Manifestaciones psiquiátricas de las enfermedades neoplásicas

abril 28, 2009 at 6:00 pm 1 comentario

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Antes de realizar cualquier diagnóstico psiquiátrico, los sistemas actuales de
clasificación diagnóstica y codificación de trastornos mentales, obligan a
descartar una etiología médica o tóxica de dicha sintomatología. Descartar una
etiología médica, es una de las tareas más difíciles e importantes. Muchos
individuos con enfermedades médicas presentan síntomas psiquiátricos secundarios
a dichas enfermedades, del mismo modo que muchos individuos con enfermedad
psiquiátrica presentan enfermedades médicas. No son pocos los pacientes en los que tras largos periodos de tratamiento psicofarmacológico se descubre una entidad médica latente de difícil o imposible diagnóstico precoz y que da la cara en el momento menos esperado.

DIFICULTADES DEL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL ENTRE ENFERMEDAD MÉDICA Y PSIQUIÁTRICA:

Existen cuatro
elementos fundamentales que dificultan el diagnóstico diferencial entre el
origen médico y psiquiátrico de la
sintomatología presentada por algunos pacientes:

  • La sintomatología de muchas enfermedades médicas y psiquiátricas
    es muy similar (por ejemplo, la sintomatología general secundaria a un tumor de
    páncreas y a un trastorno depresivo puede ser muy similar).
  • A veces los síntomas que primero se manifiestan en una enfermedad
    médica son psiquiátricos (trastornos psiquiátricos del LUPUS).
  • La relación entre la enfermedad médica y psiquiátrica puede
    complicarse, haciéndose imposible diferenciar si la sintomatología que padece
    el paciente es directamente secundaria a los efectos fisiopatológicos de su
    enfermedad médica en el sistema nervioso central, o es una reacción psicológica
    reactiva a vivir esa nueva realidad de enfermedad.
  • En muchas ocasiones los pacientes son visitadores de centros de salud mental, cuyos
    clínicos tienen menos expectativas y menos capacidad de establecer un
    diagnóstico médico que otros profesionales.

A pesar de las
dificultades antes mencionadas, existen ciertos elementos que nos deben llevar
a sospechar un origen orgánico de sintomatología psiquiátrica:

  • Antecedentes de consumo de tóxicos.
  • Formas atípicas de presentación de enfermedades psiquiátricas
    (por ejemplo ausencia de antecedentes familiares, edad de aparición atípica…).
  • Pérdida excesiva de peso en trastornos depresivos en los que
    no aparece anorexia, o ésta no es tan importante como para justificarla.
  • Formas atípicas de evolución de sintomatología psiquiátrica,
    con respuesta parcial o nula a tratamiento.
  • Alteraciones que nos hagan pensar en presencia de “delirium”
    (entidad médica por definición).
  • Falta de estudios médicos previos en pacientes con antecedentes
    psiquiátricos, que refieren sintomatología física de mala evolución que ha sido
    directamente atribuida a su patología psiquiátrica.

MANIFESTACIONES
PSIQUIÁTRICAS DE LAS ENFERMEDADES MÉDICAS:

Cualquier
manifestación psiquiátrica puede ser causada por una enfermedad médica. De
hecho, tal y como antes se ha señalado, los manuales de clasificación actuales
exigen descartar enfermedad médica para realizar cualquier diagnóstico
psiquiátrico. Así pues, y a modo de listado, se hace referencia a:

  • Delirium debido a enfermedad médica.
  • Demencia debida a enfermedad médica.
  • Trastorno amnésico debido a enfermedad médica.
  • Trastorno psicótico debido a enfermedad médica.
  • Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.
  • Trastorno de ansiedad debida a enfermedad médica.
  • Trastorno sexual debido a enfermedad médica.
  • Trastornos del sueño
    debidos a enfermedad médica.
  • Trastorno catatónico debido a enfermedad médica.
  • Cambio de personalidad debido a una enfermedad médica.
  • Trastorno mental no especificado secundario a enfermedad
    médica.

Desde
un punto de vista fisiopatológico, nos parece importante hacer referencia a los
sistemas cuya afectación se manifiesta con mayor frecuencia ligada a
sintomatología psiquiátrica:

–  ALTERACIONES
ENDOCRINOLÓGICAS:

Ø
Enfermedades
tiroideas.
Ø
Enfermedades de las glándulas paratiroides.
Ø
Enfermedades de las glándulas suprarrenales.
Ø
Enfermedades pancreáticas.
Ø
Síndromes paraneoplásicos endocrinos.

–  ALTERACIONES
HEMATOLÓGICAS:

Ø
Anemia.
Ø
Porfirias.

–  ALTERACIONES
DIGESTIVAS:

Ø
Alteraciones hepáticas.

–  ALTERACIONES
REUMATOLÓGICAS:

Ø
Lupus.

–  ALTERACIONES
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

Ø
Enfermedades desmielinizantes.
Ø
Enfermedades por
ocupación de espacio.
Ø
Síndromes paraneoplásicos que afectan al SNC.
Fundamentalmente
Ø
Encefalopatía límbica paraneoplásica.

MANIFESTACIONES
PSIQUIÁTRICAS  DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS:

Una
vez conocidos los sistemas cuya alteración origina más frecuentemente
sintomatología psiquiátrica, podemos intuir las localizaciones neoplásicas que pueden
manifestarse de este modo. En la siguiente tabla podemos observar las
principales entidades clínicas que se manifiestan con síntomas psiquiátricos:

Hipertiroidismo

Ansiedad, depresión,
comportamiento grandioso o hiperactivo ocasional.

Hipotiroidismo

Letargo, ansiedad,
irritabilidad, trastornos del pensamiento, delirios somáticos, alucinaciones,
comportamiento paranoide.

Hiperparatiroidismo

Anorexia y astenia semejante a
depresión involutiva.

Hipoparatiroidismo

Ansiedad, hiperactividad,
irritabilidad, depresión, apatía y retraimiento.

Hiperadrenalismo

Depresión, ansiedad, trastornos
del pensamiento con síntomas somáticos. En raras ocasiones comportamiento
aberrante.

Insuficiencia corticosuprarrenal

Depresión, negativismo, apatía, trastorno del pensamiento,
desconfianza, psicosis.

Hipoglucemia

Temor y terror, depresión con
astenia, agitación y confusión.

Sin
embargo, de todas las posibles localizaciones vamos a centrarnos en tres, que
por su presentación, resultan más difíciles de diferenciar de entidades
psiquiátricas puras:

A) TUMORES CEREBRALES:

Muchos de los síntomas y signos neurológicos clásicos, pueden ser mínimos o
estar ausentes en los pacientes con neoplasias intracraneales. Incluso en
pacientes con tumores de tamaño considerable, dicha sintomatología puede pasar
inadvertida dado el lento crecimiento de los mismos. Tumores del lóbulo frontal
y tumores no obstructivos periventriculares pueden tener presentaciones sutiles
sin focalidad neurológica.

Se
debe sospechar en esta entidad en pacientes mayores de 40 años, que presenten
alteraciones comportamentales difíciles de explicar, o en el que se evidencie
deterioro cognitivo, síntomas afectivos o psicóticos, así como cambios de personalidad.
La presencia de síntomas físicos como dolor de cabeza, nauseas y vómitos, edema
de papila, crisis comiciales o sintomatología focal, ayuda ampliamente a orientar
el diagnóstico.

B) CARCINOMA DE
PANCREAS:

Este tumor es más frecuente en
hombres, con una relación de 3 pacientes varones por cada paciente mujer. La edad de aparición más frecuente esta
entre los 50 y los 70 años, al igual que en el caso de las depresiones
involutivas.

Es uno de los tumores que más
frecuentemente se manifiesta con sintomatología psiquiátrica, destacando la
pérdida de empuje y motivación, sentimientos depresivos y sentimientos de fatalidad inminente sin culpa
severa. Esta sintomatología suele aparecer antes de que el tumor manifieste
síntomas físicos como dolor abdominal, ictericia, perdida de peso y debilidad.

Es frecuente la falta de diagnóstico
durante periodos prolongados de tiempo.

C) FEOCROMOCITOMA:

Es un tumor poco frecuente, con una
incidencia aproximada de 0.8 a 2 casos
por cada 100.000 habitantes y año. No parecen existir diferencias
significativas entre sexos y se presenta con una frecuencia similar en todas
las edades aunque con un pico de incidencia en las décadas tercera y cuarta de
la vida.

La clínica es secundaria a la
activación de los receptores adrenérgicos, siendo frecuentes las crisis
hipertensivas que se asocian a cefalea y sudoración. En cuanto a los síntomas
psiquiátricos destacan la ansiedad, angustia, temor, opresión, temblores e
incapacidad de funcionar durante las crisis. Son síntomas clásicos de las
crisis de ansiedad. En muchas ocasiones es posible que no se realicen estudios
más profundos por los niveles normales de presión arterial que se registran
intermitentemente.

ENCEFALITIS LÍMBICA:
PARADIGMA DE SINTOMATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA DE ORIGEN PARANEOPLASICO NEUROLÓGICO:

Los síndromes paraneoplásicos
neurológicos son enfermedades infrecuentes del sistema nervioso central que
ocurren como complicaciones no metastásicas secundarias al cáncer. Han sido
descritos unos 20 síndromes paraneoplásicos neurológicos secundarios a
enfermedades tumorales y entre ellos hacemos mención especial a la encefalitis
límbica debido a la frecuencia de sintomatología psiquiátrica de la que se
acompaña.

La encefalopatía límbica, puede
aparecer aislada o acompañándose de otros síndromes paraneoplásicos como por
ejemplo, la degeneración paraneoplásica cerebelar. Sus síntomas pueden
desarrollarse de manera repentina o lenta y progresiva y en muchas de las
ocasiones pueden preceder meses al diagnóstico de la enfermedad neoplásica
primaria. El 75% de los casos, el tumor originario es un tumor pulmonar de
células pequeñas, describiéndose en otras localizaciones como timomas, linfomas, adenocarcinomas de colon
o tumores testiculares. El síntoma
principal es la amnesia que aparece aislada o asociada a otros síntomas como
crisis comiciales o síntomas psiquiátricos
(alucinaciones, confusión y agitación). El curso suele ser rápido y nefasto,
aunque existen en la literatura descritos algunos casos de remisión espontánea y mejoría secundaria al tratamiento
antineoplásico.

BIBLIOGRAFÍA:

1.
Linda
G. Peterson, Mark Perl: Psychiatric presentations of cancer. Psychosomatics.
1982 ,23 : 601-604.

2.
Christopher
filley et al: Neurobehavioral presentations of brain neoplasm. West j Med 1995;163:19-25.

3.
T H
Bak et al: Memory lost, memory regained: Neurophsychological findings and
neuroimaging in two cases of paraneoplastic limbic encephalitis with radically
different outcomes: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:40-47.

4.
Psiquiatría clínica. Benjamin Sadock y Virginia Sadock. Ed.
Waverly hispanica. 2003.
5.
DSM IV-TR. Guía de uso. Michael B.First. Ed. Masson. 2005.

Autores: Germán Gómez Bernal* y Alejandra Reboreda Amoedo**. *FEA Psiquiatría Hospital psiquiátrico San Juan de Dios,
Teruel. **FEA Psicología Clínica Hospital psiquiátrico San Juan de
Dios,Teruel.

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  • 1. Ana Julia Torres  |  diciembre 1, 2009 a las 3:11 am

    Mi hija Nayla fallecio el viernes,sufrio mucho por recaida de Meduloblastoma.Su Madre que la ama

    Responder

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