Clasificación Anatomopatológica de los Gliomas: Hechos y Controversias

noviembre 7, 2007 at 11:59 am Deja un comentario

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AUTOR : Figarella-Branger D y Bouvier C

TITULO ORIGINAL: [Classification Anatomopathologique des Gliomes: Faits et Controverses]

CITA: Bulletin du Cancer 92(4):301-309, Abr 2005

Introducción

Los gliomas son los tumores primitivos del sistema nervioso central más frecuentes y pueden aparecer en cualquier ubicación del mismo, si bien en función del tipo histológico ciertos territorios se encuentran más afectados. De acuerdo al tipo celular, en histología se distinguen los astrocitomas, los oligodendrogliomas y los de tipo mixto u oligoastrocitomas. En general, se diferencian los gliomas infiltrantes que pueden ser benignos o malignos y se observan principalmente en los adultos, de los gliomas circunscriptos representados en su mayoría por el astrocitoma pilocítico benigno, que aparece en los niños. La incidencia de los gliomas es relativamente baja en relación a otras neoplasias, si bien se encuentra en aumento, en particular debido a la mejoría de las técnicas de diagnóstico y al aumento de la esperanza de vida.

La clasificación de los gliomas aún hoy es un desafío: si bien se reconoce internacionalmente la estadificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), ésta presenta un problema mayor de reproducibilidad, señalan las autoras, que impide la evaluación de la eficacia terapéutica de manera considerable.

En el presente trabajo, en primer lugar se informan los datos concernientes a la clasificación de la OMS y, luego, la clasificación del Hospital Sainte-Anne en Francia, que cuenta con las mismas características, para finalizar con una reflexión sobre los elementos a tener en cuenta para disponer de “la” clasificación de los gliomas.

Clasificación de la OMS

Esta clasificación distingue entre los gliomas astrocitarios de grado I -los gliomas circunscriptos (astrocitoma pilocítico y astrocitoma de células gigantes subependimarias)- y los de grados II, III y IV, por lo general observados en los astrocitomas difusos.

Los oligodendrogliomas se dividen en los grados II y III y se componen de células tumorales redondeadas que forman grupos regulares, con citoplasmas claros de aspecto característico llamado “en nido de abeja”.

La clasificación de la OMS plantea distintos tipos de problemas, dado que no es reproducible, no distingue entre células tumorales e infiltración del parénquima residual y no tiene en cuenta la heterogeneidad tumoral, los datos clínicos ni del diagnóstico por imágenes, comentan las autoras.

La falta de reproducibilidad reside en la dificultad para distinguir la naturaleza de las células tumorales (astrocitos versus oligodendrocitos), por lo general debido a la ausencia de un marcador disponible de confianza en inmunohistoquímica que reconozca el oligodendrocito tumoral. El problema se agrava con los gliomas mixtos, dado que el diagnóstico se basa en ciertos elementos demasiado subjetivos de la estadificación como el concepto de anaplasia o de densidad celular. Asimismo, esta clasificación no distingue entre las células tumorales del parénquima residual infiltrado por el tumor y considera las neoplasias como un “todo” homogéneo, por lo que un tumor que aparece en una zona funcional debería destruirla y acompañarse de signos clínicos de déficit, lo que no sucede con la mayoría de los gliomas infiltrantes con bajo grado de estadificación. Si bien la OMS reconoce que los gliomas son tumores heterogéneos, este hecho no se toma en cuenta para la interpretación de las biopsias, por lo que la validez del diagnóstico se basa en su totalidad en la representatividad de estos exámenes, y al no estar correlacionada con el diagnóstico por imágenes, el patólogo no puede tener la certeza de haber extraído una muestra representativa.

Esta clasificación se aplica en forma indistinta para los adultos y los niños, y en estos últimos los tumores son diferentes y, en su mayoría, benignos, con predominancia de astrocitomas pilocíticos, gangliogliomas y tumores neuroepiteliales disembrioplásicos.

Clasificación del Hospital Sante-Anne

La clasificación actual de los gliomas según el Hospital Sainte-Anne relaciona el estudio de las biopsias estereotáxicas escalonadas con las imágenes obtenidas por medio de un escáner o de la resonancia nuclear magnética. Este hecho permitió definir la estructura espacial de los gliomas (infiltrantes puros, sólidos puros o mixtos), precisar la forma de crecimiento de esos gliomas y redefinir los criterios diagnósticos de los oligodendrogliomas. Además, la correlación entre la histología y las imágenes permite apreciar la representatividad de las muestras tomadas, mientras que las técnicas de diagnóstico por imágenes proporcionan el equivalente de la macroscopia de la lesión.

Se pueden observar 2 componentes distintos en los gliomas: el tejido tumoral sólido formado sólo por células tumorales y acompañado de microangiogénesis y las células tumorales aisladas en donde el parénquima se encuentra intacto en su aspecto morfológico y funcional sin existencia de neoformaciones vasculares.

Los gliomas astrocitarios son altamente angiogénicos, lo contrario a los oligodendrogliomas y a los oligoastrocitomas, que pueden crecer durante años bajo la forma de células tumorales aisladas sin producir imágenes de lesión.

La clasificación de los gliomas según los criterios del Hospital Sainte-Anne distingue 3 categorías entre los gliomas infiltrantes: los oligodendrogliomas u oligoastrocitomas de grado A o B y los glioblastomas; más recientemente se identificó una cuarta categoría que representan los tumores glioneuronales malignos. Esta clasificación plantea distintos tipos de problemas: por definición, requiere de las técnicas de diagnóstico por imágenes y, por lo tanto, obliga a un cambio en el manejo de las muestras para biopsia; en los oligodendrogliomas puede ser difícil efectuar la distinción entre un grado A o B por la dificultad de apreciar la angiogénesis; está perfectamente adaptada para los tumores hemisféricos, pero puede ser más difícil de emplear para los tumores del tronco cerebral; la comunidad científica internacional no la reconoce y la correspondencia con la estadificación de la OMS puede ser difícil o imposible en los oligodendrogliomas de grado A; por último, es necesario evaluar su reproducibilidad entre los patólogos de diferentes centros.

Hacia “la” clasificación de los gliomas

La representatividad de las muestras de biopsia es crucial para efectuar un diagnóstico y, en ausencia de examen macroscópico posible en los gliomas, el diagnóstico por imágenes es su equivalente. En el futuro, técnicas más sofisticadas como las imágenes metabólicas permitirían brindar elementos de orientación diagnóstica antes de la intervención quirúrgica, si bien la correlación entre las informaciones adquiridas por medio de esa técnica y la histología deberá hacerse sobre los mismos territorios. Los estudios de biología molecular ayudarían a clasificar mejor los gliomas, siempre que se efectúen en subgrupos homogéneos de pacientes en términos de datos clínicos, de diagnóstico por imágenes y de histología; de todas maneras, en la actualidad resulta difícil proponer una clasificación puramente molecular para los oligodendrogliomas y los gliomas en general. Estas consideraciones ilustran la complejidad de la situación y las autoras concluyen que resulta urgente redefinir, sobre la base de las alteraciones moleculares o de ciertos marcadores del linaje de los precursores gliales, subcategorías de tumores que inicialmente presentan las mismas características clínicas, neurorradiológicas e histológicas. Este abordaje, que requiere la realización de amplios estudios multicéntricos de gran envergadura, permitirá apreciar realmente el lugar de la biología molecular y proponer una clasificación confiable de los gliomas que integre los datos clínicos del diagnóstico por imágenes, de la histología y moleculares.

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