Tratamiento del dolor oncológico

abril 28, 2009 at 1:20 am Deja un comentario

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ETIOLOGIA DEL DOLOR ONCOLÓGICO

Descripción. El dolor oncológico es frecuentemente mixto, e incluye el dolor nociceptivo, de caráter inflamatorio, debido a la infiltración tumoral en tejidos blandos; dolor neuropático, que está relacionado a infiltración directa, compresión o lesión actínica (postradioterapia) de estructuras nerviosas vinculadas a la transmisión de información sensitiva y nociceptiva; síndromes dolorosos paraneoplásicos; dolor yatrogénico, asociado a radioterapia, quimioterapia y a procedimientos quirúrgicos; y el dolor asociado a factores no relacionados directamente a la enfermedad oncológica, pero que están frecuentemente presentes (p.ej., síndrome doloroso miofacial, neuropatía postherpética).

Nota. En el paciente con cáncer, el dolor es frecuentemente multifactorial; por ejemplo, en los tumores que infiltran las articulaciones, existe dolor por afección de las estructuras nerviosas, o sea, neuropático, por inflamación de los tejidos, destrucción ósea y/o compresión de los vasos sanguíneos, ocasionando isquemia. Inclusive cuando no sea posible identificar clínicamente cada uno de los componentes involucrados en la génesis del dolor, se debe orientar el tratamiento de acuerdo con la fisiopatología incluida en cada uno de ellos [Neurol Clin North Am 7:333,1989].

DOLOR ÓSEO

Descripción. La inervación del tejido óseo no está restringida al periostio. Considerando la densidad de las terminaciones nerviosas, el periostio es seguido por hueso esponjoso y después cortical. Su etiología está relacionada al proceso inflamatorio óseo, a la remodelación/destrucción del tejido por acción de los osteoclastos, y a la compresión y sufrimiento de las estructuras neuronales y vasculares del tejido óseo y del periostio.

Recomendación. El tratamiento farmacológico del dolor óseo se realiza mediante la asociación de antiinflamatorios esteroides (AINES) y de inhibidores selectivos de la COX-2, dosis bajas de esteroides [Cancer Treat Rep 69:751, 1985], opioides leves e inhibidores de la reabsorción ósea (bisfosfonatos). El tratamiento relacionado a la reducción de la masa tumoral con quimio y radioterapia, también tiene importante papel en el tratamiento del dolor, inclusive cuando el objetivo no sea curativo. Los procedimentos como la estabilización quirúrgica de fracturas y la interrupción de las vías de conducción, mantienen sus indicaciones en casos resistentes al tratamiento farmacológico [J Cell Biochem 96:682, 2005].

Nota. El AINES que preconizamos es indometacina, 25 a 75 mg VO/día, dividida en 2 dosis; la presentación para uso rectal posibilita una acción más rápida. El naproxeno, 500 mg VO 2 a 3 vezes/día, es una buena alternativa para pacientes con intolerancia gástrica a otros AINES. Los inhibidores de la COX-2, cuando son utilizados por largos períodos, pueden relacionarse con fenómenos trombóticos; se debe recordar que la incidencia de estos fenómenos está aumentada en pacientes con cáncer  y, por lo tanto, el uso de los inhibidores de la COX-2 debe ser cuidadosa y por períodos cortos. Tramadol, 50 mg a 200 mg VO, divididos en hasta 4 vezes/día, es el más recomendado entre los opioides leves [N Engl J Med 313:84, 1985]. Entre los bisfosfonatos, zoledronato es el más recomendado [Am J Clin Oncol 25: S10, 2002], debido a su forma práctica de aplicación y mayor eficacia (4 mg IV, 1 vez cada 4 semanas). Los casos de dolor óseo localizado pueden ser tratados también con radioterapia convencional analgésica. Los pacientes con dolor óseo intratable tienen indicación para recibir radioisótopos como terapia sistémica [Bone 39:35, 2006]. Se recomienda el uso de Estroncio-89 o Samario-153, este último comercializado en el Brasil desde 1995. El uso de esteroides en dosis bajas, como adyuvantes, se justifica por la existencia de actividad inflamatoria sensible en los casos de metástasis óseas; con la inhibición y reversión de ésta, se observa una mejoría sintomática importante, principalmente en los casos de cáncer de próstata [J Clin Oncol 17:1654, 1999].

DOLOR NEUROPÁTICO

Descripción. Las anomalías que afectan a las estructuras del sistema nervioso, responsables de conducir la sensibilidad al dolor, pueden ocasionar dolor neuropático, inclusive en la ausencia de los factores causantes de la lesión inicial. Su ocurrencia está relacionada a la sensibilización de estructuras periféricas, como la alteración en la transducción y transmisión de potenciales de acción exacerbados, asociada a la sensibilización neuronal y reorganización sináptica en el sistema nervioso central que pasam a responder de manera anómala y continua a estímulos no nociceptivos [Neurol Sci 27:S179, 2006]. El paciente con cáncer puede tener dolor neuropático en presencia de estímulos de origen inflamatorio o compresión debidos a infiltración tumoral sobre los receptores del dolor y vías neuronales sensoriales, o por la destrucción de las estructuras del sistema supresor del dolor por infiltración neoplásica, o por interacción con sustancias neuromoduladoras producidas por el tumor. Frecuentemente el paciente con cáncer presenta también síndromes neuropáticas relacionadas a la infección por el virus Varicela-Zoster, el cual, felizmente, en la menor parte de los pacientes causa la neuralgía postherpética. Esta neuropatía es más común en la región torácica, pero puede comprometer desde raíces trigeminales (rostro o región ocular), cervicales o lumbosacras. El paciente con dolor neuropático se queja de dolor del tipo “quemazón”, continuo y mal delimitado en un determinado segmento del cuerpo, así como paroxismos de dolor intenso en choque. La calificación del dolor neuropático es fundamental en la elección de los medicamentos que serán utilizados para su control; por ejemplo, pacientes con gran número de paroxismos de choque se benefician con dosis altas de anticonvulsivantes, mientras que aquellos con predominio de dolor continuo en “quemazón”, responden mejor a antidepresivos tricíclicos.

Recomendación. El tratamiento farmacológico del dolor neuropático en el cáncer está basado en la asociación de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, neurolépticos y bajas dosis de esteroides. Los antidepresivos tricíclicos son estimuladores del sistema supresor del dolor a través de su acción serotoninérgica; recomendamos el uso de amitriptilina (25 a 75 mg VO/día en dosis única), pudiendo tambien utilizarse imipramina, nortriptilina y maprotilina, en las mismas dosis que amitriptilina. Los antiepilépticos son útiles en el control del dolor neuropático paroxístico en choque de tipo neurálgico; son recomendados carbamazepina (dosis de 300 a 1.200 mg VO/día), fenitoína (dosis de 150 a 300 mg VO/día), gabapentina (dosis de 300 mg VO/día aumentando para 1.800 mg VO/día), pregabalina y topiramato (dosis de 25 mg VO/día aumentando hasta 150 mg VO/día), todos divididos en 3 dosis. La clorpromazina, cuya presentación en gotas orales permite pequeños ajustes de dosis, es el neuroléptico más usado como adyuvante en el tratamiento del dolor neuropático; su efecto colateral más común es la somnolencia. La dosis recomendada es de 3 gotas VO 4 vezes/día, aumentándose, según la tolerancia del paciente, hasta 15 gotas 4 vezes/día. Dosis pequeñas de prednisona (20 a 60 mg VO en dosis única diaria), especialmente en los casos de dolor neuropático con componente inflamatorio importante, pueden ser útiles como adyuvantes en el control de los casos de dolor oncológico refractario.

Nota. Los antidepresivos tricíclicos generan estreñimiento intestinal y retención urinaria, inclusive en dosis bajas, y deben, por lo tanto, ser usados con cuidado en pacientes mayores (ancianos). El efecto terapéutico ocurre después de 7 a 15 días del inicio del tratamiento, mientras que los efectos colaterales son más precoces; por lo tanto, el paciente debe ser informado sobre estos efectos colaterales para evitar la falta de adhesión al tratamiento. En pacientes intolerantes a amitriptilina, recomendamos maprotilina, cuya acción y efectos colaterales son más leves. Entre los antidepresivos no tricíclicos, apenas duloxetina y  venlafaxina tienen efecto analgésico sobre el dolor neuropático [Neurology 60:1284, 2003; N Engl J Med 352:1373, 2005]. La dosis recomendada de duloxetina es de 30 a 60 mg VO en dosis única diaria; venlafaxina se debe administrar de 37,5 a 75 mg VO en dosis única diaria. Sugerimos que el uso de duloxetina y venlafaxina se realice en pacientes con mala tolerancia o con contraindicación importante a los antidepresivos tricíclicos, que son considerados inclusive como primera elección en el tratamiento del dolor neuropático. La duloxetina, en especial, tiene indicación más precisa para los pacientes con síndrome dolorosa miofascial asociada al dolor neuropático. Al contrario de los antidepresivos, los anticonvulsivantes tienen efecto terapéutico inmediatamente después del inicio del tratamiento, y su uso viene creciendo en los últimos años, debido a un mejor conocimiento del mecanismo de acción de estos medicamentos y en la fisiopatología del dolor, así como por la reducción en el costo del tratamiento. Destacamos cuatro medicamentos: gabapentina, lamotrigina, pregabalina y topiramato. La gabapentina es la droga más usada, y tiene su indicación en el control del dolor neuropático en “quemazón”. Se debe iniciar en dosis bajas, de 300 mg/día, aumentándose progresivamente hasta 1.800 mg/día, divididos en tres dosis por día. Los efectos colaterales más comunes son somnolencia, vértigo y dificultad de concentración, especialmente con el uso de dosis altas [Rev Med Brux 25:429, 2004]. El topiramato puede ser usado como coadyuvante en el control del dolor neuropático, tanto en los casos de dolor en “quemazón”, así como en los dolores paroxísticos en choque. La dosis inicial es de 25 mg/día y puede ser aumentada hasta 150 mg/día, dividido en tres dosis por día. El efecto colateral más común es la inapetencia; algunos pacientes presentan depresión moderada durante el tratamiento con topiramato y, en casos raros, existe necesidad de suspender el medicamento [Neurology 64 (Suppl 3):21, 2005). Lamotrigina puede ser empleada como adyuvante en el tratamiento del dolor neuropático y, a pesar de su buena tolerancia, su eficacia sobre el control del dolor es inferior a la observada con otros antiepilépticos [Neurology 59 (Suppl 2):14, 2002]. La pregabalina ha sido utilizada  recientemente en pacientes con dolor neuropática y síndrome dolorosa miofascial asociada, situación común en los pacientes oncológicos [Pain Pract 5:95, 2005].  Los medicamentos citados  anteriormente deben ser utilizados con cautela en pacientes leucopénicos y/o hepatopatas. En los casos de intolerancia, como alternativa a los anticonvulsivantes, puede ser usado clonazepan, 0,5 a 6 mg VO, divididos en 3 dosis diarias. Los esteroides actúan sobre el dolor neuropático a través de su acción antiinflamatoria, estabilizando la membrana de las neuronas hiperexcitadas de las vías neuronales infiltradas por el tumor [Am J Hosp Palliat Care 18:343, 2001]. En el manejo del dolor neuropático,  la combinación de morfina con gabapentina es superior al uso aislado de cada medicamento [N Engl J Med 352:1324, 2005].

DOLOR VISCERAL

Descripción. Resulta de la activación de los nociceptores por la infiltración, compresión o distensión de las víceras pélvicas torácicas o abdominales. El dolor es mal localizado, y se le describe como profundo y opresivo; cuando es agudo, frecuentemente está asociado a disfunción neurovegetativa, como náuseas y vómitos. Las vísceras poseen inervación confluente con territorios cutaneos y grupos musculares específicos, que originan, además del disconfort visceral, dolor referido en los territorios relacionados, los cuales no raramente son topográficamente distantes del local de la afección primaria. El dolor visceral es frecuentemente acompañado por afecciones miofasciales, las cuales, cuando son tratadas en paralelo, confieren mejores resultados terapéuticos [News Physiol Sci 18:109, 2003].

Recomendación. El tratamiento medicamentoso del dolor viceral es realizado asociando AINES y opioides. Estos pueden combinarse a los adyuvantes, como antidepresivos y neurolépticos, en los casos de neuropatía asociada [Crit Care Clin 6:393, 1990]. Recomendamos el uso de indometacina, 25 a 100 mg VO o VR en 2 dosis diarias, asociada a un medicamento opioide a escoger, según la intensidad de los síntomas. La elección del opioide debe ser realizada evaluando la intensidad del dolor, tolerancia y vulnerabilidad del paciente a sus efectos colaterales más comunes (somnolencia, estreñimiento intestinal, náuseas y vómitos). Entre los opioides leves, recomendamos tramadol, 50 a 200 mg VO, divididos en 1 a 4 vezes/día [Anaest Intensive Care 28:363, 2000]; su buena tolerancia gastrointestinal es útil, en especial, en pacientes con hepatopatías. La equivalencia de la presentación oral, en relación a la parenteral (IM e IV), es de 2:1. Entre los opioides leves, el uso de la combinación de codeína y paracetamol/acetaminofeno en el paciente con cáncer es común en la práctica médica; recordamos la necesidad de limitar la dosis diaria de estos medicamentos, debido a la acción tóxica acumulativa que el acetaminofeno puede ejercer cuando es utilizado en gran cantidad (10 a 12 g/día o más). En pacientes con dolor viceral intenso, están recomendados los opioides más potentes entre los que destacan la morfina y el fentanil. La morfina en su presentación oral puede ser usada en dosis de 10, 30, 60 ó 100 mg, según la necesidad y tolerancia del paciente; en el caso de dolor intenso, se recomienda la presentación inyectable SC en dosis de 5 a 10 mg por aplicación. El fentanil transdérmico esta recomendada en aquellos pacientes con dolor intenso e intolerancia a otros opioides potentes, ya sea por somnolencia excesiva, intolerancia gástrica, estreñimiento o alergia. Las dosis disponibles de fentanil transdérmico son de 25, 50, 75 y 100 mcg/h, en forma de parches adhesivos, con recambios útiles cada 48 a 72 horas.

Nota. Debido a su practicidad, oxicodona de liberación lenta está siendo cada vez más utilizada en el control del dolor oncológico en nuestro medio; es más potente que el tramadol y mucho mejor tolerada que la morfina, y tiene presentación para uso oral. Recomendamos su uso para el control del dolor moderado, especialmente en aquellos pacientes que no toleran los opioides más potentes. La dosis inicial es de 10 mg VO 12/12 h. Su empleo en nefropatas debe ser cuidadoso. La metadona, también disponible en presentación oral, puede ser una alternativa al uso de oxicodona, causando, entre tanto, más somnolencia que la primera. El fentanil transdérmico debe ser usado con cuidado en pacientes con fiebre, debido al potencial aumento de su absorción en ésta condición. La intolerancia al fentanil puede generar vómitos por períodos prolongados.

USO DE LOS OPIOIDES

El tratamiento con opioides puede promover alivio adecuado en más de 3/4 de los pacientes con cáncer. Esto justifica su uso como medicamento de primera línea para pacientes con dolor moderado a intenso. Muchos pacientes con dolor leve, responden bien con el uso de medicamentos no opioides. A pesar de que la vía oral es generalmente utilizada, otras vías pueden ser empleadas por diversas razones, como la disfagia y alteraciones gastrointestinales. Otras modalidades de administración de opioides pueden ser utilizadas, por ejemplo, fentanil transdérmico, en infusión IV continua, por vía subcutánea y espinal. Las dosis iniciales de morfina varían con la intensidad del dolor, la exposición previa a opioides y las condiciones clínicas del paciente. En los usuarios con experiencia limitada de opioides, la dosis inicial generalmente es equivalente a 5-10 mg de morfina parenteral cada 4 horas. Basado en la experiencia clínica, la dosis para rescate varía entre 5 – 15% de la dosis diaria total de morfina, o 50% de la dosis de la aplicación en los intervalos. Con la dosis oral, el intervalo mínimo entre las dosis de rescate es de 1h 30min a 2 h; este período permite que el efecto máximo sea obtenido antes de la próxima dosis. Con la infusión IV, el intervalo mínimo puede ser en torno de 10 a 15 minutos. No existen dosis máximas o mínimas. En ausencia de control del dolor, las dosis pueden ser incrementadas hasta que ocurra alivio del dolor o se presenten efectos colaterales. El incremento de la dosis normalmente es el total de las dosis de rescate consumidas en 24 h ó 30 – 50% de la dosis diaria (algunas veces más alta para dolores intensos). El cuidado de estos pacientes debe ser atento, sobre todo, cuando se ha realizado incrementos mayores al 50% de la dosis diaria, pues los efectos colaterales son más comunes y más intensos. Las informaciones sobre la potencia relativa deben ser consideradas como tentativas. Éstas son útiles como dosis de inicio de tratamiento, pero pueden no representar la dosis ideal. Cuando existe cambio de un opioide por otro, la dosis del medicamento nuevo será, generalmente, reducida a 30 – 50%, y mayor (más del 90%), cuando el medicamento sea metadona [CNS Drugs 1998:99, 1998]. Algunos pacientes no responden bien a opioides. Para ellos, otras estrategias deben ser consideradas, entre éstas, medidas farmacológicas y no farmacológicas (bloqueos de nervios y procedimientos quirúrgicos).

Tabla de conversión de opioides [Pain 64:527, 1996]

Droga VO (mg) Parenteral (mg) Vida Media (h) Tiempo de Acción (h)
Morfina 30 10 2 – 3 2 – 4
Codeína 200 130 2 – 3 3 – 6
Tramadol 150 75 5 – 7 6
Metadona 20 10 15 4 – 6

Tabla de equivalencia de opioides de acción prolongada [Pain 64:527, 1996]

Droga Dosis Tiempo de Acción (h)
Morfina 30 mg 8-12
Oxicodona 20 mg 8-12
Fentanil Transdérmico 25 mcg/h 48-72

Consejo. Los estudios para determinar las dosis analgésicas equivalentes de opioides utilizan morfina IM como parámetro de comparación. Las vías IV e IM son consideradas como equivalentes; entre tanto, la vía de elección en la práctica clínica es la IV. A pesar de que la relación VO: IM de morfina es de 6:1 en los estudios con dosis simples, otras observaciones encuentran relaciones de 2 a 3:1 con dosis repetidas. Fentanil (transdérmico o IV) 25 mcg/h ~ 1 mg/h morfina

IV.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Consideraciones generales

Con el desarrollo de medicamentos con mayor selectividad, así como con farmacocinética y farmacodinámica más apropiadas, las indicaciones de procedimentos quirúrgicos para el control del dolor se tornaron menos frecuentes. Entretanto, la supervivencia de los pacientes con cáncer aumentó sensiblemente con el tratamiento oncológico, exigiendo más de los tratamientos paliativos y del control del dolor. Por lo tanto, los pacientes que dejan de tener beneficio con los agentes farmacológicos o que no toleran los efectos colaterales, aún pueden tener alivio del dolor con procedimientos quirúrgicos. [Mayo Clin Proc 69:473, 1994; Anesth Analg 80:290, 1995]. El examen neurológico detallado para definir la correcta topografía del dolor y el posible compromiso del sistema nervioso central o periférico, visceral o somático, es fundamental para escoger adecuadamente el procedimiento neuroquirúrgico funcional para el control del dolor. Las modalidades parten desde la ablación o bloqueos de puntos específicos de las vías del dolor, a implantes de sistemas de infusión intratecal de fármacos o de neuroestimuladores que modulan la actividad neuronal sensitiva, aboliendo el dolor. El tratamiento del dolor de origen neuropático puede realizarse por métodos neuroquirúrgicos, dependiendo de la complejidad y de la etiología del dolor. En el paciente con cáncer, la indicación para la realización de procedimientos invasivos, destinados al control adecuado del dolor, no deben ser postergados, una vez que la obtención del control adecuado de los dolores complejos presentes causan una significativa mejoría en la calidad de vida y supervivencia, especialmente en aquellos con enfermedad avanzada y pronóstico oncológico reservado. La elección de la técnica neuroquirúrgica debe realizarse a partir del conocimiento de la fisiopatología y de la topografía de las estructuras neuronales involucradas en el dolor; por ejemplo, los casos de dolor visceral por infiltración neoplásica del plexo celíaco tiene abordaje diferente de aquellos en los cuales el dolor tiene causa predominantemente ósea o si están relacionados a la afección de los nervios periféricos.

Cordotomía anterolateral

Los pacientes que presentam dolor en el cuadrante inferolateral del cuerpo, como el tórax, la pared abdominal del flanco, la región lumbar y el miembro inferior unilateral, en general responden bien a la cordotomía cervical percutánea por radiofrecuencia. Cuando el miembro superior está involucrado en el síndrome doloroso del tórax, también puede ser utilizada la cordotomía cervical con pequeñas alteraciones técnicas en el procedimiento. Este procedimiento es realizado con anestesia local, pues es necesaria la colaboración del paciente. De este modo se realiza el mapeo fisiológico intraoperatorio, lo que torna este método más selectivo y seguro. La analgesia proporcionada por la cordotomía es completa, pues el paciente no siente más dolor en aquella región, o sea, en el hemicuerpo contralateral a la lesión y abajo del nivel establecido como objetivo del procedimiento. Después de una cordotomía percutánea, el paciente siempre presenta hipoestesia térmica y dolorosa contralateral a la lesión, síndrome de Claude Bernard-Horner e incoordinación ipsolateral al deambular en los primeros días. Algunas complicaciones indeseables, como las alteraciones esfinterianas, la paresia temporal del miembro inferior y, raramente, alteraciones respiratorias, pueden observarse entre 1 – 3% de los pacientes, sobre todo cuando son necesarios procedimientos bilaterales [J Clin Oncol 13:1509, 1995].

Neurólisis celíaca

El compromiso de las víceras abdominales y retroperitoneales, sin inclusión de territorios somáticos, son indicación para el uso de procedimentos neurolíticos de los plexos simpáticos. El procedimiento es rápido y realizado bajo anestesia general. El alivio del dolor generalmente es referido inmediatamente después de la neurólisis. La hipotensión y la aceleración del ritmo intestinal son comunes, el derrame pleural asintomático también puede ocurrir. En los casos en que hay concomitancia del dolor en dos territorios (visceral y somático) pueden ser necesarias la cordotomía y la lisis del plexo simpático [JAMA 291:1092, 2004]. En estos casos, una opción es el implante de sistemas de infusión de fármacos. Los pacientes con intolerancia a opioides continúan siendo candidatos al uso de implantes, pues las dosis utilizadas son menores, pudiendo estar asociados a otros medicamentos en la misma solución, como anestésicos locales y baclofeno [Acta Neurochir Suppl 87:37, 2003].

Procedimientos encefálicos

Cuando el dolor está limitado al miembro superior, cuello y rostro, los procedimientos encefálicos son los más indicados. La talamomesencefalotomía proporciona control del dolor en segmentos amplios del cuerpo y puede ser utilizada en dolores predominantemente unilaterales. Puede utilizarse el método estereotáxico, por radiofrecuencia en áreas limitadas del tálamo y del mesencéfalo. Además de la analgesia potente, este procedimiento no causa hipoestesia de ninguna modalidad. La dimensión emocional patológica del dolor también es abordada en este procedimiento, generando confort en el paciente. La cingulotomía también puede ser empleada en el tratamiento del dolor oncológico, siendo generalmente realizada de forma bilateral. Este procedimiento proporciona control de los dolores generalizados de difícil manejo clínico [J Neurosurg 75:5, 1991; Neurosurgery 46:6, 2000].

Mielotomía extraleminiscal

Los dolores pélvicos y viscerales tienen una buena respuesta a la mielotomía extraleminiscal, pues las fibras de la sensibilidad visceral son neutralizadas, impidiendo que el dolor, tanto neuropático como nociceptivo, se perciba sin que existan otras alteraciones sensitivas [Neurosurg Focus 15:2, 1997].

Adenólisis de la hipófisis

Este procedimiento es utilizado en el tratamiento del dolor por metástasis óseas generalizadas, con mayor frecuencia debido al cáncer de mama o de próstata. El paciente deja el quirófano sin dolor, y la duración de la analgesia es prolongada [Anesth Analg 56:6, 1977].

Infusión de fármacos en el espacio cerebroespinal (Intratecal)

El implante de sistemas de infusión intratecal de medicamentos es una alternativa a los procedimientos ablativos. Inicialmente, se promueve un test con medicamentos peridurales de infusión contínua o intermitente con los mismos medicamentos que serán utilizados en el sistema implantable. Actualmente, los sistemas disponibles proporcionan una autonomía entre 30 – 60 días, pero pueden alcanzar hasta 180 días, según la necesidad del paciente. La dosis de la medicación es controlada por el flujo de la infusión y su concentración. Los sistemas de infusión contínua son más utilizados, ya que son más simples y menos caros. Pueden ser utilizadas diversos medicamentos disponibles en el mercado nacional, como la morfina y sus derivados, anestésicos (bupivacaína) locales en baja concentración, clonidina y medicamentos GABAérgicos como el baclofeno [Neurosurg Clin N Am 14:3, 2003]. La ziconotida fue recientemente adicionada al arsenal farmacológico de la administración intratecal para el tratamiento del dolor. Está indicada para neuropatías resistentes a otros medicamentos intratecales. Debe ser utilizada con sistemas de infusión electrónicos, ya que la titulación de las dosis debe ser extremadamente fina. Su mecanismo de acción está relacionado al bloqueo de los receptores de canales de calcio en las neuronas del cuerno posterior de la médula espinal, relacionados a la transducción y mantenimiento del dolor crónico [Expert Rev Neurother 6:10, 2006].

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CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS – FAB Comunicación de malas noticias

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