CARCINOMA DE NASOFARINGE

abril 28, 2009 at 1:04 am Deja un comentario

nariz

Sistema de Estadificación (AJCC, 2002)

Definición

T1: tumor confinado a la nasofaringe; T2a: invasión de la orofaringe y/o cavidad nasal sin extensión parafaríngea (infiltración posterolateral más allá de la fascia faringobasilar); T2b: extensión parafaríngea (infiltración posterolateral más allá de la fascia faringobasilar); T3: invasión de estructuras óseas y/o senos paranasales; T4: invasión del cráneo y/o pares craneanos, fosa infratemporal, hipofaringe, órbita o espacio masticator. N1: ganglio(s) linfático(s) unilateral(es) o en la línea media ≤ 6 cm, por encima de la fosa supraclavicular; N2: ganglios linfáticos bilaterales ≤ 6 cm, por encima de la fosa supraclavicular; N3: ganglio(s) linfático(s) > 6 cm (N3a) o extensión para la fosa supraclavicular (N3b). M1: metástasis a distancia.

Agrupamiento

I– T1N0M0; IIA– T2aN0M0; IIB– T1-2N1M0 o T2bN0M0; III– T1-2N2M0 o T3N0-2M0; IVA– T4N0-2M0; IVB– qqTN3M0; IVC– qqTqqNM1.

Nota. Los tumores de nasofaringe pueden ser clasificados histológicamente de acuerdo con la propuesta de la Organización Mundial de la Salud: tipo 1: carcinoma espinocelular bien o moderadamente diferenciado; tipo 2: carcinoma espinocelular no queratinizantes; tipo 3: carcinomas indiferenciados, incluyendo el linfoepitelioma y las variantes anaplásicas, de células claras y fusiforme.

Cómo estadificar

Recomendación. Evaluación con TC o RM cervical, TC del tórax, hemograma y función hepática y renal y nasofibrolaringoscopia. En pacientes con alto riesgo de recurrencia (como, por ejemplo, T3, T4 y/o N2 y N3), favorecemos la estadificación con TC del abdomen y PET TC, si está disponible.

Nota. Además de los exámenes invasivos y de imágenes para evaluar la extensión de la enfermedad locoregional [J Comput Assist Tomogr 23:984, 1999], juzgamos importante realizar TC del tórax, en virtud del riesgo de metástasis torácicas en el momento del diagnóstico [Am J Roentgenol 160:241, 1993]. Un estudio que incluyó 202 pacientes con carcinoma de nasofaringe localmente avanzado, la mayoría del tipo 3, demostró superioridad del PET TC scan en la estadificación de las metástasis óseas frente a la gammagrafía ósea (70 versus 37%, p=0,006) [J Clin Oncol 24:599, 2006].

Tratamiento

Estadios I y II

Recomendación. Radioterapia, preferentemente con IMRT en la dosis total de 7.000 cGy en fracciones diarias dirigidas al lugar primario. Las dosis dirigidas a las regiones cervicales bilaterales varían de acuerdo con la presencia o ausencia de compromiso ganglionar, esto es, ganglio linfático negativo, 5.000 cGy; ganglio linfático positivo, 6.500 a 7.000 cGy. Considerar, en pacientes en estadio IIB, el tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia, como será descrito abajo, en pacientes enestadios III y IV.

Nota. Las tasas de control locoregional en 5 años varían del 85 a 90%. Estudios preliminares sugieren que los pacientes en estadio II con tumor voluminoso pueden beneficiarse del tratamiento con radioquimioterapia como es administrado para pacientes en estadios III y IV [J Clin Oncol 18:2040, 2000]. Por lo tanto, preferimos esta estrategia en pacientes relativamente jóvenes en estadio II. La cirugía no se realiza rutinariamente, en razón de la dificultad de obtenerse márgenes quirúrgicas, por la complejidad del acceso, por las morbilidades estética y funcional y por las altas tasas de cura obtenidas con radioterapia. Un estudio en fase III aleatorizado, incluyendo 56 pacientes con enfermedad en estadio T1-2bN0-2M0, comparó radioterapia aislada 2-D en la dosis de 66 Gy versus radioterapia con IMRT en la misma dosis. Este estudio tuvo como objetivo primario la evaluación de xerostomía ≥ grado 2, según los criterios del RTOG, en 1 año. A pesar del número limitado de pacientes, se demostró que el brazo que recibió IMRT presentó tasas menores de xerostomía grados ≥ 2 en 1 año (39,3 versus 82,1%, p=0,001) [J Clin Oncol 23 (Suppl 16S):500s, 2005, abstr 5501]. Otro estudio en fase III, que incluyó 82 pacientes con carcinoma de la nasofaringe (particularmente tipo 3), en estadios T2N0-1M0, comparó la radioterapia externa con IMRT versus radioterapia convencional, y tuvo como objetivo primario el análisis del flujo salivar y el control locoregional. Las tasas de flujo salivar parotídeo estimulado y total de los pacientes tratados con IMRT, a los 12 meses, fueron del 26% y 114%, en comparación con la línea de base, respectivamente. En contraste, los pacientes tratados con radioterapia convencional presentaron flujo salivar estimulado y total, en el mismo plazo, de 5% y 0%, en comparación con la línea de base, respectivamente [J Clin Oncol 25 (18S):308s, 2007, abstr 6036].

Consejo. No realizar biopsia inicial del sitio primario antes de las 10 semanas después del término del tratamiento, pues muchos pacientes que tienen resultado positivo en la biopsia, eventualmente evolucionan para resultados negativos [Cancer 85:1446, 1999].

Estadios III y IV

Recomendación. Radioquimioterapia con IMRT concomitante, seguida de quimioterapia adyuvante. Iniciar quimioterapia con cisplatino, 100 mg/m² IV en 2 horas, en el D1, D22 y D43 (o, alternativamente, 30 mg/m² IV en 1 hora, semanalmente), combinada con radioterapia en la dosis de 7.000 cGy en fracciones diarias de 180 a 200 cGy. Dos a 3 semanas después del término de la radioterapia (o cuando terminen los efectos colaterales), iniciar quimioterapia adyuvante con cisplatino, 80 mg/m² IV en 2 horas en el D1, y 5-FU, 1.000 mg/m²/d IV en infusión continua, del D1 al D4, repetida cada 4 semanas, por un total de 3 ciclos.

Nota. La importancia de la combinación de quimioterapia con radioterapia, seguida de quimioterapia adyuvante, fue originalmente informado por Al-Sarraf et al. [J Clin Oncol 16:1310, 1998]. En este estudio en fase III (Intergroup 0099), un total de 193 pacientes fueron aleatorizados para cisplatino, 100 mg/m² IV en el D1, D22 y D43 durante la radioterapia, seguida de quimioterapia adyuvante con cisplatino, 80 mg/m² IV en el D1 y 5-FU, 1.000 mg/m² IV IC del D1 al D4, cada 4 semanas, por 3 ciclos versus radioterapia aislada; el estudio mostró un aumento de la supervivencia libre de progresión y supervivencia global [J Clin Oncol 16:1310, 1998]. Recientemente, fue informado un estudio aleatorizado con 284 pacientes con cáncer localmente avanzado de nasofaringe que comparó radioterapia aislada versus radioterapia asociado al cisplatino, 20 mg/m²/día IV combinada a 5-FU, 400 mg/m²/día IV, ambos en infusión continua, por 4 días en las semanas 1 y 5 de la radioterapia. El brazo de la terapia combinada presentó beneficio de la supervivencia global en 5 años, comparado al brazo tratado con radioterapia aislada (72 versus 54%, p=0,002) [J Clin Oncol 21:631, 2003]. Estos resultados en términos de supervivencia libre de enfermedad y global fueron confirmados por otro estudio aleatorizado con diseño semejante, pero con población oriental, representado por el tipo histológico 3 (también llamado linfoepitelioma) que presenta un masivo predominio en las áreas endémicas, en contrapartida con el tipo 1, que es muy poco frecuente en esta población de pacientes [J Clin Oncol 23:6730, 2005]. Es importante resaltar que el beneficio absoluto de la adición de la quimioterapia a la radioterapia es del orden del 6% en 5 años, en términos de supervivencia global, de acuerdo con un metaanálisis que incluyó 8 estudios con 1.753 pacientes. Este beneficio solamente fue observado con la adición concomitante de quimioterapia a radioterapia, lo que por sí sólo cuestiona el valor real del tratamiento quimioterápico adyuvante después de la quimiorradioterapia [Int J Radiat Oncol Biol Phys 64:47, 2006].

Enfermedad recurrente a distancia

Recomendación. Quimioterapia paliativa basada en cisplatino. No existe consenso en cuanto a la combinación más eficaz. Sugerimos uno de los dos esquemas: BECcisplatino, 100 mg/m² IV en 120 minutos en el D1, epirrubicina, 80 mg/m²/día IV en el D1, y bleomicina, 15 mg IV en bolus en el D1 y 16 mg/m² IV en infusión continua do D1 al D5, repetido cada 4 semanas (últimos 3 ciclos sin bleomicina); PBFcisplatino, 100 mg/m² IV en 120 minutos en el D1, 5-FU, 650 mg/m²/día IV en infusión continua del D1 al D5, y bleomicina, 15 mg IV en bolus no D1 e 16 mg/m² IV en infusión continua del D1 al D5, repetido cada 4 semanas.

Nota. Ambas tasas, de respuesta parcial y completa, para BEC son de 25% [J Clin Oncol 18:1324, 2000]; PBF está asociado a tasas de respuestas parciales del 59% y completa del 20% [J Clin Oncol 9:1675, 1991]. Remisiones prolongadas son descritas con poliquimioterapia conteniendo cisplatino. BEC y PBF son asociados a tasas de remisión duradera del 16 y 10%, respectivamente [J Clin Oncol 18:1324, 2000]. Esquemas alternativos, en el caso que no exista tolerancia al cisplatino, incluyen carboplatino, AUC 6 IV en el D1, paclitaxel, 135 mg/m² IV en 3 horas, administrado cada 3 semanas (RG 59%, RC 11%) [Eur J Cancer 34:2027, 1998]; carboplatino, 300 mg/m² en el D1, y 5-FU, 1.000 mg/m²/día IV en infusión continua del D1 al D3, administrado cada 3 semanas (RG 38%, RC 17%) [Cancer Chenother Pharmacol 38:466, 1996]; y vinorelbina, 20-30 mg/m² IV en infusión de 10 minutos semanal (RG 18%, RC 0%) [Proc ASCO 19:427a, 2000, abstr 1689].

Tumores recurrentes locoregionales

Recomendación. Reirradiación con intensión curativa en casos seleccionados de recurrencia locoregional.

Nota. En casos seleccionados de recurrencia locoregional, el tratamiento con reirradiaciópon externa más braquiterapia está asociado a tasas de control locoregional y supervivencia a 5 años del 23 y 16%, respectivamente. El pronóstico está directamente relacionado a la extensión de la recurrencia local. Las tasas de control locoregional en 5 años son del 35, 28 y 11%, en estadios T1, T2 y T3, respectivamente (p<0,001). La reirradiación, principalmente si está combinada con radioterapia externa más braquiterapia, está asociada a tasas de complicación tardía del orden del 26% (trismo, ototoxicidad, neuropatía de pares craneanos) [Int J Radiat Oncol Biol Phys 38:43, 1997]. Debido a las tasas no satisfactorias de control locoregional y de supervivencia, se sugiere considerar, principalmente en las recurrencias localmente avanzadas, la administración de quimioterapia concomitantemente a la radioterapia, con o sin quimioterapia neo-adyuvante. A pesar de no existir estudios aleatorizados comparando radioterapia aislada versus radioterapia y quimioterapia en la recurrencia local, estudios de tratamiento de primera línea en pacientes con tumores avanzados privilegian, en términos de supervivencia, el uso de quimioterapia concomitante a la radioterapia, en relación a la radioterapia aislada [J Clin Oncol 16:1310, 1998]. En el caso que no sea posible reirradiar, se recomienda quimioterapia exclusiva (ver esquenas anteriores).

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neuroanatomia CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS – FAB

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