Salvar la vida y las extremidades

diciembre 20, 2007 at 12:34 pm Deja un comentario

por Sunni Hosemann

Prótesis
Esta prótesis de reemplazo óseo ofreció una alternativa a la amputación del miembro arriba de  la rodilla para el tratamiento de un osteosarcoma. El dispositivo tiene un mecanismo de resorte cerrado que le permite “crecer” a la par del paciente.

Los ojos de color azul claro de Jordan brillan y esboza una gran sonrisa cuando aparece un mensaje de texto en su teléfono celular. Con una sonrisa traviesa, responde con su propio mensaje de texto con la agilidad que sólo una niña de 13 años puede tener. Es el retrato de cualquier adolescente estadounidense típico: una sonrisa dulce y algo tímida, pecas, una cola de caballo, vaqueros azules, zapatillas y una camiseta. Pero lo que uno no sabría con sólo mirarla es que, gracias a los avances en la tecnología de salvamento de extremidades, Jordan tiene la suerte de tener su propia pierna.

A la edad de 11 años, Jordan comenzó a experimentar dolor en su rodilla mientras jugaba softball. ¿Tal vez un esguince o una lesión? Esto comenzó a molestarla más. ¿Dolores de crecimiento, tal vez? Cada vez era más notable. Una radiografía reveló malas noticias: Jordan tenía un tumor, un osteosarcoma, en su rodilla.

En otro tiempo y en otro lugar, Jordan hubiese necesitado una amputación de su pierna por arriba de la rodilla. Incluso hoy en día, podría haberse salvado de la amputación pero podría haber enfrentado una docena o más de cirugías adicionales al momento de llegar a su adultez. En cambio, los médicos utilizaron una nueva prótesis implantada que “crece” a la par de Jordan – sin cirugía de seguimiento – para reemplazar el hueso enfermo.

Alternativas a la amputación

Desde hace algún tiempo, los oncólogos especialistas en cirugías ortopédicas han podido realizar cirugías de salvamento de extremidades utilizando una variedad de técnicas ingeniosas y prótesis avanzadas que permiten una función óptima después de la extirpación del hueso enfermo. Dependiendo del tamaño y la ubicación del defecto resultante, el hueso puede ser reemplazando mediante una endoprótesis  (una prótesis interna generalmente de metal), un autoinjerto (hueso trasplantado de otra área), o menos común, un aloinjerto (hueso de un cadáver). «La tecnología detrás de las prótesis para huesos y articulaciones está constantemente mejorando», dijo el Dr. Christopher Cannon, un cirujano ortopédico y profesor adjunto del Departamento de Oncología Ortopédica en el M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. «Esto se traduce en una mejor funcion para los pacientes». Jordan es la receptora de uno de los últimos avances en dicha tecnología.  

Desafío especial: pacientes que aún se encuentran en etapa de crecimiento

Muchos tumores óseos crecen en los huesos largos del brazo o de la pierna – el húmero o el fémur – y los avances en endoprótesis les han permitido a los pacientes mantener sus propias extremidades. En una persona adulta, es cuestión de reemplazar el hueso perdido con una prótesis adaptada al tamaño y la función. Sin embargo, los tumores óseos más comunes – osteosarcoma y sarcoma de Ewing – ocurren con frecuencia en niños o adolescentes que no han llegado a su crecimiento completo, y habitualmente esos tumores se desarrollan en un lugar – los extremos de los huesos largos – que hacen imposible el salvamento de la lámina epifisaria.

Según la Dra. Valerae Lewis, una cirujana ortopédica que es profesora adjunta y jefa interina del Departamento de Oncología Ortopédica, anteriormente, incluso cuando se podía poner una prótesis en el lugar para salvar la extremidad actual, la continuidad del crecimiento ocasionaba un resultado inaceptable: una diferencia disfuncional del crecimiento entre las extremidades afectadas y las no afectadas. En el caso de una pierna, esto provocaba anomalías al caminar que eran obvias e insostenibles. Por lo tanto, si a un niño aún le faltaba crecer bastante, la amputación era el tratamiento de preferencia.

Más recientemente, los cirujanos han utilizado una técnica de salvamento de la extremidad donde se coloca una endoprótesis que luego se estira a medida que el niño crece agregando incrementos modulares. Cada estiramiento requiere una cirugía, con el potencial de tener complicaciones como una infección. Con esta técnica, un niño podría tener entre 8 y 20 cirugías adicionales antes de alcanzar la totalidad de su crecimiento, momento en el cual se le pondría una prótesis más permanente.

Estaba claro que era necesario un dispositivo protésico que pudiera acomodarse al crecimiento. Para Jordan, la Dra. Lewis utilizó dicho dispositivo: es una prótesis que se expande sin cirugías adicionales. La prótesis Repiphysis que utilizó tiene un mecanismo de resortes cerrado que permite la expansión controlada de la prótesis mediante un dispositivo electromagnético externo. Jordan ha experimentado dos expansiones hasta el momento. Los incrementos de expansión miden entre 1 y 2 cm, y las expansiones se realizan bajo anestesia general. Finalmente, la expansión podrá realizarse como un procedimiento ambulatorio, pero a corto plazo, Jordan será internada una noche en el hospital.

Dra. Valerae Lewis and patientPhoto: Dr. Valerae Lewis y paciente
La Dra. Lewis, profesora adjunta y jefa interina del Departamento de Oncología Ortopédica, revisa la pierna de Jordan de 13 años, que sólo tiene una cicatriz quirúrgica en la rodilla como prueba de la resección del hueso.

La madre de Jordan, Jeannie, se considera afortunada al haber encontrado a la Dra. Lewis para que trate a su hija. Pero para Jordan va más allá de la suerte el haber recibido este tratamiento. Según la Dra. Lewis, los candidatos para este tratamiento deben seleccionarse cuidadosamente. «Cualquier prótesis expansible es una tarea difícil», dijo, «no sólo para el paciente, sino también para el cirujano, el oncólogo y la familia». El éxito requiere dedicación a un programa de rehabilitación persistente en el período posoperatorio (3 a 6 meses de terapia física) y un seguimiento activo. «Tanto el paciente como la familia deben comprometerse con el procedimiento y un proceso relativamente largo de rehabilitación», expresó la doctora. La falta de una rehabilitación suficiente puede causar contracturas de flexión y resultados funcionales negativos.

Por lo tanto, a pesar de que esta adolescente pequeña, con cola de caballo, puede estar sonriendo y enviando mensajes de texto como todas sus amigas, ha tenido que trabajar para su recuperación con una dedicación que no es exigida frecuentemente de alguien de su edad y su familia también ha tenido que comprometerse mucho con su proceso de recuperación. La recompensa: excepto por la cicatriz quirúrgica en su rodilla, su pierna derecha se ve exactamente igual que la izquierda.  

Otros desafíos

Según la Dra. Lewis, a pesar de que la mayoría de los tumores óseos se desarrollan en los huesos largos, afectan también otros lugares y, a menudo, demandan otros tratamientos cuando no es posible el uso de una prótesis. Una de sus pacientes fue una mujer joven que perdió una parte significativa de su pelvis a causa del osteosarcoma. La Dra. Lewis utilizó la propia fíbula de la paciente para construir un soporte que estabilice la cadera. La mujer dio a luz recientemente.  

A menudo, la Dra. Lewis opta por utilizar la fíbula del paciente para reemplazar al húmero y permitirle así al paciente tener un húmero creciendo y en funcionamiento. Utilizar el propio hueso del paciente tiene claras ventajas: está vivo, está vascularizado y cuando se incluyen las fisis, mantiene la capacidad de crecimiento. 

A veces, el tamaño o la ubicación del tumor requiere aún más innovación: la Dra. Lewis también ha creado articulaciones funcionales de rodilla a partir del tobillo utilizando un procedimiento llamado plastía rotacional donde toda la tibia, con los haces nerviosos intactos, se rota 180 grados y se vuelve a adjuntar a la fíbula, y la articulación del tobillo se convierte en la nueva rodilla. Básicamente, esto crea una amputación debajo de la rodilla, lo cual es mucho más favorable para el paciente que una resección en la parte superior de la rodilla, y de esta forma es una técnica útil cuando no es posible salvar la extremidad completa. El procedimiento es una modificación a una técnica descrita en primer lugar por J. Borggreve en 1930 para el acortamiento de la extremidad y la anquilosis secundaria del tobillo por tuberculosis. Los pacientes a quienes se les realiza este procedimiento sí necesitan una prótesis para las extremidades inferiores para lograr la locomoción bípeda pero se ha descubierto que pueden caminar durante períodos más largos que aquellos que tienen una prótesis ubicada arriba de la rodilla. A pesar de que el resultado es menos atractivo estéticamente que el que se logra mediante la prótesis interna, estos pacientes, a diferencia de aquellos con una endoprótesis, pueden practicar deportes enérgicos de alto impacto. 

Cuando la epífisis (y por tanto la placa epifisaria) no se ve afectada por el tumor, existen otras opciones para la resección del tumor y para rellenar el defecto resultante con material óseo, ya sea injertándolo desde otros lugares o mediante técnicas como la osteogénesis por distracción, donde el proceso de remodelación visto en el hueso que se está curando se utiliza mediante el transporte de segmentos óseos pequeños (1 mm) a partir de una osteotomía en el mismo hueso para rellenar gradualmente el defecto. 

Los procedimientos de salvamento de extremidades están mucho más personalizados para el paciente basados en el tamaño y la ubicación del tumor, el estilo de vida y el potencial crecimiento de esa persona y en el deseo del paciente y su capacidad de manejar las exigencias de la recuperación. Un candidato potencial para una cirugía de salvamento de extremidades debe ser evaluado por un oncólogo ortopédico que conozca las opciones con respecto al salvamento de extremidades y esto debe realizarse antes de la biopsia, dado que algunas de las técnicas de biopsia pueden limitar las opciones reconstructivas. Los adelantos en las técnicas de estudios por imágenes han sido fundamentales para el éxito de esta cirugía, porque ahora se puede delinear mejor los márgenes del tumor durante la planificación del tratamiento.  

Todos estos procedimientos requieren más habilidades de parte del cirujano, y más dedicación de parte del paciente, que las amputaciones, pero para los pacientes jóvenes como Jordan la importancia de tener su propia pierna es algo que nosotros difícilmente podemos calcular. Para obtener más información acerca de los procedimientos de la cirugía de salvamento de extremidades, llame a la Dra. Lewis al 713-792-5073. Para derivar a un paciente, visite www.mdanderson.org/departments/ortho/.

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