Impacto clínico de la PET en pediatría

abril 30, 2009 at 6:12 pm Deja un comentario

pet

Por I Roca a, M Simó b, J Sánchez de Toledo a

a Hospital Univesitario Vall d’Hebron. Barcelona.
b CETIR Grup Mèdic. Unitat PET. Esplugues de Llobregat (Barcelona)

INTRODUCCION

La incorporación de la tomografía por emisión de positrones (PET) está teniendo un indiscutible impacto clínico en Neurología, Cardiología, Infecciones y especialmente en Oncología1. El porcentaje de cambio en el manejo clínico del paciente oncológico atribuible al PET o al PET-CT se cifra en las distintas series y patologías entre el 30 y el 50 %.

Estas nuevas técnicas se han ido incorporando progresivamente también a la práctica pediátrica. En Pediatría es muy difícil conseguir estudiar grandes series, por lo que no se dispone de evidencia clínica suficiente para establecer cuáles deben ser las indicaciones pediátricas aprobadas y financiadas por los organismos autorizados2. Sin embargo, van apareciendo progresivamente diferentes publicaciones con un número limitado de pacientes así como revisiones bibliográficas en las que se describen las tumoraciones de la edad pediátrica más captantes de FDG (linfomas, sarcomas, tumores de partes blandas, algunos neuroblastomas), por lo cual en diferentes reuniones de expertos se ha llegado a un consenso sobre algunas indicaciones oncológicas3-9.

Punto clave 1
Existe evidencia de la utilidad de la PET en Oncología Pediátrica en linfomas, sarcomas y neuroblastomas no captantes de MIBG.

El manejo del niño al que debemos practicar un PET no es fácil ya que las tomocámaras PET, y en especial las PET-CT, son voluminosas y no permiten un fácil acceso al niño durante la exploración. Desde el punto de vista técnico6,10, el protocolo del PET en Pediatría debe incluir una correcta información, consentimiento y colaboración de los padres o tutores, preparación del niño (ayunas, farmacológica, sondaje), cálculo y administración de la dosis y sedación o anestesia siempre que sea necesario11. En centros hospitalarios es recomendable contar con la colaboración de la enfermería de planta y con el servicio de anestesia, ya que en un porcentaje significativo de casos deberá realizarse alguna maniobra de sedación o anestesia.

Otro de los puntos básicos de esta revisión es remarcar la importancia de la imagen comparativa en el diagnóstico pediátrico: es indispensable la colaboración entre todos los especialistas en diagnóstico por imagen y es indudable que la irrupción de los PET-CT va a mejorar el diagnóstico oncológico forzando la interpretación conjunta de estas exploraciones12.

Punto clave 2
La cooperación con los radiólogos y la correlación de imágenes PET-CT y/o PET-CT-RM es básico para un buen diagnóstico en Oncología Pediátrica.

INFORMACION Y CONSENTIMIENTO

El pediatra u oncólogo debe informar a los padres o tutores sobre la conveniencia y beneficios de la exploración. En el servicio de Medicina Nuclear se debe informará a los padres o representantes legales del niño o al propio niño o niña según la edad y grado de comprensión, acerca de las características del estudio PET (tiempo de adquisición, características de la cámara…).

Es aconsejable que esta información sea escrita (folleto informativo) y oral (el personal técnico o de enfermería puede contestar las posibles preguntas técnicas o médicas que se originen). Es aconsejable obtener un consentimiento informado por escrito.

PREPARACION

Al citar la exploración, sea a través de los oncólogos o en una entrevista previa con el niño y sus padres, deberemos valorar el grado de colaboración del paciente y programar una sedación o anestesia en caso necesario.

Cuando el niño llega al servicio, es aconsejable que lo reciba un técnico o diplomado de enfermería con experiencia en Pediatría parea establecer un buen contacto (juguetes, fotos del equipamiento, de otros niños) y conseguir la mejor colaboración posible. El niño deberá permanecer en reposo (cama, sillón) durante unos 15 minutos antes y un mínimo de 45 minutos después de la administración del trazador. En estudios PET cerebrales pueden adquirirse las imágenes PET a los 30 minutos después de la administración de la FDG. Durante este periodo deberemos evitar que el paciente coma caramelos o chicles, para evitar captación de glucosa en los músculos de la masticación.

Antes de pasar a detectarse, debe orinar y puede tomar alguna comida i líquido.

Punto clave 3
La preparación y manejo del niño debe estar a cargo de personal de enfermería con experiencia pediátrica.

AYUNAS

Los niños deben venir al servicio de medicina nuclear o a la unidad PET en ayunas (mínimo 4 horas, aconsejable 6 horas en niños mayores). Su finalidad es evitar la presencia de unos niveles elevados de insulina en sangre (lo que provocaría una incorporación excesiva del trazador en los músculos) y reducir la glucemia (que reduciría la captación tisular de FDG al competir con la glucosa endógena).

Si no se va a requerir anestesia, a los 45 minutos de la inyección de FDG podemos dar de comer al niño. En este momento, ya se ha producido casi toda la incorporación de glucosa a los tejidos, por que el aumento post-prandial de glucemia no va a interferir en la calidad de la imagen, y por otra parte, podremos aprovechar el relax post-prandial del niño para conseguir una mejor colaboración durante la detección.

VIA INTRAVENOSA

Es aconsejable que personal de enfermería del servicio de Medicina Nuclear con experiencia en pacientes pediátricos colabore en las PET en niños. Los niños oncológicos suelen estar multitratados y a menudo tienen un difícil acceso venoso. Algunos de ellos llegan al servicio con una vía endovenosa periférica o incluso con una vía central. En principio pueden utilizarse ambas vías de administración de la FDG siempre que se compruebe previamente su permeabilidad. Asimismo es imprescindible “lavar” posteriormente muy bien la vía de administración con suero fisiológico para minimizar la dosis residual en la palomita o en el catéter. De hecho siempre va a persistir una leve o moderada actividad en el punto de inyección, lo que no va a interferir en principio con la interpretación de las imágenes. No obstante, debe tenerse en cuenta que la presencia de dosis residual en la vía de administración puede interferir en la cuantificación de las lesiones tumorales, fundamentalmente cuando se utilice el “SUV o standard uptake value”13.

Para minimizar la dosis residual puede diluirse el trazador en un mayor volumen, lavar bien la vía después de la administración de FDG, cambiar la llave de tres pasos después de la inyección y el lavado, y siempre que sea posible separar la vía de administración de la zona a detectar (epicraneales, vías largas).

Punto clave 4
Vía endovenosa:
­ Debe comprobarse siempre antes de la administración de la FDG.
­ Lavar siempre muy bien (SSF) después de la administración de FDG.
­ Puede utilizarse una vía central. En este caso diluir la dosis para disminuir el depósito residual en la vía de administración.

CATÉTER VESICAL

La cateterización vesical solo es necesaria en algunas situaciones clínicas:

­ Necesidad de valoración de la pelvis menor.

­ Dilatación de vías excretoras.

­ Anestesia (distensión vesical).

­ Menores de 3 años sin continencia de esfínteres (para evitar los artefactos causados por la orina en el paquete absorbente).

La colocación de un catéter vesical en niños no es un problema para el personal entrenado, por lo que al igual que se ha mencionado previamente, es muy aconsejable solicitar la colaboración de enfermería de Medicina Nuclear o de Radiología entrenada en el manejo de niños. Si se ha decidido practicar el PET bajo anestesia, la cateterización vesical se realizará después de haber anestesiado al niño.

Punto clave 5
Cateterización vesical solo en los siguientes casos:
­ Valoración de pelvis menor.
­ Dilatación de vías urinarias excretoras.
­ Anestesia (distensión vesical).
­ Opcional: menores de 3 años (evitar artefacto por micción espontánea).

SEDACION O ANESTESIA

Son tributarios de sedación o anestesia todos los niños que no vayan a colaborar durante la exploración. Teniendo en cuenta que un PET es una exploración con un grado de complejidad algo superior al SPET (similar tiempo de detección, preparación más compleja, disponibilidad tomocámara limitada que impide repetición de detección), deberá plantearse la necesidad de sedación o anestesia en los siguientes casos:

­ Deficiencia mental u otros síndromes neurológicos complejos.

­ Niños menores de 5 años, sin posibilidad de colaboración.

­ Niños con claustrofobia.

Por lo que hace referencia a la sedación o anestesia, debe tenerse en cuenta que la sedación es superficial, limitada en el tiempo y que las maniobras a las que deba someterse al niño (punción venosa, sondaje) deben realizarse previamente. En ambos casos debe haber personal cualificado presente durante toda la exploración, con monitorización continua del estado de conciencia y constantes cardiorrespiratorias (pulsioxímetro). Para una correcta interpretación de un estudio PET cerebral, la sedación o anestesia debe administrarse al menos 30 minutos después de la administración de FDG para evitar una posible interacción con el metabolismo cerebral.

Punto clave 6
Sedación o anestesia solo en los siguientes casos:
­ Deficiencia mental.
­ Menores de 5 años no colaboradores.
­ Claustrofobia.

DOSIS Y DOSIMETRIA

La dosis recomendada en Pediatría es de 6 MBq/kg de peso (5-10 MBq) con una dosis mínima de 37 MBq y una dosis de referencia en el adulto tipo de 70 kg de 370 MBq. El órgano diana es la pared vesical, por lo que es aconsejable recomendar una hidratación forzada y micciones frecuentes. En los recién nacidos y lactantes, parece que la distribución corporal de la FDG difiere significativamente del adulto (menor dosimetría vesical), con menores dosis efectivas durante los primeros meses de vida14.

Para disminuir la dosimetría, es aconsejable una hidratación forzada durante todo el día de la exploración, ofreciendo frecuentemente al niño su bebida preferida.

Punto clave 7
Dosis de referencia: 6 MBq/kg de peso. Dosis referencia adulto 70 kg: 370 MBq.

Punto clave 8
Disminuir la dosimetría recomendando hidratación abundante durante todo el día de la exploración y micciones frecuentes.

DETECCION

Los lactantes y niños pequeños que pueden explorarse durmiendo o con sedación superficial pueden inmovilizarse con sacos de vacuum o tiras de velkro. La atmósfera debe ser lo más tranquila posible y se recomienda que los padres o un técnico o diplomado de enfermería con buena relación con el niño permanezca con él/ella durante la detección (explicar cuento, poner música, contacto físico si posible).

PET-CT

Este nuevo equipamiento permite un mejor diagnóstico al fusionar las imágenes anatómicas del CT con las metabólicas del PET. En cuanto a las características del CT, al tratarse de pacientes pediátricos, debe minimizarse la radiación (mA). Para obtener una buena fusión de ambas imágenes, es aconsejable obtener el CT con respiración libre y superficial (1 a 3 minutos). La imagen del CT se utiliza como método de transmisión para obtener las imágenes PET de emisión corregidas por atenuación.

La administración de contraste oral no interfiere en la interpretación del estudio (numerosos autores utilizan el agua como contraste oral para el estudio de TC). La administración de contraste endovenoso tampoco interfiere pero el tipo de adquisición (dinámica, ultrarrápida) sí puede interferir con la fusión.

La dosimetría del PET-CT es significativamente más alta que la del PET solo, por lo que su indicación tiene que estar bien fundamentada y deben evitarse repeticiones de CT. Los nuevos equipamientos PET-CT disponen de CT de alta resolución, por lo que el CT que se utiliza para fusión y corrección de atenuación del PET debe ser un CT solicitado con indicación diagnóstica12.

IMAGENES NORMALES DEL PET EN PEDIATRIA

Al igual que en la gammagrafía ósea, es normal la captación de FDG en los cartílagos de crecimiento. También puede detectarse captación medular inespecífica en situaciones de regeneración o en pacientes tratados con estimulantes de la colonias granulocíticas.

Podemos observar captación fisiológica o normal de la FDG en timo fundamentalmente en niños e incluso en adultos jóvenes15. Esta se identifica como una captación en forma de V invertida localizada en mediastino antero-superior. En región cervico-facial podemos hallar captación normal de la FDG en el anillo linfático de Waldeyer (habitualmente la captación en esta estructura es simétrica y homogénea) y en los músculos de la masticación.

En el PET cerebral, y al igual que sucede con el SPET, al interpretar un estudio deben tenerse en cuenta las variaciones del metabolismo cerebral normales durante los primeros 24 meses de vida (fig. 1).

Fig. 1.– Captación fisiológica o normal del trazador en timo.

Punto clave 9
Las imágenes normales de la PET en Pediatría son diferentes del adulto:
­ Cartílagos de crecimiento.
­ Médula.
­ Timo.
­ Anillo de Waldeyer.
­ Maduración cerebral.

INDICACIONES CLINICAS DE PET EN PEDIATRIA

Oncología

En Oncología pediátrica, al igual que en adultos, las indicaciones de la PET deben basarse en las siguientes situaciones clínicas:

­ Diagnóstico diferencial entre tumor benigno o maligno.

­ Estadificación inicial o preterapéutica.

­ Valoración de la respuesta a la quimioterapia.

­ Diagnóstico diferencial entre cicatriz, fibrosis o necrosis y tumor viable.

­ Sospecha radiológica o sérica de recidiva tumoral y estudios de re-estadificación tras detectarse una recidiva potencialmente resecable.

Los tumores con mayor frecuencia de indicación de PET en Pediatría son el neuroblastoma, linfomas, y sarcomas o tumores de partes blandas.

Linfoma

Los linfomas son la tercera neoplasia más frecuente en la edad pediátrica. En el 15 % de linfomas no captantes de galio, la PET se ha convertido directamente el trazador oncotropo de elección. Pero además, al igual que en adultos, la PET en los linfomas pediátricos aporta una mayor precisión al diagnóstico, estadificación y valoración de la respuesta al tratamiento que el citrato de galio, el CT u otras técnicas de imagen16-18.

En cuanto a la valoración de la respuesta al tratamiento, en varias series se ha comprobado que la persistencia de captación de FDG después de 1 o varios ciclos de quimioterapia indica mal pronóstico, siendo además un factor predictivo de recidiva tumoral19.

En estudios comparativos sobre la aportación del CT, RM y la PET en la valoración de la respuesta al tratamiento, se demuestra que aunque haya evidencia de tumor residual morfológico (CT/RM), la PET es claramente superior a las técnicas morfológicas para valorar la respuesta biológica del tumor (fig. 2).

Fig. 2.– Estudio de extensión pre-terapéutico en un varón de 16 años de edad diagnosticado de un Linfoma de Hodgkin. El estudio PET de cuerpo completo muestra una infiltración adenopática tumoral múltiple y esplénica.

Punto clave 10
La PET en el linfoma tiene mayor precisión diagnóstica que la gammagrafía con galio 67, el CT y la RM.

Tumores óseos primarios y sarcomas de partes blandas

En niños, el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son los dos tumores óseos más frecuentes. Actualmente, la evaluación inicial por imagen de estos tumores se basa en la resonancia magnética para definir la extensión tumoral ósea y de partes blandas y en la gammagrafía ósea para detectar metástasis a distancia. En algunas publicaciones, también se había propuesto la utilización del MIBI como trazador oncotropo (viabilidad tumoral, predicción de respuesta al tratamiento), pero los resultados han sido discordantes.

En las primeras series que estan apareciendo, la PET mejora el manejo clínico de estos niños (detección de metástasis, monitorización de la terapia, detección de recurrencia) 20-22. Únicamente para la detección de metástasis pulmonares de pequeño tamaño, el CT espiral muestra una mayor sensibilidad que la PET23.

Estudios comparativos entre la gammagrafía ósea y la PET en el sarcoma de Ewing muestran resultados claramente superiores tanto en sensibilidad como en especificidad de la PET para la detección de metástasis óseas o medulares. En cambio, en el caso del osteosarcoma, con alto grado de captación en la gammagrafía ósea, la PET tiene una sensibilidad algo menor para detectar metástasis óseas24-25 (fig. 3).

Fig. 3.– Recidiva metastásica pulmonar bilateral y ósea en un paciente previamente tratado de un osteosarcoma.

En cuanto a la valoración precoz de la respuesta a la quimioterapia (factor pronóstico determinante en el osteosarcoma), los resultados iniciales sugieren un importante papel de la PET con FDG como herramienta no invasiva en la evaluación de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante. La disminución significativa de la captación de FDG (valorada mediante SUV) se correlaciona con los hallazgos histopatológicos26-27.

Algunos autores proponen utilizar la cuantificación del SUV como parámetro para diferenciar tumores óseos benignos o malignos28.

En los sarcomas de partes blandas, la PET permite la diferenciación entre los tumores de bajo y alto grado histológico, así como la detección de metástasis a distancia y de recurrencia tumoral. También se ha descrito la utilidad de la PET en la evaluación de la respuesta a la terapia de los sarcomas musculoesqueléticos, diferenciando la persistencia de tumor viable de los cambios (fibrosis, necrosis) postterapéuticos29-31 (fig. 4).

Fig. 4.– Intensa captación patológica de 18F-FDG en los tejidos blandos adyacentes al fémur izquierdo en un paciente afecto de un Sarcoma de Ewing.

Punto clave 11
Los sarcomas óseos y de partes blandas de alto grado presentan intensos depósitos de FDG y la PET mejora el manejo clínico respecto a gammagrafía ósea, CT y RM.

Neuroblastoma

El diagnóstico clínico por imagen inicial del neuroblastoma se basa en la resonancia magnética, el CT y las gammagrafías óseas y con 123I-MIBG.

La PET con FDG muestra en la mayor parte de neuroblastomas estudiados un alto grado de captación tanto en el tumor primario como en las metástasis, y el grado de captación de FDG es mayor en los tumores más indiferenciados. En estudios comparativos entre la PET-FDG y la gammagrafía con MIBG, en la valoración inicial o pre-tratamiento muestran una sensibilidad similar, si bien habitualmente la captación tumoral de MIBG es más intensa que la de FDG32. Así pués podemos utilizar la PET con FDG en el control post-tratamiento y/o en la sospecha de recidiva tumoral en aquellos neuroblastomas no captantes de MIBG33-34.

Punto clave 12
La PET permite la valoración de los neuroblastomas no captantes de MIBG o con MIBG negativizada.

Neurología

En Neurología Pediátrica, la PET-FDG permite estudiar el consumo cerebral de glucosa y valorar de forma no invasiva trastornos del desarrollo, epilepsia, alteraciones de lenguaje, etc35-36. Antes de valorar un PET cerebral normal en Pediatría, en indispensable conocer las variantes de normalidad de la maduración cerebral, especialmente durante los 2 primeros años de vida37:

­ Actividad únicamente en córtex sensorimotor, ganglios basales y cerebelo al nacimiento.

­ Aumento de la actividad cortical progresiva (córtex temporal y parietal) a los 6 meses.

­ Extensión progresiva de la actividad cortical a lóbulos occipital y frontal (12 a 24 meses).

­ Disminución progresiva de la relación entre actividad basal y cortical.

La PET con FDG se ha utilizado en la valoración de los trastornos de lenguaje, encefalitis38, encefalopatías39, trastornos del desarrollo40 y neuropsicológicos (trastorno de atención-hiperactividad, anorexia nerviosa)41-43 y sobre todo en epilepsia44-46. Actualmente, en EE.UU, Medicare y las mutuas aseguradoras americanas reembolsan el estudio PET con FDG en la valoración prequirúrgica de las epilepsias refractarias al tratamiento médico. El foco epileptógeno se manifiesta como un área hipoactiva en la PET-FDG basal, pero estos estudios deben siempre valorarse en un contexto multidisciplinar (EEG, CT, RM)47 (fig. 5).

Fig. 5.– Estudio de corregistro PET-RM en un niña con epilepsia parcial refractaria al tratamiento médico. Los cortes coronales muestran una claro hipometabolismo del córtex temporal derecho.

En el contexto oncológico cerebral se ha utilizado la PET usando como trazador la fluorodeoxiglucosa o la metionina marcada con carbono para caracterizar el pronóstico y grado de malignidad de los tumores cerebrales. Así aquellos tumores que tienen una mayor captación de glucosa tienen un peor pronóstico y un mayor grado de malignidad histológica. Por otro lado la PET con FDG puede diferenciar la recidiva tumoral de la radionecrosis en los tumores cerebrales de alto grado.

Punto clave 13
Para valorar una PET cerebral es indispensable conocer la maduración cerebral normal del niño.

Infección e inflamación

Los procesos inflamatorios e infecciosos también son captantes de FDG. En Pediatría se ha descrito la utilidad de la PET-FDG en la detección de patología inflamatoria intestinal48, enfermedad granulomatosa crónica49 y patología infecciosa50.

Hay que recordar que la captación tímica es normal en niños e incluso en adultos jóvenes. Asimismo, en caso de linfoma la captación tímica es normal durante meses tras el tratamiento15.

Punto clave 14
La PET puede ser útil para valorar la enfermedad granulomatosa crónica.

Cardiología

Las indicaciones de la PET en Cardiología Pediátrica son escasas. Se han publicado casos de medición del flujo sanguíneo coronario y de la reserva coronaria en malformaciones, evaluaciones postquirúrgicas y cardiopatías congénitas (especialmente en caso de coronaria anómala)51-56.

CONCLUSION

Las indicaciones de la PET en Pediatría están todavía en fase de implantación, pero el impacto clínico parece evidente en Oncología (especialmente en linfomas, tumores óseos, sarcomas y neuroblastomas), pero también hay campo de aplicación en Neurología (cirugía de la epilepsia, trastornos del desarrollo), en Cardiología (malformaciones congénitas, evaluaciones postquirúrgicas) y en la detección de procesos inflamatorios e infecciosos.

En la población pediátrica, y por la baja frecuencia de muchos de los cánceres infantiles, será difícil conseguir series con un número suficiente de casos como para aceptar indicaciones basadas en la evidencia. Sin embargo, el alto impacto clínico de esta exploración en el manejo del niño con cáncer y la baja dosimetría comparativa obligan a la aceptación de estas exploraciones.

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