Profilaxis con posaconazol frente a fluconazol o itraconazol en los pacientes con neutropenia

febrero 25, 2008 at 9:35 pm Deja un comentario

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En los pacientes que se encuentran inmunodeprimidos (Quimioterapia en los canceres hematológicos o mieloablación en los trasplantes alogénicos de células madre hematopoyéticas) la invasión por un hongo, contribuye de forma importante a la mortalidad de estos pacientes. Dada la alta tasa de mortalidad producido por estos hongos y a la incapacidad de poder reconocer estas infecciones se realiza una estrategia de profilaxis.

Hasta ahora el tratamiento profiláctico con fluconazol de los pacientes que recibían un trasplante de derivados hematopoyéticos, disminuía la morbilidad y la mortalidad. Aunque también es eficaz en el resto de pacientes neutropénicos, no hay datos que demuestren la eficacia del fluconazol como tratamiento profiláctico de las neutropenias en general. En los últimos años están comenzando a surgir infecciones por hongos filamentos (aspergillus). El fluconazol no es eficaz frente a estos hongos. En cambio el itraconazol que cubre un mayor espectro si que lo es y de hecho se ha visto en un Metaanálisis que el itraconazol es mas eficaz que el fluconazol en la profilaxis de pacientes neutropenicos. Este hecho esta limitado por la mala tolerancia y la mala biodisponibilidad del itraconazol.

El posaconazol es un triazol de nueva generación, con actividad in-vitro frente a un gran espectro de hongos: candida, aspergillus, zygomicetos y fusarium. En el articulo que se publica esta semana en el NEJM se compara la eficacia y la seguridad del posaconazol con fluconazol o itraconazol, en la prevencion de infecciones fungicas invasivas en pacientes con neutropenia secundaria a quimioterapia por leucemia aguda o síndromes mielodisplasicos.

Como recordatorio del tratamiento de la aspergilosis invasiva: En el caso de las aspergilosis invasiva y dadas sus altas tasas de mortalidad a pesar de los tratamientos disponibles, se debe comenzar el tratamiento de forma temprana y enérgica aun sin tener un diagnostico definitivo. En el pasado y según las guías de la IDSA del 2000 como primer fármaco se utilizaba la anfotericina B desoxicolato que se administraba a dosis máximas toleradas a pesar de niveles altos de creatinina. Las formas lipídicas de anfotericina estaban indicadas en los pacientes con insuficiencia renal previa o en quienes desarrollan una disfunción renal en el contexto de la terapia con anfotericina desoxicolato.

En los últimos años el panorama ha cambiado mucho con la introducción de nuevos fármacos. La anfotericina B desoxicolato no es ya de primera elección debido a las altas tasas de mortalidad y por la insuficiencia renal que causa. Por esta razón en la actualidad se utilizan las formulaciones lipídicas ( Ambisome) como tratamiento estándar. Así se consigue administrar dosis mas elevadas de anfotericina con menos efectos secundarios. El Voriconazol se comparo con la anfotericina B en pacientes con diagnostico o sospecha de aspergilosis invasiva. Todavía no disponemos de comparaciones del voriconazol con las anfotericinas liposomales. El itraconazol se utiliza solo como alternativa en los pacientes que no están muy inmunodeprimidos y con bajo riesgo. El fluconazol no tiene actividad frente al Aspergillus. El uso de la caspofungina se realiza en las aspergilosis que son resistentes otros tratamientos, producidas por A. terris, o como terapia de rescate combinado con otros antifungicos en los pacientes que han fracasado a una terapia previa. De momento no esta indicada como terapia de primera línea. El posaconazol es un triazol de amplio espectro muy parecido al voriconazol.

Resumen del articulos:

Antecedentes Los pacientes con neutropenia secundaria a la quimioterapia para la leucemia mieloide aguda o el síndrome mielodisplásico son una población de alto riesgo para las infecciones fúngicas invasivas difíciles de tratar y, con frecuencia, mortales.

Métodos En este estudio aleatorizado y multicéntrico, en el que participaron evaluadores que no conocían las asignaciones del tratamiento, comparamos la eficacia y la seguridad del posaconazol con las del fluconazol o el itraconazol como profilaxis para los pacientes con neutropenia prolongada. Los pacientes recibieron profilaxis con cada ciclo de quimioterapia hasta la recuperación de la neutropenia y la remisión completa, hasta la aparición de una infección fúngica invasiva o durante un máximo de 12 semanas, según cuál de estas circunstancias ocurriera primero. Comparamos la incidencia de las infecciones fúngicas invasivas probadas o probables durante el tratamiento (criterio principal de valoración) entre los grupos tratados con posaconazol y con fluconazol o itraconazol; la muerte por cualquier causa y el tiempo transcurrido hasta la muerte fueron criterios de valoración secundarios.

Resultados Un total de 304 pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir posaconazol y 298 pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir fluconazol (240) o itraconazol (58). Se comunicaron infecciones fúngicas invasivas probadas o probables en 7 pacientes (el 2%) del grupo tratado con posaconazol y en 25 pacientes (el 8%) del grupo tratado con fluconazol o itraconazol (reducción absoluta en el grupo tratado con posaconazol: –6%, intervalo de confianza del 95%: –9,7 a –2,5%; p<0,001), datos que cumplían los criterios estadísticos de superioridad. Un número significativamente menor de pacientes tratados con posaconazol tuvieron aspergilosis invasiva (2 [el 1%] frente a 20 [el 7%], p<0,001). La supervivencia fue significativamente mayor entre los receptores de posaconazol que entre los receptores de fluconazol o itraconazol (p=0,04). Notificaron acontecimientos adversos serios posible o probablemente relacionados con el tratamiento 19 pacientes (el 6%) del grupo tratado con posaconazol y 6 pacientes (el 2%) del grupo tratado con fluconazol o itraconazol (p=0,01). Los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento más comunes en los dos grupos fueron los trastornos del tracto gastrointestinal.

Conclusiones En los pacientes sometidos a quimioterapia por una leucemia mieloide aguda o un síndrome mielodisplásico, el posaconazol previno las infecciones fúngicas invasivas con mayor eficacia que el fluconazol o el itraconazol y mejoró la supervivencia global. Hubo más acontecimientos adversos serios posible o probablemente relacionados con el tratamiento en el grupo tratado con posaconazol

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