relaciones variables con la vena mediana ponto-mesencefálica, la cual se puede desviar de la línea media, por otro lado, en el sector pontino de esta vena no es infrecuente que falte algún segmento17 (22). Por otro lado no hay que desestimar las relaciones con las venas medular anterior y del surco pontomedular17 (22). Este sector se encuentra en la inmediata vecindad de las múltiples arterias perforantes que se dirigen al foramen caecum, las cuales varían en número y recorrido, esto último se fundamenta en las variaciones en el origen del tronco basilar (5).

En su recorrido intracisternal, el sexto par craneal manifiesta relaciones variables con la arteria cerebelosa antero-inferior. Esto último es debido a que este vaso puede surgir a distintos niveles. Así, es posible que se encuentre por delante, por debajo del tronco nervioso10 22, o aún por detrás (22).

Fig. 8. A.Relaciones entre el sexto par y el tronco inferoexterno; detalle de la irrigación del nervio. B y C, imágenes ampliadas donde se aprecia con facilidad, la arteria que destina el tronco infero-externo al sexto par.1, sexto par. 2, carótida interna. 3, tronco infero-externo.

A su vez, la arteria puede hallarse duplicada o aún triplicada20, tornándose más complejas sus relaciones, su ausencia no es frecuente (4% de los casos) (10).

Otro hecho trascendente, es que el nervio puede dividirse dentro del espacio subaracnoideo (6% de los casos), o aún nacer duplicado (7.5% de los casos)6. En estas situaciones descriptas, la penetración de la dura, se lleva a cabo por medio de dos orificios diferentes6.

Fig. 9. Relaciones y recorrido del sexto par en la órbita.1, sexto par craneal.2, músculo recto externo. 3, arteria oftálmica. 4, nervio nasociliar.5, división del tercer par craneal.

Fig.10. Detalle del punto de perforación de la aponeurosis del músculo recto externo por parte del nervio abducens. 1, nervio abducens. 2, recto externo.

En el segmento petroclival, el nervio se encuentra acompañado por la rama dorsal del tronco meningohipofisario. A poco de penetrar la dura, se introduce en el canal de Dorello, este conducto osteofibroso no tiene una configuración constante, debido a la gran dispersión que presentan las medidas de ancho y espesor del ligamento de Grüber, el cual en ocasiones es robusto, en otras francamente hipoplásico, no es raro que se calcifique y osifique, además se han descripto duplicaciones del mismo (4). El canal de Dorello constituye un punto de anclaje importante del nervio al plano óseo, esta característica, junto con la angulación que presenta en este sector, pueden dar cuenta de la gran susceptibilidad que manifiesta a diferentes tipos de entidades patológicas. La proximidad con el apex petroso que se aprecia en este sector es la causa de la participación de nervio en el síndrome de Gradenigo.

Por otro lado, en los casos de duplicaciones o divisiones del nervio, una de los dos troncos puede pasar por encima del ligamento6, esto puede tener relevancia clínica, ya que una subdivisión del mismo encuentra menor fijación al plano esquelético, tornando este tronco menos susceptible a las agresiones patológicas.

En el segmento intracavernoso el nervio puede tomar diferentes recorridos, lo cual se manifiesta por la gran variabilidad de las relaciones descriptas con respecto a la pared externa del seno cavernoso18. De este modo, algunos autores lo incluyen en el espesor de la pared externa junto con los otros pares, también se lo describe alojado en un septum fenestrado tal cual lo hemos encontrado nosotros, otras descripciones lo sitúan libre en la cavidad del seno y anclado a sus paredes por múltiples trabéculas, en lo referido al resto de los pares que discurren por el seno18.

La carótida interna puede mostrar un grado importante de sinuosidad o no, la variación interindividual es grande, a su vez esto se acentúa con la edad, no hay que olvidar que la mayoría de los preparados anatómicos corresponden a individuos añosos. Para algunos autores, la carótida intracavernosa corresponde topológicamente al exterior del seno cavernoso3 La arteria cavernosa inferior no es constante, la literatura internacional refiere una frecuencia aproximada del 80%2 6 13.

En las situaciones en las que el nervio nace duplicado o en las que se divide dentro del espacio subaracnoideo, los dos troncos nerviosos suelen fusionarse dentro de este segmento6.

Las relaciones dentro del sector intraorbitario son más constantes, hay que tener presente que la vena oftálmica superior puede pasar a través del anillo de Zinn, o sobre éste1. La presencia de una duplicación del nervio que abarque todo su recorrido ha sido descripta, pero su existencia es discutida6.

CONCLUSIONES

Las características del recorrido del sexto par poseen gran importancia clínica. De esta forma, el conocimiento de la microanatomía del motor ocular externo resulta imprescindible, tanto para tratamiento quirúrgico de las lesiones que involucran al este nervio o se hallan en su proximidad, como así también para explicar la fisiopatología de los síndromes clínicos que afectan a las distintas regiones por donde el sexto par craneal transcurre.

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Mayor información: http://www.rneurocirugia.com/index.php?redir=V_ART&id=54&vol=6&nro=2&I=0

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  • 1. antonelo  |  octubre 31, 2007 a las 12:55 am

    quiero saber cual es el cuarto par craneal no el sexto y esta muy interesante este documental me gusto mucho esta bien preparado

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