Lesión del sistema nervioso central asociada con la cirugía cardíaca (segunda parte)

octubre 1, 2007 at 11:35 am Deja un comentario

 

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Causas de la disfunción neurológica

La identificación de los factores que predisponen a los daños neurológicos en el contexto de la cirugía cardíaca es de máxima importancia ya que permitiría modificar las decisiones terapéuticas.

Arteriosclerosis coronaria y embolización cerebral

Diversos trabajos mostraron que la arteriosclerosis aórtica proximal se asocia con mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV). La embolización de un ateroma de aorta o de otros restos tisulares provenientes del área quirúrgica son un factor importante de ACV y de daño neurológico mayor después de la cirugía cardíaca. Los trabajos realizados antes del uso masivo de la ecocardiografía transesofágica revelaron que la presencia de ateromas palpables elevaba el riesgo de ACV en cinco veces. Los estudios con ecografía epiaórtica confirmaron la asociación. Aunque el Doppler transcraneal y la ecografía de carótida son útiles para detectar émbolos cerebrales, no existe una relación exacta entre la lesión neurológica y el número de émbolos; la asociación con los resultados de los estudios de imágenes transesofágicos son mucho más confiables.
Varias investigaciones post mortem encontraron dilataciones pequeñas de capilares arteriales en el cerebro de pacientes recientemente sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. Estas dilataciones se observan en muchos enfermos y parecen ser consecuencia de microembolizaciones de lípidos y otras sustancias. La aplicación de resonancia nuclear magnética indica que hasta un 45% de estos enfermos tienen lesiones neurológicas después de la cirugía de revascularización miocárdica o de la intervención aórtica. No obstante, no se ha establecido hasta ahora una relación directa entre este tipo de lesión y la declinación cognitiva. La localización de las lesiones neurológicas podría ser de gran ayuda para anticipar las secuelas.

Hipoperfusión


Desde 1965 se considera que la presencia de perfusión no pulsátil y la baja presión del flujo son responsables, en gran medida, del posible daño neurológico posterior a la cirugía. El flujo a baja presión sería inapropiado para lavar o arrastrar los microémbolos.
En un estudio se comparó la evolución de enfermos con alta o baja presión de flujo (presión arterial media de 80 a 100 mm Hg o de 50 a 70 mm Hg, respectivamente) durante la circulación extracorpórea en 240 cirugías de revascularización miocárdica. El trabajo, sin embargo, no encontró diferencias significativas en términos de evolución miocárdica o neurológica entre los dos grupos. No obstante, cuando se evaluaron los dos parámetros combinadamente se detectó un beneficio sustancial en los enfermos con mayor presión de flujo. Otro estudio en 189 pacientes confirmó que la presión de flujo elevada se asocia con menos riesgo de lesión neurológica, al menos en enfermos con arteriosclerosis aórtica grave.

Arritmias


La fibrilación auricular es común después de la cirugía cardíaca; se estima una prevalencia del 20% al 40%. La frecuencia es más alta aún en enfermos de edad avanzada, en hombres y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con trastornos electrocardiográficos específicos. La fibrilación auricular prolonga el período de internación en cuidados intensivos y las demandas sanitarias globales; además, las arritmias se asocian con aumento de la incidencia de anormalidades neurológicas posquirúrgicas. Aún así, la relación entre la fibrilación auricular y la declinación cognitiva es menos clara.
En un trabajo en 308 enfermos en los que se dispuso de pruebas cognitivas antes y después de la cirugía se constató que los que presentaron fibrilación auricular en el posoperatorio tuvieron mayor declinación cognitiva, por mecanismos que no se han podido definir.

Respuesta inflamatoria sistémica

La cirugía cardiovascular se acompaña de una reacción inflamatoria muy marcada y es posible que la respuesta inflamatoria sistémica contribuya a la gravedad del daño neurológico. En un estudio se halló relación entre los niveles de marcadores inflamatorios y la lesión neurocognitiva en pacientes sometidos a revascularización miocárdica. No obstante, agrega el equipo del doctor Newman, es muy probable que la inflamación sea un factor de agravamiento pero no la única causa. En dos investigaciones se observó un beneficio neurológico considerable en los enfermos que habían recibido un inhibidor del factor de complemento C5 durante la cirugía y en el posoperatorio inmediato. Asimismo, es posible que los enfermos con mayor inflamación basal tengan más riesgo de daño cognitivo después de la intervención.

Depresión

La depresión es un factor independiente de riesgo de sobrevida a largo plazo después de la cirugía, pero no se comprobó que sea un factor principal de riesgo de declinación cognitiva.

Factores genéticos

Los estudios de polimorfismos genéticos revelaron, por ejemplo, que ciertos alelos en el gen de la proteína C reactiva o de la interleuquina 6 confieren mayor riesgo de ACV. En conjunto, la información sugiere que la identificación de estos factores genéticos de más riesgo podría ser de utilidad clínica para adoptar estrategias neuroprotectoras. Otra investigación reveló que los enfermos con el alelo e4 en el gen de la apolipoproteína tenían una evolución cognitiva más desfavorable después de la cirugía cardíaca; sin embargo, en otros estudios similares, los resultados no pudieron ser confirmados. Otro polimorfismo a tener en cuenta es el del receptor plaquetario –glicoproteína IIb/IIIa.

Anestesia

Cada vez se acepta más la posibilidad de daño neurocognitivo en ancianos, después de la anestesia, en cualquier tipo de intervención. En este contexto, los agentes inhalatorios merecen una consideración especial.

Conclusiones

Después de señalar que la presencia de infartos cerebrales previos asintomáticos podría asociarse con mayor riesgo de declinación neurológica posquirúrgica, los autores concluyen que es de esperar que los estudios longitudinales venideros revelen con precisión cuál es la influencia de las características del enfermo, de la progresión de la enfermedad y de la técnica quirúrgica y anestésica en la evolución neurológica después de la cirugía cardíaca.

Newman MF; Pathew JP; Grocott HP et al: Central nervous system injury associated with cardiac surgery. Lancet 368: 694-703, 2006
Editora Médica Digital

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