Lesión del sistema nervioso central asociada con la cirugía cardíaca

octubre 1, 2007 at 11:32 am 1 comentario

 

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La reducción importante de la morbilidad y mortalidad cardíaca asociadas con la cirugía obligaron a empezar a prestar atención a las posibles complicaciones neurológicas de este tipo de intervenciones. Varios estudios han sugerido que los enfermos de edad avanzada y con múltiples patologías concomitantes se benefician más a partir de la cirugía cardíaca que con el tratamiento médico; no obstante, en estos pacientes la morbilidad y la mortalidad son mayores. Una de las complicaciones más importantes después de la intervención es el compromiso neurológico, responsable de un porcentaje sustancial de los fallecimientos que ocurren luego de la cirugía de revascularización coronaria (bypass) La disfunción neurológica posoperatoria es un tema de gran preocupación porque afecta considerablemente la calidad del vida del paciente y su independencia.
La lesión neurológica incluye los accidentes cerebrovasculares (ACV), coma, encefalopatía, delirio y declinación cognitiva. El doctor Newman y colaboradores del Duke University Medical Center analizan los estudios sobre este tema.

Incidencia de lesión del sistema nervioso central (SNC) en el contexto de la cirgugía cardíaca

Los autores consideran cuatro tipos de evolución neurológica: ACV, coma, encefalopatía y declinación cognitiva. Con respecto a las dos primeras entidades, la mayor información deriva de un amplio estudio prospectivo y de observación que abarcó 2.108 enfermos sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG) en 24 centros de los Estados Unidos. La incidencia de efectos adversos neurológicos fue del 6,1% e incluyó lesiones tipo 1 (ACV fatal y no fatal, estupor, coma -3,1% de los casos) y daño tipo 2 (deterioro de la función intelectual, deficiencia de la memoria o convulsiones, en el 3% de los enfermos).
En otro estudio prospectivo en 2.972 enfermos operados se encontró una incidencia del 1.6% para ACV; el 65% de ellos ocurrió en el posoperatorio. Por su parte, los resultados de la Sociedad de Cirugía Torácica, en 416.347 enfermos indican una incidencia de eventos neurológicos del 3.3%.
Los pacientes sometidos a procedimientos de en los que se abren las cámaras cardíacas, como cirugía de la válvula aórtica o mitral, se considera que tienen más riesgo de evolución cerebral adversa, tal vez por el mayor riesgo de embolizaciones a partir de vegetaciones, trombos y burbujas de gas. Los estudios prospectivos que evaluaron enfermos sometidos a cirugía intracardíaca y coronaria mostraron una incidencia del 16%
La CABG efectuada con corazón latiente (sin bomba de circulación extracorpórea) parece asociarse con menos riesgo de complicaciones neurológicas; la frecuencia global de ACV se estimó en alrededor del 4,6% aunque fue variable según los procedimientos. Sin embargo, añaden los expertos, no debe olvidarse que los enfermos sometidos a cirugía sin bomba suelen tener características clínicas diferentes a los que son intervenidos con bomba, de manera tal que es difícil aceptar conclusiones definitivas. En conjunto, la información disponible todavía no es suficiente para establecer si la cirugía con bomba se asocia con más riesgo de complicaciones neurológicas.

Declinación cognitiva periquirúrgica

La incidencia de esta manifestación varía de un trabajo a otro según las mediciones que se utilicen para valorar la funcionalidad cognitiva, el procedimiento quirúrgico y los criterios de inclusión y de exclusión de los estudios. Se ha sugerido que la disfunción precoz (en el transcurso de la primera semana que sigue a la operación) se produce en alrededor del 50% al 70% de los pacientes; después de 6 semanas es del 30% al 50% y entre los 6 meses y el año, del 20% al 40%
Sin embargo, según la definición de declinación cognitiva existen grandes variaciones en la frecuencia. Los cambios inmediatos también pueden ser atribuibles a la medicación (opiáceos, benzodiazepinas o drogas anestésicas) de manera que muchos grupos ya no realizan determinaciones durante el posoperatorio inmediato. La deficiencia funcional posterior, en cambio, puede obedecer a factores no relacionados con la cirugía, como injuria recurrente, depresión u otros trastornos neurológicos. Para poder establecer con certeza la incidencia de estos efectos adversos es necesario disponer de un grupo de control pero todavía no se ha definido con precisión cuál sería el grupo control más adecuado (comparable en edad; comparable en gravedad de la patología coronaria o un grupo sometido a algún otro tipo de cirugía).
Varios grupos encontraron una asociación entre la declinación cognitiva precoz y el deterioro cognitivo a largo plazo (al año y a los 5 años de la operación). De hecho, se ha visto que en los pacientes con deterioro cognitivo temprano el trastorno suele agravarse con el paso del tiempo. Sin embargo, en este contexto cabe el interrogante ¿fue la cirugía cardíaca la causa del deterioro o la declinación hubiera aparecido de todas formas si el enfermo no se hubiera operado? Para contestar esta pregunta se requieren trabajos longitudinales específicamente diseñados.

Consecuencias económicas de la lesión posquirúrgica del SNC

El ACV es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos; su frecuencia aumenta en relación directa con la mayor cantidad de personas de edad avanzada en la población. Por su parte, en el mismo país el ACV posterior a la cirugía de corazón es la causa iatrogénica más común. La complicación prolonga los días de internación en salas de cuidados intensivos e incrementa notablemente la mortalidad perioperatoria (36% en comparación con 4% en pacientes sin daño neurológico). Cuando el deterioro es grave y persistente el paciente debe ser internado en centros adecuados. Todos estos factores incrementan considerablemente los costos directos e indirectos (por ejemplo, motivados por la incapacidad de que el paciente retome su actividad productiva) Un trabajo en 732 enfermos reveló que si bien la calidad de vida mejoraba considerablemente después de la cirugía, el deterioro cognitivo imposibilitaba la completa reinserción del paciente.

Newman MF; Pathew JP; Grocott HP et al: Central nervous system injury associated with cardiac surgery. Lancet 368: 694-703, 2006.
Editora Médica Digital

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Hemorragia intracerebral diferida tras biopsia estereotáctica Lesión del sistema nervioso central asociada con la cirugía cardíaca (segunda parte)

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  • 1. arli bismarck rodriguez torrez  |  marzo 27, 2008 a las 8:33 pm

    i have a friend who toke an accident , so i would like to ask you if your company can help to the problen of my friend he is on bed now and has a trouble neurological , we are from NICARAGUA , and we are poor people and my just have his mother who is old and sick , if you can help to my friend please help it. and reply me please.

    Responder

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