Lavado Broncoalveolar y Aspiracion Endotraqueal En La Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica.

febrero 26, 2008 at 7:27 pm Deja un comentario

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La neumonía asociada a ventilación es la neumonía que se desarrolla en un paciente sometido a ventilación mecánica después de 48 horas de la intubación. El 20% de los pacientes intubados y hasta el 70% de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al ventilador. Los pacientes con neumonía asociada a ventilador tiene una tasa de mortalidad más elevada, una estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) mas prolongada y necesitan más medios y gastos que los pacientes sin neumonía asociada a ventilador (NAV).

El estudio bacteriológico del esputo en los enfermos es importante para determinar el tratamiento específico, dada la gran variedad de gérmenes que pueden estar implicados. La confiabilidad de los cultivos del esputo para el diagnóstico microbiológico de las infecciones respiratorias bajas ha sido cuestionada repetidamente por baja especificidad y sensibilidad, ya que el crecimiento del microorganismo patógeno puede ser interferido por la proliferación de la flora bacteriana normal nasofaríngea. Durante los últimos años se ha trabajado para lograr que estas investigaciones se realicen con muestras representativas del proceso infeccioso y para ello se han establecido parámetros que evalúan su calidad, como la presencia de células epiteliales escamosas y leucocitos. Se preconizan los cultivos cuantitativos, mucho más confiables en cuanto a su correlación clínico-microbiológica. En los pacientes intubados, el problema es el mismo, pudiendo utilizar para la recogida de muestra la broncoscopia (lavado broncoalveolar) o la aspiración endotraqueal.

En estudios previos se ha demostrado que la utilización de la aspiración endotraqueal a menudo conlleva a una mala interpretación de la NAV. En cambio el lavado broncoalveolar (LBA) con cultivo cuantitativo del líquido, puede dar información más exacta. De todas las formas, al no existir una metodología de referencia para diagnosticar las NAV, la verdadera sensibilidad y especifidad de los métodos empleados son inciertos, como lo son su efecto en los pacientes y la supervivencia. En un estudio observacional, se encontró que el cultivo cuantitativo de el LBA comparada con el cultivo de muestras recogidas mediante aspiración endotraqueal, resultó ser mas confidente a la hora de tomar una decisión, mostró una menor utilización de antibióticos y presentó unas tasas de mortalidad mas bajas. Aunque habrá que tener en cuenta que la realización de un LBA necesita personal especializado en broncoscopias y que puede retarda las decisiones y el inicio del tratamiento de las neumonías asociadas a ventilador. Ha habido estudios ramdomizados que han comparado los cultivos cualitativos del LAB y del aspirado endotraqueal y otros estudios también ramdomizados que comparan los cultivos cuantitativos del LBA con cultivos no cualitativos del aspirado endotraqueal. Los resultados de estos estudios son conflictivos, por lo que se necesitan más estudios para determinar cual es el método de elección para diagnosticar una NAV.

La administración de un régimen antibiótico adecuado (esto es, que al menos el patógeno sea sensible a un fármaco) en un paciente con una NAV debe ser el primer determinante de la supervivencia hospitalaria. La utilización de un régimen inapropiado se asocia con riesgo de muerte mas elevado. Los regimenes antimicrobianos se deben seleccionar de acuerdo con los factores de riesgo del paciente (hospitalización previa, utilización de antibióticos, inmunodepresión, hemodiálisis o enfermedades crónicas). Los regimenes iniciales en pacientes con estos factores de riesgo, deben cubrir infecciones producidas por Staphilococos resistentes a la meticilina y Pseudomonas aeruginosa.

Las guías para el tratamiento de la NAV, de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), basa su estrategia en un tratamiento escalonado. En el que primero se recogen muestras, inmediatamente después se administra un tratamiento empírico (dependiendo de los factores de riesgo antes mencionados) y después y dependiendo de los resultados de los cultivos y el antibiograma se procederá a de-escalar el tratamiento. El tratamiento escalonado permite utilizar de forma más racional los antibióticos y utilizar pautas mas cortas. Es primordial conocer los datos locales (hospitalarios y regionales) de la epidemiología microbiológica.
Las dos estrategias diagnósticas para la neumonía asociada al ventilador (lavado broncoalveolar con cultivo cuantitativo del líquido del lavado broncoalveolar y aspiración endotraqueal con cultivo no cuantitativo del aspirado) se asocian con resultados clínicos parecidos y similar uso global de antibióticos. Aunque el LAB ofrece ventajas a la hora de establecer el diagnostico microbiologico y por consiguiente el cambio en la medicación (tratamiento escalonado).

Con la creciente prevalencia de cepas resistentes y con el limitado número de antibióticos nuevos desarrollados, los clínicos tienen que tener especial cuidado a la hora de prescribir un régimen adecuado (utilización de una estrategia escalonada).

Por todo ello se realizo este estudio, que esta semana se publica en el New England Journal of Medicine en el cual se compara los cultivos cuantitativos del LAB y cultivos procedentes de un aspirado endotraqueal en pacientes criticos con sospecha de NAV. La hipótesis primaria fue que la broncoscopia estaría asociada a una mortalidad mas baja y con un menor uso de antibióticos.

A continuación el resumen del artículo:

Antecedentes: Los pacientes en estado crítico que requieren ventilación mecánica tienen riesgo de desarrollar una neumonía asociada al ventilador. Los datos actuales son contradictorios en lo que se refiere al enfoque diagnóstico óptimo en los pacientes con presunta neumonía asociada al ventilador.

Métodos: En un ensayo multicéntrico, asignamos aleatoriamente a pacientes adultos inmunocompetentes, que estaban recibiendo ventilación mecánica y tenían una presunta neumonía asociada al ventilador tras 4 días en la unidad de cuidados intensivos (UCI), a someterse a un lavado broncoalveolar con cultivo cuantitativo del líquido del lavado broncoalveolar o a aspiración endotraqueal con cultivo no cuantitativo del aspirado. Se excluyó a los pacientes que se sabía que estaban colonizados o infectados por especies de Pseudomonas o por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Se inició tratamiento antibiótico empírico en todos los pacientes hasta que estuvieron disponibles los resultados del cultivo, momento en el que se utilizó un protocolo de terapia dirigida para interrumpir o reducir la dosis o el número de antibióticos o para reanudar la terapia antibiótica con el fin de tratar una enfermedad previa a la inclusión si el cultivo era negativo.

Resultados: Incluimos a 740 pacientes de 28 UCI de Canadá y Estados Unidos. No hubo diferencias significativas en el criterio principal de valoración (tasa de mortalidad a los 28 días) entre el grupo sometido a lavado broncoalveolar y el grupo sometido a aspiración endotraqueal (el 18,9% y el 18,4%, respectivamente; p=0,94). El grupo sometido a lavado broncoalveolar y el grupo sometido a aspiración endotraqueal también tuvieron tasas similares de terapia dirigida (el 74,2% y el 74,6%, respectivamente; p=0,90), de días vivos sin antibióticos (10,4±7,5 y 10,6±7,9; p=0,86) y de puntuaciones máximas de disfunción orgánica (media [±DE]: 8,3±3,6 y 8,6±4,0; p=0,26). Los dos grupos no presentaron diferencias significativas en cuanto a la duración de la estancia en la UCI o el hospital.

Conclusiones: Dos estrategias diagnósticas para la neumonía asociada al ventilador (lavado broncoalveolar con cultivo cuantitativo del líquido del lavado broncoalveolar y aspiración endotraqueal con cultivo no cuantitativo del aspirado) se asocian con resultados clínicos parecidos y similar uso global de antibióticos

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