Tumores neonatales y malformaciones congénitas

abril 30, 2009 at 6:29 pm 1 comentario

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Por O Berbel Tornero a, JA Ortega García b, J Ferrís i Tortajada c, J García Castell d, J Donat i Colomer e, OP Soldin f, JL Fuster Soler g

a Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Universitario La Fe. Valencia. Centro de Salud de Chella. Valencia.
b Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica.Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
c Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Universitario La Fe. Valencia. Sección de Oncología Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Universitario La Fe. Valencia
d Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Sagunto. Valencia.
e Oncología Pediátrica. Hospital Clínico Universitario. Valencia. España.
f Cancer Genetics and Epidemiology. Departments of Oncology and Medicine. Lombardi Comprehensive Cancer Center. Georgetown University Medical Center. Washington D.C. Estados Unidos.
g Sección de Oncología Pediátrica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

INTRODUCCIÓN

La asociación entre las malformaciones congénitas y los tumores pediátricos es bien conocida. Diversos estudios poblacionales encuentran un mayor riesgo tumoral en niños con malformaciones congénitas (9,6-10,8 %) respecto a los que no las presentan (2,5-4,9 %)1,2. Hallazgos similares se encuentran en estudios poblacionales para los menores de 12 meses3,4. En el período neonatal apenas existen datos y la asociación entre ambas patologías se obtiene de registros de diferentes instituciones médicas, situándose entre el 15 y el 31,6 %5-7. Otro problema adicional consiste en que los autores no siguen los mismos criterios para incluir los diversos tipos de malformaciones congénitas. La presente revisión tiene dos objetivos: primero, analizar la frecuencia de los tumores neonatales asociados a malformaciones congénitas, y segundo, comentar las probables hipótesis etiopatogénicas de la relación entre los tumores neonatales y las malformaciones congénitas.

MATERIALES Y MÉTODO

Estudio retrospectivo de las historias clínicas de los tumores neonatales (primeros 28 días de vida), atendidos en el Hospital Infantil Universitario La Fe de Valencia, desde enero de 1990 hasta diciembre de 1999. Descripción de las variedades histológicas y malformaciones congénitas asociadas. Las malformaciones congénitas se han agrupado siguiendo los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-9, códigos 740.0-759.9 (http://icd9cm.chrisendres.com/2007/). Se excluyeron las siguientes entidades: hamartomas, hemangiomas cutáneos planos y cavernosos, nevus , lipomas, fibromas subcutáneos, linfangiomas y quistes epidérmicos. Las historias clínicas se obtuvieron a través del Servicio de Documentación y Archivo del Hospital Infantil Universitario La Fe, realizando una búsqueda según el diagnóstico del tumor y/o de sus diferentes tipos específicos.

Realizamos una revisión bibliográfica sistemática de los últimos 25 años obtenida de Medline, Cancerlit, Index Citation Science y Embase. El perfil de búsqueda utilizado fue la combinación de “neonatal/congenital-tumors/cancer/neoplasms” y “congenital malformations/birth defects”. Seleccionamos los trabajos más interesantes y, de sus referencias, recuperamos las más relevantes publicadas antes del período de la búsqueda.

RESULTADOS

Se identificaron 72 tumores neonatales, que corresponden al 2,8 % de los tumores pediátricos diagnosticados en nuestro hospital durante dicha década. Las variedades histológicas más frecuentes son hemangioma, neuroblastoma, teratoma y tumor de partes blandas (tabla 1).

En 15 casos (20,8 %) existía alguna malformación congénita, enfermedad o síndrome asociado (tablas 2 y 3). Las asociaciones entre tumores neonatales y malformaciones congénitas fueron las siguientes: a) angioma en 3 pacientes: con dos cardiopatías congénitas y una atresia de coanas (laringomalacia); b) neuroblastoma en 2 pacientes: uno con riñón en herradura y anomalías vertebrales, y otro con cardiopatía congénita; c) teratoma en 2 pacientes: uno con fisura palatina y anomalías vertebrales, y otro con metatarso varo; d) tumor del sistema nervioso central en 1 paciente con hernia de Bochdaleck; e) tumor cardíaco en 4 pacientes con esclerosis tuberosa; f) leucemia aguda en 1 paciente con síndrome de Down y cardiopatía congénita; g) tumor renal en un caso con hidrocefalia triventricular, y h) tumor adrenal en un caso con hemihipertrofia. Entre ellas, como puede observarse, las cardiopatías congénitas y la esclerosis tuberosa fueron las más frecuentes.

DISCUSIÓN

La primera descripción de una asociación entre malformación congénita y tumor pediátrico se realizó en un paciente con síndrome de Down y leucemia aguda8. Posteriormente, diversos trabajos han descrito la asociación entre diferentes malformaciones congénitas y tumores pediátricos benignos y malignos9-11, como causas o factores de riesgo relacionados con mayor o menor evidencia científica en su desarrollo (tabla 4).

Entre los diversos estudios poblacionales que encuentran un mayor riesgo tumoral en pacientes con malformaciones congénitas, queremos destacar dos de ellos. El primero, realizado en el Reino Unido en 1993, objetivó que el 10,8 % de los niños con tumores presentaban malformaciones congénitas frente al 4,9 % del grupo control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001)2. El segundo, realizado en Australia en 19981, evidenció que 55 (9,6 %) de 570 niños con tumores tenían una malformación congénita asociada, comparada con el 2,5 % del grupo control, con una odds ratio (OR) de 4,5 (intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 3,1-6,7). El incremento de riesgo era directamente proporcional al número de malformaciones asociadas y los niños con defectos cromosómicos tenían el riesgo más alto para desarrollar tumores (OR: 16,7; IC 95 %: 6,1-45,3), y era el síndrome de Down el que presentaba un riesgo 27 veces mayor. Hallazgos similares se encuentran en estudios poblacionales para menores de 12 meses de edad3,4, y un trabajo reciente basado en el seguimiento de 90.400 niños encuentra que el riesgo de desarrollar un tumor durante el primer año de vida es seis veces mayor entre la población con malformación congénita, respecto al normal12.

También evidenció que las anomalías más frecuentes eran las cromosómicas, seguidas de las del sistema nervioso central y genitourinarias. Las asociaciones más prevalentes fueron la leucemia aguda y anomalías cromosómicas (síndrome de Down, principalmente), tumores hepáticos y anomalías digestivas y malformaciones musculoesqueléticas con linfomas, tumores óseos y de células germinales.

En el período neonatal no existen datos concretos y la asociación entre ambas patologías se obtiene de registros de diferentes instituciones médicas, incluyendo tumoraciones de histología benigna y maligna, dado que su comportamiento biológico es diferente al del resto de la época pediátrica. Moore et al5, documentó en 2003 que el 15 % de los tumores neonatales se asocian a malformaciones congénitas, mientras que Agha et al6 en 2006, encuentran que entre 38 tumores neonatales, 12 pacientes (31,6 %) tenían malformaciones congénitas. En nuestro estudio, el 20,8 % (15 pacientes) de los tumores neonatales presentaban malformaciones congénitas, enfermedades o síndromes asociados, y las más frecuentes eran las cardiopatías congénitas y la esclerosis tuberosa. Nuestros resultados están basados en una exhaustiva selección de pacientes, basada en: a) el período neonatal estricto; b) la variedad histológica tumoral, y c) el tipo de malformación. Muchos trabajos, para aumentar casuísticas prolongan la inclusión de tumores hasta los 3, 6 o 12 meses de edad y algunos de ellos no registran las malformaciones congénitas menores (metatarso varo, atresia de coanas, etc.) registradas en nuestra revisión. Recomendamos a los futuros autores la importancia de seguir los criterios de las malformaciones congénitas según la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-9, códigos 740.0-759.9 (http:// icd9cm.chrisendres.com/2007/). Por todo lo expuesto y aunque nuestra serie de tumores neonatales constituye una de las más amplias del mundo7,13-15, no nos permite comparar con los tipos de malformaciones congénitas encontradas en estudios poblacionales no exclusivos del período neonatal. En referencia a la bibliografía (tabla 4), en nuestra serie existen tres asociaciones descritas con mayor frecuencia: a) asociación entre leucemia aguda y síndrome de Down; b) esclerosis tuberosa y tumores cardíacos, y c) tumores adrenocorticales e hemihipertrofia corporal. Las restantes asociaciones encontradas en nuestros neonatos también han sido descritas en casos únicos o pequeños grupos tumorales.

La importancia de incluir sólo los tumores neonatales radica en la exclusión de los hipotéticos factores de riesgo posnatales en su etiopatogenia. Las hipótesis que pueden explicar la asociación entre los tumores neonatales y las malformaciones congénitas están centradas en los conceptos de la tumorogénesis preconcepcional16-18 y transplacentaria18-22, y son las siguientes:

1. Mutación espontánea o adquirida, por la acción de un carcinógeno sobre una célula germinal . Afecta a uno o varios genes cuya integridad es necesaria para la correcta morfogénesis y para el normal crecimiento y desarrollo celular17,23,24. Son los cánceres familiares o hereditarios con herencia autosómica dominante o recesiva con malformaciones congénitas asociadas, como la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y el retinoblastoma familiar, todos ellos con un mayor riesgo para el desarrollo de tumores, no sólo en el período neonatal, sino también en la edad pediátrica o adulta.

2. Mutación espontánea o adquirida, por la acción de un carcinógeno físico, químico o biológico sobre una célula somática . Pueden diferenciarse tres variedades dependiendo del período fetal o ventana de exposición25,26:

– Blastogénesis (semanas 0-2 de vida fetal): existe una resistencia innata antitumoral y una baja susceptibilidad de anomalías morfológicas. Si los agentes tumorogénicos superan estas barreras, dan lugar a los síndromes cromosómicos entre los que destacan la trisomía 21 y las disgenesias gonadales. Estos síndromes presentan un riesgo elevado para el desarrollo de tumores, no sólo en el período neonatal, sino también en la edad pediátrica o adulta. Tal es el caso del desarrollo de una leucemia aguda en un paciente con síndrome de Down.

– Organogénesis (semanas 3-8 de vida fetal): estudios en animales de experimentación y en autopsias fetales humanas sugieren que determinados factores potencialmente tóxicos, mutagénicos y cancerígenos transplacentarios producirán malformaciones entre las semanas 2 y 8, y tumores entre la sexta y la cuadragésima semana de gestación. Así se explican los casos coexistentes de malformaciones congénitas y tumores, en los que la actuación de un mismo agente entre la sexta a la octava semana de vida fetal desencadena el desarrollo asociado de una malformación y un tumor16,20. Ejemplos de ello serían los restantes tipos de malformaciones congénitas asociadas a diferentes tumores.

– Histogénesis (semanas 8-40 de vida fetal): período de tumorogénesis en el que el desarrollo del tumor puede dar lugar, por compresión o infiltración, una malformación congénita3. Ejemplo de ello sería la hidrocefalia ocasionada por un tumor cerebral.

Según los mecanismos etiopatogénicos comentados en nuestra serie, los 4 pacientes que presentaban una tumoración cardíaca y esclerosis tuberosa y el tumor adrenocortical asociado a un síndrome de hipercrecimiento (hemihipertrofia corporal), serían causados por una mutación originada por un factor o agente tumorogénico en una célula germinal. Asimismo, uno de los pacientes de nuestra serie, hijo de una madre afectada de la misma patología, presentaba un retinoblastoma y, aunque no tenía una malformación congénita asociada, se trataría de un cáncer familiar perteneciente a este grupo etiopatogénico. Los restantes casos se producirían por una mutación en una célula somática en el período fetal de blastogénesis (el paciente con síndrome de Down y leucemia aguda) u organogénesis (los restantes casos), sin encontrarse, a nuestro juicio, ningún caso en la fase de la histogénesis (tabla 5).

Aunque el diseño metodológico de nuestra revisión permite generar hipótesis, no sirve para evaluarlas, y la presencia de esta asociación entre malformaciones congénitas y tumores neonatales una probable coincidencia. No obstante, los tumores neonatales nos brindan la oportunidad de estudiar los factores de riesgo ambientales preconcepcionales y gestacionales, que conjuntamente con los constitucionales, han contribuido a su genésis y desarrollo. Así, eliminamos la influencia de los factores de riesgo posnatales, que se suman a los anteriores en los restantes tumores diagnosticados en épocas posteriores de la vida. Además, estudiar su asociación con las malformaciones congénitas nos orienta hacia los factores de riesgo ambientales que han intervenido durante la ventana fetal de exposición entre las semanas 6 y 8 de vida fetal. Por todo ello, consideramos conveniente unificar criterios de inclusión, tanto para los tumores neonatales como para las malformaciones congénitas y estas últimas desglosarlas en los grupos etiopatogénicos descritos anteriormente.

Al mismo tiempo, la obtención de una detallada y exhaustiva historia medioambiental, en la que se consignen y detallen la ausencia o presencia de los factores de riesgo constitucionales y ambientales, potencialmente cancerígenos, es fundamental para avanzar en el conocimiento de su prevalencia real y de su prevención.


Correspondencia: Dr. O. Berbel Tornero.
Centro de Salud de Chella.
Pintor Pallás, 25. 46821 Chella. Valencia. España.
Correo electrónico: oberbel@ono.com; berbel_oct@gva.es

Recibido en marzo de 2007.
Aceptado para su publicación en marzo de 2008.

Bibliografía

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Impacto clínico de la PET en pediatría Los cuidados paliativos: un modelo de atención integral al niño gravemente enfermo y a su familia

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  • 1. flor de maria  |  septiembre 30, 2009 a las 9:42 pm

    tengo una niña de dos años y la han operado 5 veses por tener tres linfangioma y todavia le hace falta mas ya probaron con el ok pero no dio resultado estoy desesperada por encontrar alguien que la ayude, vivo en el salvador y la medicina no es muy buena en nuestro pais por no tener lo necesario, quiero que me ayuden dando información de donde podrian operarla y darme un buen diagnostico, aunque no poseo un trabajo solo mi esposo trabaja y me urge

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