Una causa evitable de cáncer: los rayos X

abril 28, 2009 at 6:23 pm Deja un comentario

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El uso actual de la radiología diagnóstica

En contra de lo que podría pensarse no hace tanto, cuando comenzaban a difundirse en la clínica modalidades de obtención de imágenes prácticamente inofensivas y con tantas posibilidades de aplicación como la ecografía y posteriormente la imagen por resonancia magnética o RM, el uso de los rayos X con fines de diagnóstico médico no cesa de aumentar ni parece haber tocado techo a principios del siglo XXI. Es curioso pensar que hace cien años algunos científicos de prestigio auguraban un futuro poco halagüeño y más bien como entretenimiento al descubrimiento de W.C. Roentgen.

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Fluoroscopista años 40
(Fluoroscopia sin intensificador de imagen, tal como se realizaba a finales de los años 40.  El radiólogo lleva en la frente un antifaz opaco para cubrirse los ojos en los periodos de descanso y mantener así la adaptación a la oscuridad)

La principal razón de esta prosperidad, tan interesante para la especialidad médica que nació con ellos, la Radiología Médica, nos resulta posiblemente tan poco opaca como los tejidos blandos que atravesamos a diario con rayos X: las nuevas técnicas de imagen se agregan por lo general a las clásicas para incrementar en mayor o menor medida el grado de certeza diagnóstica pero, salvo excepciones, no las sustituyen.

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Godfrey Hounsfield
(Sir Godfrey Hounsfield, ingeniero industrial de la casa EMI, nacido en 1919 y principal inductor de la tomografía computarizada por rayos X en la práctica médica)

El gran desarrollo tecnológico del escáner o tomografía computarizada por rayos X, limitado en sus orígenes al cráneo y auténtica piedra filosofal de la Neurología, lo hace ahora primordial para la evaluación de gran parte de las enfermedades de tórax y abdomen, donde consigue una calidad de imagen superior a la RM a costa por desgracia de una irradiación relativamente elevada, que incluye a veces órganos críticos. El arsenal diagnóstico, nunca mejor llamado, se amplia, y la nueva oferta radiológica genera indefectiblemente demanda y se convierte, casi sin darnos cuenta, en imprescindible.

Por otra parte, concurren hoy en día las mismas circunstancias que favorecen el consumo de recursos sanitarios de todo tipo, la mejora en definitiva del nivel socioeconómico, esperanza de vida y medios terapéuticos, que permiten sobrevivir con enfermedades antes consideradas incurables, y por otra parte, la potenciación de los servicios de Atención Primaria y Urgencias como forma eficiente de resolver problemas de salud evitando derivaciones especializadas e ingresos en el hospital.

Estas condiciones plantean o renuevan la vieja duda sobre el uso adecuado de la radiología. Más allá de la imagen televisiva, tan poco pródiga como verosímil a veces, del radiólogo como individuo casi siempre malhumorado que informa muchos estudios normales y protesta por ello de vez en cuando, cada vez parece más necesario que todo médico solicitante de pruebas radiológicas, es decir, casi todos los médicos, seamos conscientes de los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes.

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Mano Bertha

(Primera de las varias radiografías que hizo Roentgen de la mano izquierda de su esposa Bertha, quien al ver la imagen de parte de su esqueleto tuvo una sensación desagradable de premonición de su propia muerte, una experiencia bastante común en los inicios de los rayos X, hoy superada)

¿Sabemos cuál es el verdadero riesgo de las exploraciones radiológicas que prescribimos a los pacientes a veces de forma tan sistemática y repetitiva?, ¿qué diferencia relativa de dosis existe entre ellas?, ¿qué posibilidad real tenemos de provocar un efecto grave a un paciente a lo largo de nuestra vida profesional como consecuencia de ello?

Todas estas preguntas tendrían la respuesta fácil del riesgo siempre pequeño en comparación con el beneficio obtenido, siempre que imperase el uso justificado de la radiología, es decir, que sus resultados, ya fuesen positivos o negativos, contribuyeran significativamente la mayoría de las veces a modificar nuestra actitud diagnóstica o terapéutica posterior, pero bastan algunos datos y una mínima capacidad autocrítica para convencerse de que esto no es así.

La frecuentación radiológica o número de exploraciones por cada mil habitantes y año oscila actualmente en nuestro medio en torno a 900, casi el doble que en 1988, y las que utilizan energía radiante no ionizante, ecografía y RM, sólo suponen una pequeña parte del total, 10 % y 2 % respectivamente. La mayor rapidez y calidad en la obtención de imágenes y su manipulación digital crean además la falsa impresión de que los aparatos modernos irradian menos, e invitan a extender sin motivo suficiente sus aplicaciones, por si acaso o ya que nos ponemos. Las principales razones de este uso excesivo, recurso superfluo o abuso de la radiología, familiares sin duda para cualquier médico con alguna experiencia clínica, pueden sistematizarse como sigue:

1.    Rutina o inercia:

a.    Tranquilidad o comodidad del médico

b.    Demanda del paciente

c.    Confirmación de resultados probables pero irrelevantes

2.    Medicina defensiva: refugio en pruebas complementarias con muy baja probabilidad de hallazgos ante problemas para los que no existen unas directrices clínicas u organizativas definidas.

3.    Inadecuación: obsolescencia o superación de la prueba para un determinado fin, debido a la evolución del diagnóstico por imagen.

4.    Repetición: pruebas realizadas más de una vez en un breve plazo, a petición de diferentes médicos, servicios o centros, por incoordinación.

5.    Inmediatez: pruebas o controles demasiado rápidos, sin dejar tiempo a que la enfermedad haya podido resolverse o evolucionar.

6.    Disponibilidad diferente de cada técnica.

El riesgo de los rayos X

Cualquier radiación ionizante, desde los rayos ultravioleta de alta energía hasta las radiaciones de partículas, puede producir en mayor o menor medida efectos biológicos nocivos de dos tipos: deterministas, que aparecen siempre que se supera un umbral de dosis, con gravedad proporcional a ella; y estocásticos o probabilísticos, que no tienen umbral, sino una probabilidad de aparición que depende de la dosis. Ejemplos típicos de efectos deterministas son catarata, radiodermitis, esterilidad o hipotiroidismo; efectos probabilísticos son el cáncer y las mutaciones genéticas radioinducidas.

Con los equipos actuales es difícil superar los umbrales de dosis que producen efectos deterministas, pero no imposible. La dosis umbral para catarata sobre el cristalino es de 200 mGy, que se alcanzan con 4 a 20 TAC craneales u orbitarios, en función de los parámetros de exploración.

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(Radiografía de la mano izquierda de La Piedad de Miguel Ángel, que muestra claramente cómo fueron reparados los dedos dañados por algún desconocido en el pasado, con “material de osteosíntesis” que corresponde probablemente a agujas de bronce)

Pero, desde un punto de vista colectivo, es más grave el riesgo estocástico. Para estimarlo es necesario introducir la magnitud denominada dosis efectiva: como es habitual que en una exploración se irradien tejidos con probabilidad muy diferente de desarrollar efectos estocásticos, la dosis efectiva es la suma ponderada de las dosis que reciben los diferentes tejidos, usando precisamente como factor de ponderación la sensibilidad relativa de cada tejido para desarrollar cáncer o efectos hereditarios graves. La dosis efectiva representa por tanto el riesgo total debido a la radiación, independientemente de cómo se haya distribuido por el organismo.

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(Fotografías secuenciales entre 1903 y 1909 de las manos del mártir de la Radiología, Mihran K. Kassabian, de Filadelfia, con los efectos de la radiodermitis y amputaciones debidas a degeneración neoplásica)

Para expresar los resultados se usa el método de equivalencia, comparando el riesgo de cada prueba con el valor unidad, que se asigna a nuestra práctica más habitual, la radiografía de tórax PA y L, según mostramos en la tabla II.

PROCEDIMIENTO
DOSIS (msV) Equivalencia (RX tórax)
Tórax PA, L 0,02 1
Articulaciones de las extremidades 0,01 0,5
Cráneo 0,07 3,5
Columna dorsal 0,7 35
Columna lumbar 1,3 65
Cadera 0,3 15
Pelvis 0,7 35
Abdomen 1,0 50
Urografía de eliminación 2,5 125
Estudio EGD 3 150
Enema opaco 7 350
TC craneal 2,3 115
TC torácica 8 400
TC abdominal 10 500

Tabla II. Dosis equivalentes de las exploraciones radiológicas habituales

Las exploraciones más destacadas por su riesgo, que suponen la contribución principal a la dosis colectiva de la población, son por lo tanto las radiografías de abdomen y columna, los estudios convencionales con contrastes y la TC, de cráneo y sobre todo de tórax o abdomen, que equivalen en riesgo de cáncer y genético a 400 y 500 radiografías de tórax respectivamente.

Para dar una idea de la magnitud de este riesgo, se estima que cada 15.000 TAC torácicas se induce un cáncer atribuible a la radiación en la mama, un órgano que ni siquiera suele ser objeto de atención en esta exploración. Esto ocurrirá una vez cada 15 años en un servicio medio que practique alrededor de mil anuales. Y a ello hay que añadir sucesivamente otros tipos de cánceres en tejidos radiosensibles (tiroides, ovario, gastrointestinales, etc.), así como las mutaciones provocadas por la inclusión de las gónadas en el volumen irradiado.

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Primera imagen clínica TC

(La primera imagen clínica de Tc craneal obtenida con el prototipo Mark I de EMI en 1972, en una paciente con una lesión quística claramente visible en el lóbulo frontal izquierdo.  La matriz es de 80 x 80 y requirió 5 minutos para la adquisición de datos y 2 minutos más para la reconstrucción de imagen sólo de este corte, pero anunciaba una nueva era en el diagnóstico médico)

Se trata de un riesgo individual bajo, pero muy considerable en términos colectivos, del mismo orden e incluso algo mayor que el de tener una reacción grave o mortal al contraste yodado I.V., para el que la Lex Artis radiológica recomienda como todos sabemos solicitar sistemáticamente consentimiento informado por escrito. Y los riesgos se suman, al igual que los costes.

¿Somos conscientes de esto cuando solicitamos radiografías del raquis no esperando encontrar más que alteraciones degenerativas, o ni siquiera eso ante dorsalgias juveniles inespecíficas? ¿O radiografías simples de abdomen en decúbito y bipedestación por sistema, estudios EGD en pacientes con dispepsia o para controlar hernias de hiato, TC craneales en lugar de RM para cefaleas crónicas en adultos y también en niños, TC abdominal o toracoabdominal antes de conocer los resultados de la ecografía, o para confirmar sus resultados, o incluso en lugar de la ecografía?

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Prototipo escaner TC

(El Mark I, primer prototipo clínico de escáner cerebral por rayos X de la casa EMI, instalado en el Atkinson Morley’s Hospital de Londres a principios de 1972)

Necesidad de justificar las solicitudes radiológicas

De los tres pilares básicos de la Protección Radiológica, justificación, optimización y limitación de dosis, el primero es el más importante: no hay radiación más perjudicial que la que no sirve para nada. Como decíamos antes, los radiólogos solemos avisar periódicamente sobre la necesidad de justificar las indicaciones porque la radioprotección es una función integrante de nuestra actividad asistencial, según el Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes, que adopta las directrices de la publicación número 60 de la Comisión Internacional de Protección Radiológica.

Esta es la norma legal más reciente, como antes hubo otras que adoptaban casi siempre con retraso las recomendaciones al respecto que las Directivas Europeas hacen a los estados miembros, muy permisivas hasta ahora con las exploraciones de bajo rendimiento y que nunca han conseguido el menor calado en la práctica clínica.

Nuestra obligación de proteger al paciente del uso irracional de los rayos X entra además  en franca contradicción con el principio de subordinación respecto al médico responsable de su diagnóstico y tratamiento, o trabajo a demanda, imperante hasta el momento en la jurisprudencia. Según este principio, la responsabilidad por la prueba necesaria no solicitada recae en el médico prescriptor, que enfrentado directamente al difícil problema del diagnóstico del paciente individual, con urgencia, premura de tiempo, etc, no suele reparar en gastos, y menos aún en riesgos derivados de la radiación, al sentar sus indicaciones. Quienes practicamos las pruebas hemos podido en cambio lavarnos las manos en cuanto a la decisión de hacer una u otra cosa, a costa, eso sí, de predicar en el desierto sobre los riesgos de nuestra actividad.

Pero es posible que las cosas cambien a partir de ahora, a raíz de una nueva norma con  rango legal que empieza a tener una comprensible repercusión en la comunidad radiológica, el Real Decreto 815/2001, de 13 de julio (publicado en el BOE nº 168 del 14 de julio), sobre Justificación del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas.

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Roentgen 1923
(Roentgen pocas semanas antes de su muerte, en 1923)

Sin entrar en detalles, este RD prohibe las exploraciones médicas que no queden expresamente justificadas, involucra tanto al médico prescriptor como al radiólogo en la justificación y otorga la decisión final sobre la adecuación de la solicitud al criterio del radiólogo. Es decir, el radiólogo ya no sólo debe oponer cierta resistencia a las pruebas inadecuadas: si se presta a realizarlas, está desde hace casi ya dos años incumpliendo la ley.

Este cambio tan novedoso, no ajeno probablemente en su inspiración a los modernos conceptos de gestión clínica (organización basada en el conocimiento, plan de calidad, guías de práctica clínica y gestión económica entre otros), puede tener de hecho notables consecuencias en el funcionamiento de los servicios de Radiología, y sienta incluso las bases de la cartilla radiológica o historial dosimétrico de los pacientes, incluyendo todas las exploraciones radiológicas sufridas y su motivo.

No es descabellado pensar que en el futuro podamos ser reclamados no sólo por las exploraciones necesarias que dejamos de practicar, sino también por las inútiles que hicimos.

Pero de forma más inmediata, se impone la obligación de controlar o revisar las solicitudes con el fin de rechazarlas o proponer opciones más adecuadas cuando sea preciso. Condición indispensable para ello es su correcta cumplimentación por parte del médico prescriptor, transmitiendo toda la información clínica necesaria para justificar la petición. El tránsito hacia esta situación evitando conflictos y un auténtico caos en el circuito de citaciones debe basarse necesariamente en el consenso, plasmado en unos criterios de remisión de pacientes al servicio de Radiología definidos y previamente convenidos.

Estos criterios se determinan con la ayuda de Guías de Adecuación Radiológica, conjunto de directrices para una práctica asistencial mejor y más homogénea, equivalentes a las Guías de Práctica Clínica pero aplicadas a la toma de decisiones radiológicas. Se basan como ellas en la mayor o menor evidencia disponible y son lo suficientemente flexibles como para adaptarse a las circunstancias particulares de cada centro, puesto que se trata de recomendaciones y no de imposiciones.

Afortunadamente contamos en los países de la Unión Europea con una guía ampliamente aceptada como referencia: los Criterios de Remisión de Pacientes a los Servicios de Radiodiagnóstico del Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido, adoptados por la Comisión Europea (Dirección General del Medio Ambiente). Su actual 5ª edición, del año 2.000, considera ya por ejemplo el uso ampliamente extendido de la RM y la introducción de la Tomografía por Emisión de Positrones.

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Rx Massachusetts 45 min
(Una de las primeras radiografías de tórax de las que se tiene constancia, tomada en el Instituto Tecnológico de Massachusetts a principios de 1896 con un tiempor de exposición de 45 minutos)

El análisis de esta guía por parte del servicio de Radiología que actualmente se está llevando a cabo tiene por objeto determinar las indicaciones que pueden requerir algún reajuste en nuestro medio, bien por un problema de inadecuación, indisponibilidad o necesidad de mayor especificación, y dentro de ellas, cuáles pueden ser prioritarias en razón de su número, dosis de radiación o manifiesta discordancia con las recomendaciones actuales.

Las conclusiones iniciales de esta revisión, incluyendo a ser posible la solución propuesta, los criterios concretos para la solicitud de pruebas y el sistema para controlar tales solicitudes deben discutirse con el servicio o servicios implicados para conseguir acuerdos, que, una vez ratificados por escrito en la Comisión de Tecnología y Adecuación de Medios Diagnósticos, sirvan como respaldo a unos y otros para evitar la realización injustificada de estudios radiológicos.

A cambio del esfuerzo organizativo que este proceso sin duda supone, es capaz de ofrecer ventajas de diversa índole:

a)    Asistenciales: reducción de la dosis de radiación recibida por la población y adelanto en el diagnóstico (a condición de un buen funcionamiento de las citaciones), al evitar pruebas intermedias y de bajo rendimiento.

b)    Administrativas y de gestión: presumible ahorro económico y reducción de las listas de espera para algunas pruebas (radiografías simples y estudios convencionales con contraste).

c)    Formativas: actualización de los médicos prescriptores sobre las recomendaciones actuales en diagnóstico por la imagen, disminuyendo errores en la indicación (especialmente aplicables a los médicos en formación).

d)    Legales: cumplimiento de la legislación vigente y salvaguardia legal ante problemas en los que se dispone de escasa evidencia científica.

Cabe en definitiva un moderado optimismo sobre la posibilidad de unos estudios diagnósticos cada vez más justificados, apoyado en este momento en una norma legal promovida por el riesgo de algunos de ellos, pero extensible al resto siempre que se vaya abriendo paso la idea del diagnóstico basado en las pruebas precisas, no en más pruebas o en todas las pruebas. Si ni siquiera los profesionales estamos convencidos de ello, ¿cómo podemos esperar que lo esté el resto de una sociedad actual tan inculta en términos sanitarios e incorfomista con las realidades del envejecimiento, la enfermedad o la muerte?

Dentro de algunos años, estarán disponibles seguramente en la clínica la RM de difusión y de perfusión para diferenciar precozmente entre isquemia cerebral reversible e infarto, la espectroscopia por RM como ayuda a la caracterización tisular de los tumores o los estudios funcionales y de viabilidad miocárdica también por medio de RM, una técnica básicamente inocua por lo que se sabe hasta ahora.

¿Se convertirán de nuevo en imprescindibles para un tratamiento inteligente de los pacientes, o simplemente servirán para aliviar la frustración e impotencia ante la enfermedad mediante la sofisticación diagnóstica?. Si es así, ¿qué otras necesidades radiológicas, médicas o sociales deberemos dejar desatendidas a cambio?.

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Roentgen estatua puente de Postdam en Berlín

Autores:  Julio Torres Nuez, Gloria Martínez Sanz y Pedro J. Sánchez Santos.  Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital General Obispo Polanco de Teruel

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