Muerte Cerebral/Brain Death

Criterios Médicos para diagnóstico de Muerte Cerebral.

(Incluímos este artículo a pedido de un lector).

Gabriel Centanaro M.D. – Neurólogo Clínico (*)

I. EL CONCEPTO DE MUERTE
A. HISTORIA
Antes de la segunda mitad del presente siglo no existían problemas para definir la muerte puesto que ella se presentaba en un única forma, la cual era entonces muy fácil de identificar: el cese de todas la funciones vitales.
En 1959, Neurólogos franceses reportan los primeros casos de pacientes con daño cerebral masivo que continúan «vivos» sin signos de actividad cerebral gracias a la ventilación mecánica, lo que cuestiona el entonces bien establecido concepto de muerte. Denominan a este estado «coma depassé» (mas allá del coma).

En la década de los 60 aparecen más casos similares reportados en la literatura médica y en 1968, el Comité de la facultad de medicina de Harvard constituido por 10 médicos, un abogado, un teólogo y un historiador formula el primer criterio para la determinación de muerte basados en un total y permanente daño cerebral, acuñándose el concepto de «muerte cerebral».

Desde entonces han aparecido numerosas revisiones y trabajos sobre muerte cerebral que han consolidado el concepto, siendo los más importantes el de la Comisión del Presidente para el estudio de problemas éticos en medicina e investigaciones biomédicas y de la conducta, en Washington.

B. FILOSOFÍA:
1. El Significado de la palabra muerte.
La definición hoy aceptada es el «Cese permanente de la función del organismo como un todo», teniendo en cuenta que el encéfalo como un todo es el responsable de la función del organismo como un todo. Esta definición implica que el mantenimiento por medios artificiales de la función cardiovascular y ventilatoria se reduce a el funcionamiento de «subsistemas» independientes y que la función del organismo como un todo se ha perdido.

2. El Criterio de muerte.
¿En que momento se ha establecido una condición suficiente y necesaria para muerte?. Existen dos criterios de muerte válidos que son:
Criterio Cardiopulmonar: El cese irreversible de la función cardiopulmonar, es decir, la pérdida de los signos vitales en forma permanente.
Criterio Cerebral: El cese irreversible de la función del Encéfalo como un TODO (No necesariamente de todas las neuronas) aún en presencia de un funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial.

3. Las Pruebas de muerte.
Se refieren a la tarea médica de establecer que el criterio de muerte ha sido satisfecho, es decir, El Diagnóstico de Muerte.
Criterio Cardiopulmonar: Para establecer el Diagnóstico de muerte según este criterio es necesario documentar el cese de la función cardiopulmonar en forma irreversible (no respuesta a la terapia ni a ningún medio de soporte disponible).
Criterio Cerebral: Para establecer el Diagnóstico de muerte según este criterio es necesario cumplir los Criterios para el Diagnóstico Clínico de Muerte Cerebral.

II. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE MUERTE CEREBRAL
A. PREREQUISITOS
En primer término es necesario que ante todo se cumplan los siguientes prerequisitos:
– Evidencia clínica o imagenológica de una causa establecida y suficiente.
– Posibilidad de recuperación excluida.
– Exclusión de condiciones médicas asociadas que puedan confundir la evaluación clínica (Alteración electrolítica, metabólica o endocrina severa, Intoxicación o efecto de drogas neurodepresoras, Hipotermia {temp. <32 grados C.}, menores de 5 años o Shock).

B. HALLAZGOS CLINICOS
En segundo término se debe demostrar el cese de la función Cortical y Troncular en forma irreversible para lo cual es necesario documentar los siguientes tres cardinales hallazgos clínicos (estos deben establecerse en ausencia de todo efecto de medicación sedante o relajante):
1. La presencia de Coma Profundo
Ausencia de respuesta, ya sea consciente o refleja, a estímulos externos de cualquier tipo, teniendo en cuenta que los reflejos espinales, viscerosomáticos y visceroviscerales no necesariamente deben estar ausentes.
2. La pérdida de todos los reflejos del Tallo Cerebral
Pupilar (No respuesta a la luz y posición en línea media con tamaño de 4 a 9 mm).
Oculocefálicos (No respuesta al movimiento de la cabeza – si no hay fractura o inestabilidad cervical).
Oculovestibulares (No respuesta a la irrigación de cada oído con 50 cc de agua fría hasta por 1 minuto después y con un intervalo mínimo de 5 minutos entre lado y lado).
Pontinos (Ausencia de reflejos corneano, mandibular, de chupeteo, mentoniano y de trompa).
Bulbares (Ausencia de reflejos nauseoso y carinal teniendo en cuenta que la alteración de la frecuencia cardiaca en respuesta a este último se considera una respuesta positiva).
3. Dos pruebas de hiperoxigenación apneica positivas
Deben realizarse siempre dos pruebas con un intervalo mínimo de seis horas. Debe tenerse en cuenta que el resultado de éstas pruebas puede ser Fallido, Positivo o Negativo).
Prerequisitos de la Prueba de Apnea:
Temperatura corporal mayor de 35 grados C.
Tensión arterial sistólica mayor de 90 mmhg y estable (La inestabilidad hemodinámica debe corregirse antes).
PCO2 normal o mayor.
PH normal.
PO2 mayor de 150 mmhg (Ideal mayor de 200).
En caso de circunstancias asociadas como intoxicación, sedación ó relajación debe esperarse un mínimo de 24 hs (ó más si la droga o tóxico es de larga vida media como fenobarbital) y tomar niveles séricos si es necesario.
La prueba de apnea no es aplicable en enfermedades pulmonares con retención crónica de CO2 (EPOC).
Durante la realización de esta prueba es necesario:
Nunca producir daño.
Subir PCO2 a por lo menos 60 mmhg.
No disminuir el PH por debajo de 7.1.
No disminuir PO2 por debajo de 60 mmhg.
Debe suspenderse si se presenta hipoxia, arritmia o hipotensión importante.
Realización de la prueba:
Colocar a el paciente en hipoventilación con hiperoxigenación por 20 minutos corrigiendo la acidosis si es necesario.
Tomar gases arteriales previos para verificar si el PH, el PO2 y el PCO2 están en niveles adecuados para iniciar la prueba.
Conectar un oxímetro de pulso y desconectar el ventilador colocando una cánula cercana a la carina con oxígeno al 100% a 8 lts por minuto.
Vigilar estrechamente movimientos abdominales o de tórax (ante cualquier movimiento la prueba se detiene restituyéndose el ventilador a parámetros normales y se considera NEGATIVA para muerte cerebral).
Esperar 8 minutos y tomar gases arteriales y luego tomarlos cada dos o tres minutos hasta obtener una PCO2 mayor de 60 mmhg (tener en cuenta que la prueba debe abortarse si se observa PO2 menor de 60, PH menor de 7.1 o si se presenta arritmia, hipotensión o desaturación, en cuyo caso se considera FALLIDA).
Si se logra alcanzar una PCO2 de 60 mmhg sin que se observe ningún movimiento de tórax o abdomen la prueba se considera POSITIVA para muerte cerebral y soporta el diagnóstico.
Es indispensable que las evaluaciones clínicas (incluidas las pruebas de apnea) sean dos como mínimo y estén separadas por un intervalo de por lo menos seis horas; éstas deben ser efectuadas por dos especialistas diferentes (uno de ellos debe ser Neurólogo o Neurocirujano).

Una vez se ha hecho el diagnóstico de muerte cerebral el paciente es considerado legalmente un cadáver y se debe proceder como tal, incluso realizar resumen de egreso (epicrisis) y expedirse certificado de defunción si no requiere autopsia medico-legal.

C. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Existen algunas CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES a tener en cuenta:

En menores de 5 años:
El paraclínico confirmatorio es requerido.
De 2 a 12 meses de edad el intervalo debe ser de 24 hs como mínimo.
De 7 a 60 días de edad el intervalo debe ser de 48 hs como mínimo.
En menores de 7 días el diagnóstico de Muerte Cerebral no es aplicable.
En sospecha o evidencia de algunas drogas que afectan la función neuronal, como Anticolinérgicos, Bloqueadores Neuromusculares, Ototóxicos, Sedantes, Anticonvulsivantes, Antidepresivos Tricíclicos, etc.; o ante la presencia de enfermedades neurológicas como síndrome de Enclaustramiento, síndrome de Guillain Barré, síndrome de Miller Fisher, Lesión Pontina, Estado Vegetativo Persistente, Ceguera, etc.; es importante tener en cuenta la limitación que esta ofreciendo la droga, tóxico o enfermedad a la evaluación clínica y proceder de acuerdo a esto (en algunos casos el diagnóstico clínico de Muerte Cerebral no podrá llevarse a cabo).

D. PARACLINICOS CONFIRMATORIOS
El diagnóstico de Muerte Cerebral es eminentemente clínico pero existen algunos PARACLÍNICOS CONFIRMATORIOS que ayudan a soportar el diagnóstico y en orden de importancia son:
– Gammagrafía con Tecnecio 99 HMPAO (SPECT)
– Angiografía de 4 vasos
– Espectroscopia por Resonancia Magnética
– Tomografía por Emisión de Positrones
– Doppler Transcraneal
– Electroencefalograma
– Potenciales Evocados Auditivos
Es importante recalcar que ninguno de estos paraclínicos «hace» diagnóstico de Muerte Cerebral, ni son requeridos para su diagnóstico, pero pueden ayudar al clínico a soportarlo. La Academia Americana de Neurología recomienda practicarlos solo en casos de falta de certeza clínica (2).

E. ESTATUTO DE MUERTE
El siguiente ESTATUTO DE MUERTE ha sido propuesto por la mayoría de las asociaciones científicas del mundo para conciliar con los actuales criterios de muerte:
«Un individuo quien ha sostenido un cese irreversible de todas las funciones del Encéfalo, incluyendo el tallo cerebral, está muerto. En ausencia de soporte cardiopulmonar la muerte debe ser determinada por la ausencia prolongada de signos vitales (pérdida de la función espontánea cardiaca y pulmonar). En la presencia de medios artificiales de soporte cardiopulmonar, la muerte debe ser determinada por pruebas de Función Cerebral (Criterios Diagnósticos para el Diagnóstico Clínico de Muerte Cerebral). En ambas circunstancias la determinación de muerte debe ser realizada de acuerdo a las normas médicas aceptadas.»

F. UN ABORDAJE PROPUESTO PARA LA PRACTICA
En la práctica clínica se afrontan situaciones que a menudo resultan un poco desconcertantes y en las que el médico a veces se siente confundido. El siguiente trata de ser una propuesta sencilla y fácil de llevar a cabo de acuerdo a los criterios éticos y científicos de hoy:
¿En que momento debe suspenderse la terapia?
Una vez se halla comprobado el cese irreversible de la conciencia.
Una vez se halla completado la Prueba de Muerte Cerebral.
¿En que momento se pueden iniciar los Servicios funerarios?
Una vez se halla confirmado la Asistolia

REFERENCIAS
Adams RD, Brain Death. En Principles of Neurology, McGraw-Hill, 1993.
American Academy of Neurology, Practice parameters for determining Brain Death in Adults. Report of the Quality Standards Subcommittee of the AAN, 1994.
Bernat JL, Ethical Issues in Neurology. En Joynt RJ: Clinical Neurology, Vol 1, Cap. 3; Lippincott Company, 1993.
Black PM, Diagnosis of Death by Brain Criteria. En Ropper AH: Neurological and Neurosurgical Intensive Care, 3ra E., Cap. 24, Raven Press, 1993.
Decreto-Ley Colombiano sobre Muerte Cerebral y Donación de órganos. (Decreto número 1172 de 1989).
Ley 454 de agosto 4 de 1998, República de Colombia, (Decreto número 1546 de 1998)
Grau JM, Diagnóstico de la muerte cerebral. En Net A, Marruecos L: Neurología crítica, Springer-Verlag Ibérica, 1994.
Powner DJ, Darby JM, Controversies in Brain Death Certification. En Shoemaker, Ayres: Textbook of Critical Care, W.B. Saunders Company, 1995.

(*) Neurólogo Clínico Intensivista

RESUMIENDO:

¿Qué es la muerte cerebral?
No es infarto masivo
No hay procesos reparativos
Autólisis intravitam
Degradación enzimática post mortem
Generalmente preservación de médula espinal
Tejido cerebeloso cae frecuentemente al espacio subaracnoideo espinal
No se ve en otros órganos
Autopsia
Autólisis de mayor magnitud (“tiempo”)que otros órganos

Criterios de Muerte Cerebral
Coma sin respuesta
Exclusión de
Hipotermia
Intoxicaciones
Alteraciones metabólicas graves
Shock
Uso de sedantes o bloquedores neuromusculares
Ausencia de actividad de troncoencéfalo
Apnea

Criterios de Muerte CerebralI.- Coma sin respuesta
Estímulos nociceptivos en cabeza o extremidades
Foix
Compresión esternal
Presíón en lecho ungueal, etc
Estímulos auditivos
No hay:
Muecas faciales
Movimiento espontáneo de extremidades

Movimientos reflejos
Sinergias
decorticación
descerebración
Rigidez de decorticación
Flexión EESS, extensión EEII
Extensopronación
Extensión de ext. Superiores e inferiores

Criterios de Muerte CerebralReflejos plantares
Ausentes en la mayoría de los casos
Puede haber respuesta flexora (distinta de la normal)
A veces tipo “ondulante”
Signo de Babinski (respuesta extensora): ¿siempre ausente?

Criterios de Muerte CerebralIII.- Ausencia de reflejos de troncoencéfalo

Pupilares
Corneales
Oculocefálicos
Oculovestibulares
Faringeo y traqueal

Reflejos pupilares
Pupilas midriáticas o lde tamaño medio
Ausencia de contracción pupilar a estímulos luminosos intensos (directo o consensual)
Drogas sistémicas: no alteran reflejo pupilar

Reflejo corneal
Estimulación táctil de cornea (no de esclera)
Normal: cierre palpebral
Muerte cerebral: ausente

Reflejo oculovestibular
Instilación con agua fría, 50 ml,estimulación contralateral después de 5 min. Cabeza a 30º
Normal
Irrigación con agua fría evoca desviación de mirada hacia el lado estimulado
Muerte cerebral: no hay respuesta

Reflejo oculocefálico
Movimiento pasivo de cabeza, desde línea media a 90º a cada lado

Normal
Movimiento ocular compensatorio desvía ojos hacia un lado
Muerte cerebral
No hay respuesta
Ojos permanecen en línea media cefálica

Reflejo faríngeo
Estimulación de pared posterior de faringe
Intubados:
Movilizar enérgicametne tubo endotraqueal
Muerte cerebral: ausente

Criterios de Muerte CerebralIV.- Test de apnea
Suspensión de ventilación
En normotermia y normotensión
Preoxigenación al 100%
Pa CO2
60 mm Hg (fundamento experimental) o
20 mm Hg sobre basal
experimental)
Muerte cerebral: no hay esfuerzo respiratorio

Problemas
Hipotensión
Desaturación importante
Arritmias
No puede practicarse en embarazadas

Exámenes complementarios en Muerte Cerebral
Aceptados
Angiografía convencional
Ventaja: certeza diagnóstica
EEG
Ventaja: relativa amplia disponibilidad
Propuestos
Doppler transcraneano
SPECT
RNM
Potenciales evocados multimodales

Movimientos en muerte cerebral
Frecuentes
Saposnik, 2005: 44%
Flexion plantar
Triple flexión
Flexoextensión de ortejos

Movimientos en muerte cerebral

Origen espinal
Presumiblemente por hipoxia
Explica relacion con detencion de ventilacion

Signo de Lázaro
4%
Secuencia compleja de movimientos, generalmente en test de apnea o al suspender ventilación definitivamente
Flexión y elevación de brazos
Flexión o postura distónica de manos
Elevación de tronco
“en plegaria”
Exámenes complementarios en Muerte CerebralEEG
Sin actividad bioeléctrica de origen cerebral (plano)
Con máxima sensibilidad
Distancia interelectrodos de 10 cm
EEG plano
No es diagnóstico de muerte cerebral
Puede presentarse en estados vegetativos

Situaciones especiales
Encefalopatía anoxico-isquémica
requiere 2 EEGs separados por 24 horas
(o angiografía convencional)
Niños hasta 15 años
2 EEGs, intervalo según edad
Exámenes complementarios en Muerte CerebralEEG
Consenso Depto de Neurología UC
Un EEG para el diagnóstico de muerte cerebral
No representa cuestionamiento técnico del criterio legal
Razones
Transición
Cambio “cultural” (familiares) no se produce simultáneamente con nueva ley
Institucionales
Amplia y rápida disponibilidad en UC (7/24)