Tumores Cerebrales/Cerebral tumour

Neurocirugía

Tumores Cerebrales 1. INTRODUCCIÓN Nuestro objetivo es poner al alcance de los profesionales, padres y pacientes, una revisión del tema de neoplasias que afectan el cerebro, tratando de que sea una ayuda para el diagnóstico y tratamiento actual; principalmente con los recursos y limitaciones que tenemos en nuestro medio. Para estos fines debe existir una mayor comunicación entre médicos generales, neurólogos, neurocirujanos oncólogos y radioterapeutas, considerando que principalmente los gliomas malignos tienen un pobre pronóstico y el fin principal del tratamiento es brindar la mejor calidad de vida en la supervivencia de estos pacientes. Asimismo cabe recalcar en el uso racional de los recursos tanto de profesionales, como medios de diagnóstico modernos, o posibilidades de tratamiento a fin de que pueda llegar a la mayor población posible. En los últimos años el progreso de la medicina en el tratamiento del cáncer ha sido notable pero no podemos afirmar este concepto en relación a los gliomas malignos cuya evolución y pronóstico no ha variado mucho y continúa siendo sombrío e invariablemente mortal, a diferencia de los otros tumores del SNC que reciben el beneficio de los recientes y espectaculares progresos experimentados por las técnicas de imágenes, procedimientos neuroquirúrgicos o tratamiento coadyuvante. Es importante reconocer que los tumores del SNC merecen consideraciones terapéuticas especiales que tanto en el concepto como en la práctica se diferencian mucho de los aspectos oncológicos propios de los tumores de otra localización, los conceptos de «benigno» y «maligno», que son absolutos para los tumores de otros sistemas orgánicos, son sólo relativos cuando se aplican al SNC, cuando está situado en el interior de alguna de las localizaciones elocuentes del SNC, la recidiva local de un tumor histológicamente benigno; pero, imposible de erradicar acaba por ser tan mortal como un tumor histológicamente maligno de la misma localización. El enfoque pronóstico de estos tumores depende de algunas variables importantes: la histopatología del tumor, localización anatómica, edad del paciente y estado neurológico del mismo. 2. Epidemiología de los tumores cerebrales Los tumores cerebrales primarios contribuyen de manera significativa a la morbimortalidad de todos los grupos de edad. En los lactantes y niños pequeños los tumores cerebrales son la segunda forma más común de cáncer, después de la leucemia En los adultos los tumores cerebrales primarios ocupan el 13° lugar en frecuencia de todos los cánceres; dependiendo de la edad de la población estudiada, la incidencia anual de estas neoplasias oscila entre 4,8 y 10,6 por 100 mil habitantes; en los Estados Unidos estas cifras pueden variar en relación a diferentes regiones geográficas. La distribución por sexos muestra un discreto predominio de los tumores benignos en mujeres, mientras que los malignos y las cifras globales son mayores en varones. Las tasas de mortalidad de algunas estadísticas con tendencia ascendente será de 6,5 por 100 mil habitantes/año para varones y 4,5 para mujeres. La incidencia de tumores cerebrales por edad aumenta en forma dramática con la edad del paciente principalmente entre los 75 y 85 años de edad en ambos sexos, y el tipo más frecuente en los ancianos es el glioblastoma multiforme y el astrocitoma. Por fortuna sólo el 1,5% de todos los cánceres se observa en niños, pero con una alta incidencia de neoplasias del SNC siendo la 2a. causa más importante de cáncer. El meduloblastoma es el tumor más frecuente en niños y conjuntamente con las astrocitomas cerebelosos constituyen los tumores propios de la infancia. 3. EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA 3.1. Factores Genético-Hereditarios En enfermedades como la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinhausen se han observado neurinomas del acústico y una gran variedad de gliomas. El glioma del nervio óptico es frecuente. La esclerosis tuberosa, la enfermedad de Von Hipel-Lindau y el Síndrome de Sturge-Weber son enfermedades asociadas con la presencia de tumores del SNC. Aproximadamente el 16% de los pacientes con tumor cerebral tienen historia familiar de cáncer. 3.2. Factores Ambientales Se han relacionado con la presencia de tumores del SNC; las radiaciones, los traumatismos, los factores ocupacionales y factores infecciosos. 3.3. Radiaciones Se ha descrito una asociación entre el riesgo de glioma y meningioma y el antecedente de exposiciones radiológicas repetidas. 3.4. Traumatismos Se ha descrito una incidencia mayor de meningioma en pacientes que relataban traumatismos encefalocraneanos graves varios años antes de diagnóstico. 3.5. Factores Hormonales La prevalencia de meningiomas en mujeres, o su crecimiento durante el embarazo, sugieren un factor hormonal. 3.6. Inmunosupresión Los pacientes portadores de SIDA e inmunosuprimidos médicamente tienen mayor riesgo a desarrollar linfoma cerebral primario. Sin embargo, poco se conoce sobre la etiología de los tumores del SNC y no es posible aún tomar medidas preventivas oportunas. 4. ANATOMÍA PATOLÓGICA En el Sistema Nervioso Central pueden surgir procesos neoformativos muy diversos; su frecuencia es bastante desigual, siendo la gran mayoría de los casos: atribuible a un escaso número de tipos. Así por ejemplo el glioblastoma multiforme por sí solo es responsable del 20% de los procesos neoformativos intracraneales primarios en algunas series. Los tumores del Sistema Nervioso Central se dividen en dos grupos principales: Tejidos de este órgano (Primario) y aquellos que provienen de otro órgano (secundarios). Los tumores secundarios pueden ser consecuencia de la diseminación hematógena de una neoplasia que se origina en un lugar distante (metástasis) o de la extensión directa de una lesión en tejidos adyacentes. La frecuencia de las neoplasias secundarias en el sistema nervioso central varía ampliamente entre los distintos centros hospitalarios y según las series sean quirúrgicas o autopsias. Las metástasis cerebrales son una de las causas principales de morbilidad en aquellos pacientes oncológicos; del 15 al 20% de estos pacientes presenta metástasis intracraneales en el examen de necropsia. La frecuencia de los tumores secundarios es muy baja en la infancia y aumenta a partir de la quinta década de la vida. Los lugares primarios más frecuentes son: El pulmón (adenocarcinoma), la mama (adenocarcinoma) la piel (melanoma) y el riñón (adenocarcinoma); macroscópicamente se ven como múltiples masas redondeadas y bien delimitadas que afectan los hemisferios cerebrales, en especial a la corteza cerebral. Asimismo, aquellas metástasis que proceden de los tumores con poca afinidad por el sistema nervioso por ejemplo, el caso del tubo gastrointestinal, son casi siempre solitarios y generalmente asientan en la fosa posterior (cerebelo). Las metástasis siguen el patrón histológico del proceso tumoral de origen y en la mayoría de casos son fáciles de distinguir de los tumores primarios. La carcinomatosis meníngea es una forma especial de diseminación metastásica; consiste en que el proceso metastásico se extiende en forma difusa por las leptomeninges e imita de manera anatómica y clínica a las meningitis; así el carcinoma de mama, las leucemias, los linfomas, el carcinoma pulmonar y el melanoma son tumores que tienden a producir carcinomatosis meníngea. 4.1. Tumores Primarios Son más frecuentes a nivel intracraneal que intrarraquídeos. En adultos el 70% es supratentorial (cerebro); en cambio en los niños, el 70% es infratentorial (cerebelo o tronco encefálico). Son más frecuentes en los adultos que en los niños. Los diferentes tipos tumorales muestran una predilección de acuerdo a la edad; así el meduloblastoma, el astrocitoma quístico del cerebelo y el glioma del tronco encefálico; todos estos infratentoriales son los tumores más frecuentes durante la infancia en el sistema nervioso central. Los tumores primarios pueden ser benignos o malignos, pero sabemos que toda masa intracraneal que produce un aumento de la presión dentro del cráneo puede ocasionar herniaciones siendo la más grave aquella que se produce por protrusión de las amígdalas cerebelosas por el agujero occipital, causando la muerte por la compresión del centro respiratorio del bulbo raquídeo. Es pues el común denominador de los tumores cerebrales causar hipertensión endocraneana por su crecimiento. El parénquima cerebral está integrado por neuronas y sus células de apoyo, la neuroglia, es el origen de más de la mitad de los tumores primarios. El potencial tumorígeno de la neuroglia es mucho mayor que el de las neuronas, de tal manera que la mayor parte de las neoplasias que se originan del parénquima cerebral (tumores neuroepiteliales) son de estirpe glial (gliomas) y sólo un pequeño porcentaje es de origen neuronal o proviene de las células primitivas. También entre los tumores neuroepiteliales se incluyen las neoplasias del plexo coroideo y el quiste coloideo del III ventrículo. Los meningiomas se originan de la meninges que cubren el parénquima cerebral. Los Schwannomas se originan de las vainas de los nervios que surgen del parénquima. El sistema nervioso central puede ser asiento de linfomas y procesos neoformativos originados en los elementos mesen-quimales como el endotelio, los pericitos, el hueso, el cartílago, los fibroblastos, los adipocitos o el músculo. También hay tumores que proceden de las células ectópicas como el craneofaringioma y los tumores de las células germinales que son resultado de una migración anormal durante la embriogénesis o persistencia de estructuras que generalmente involucionan. Por último hay que mencionar a los tumores de la hipófisis. Figura: Distribución topográfica y localizaciones preferentes de los tumores primarios del SNC. Modificada de Burger et al. Figura: Distibución tipográfica y localizaciones preferentes de los tumores primarios del SNC. modifivcada de Burger et al Clasificación histológica abreviada de los tumores del SNC según LA OMS 1. Tumores de tejido neuroepitelial A. Tumores astrocitarios: Astrocitomas de bajo grado, Pilocítico, Proto-plásmico, Gemistocítico, Astroci-toma anaplásico B. Tumores oligodendrogliales: Oligodendroglioma de bajo grado, Oligo-dendroglioma mixto, Oligodendro- glioma anaplásico C. Tumores ependimarios: Ependimoma de bajo grado, Ependimoma anaplásico D. Tumores de las plexos coroideos: Papiloma de los plexos coroideos, Carcinoma de los plexos coroideos E. Tumores de células pineales: Pineocitoma, Pineoblastoma F. Tumores embrionarios poco diferenciados Clioblastoma, Meduloblas-toma 2. Tumores de las células de la vainas nerviosas Schwannoma Neurofibroma 3. Tumores de las meninges y tejidos afines A. Meningioma benigno Meningotelial Fibroso Transicional B. Meningioma maligno Hemangiopericitoma C. Sarcomas meníngeos 4. Linfoma primario del SNC 5. Tumores de células germinales Germinoma Carcinoma embrionario Tumor del seno endodérmico Coriocarcinoma Teratoma Maduro Inmaduro 6. Otros tumores de embriogénesis desordenada Craneofaringioma Tumor epidermoide Tumor dermoide Quiste coloide del tercer ventrículo 7. Tumores hipofisarios Lóbulo anterior Adenoma Carcinoma Lóbulo posterior Caristoma 8. Extensión local de tumores regionales Cordoma Tumor del glomus yugular 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS A pesar de su diversidad anatomopatológica, los efectos clínicos de los tumores cerebrales dependen de un número de mecanismos fisiopatológicos relativamente escasos. Uno de los conceptos más importantes en cuanto a la fisiopatología de los tumores cerebrales es que crecen en el interior de los límites rígidos e inflexibles del cráneo. Como el volumen de la cavidad craneal es constante, cualquier proceso expansivo producirá necesariamente una elevación proporcional de la presión intracraneal (PIC). Cuando se superan los mecanismos de compensación, el crecimiento continuado se hará a expensas de las necesidades volumétricas del encéfalo, una circunstancia crítica que se traduce en distorsión y herniación del encéfalo y en último término en la muerte. Inicialmente el encéfalo muestra una tolerancia sorprendente a los efectos comprensivos e infiltrantes de los tumores cerebrales, por lo que los síntomas precoces pueden ser escasos. Con el tiempo, todos los tumores cerebrales causan síntomas a través de uno o varios de los mecanismos siguientes 1) Aumento de la PIC provocada por la masa del tumor, el edema cerebral o la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR); 2) destrucción, compresión o distorsión local del tejido cerebral, que da lugar a deficiencias neurológicas específicas; 3) compresión o distorsión de los nervios craneales, que se traducen en parálisis características de éstos; y 4) inestabilidad electroquímica local con aparición de convulsiones. Los síntomas de los tumores cerebrales son de dos tipos básicos: no focales, relacionados con el efecto general del aumento de la PIC, y focales, específicos de cada localización y atribuibles a alteraciones funcionales de la zona de tejido cerebral afectada. Las elevaciones de la PIC son responsables de muchos de los síntomas inespecíficos producidos por los tumores cerebrales. La cefalea es uno de los síntomas que con mayor frecuencia acompaña a los tumores cerebrales. Cuando se debe a una neoplasia, tiende a mostrar ciertas características especiales. Así, suele ser una cefalea de tipo «presión» de intensidad moderada, típicamente generalizada o retroorbitaria, más intensa por la mañana temprano; estas cefaleas tienden a empeorar con la tos, el esfuerzo, la inclinación hacia adelante o cualquier otra maniobra de tipo Valsalva, se debe a la irritación de las estructuras sensibles al dolor (duramadre o vasos sanguíneos), a menudo va acompañada de náuseas y vómitos, estos últimos descritos a veces como en «escopetazo», sobre todo en los niños. Los efectos de la elevación de la PIC en el nervio óptico producen visión borrosa, expansión de la mancha ciega y edema de papila. El sexto par craneal, debido a su largo trayecto intracraneal, es muy sensible a las elevaciones de la PIC y su alteración funcional se traduce en debilidad del recto externo y diplopia. Por último, en los niños pequeños, los incrementos de la PIC pueden dar lugar a diastasis de las suturas craneales, con crecimiento del perímetro cefálico. Los síntomas focales específicos de cada localización son variables, ya que dependen de las estructuras neuroanatómicas afectadas, y se caracterizan por la pérdida gradual y progresiva de funciones neurológicas. Las lesiones que afectan a la corteza motora producen una hemiparesia contralateral. La afectación de la corteza sensitiva altera una o varias funciones sensoriales. La afectación de la memoria, el juicio y la personalidad es típica de la lesiones de los lóbulos frontal y temporal. Las lesiones de los hemisferios frontal y temporal dominantes pueden producir distintas deficiencias del lenguaje. Las lesiones occipitales producen defectos visuales hemianopsia contralateral homónima. Los tumores de la fosa posterior suelen dar alteraciones de funciones del cerebelo, con pérdida de la coordinación homolateral (hemisferio cerebeloso) y ataxia (vermis cerebeloso). Los tumores de la región del hipotálamo y la hipófisis pueden producir una amplia variedad de alteraciones endocrinas sistémicas. Cuando los tumores cerebrales afectan los pares craneales, dan lugar a una amplia variedad de síntomas que tienen gran valor en el estudio de la localización: las lesiones de la base de la fosa anterior causan anosmia (par craneal I). Las neoplasias paraselares que afectan al nervio y al quiasma ópticos producen patrones característicos de pérdida de visión. La compresión del nervio óptico suele provocar una pérdida monoocular de la visión, mientras que la compresión del quiasma se asocia a una hemianopsia bitemporal. Las lesiones que afectan al seno cavernoso producen parálisis de los pares craneales que pasan a través de él (III, IV, V y Vl). Los tumores de la fosa posterior pueden dar lugar a anestesia facial (par V), debilidad facial (par Vll), alteraciones auditivas (par VIII) y dificultades para la deglución (pares IX, X). Por último, los tumores cerebrales pueden producir una actividad convulsiva parcial o generalizada. De hecho, la aparición de convulsiones recientes en un adulto debe ser considerada como secundaria a una lesión ocupante de espacio mientras no se demuestre lo contrario. Aunque la actividad convulsiva puede aparecer en el contexto de cualquier anomalía estructural supratentorial (neoplásica o no), su asociación con los tumores cerebrales suele ser consecuencia de la compresión o irritación prolongadas del tejido cerebral inmediatamente adyacente a la neoplasia. Como la capacidad epileptogénica del encéfalo comprimido o infiltrado es un fenómeno que se desarrolla con el tiempo, las convulsiones de larga evolución suelen indicar la evolución biológica del tumor. 6. TUMORES DEL LÓBULO FRONTAL 6.1. Tumores Prefrontales Estos tumores se encuentran ubicados en el lóbulo frontal, por delante de la circunvolución precentral, la cefalea es uno de los síntomas más frecuentes, pero los trastornos en la esfera mental caracterizan esta localización mucho antes que los síntomas de hipertensión endocraneana, aun cuando estos tumores hayan alcanzado grandes dimensiones; ocurren alteraciones de la personalidad con desórdenes de tipo psiquiátrico, rápidamente el paciente entra en un estado de depresión, o puede presentar síntomas de demencia progresiva que en los ancianos puede catalogarse como una demencia senil evolutiva de otra causa. La capacidad intelectual suele ser la más afectada, se pierde la capacidad de autocrítica y la moria (tendencia al chiste) es frecuente, estos trastornos son generalmente de progresión rápida, y la anamnesis tiene gran importancia para el diagnóstico clínico. Las convulsiones pueden presentarse hasta en un 50% de los casos con trastorno del lenguaje que se traduce en sentir deseos de hablar sin poder hacerlo. La afasia de expresión ocurre cuando el tumor afecta la parte posterior de la circunvolución frontal anterior. La compresión de las fibras piramidales puede producir hemiparesia contralateral, preferentemente a predominio facio- braquial. La compresión del nervio olfatorio produce anosmia del lado del tumor: si comprime el nervio óptico de un lado produce atrofia óptica en éste y edema papilar en el otro lado (síndrome de Foster-Kennedy), el paciente también puede presentar ataxia de tipo frontal. Estos tumores, por su localización, permiten realizar la cirugía con resecciones amplias o algunas veces completas si el tumor es benigno. 6.2. Tumores Precentrales Estos tumores son los que usualmente dan manifestaciones clínicas más tempranas por el compromiso de la corteza cerebral y de las fibras piramidales. Las crisis convulsivas se presentan con carácter focal (acceso Jacksoniano), la convulsión empieza con movimientos clónicos en una zona limitada del hemicuerpo opuesto, la convulsión puede extenderse a todo el hemicuerpo, siguiendo el orden en que se hallan representadas en la circunvolución precentral, o pueden presentarse a largos intervalos o con gran frecuencia y generalizarse. Los trastornos de la función motora se producen por la compresión de las fibras piramidales por el tumor o el edema circundante debido a la gran extensión de las células piramidales en la superficie cortical, puede un gran tumor producir solamente una paresia o una monoplejia acompañadas tempranamente de signos piramidales. Un tumor de la hoz de cerebro en la región paracentral puede producir paraparesia así como retención urinaria por compresión del centro detrusor de la vejiga. 6.3. Tumores del Lóbulo Temporal Los tumores de esta localización producen manifestaciones características relacionadas con el gusto y olfato, los tumores del uncus producen los llamados accesos uncinados, que se caracterizan por: 1) aura olfativa o gustativa, 2) fenómenos motores concomitantes, 3) un estado anormal de la conciencia, aturdimiento, somnolencia, habitualmente el paciente interrumpe lo que está haciendo sin llegar a caer, puede presentar estados de ausencia, ilusiones o alucinaciones, algunas veces trastornos en la esfera psicosexual que pueden llevar al paciente a conductas totalmente reñidas con la moral o las costumbres, también puede presentar cuadro de agresividad intratable médicamente. Los defectos del campo visual tienen una alteración característica, una cuadrantopsia superior cruzada generalmente más extensa en el campo ipsilateral. Los tumores del lóbulo temporal izquierdo causan trastornos del lenguaje en más del 50% de los casos. 6.4. Tumores del Lóbulo Parietal El lóbulo parietal es el área principal sensitiva de la corteza por lo que los trastornos sensitivos son las manifestaciones más notorias de esta localización. La circunvolución postcentral es la más relacionada a la sensibilidad, y las distintas partes del cuerpo se hallan representadas en forma similar a la representación motora en la circunvolución precentral. La irritación de la circunvolución postcentral produce crisis Jacksonianas sensitivas correspondientes al foco de la irritación. Los trastornos sensoriales corticales son principalmente de reconocimiento (gnosia) de aspectos espaciales discriminativos de la sensibilidad, como la incapacidad de reconocer objetos con las manos (asterognosia), las lesiones postcentrales también producen hipotonía y atrofia de las áreas afectadas así como ataxia estática y cinética. Las lesiones del pliegue curvo izquierdo producen alexia y agrafia y puede asociarse agnosia digital y acalculia. La cirugía de estos tumores permite resecciones principalmente en el lado no dominante, con las limitaciones de afectar importantes áreas funcionales. 6.5. Tumores del Lóbulo Occipital Esta localización no es tan frecuente estadísticamente en relación a otros lóbulos, se describe a la cefalea como síntoma temprano, los de hipertensión endocraneana están presentes hasta en un 50% en algunas series. El signo focal característico puede consistir en una heminopsia homónima cruzada o una cuadrantopsia cruzada. 6.6. Tumores en la Línea Media • Cuerpo Calloso Son poco frecuentes, generalmente se manifiestan por síntomas mentales, con apatía, somnolencia y principalmente trastornos de la memoria reciente, los trastornos mentales pueden confundir con otras localizaciones; su extensión lateral hacia la sustancia blanca central compromete tempranamente la vía piramidal y los signos de hipertensión endocraneana son tardíos. • Tercer Ventrículo Esta cavidad puede ser asiento de una serie de lesiones, el más frecuente es el quiste coloide, o pueden ser invadidos por tumores de la vecindad, por arriba, abajo o lateralmente, y dan manifestaciones de invasión del tercer ventrículo, con signos de hidrocéfalo, que puede ser agudo, subagudo o crónico, y algunas veces intermitente. La cefalea y el edema papilar pueden ser los únicos síntomas, pueden producirse bruscamente, o dar síntomas de tipo diencefálico. La cirugía de esta región ha progresado con el uso del microscopio y la vía de abordaje transcallosa que permite llegar con más facilidad al tercer ventrículo sin lesionar la corteza cerebral. • Región Pineal Los tumores de la glándula pineal (pinealomas) producen generalmente signos de hipertensión endocraneana e hidrocefalia cuando comprimen el acueducto de Silvio y la lámina cuadrigémina, más raramente producen signos glandulares relacionados a crecimiento y desarrollo, en la región pineal pueden asentarse gliomas, tumores dermoides, que precozmente dan síntomas característicos y signos como la pérdida de la desviación conjugada de los ojos hacia arriba (signo de Parineau), con el avance del diagnóstico preciso con la tomografía, la resonancia magnética y las técnicas de abordaje como la vía supracerebelosa infratentorial es posible la resección completa de algunos tumores, así como el uso de los rayos Gamma y la quimioterapia ha mejorado considerablemente el pronóstico de estas lesiones que antes eran inoperables, y solamente se trataba la hidrocefalia, de manera que debe individualizarse el tratamiento para cada tipo de tumor. • Tumores Hipofisiarios Los tumores hipofisiarios, cuando no sobrepasan la silla turca, producen trastornos de tipo endocrinológico dando manifesta ciones características como la galactorrea con cifras elevadas de prolactina en sangre en los prolactinomas, o signos de alteración en la producción de la hormona de crecimiento durante el desarrollo (gigantismo) y en el adulto la acromegalia con las características manifestaciones en la cara y en las manos que presentan estos pacientes, otras veces puede estar perturbado todo el sistema endocrino que controla la hipófisis. Cuando el tumor continúa su crecimiento y sobrepasa los límites de la silla turca hacia arriba, estamos en presencia de un tumor suprasellar, que por su cercanía produce compresión del quiasma óptico dando síntomas característicos con hemianopsia que puede llegar hasta la visión tubular, también pueden producirse trastornos de tipo diencefálico o del tronco de acuerdo al crecimiento del tumor que algunas veces alcanza dimensiones verdaderamente increíbles. En el tratamiento quirúrgicos de estas lesiones también se ha progresado grandemente por la vía transesfenoidal, y las nuevas técnicas de cirugía de base de cráneo. 7. TUMORES INFRATENTORIALES O DE LA FOSA POSTERIOR 7.1. Cerebelo Es una ubicación muy frecuente de los tumores, muy especialmente en la niñez el meduloblastoma, también encontramos astrocitomas, más raramente el hemangioblastoma dentro de los tumores primarios. Los tumores cerebelosos de la línea media habitualmente tienen una historia breve, usualmente de pocas semanas y los síntomas de hipertensión endocraneana son precoces con cefalea, náuseas y edema papilar. Los trastornos cerebelosos son más notorios en la posición de pie o durante la marcha donde se aprecia la ataxia, la hipotonía y la hiporreflexia que pueden ser de distinto grado. Los tumores del lóbulo lateral también dan hipertensión endocraneana precoz, el nistagmo está casi siempre presente y los trastornos cerebelosos se hallan hacia un lado de la lesión, la hipotonía es marcada y la ataxia en el lado afectado es más evidente (prueba índice-nariz y ampliación de la base de sustentación). La cirugía del cerebelo actualmente permite resecciones amplias y algunas veces completas, que sumadas a la radio y quimioterapia pueden llevar algunas veces a la curación, principalmente en niños, dependiendo del tipo histológico del tumor. 7.2. Ángulo Pontocerebeloso Es importante referir la presencia de tumores que comprometen al nervio acústico, este par principalmente en la región del ángulo pontocerebeloso por su frecuencia y sus características especiales. El neurinoma del acústico es frecuente, de crecimiento lento y los primeros síntomas pueden estar relacionados a la audición, puede sumarse al compromiso progresivo del V y Vll pares, así como los trastornos vestibulares y cerebelosos. El tratamiento es quirúrgico, el diagnóstico con TAC y RM y la microcirugía permiten un éxito quirúrgico sin dejar lesión en otros pares cuando el diagnóstico es oportuno. 7.3. Protuberancia y Bulbo Los tumores más frecuentes son los astrocitomas, que por su localización y malignidad son generalmente inoperables, usualmente dan compromiso de pares craneanos, posteriormente signos de tronco encefálico y signos de hipertensión endocraneana, el tratamiento puede intentarse con radio y quimioterapia. 7.4. Cuarto Ventrículo Los tumores primarios son generalmente los ependimomas y los tumores de plexos coroideos, producen signos y síntomas de hipertensión endocraneana obstructiva generalmente con hidrocefalia secundaria, que algunas veces puede tener curso intermitente a válvula. El tumor en su desarrollo puede comprimir centros vitales dando trastornos cardiovasculares y respiratorios: de acuerdo a la estirpe tumoral puede propagarse fuera del IV ventrículo hacia el agujero occipital o canal medular. 8. TRATAMIENTO 8.1. Cirugía La extirpación quirúrgica es el método terapéutico inicial más importante en prácticamente todos los tumores cerebrales primarios. Cumple tres objetivos esenciales e inmediatos: 1) Establece el diagnóstico histológico, 2) alivia rápidamente la presión intracraneal y el efecto de masa, mejorando de esta formas las funciones neurológicas y 3) logra una citorreducción oncológica que puede prolongar la vida, mejorar la eficacia y seguridad de los tratamientos coadyuvantes como la radioterapia, o ambas cosas. Los adelantos tecnológicos y conceptuales de la neurocirugía son continuos y han permitido diseñar formas más seguras y efectivas de tratamiento. Tumores antes considerados inaccesibles, como los situados en regiones profundas pueden abordarse con seguridad con ayuda de un microscopio quirúrgico, microinstrumentación y microcirugía. Son pocos los tumores intracraneales que escapan al acceso quirúrgico directo logrado por la actual tecnología neuroquirúrgica, con láser, aspiradores ultrasónicos, ecografía intraoperatoria, procedimientos de cirugía estereotáxica y neuronavegación. En conjunto, estas innovaciones han añadido una dimensión importante de estrategias quirúrgicas disponibles para los pacientes con tumores cerebrales. En la mayor parte de las lesiones extraaxiales benignas (meningiomas y neurinomas del acústico), el objetivo de la cirugía consiste en la extirpación total con curación potencial. En estos casos, el desafío radica en eliminar el tumor de la forma más complete posible, reduciendo a la vez el trauma operatorio de las estructuras nerviosas adyacentes. Ello puede lograrse, sobre todo, con el uso de técnicas de monitorización electrofisiológica intraoperatoria, que pueden alertar al cirujano acerca del riesgo que corren las estructuras nerviosas vulnerables durante la extirpación del tumor. En los tumores malignos infiltrantes intraaxiales, de origen glial en su mayoría, la cirugía permite llegar al diagnóstico histológico y constituye una medida de control temporal, pues reduce el efecto de masa y la PIC. Debido a su naturaleza localmente agresiva, los tumores cerebrales malignos no son susceptibles de curación en la actualidad y su control requiere acudir a estrategias multimodales. Aunque existe cierta discusión sobre cuál debe ser la misión de la cirugía agresiva en el tratamiento de estas lesiones, la mayor parte de los neuro-oncólogos coinciden en que la «citorreducción» y la eliminación de masa tumoral son objetivos quirúrgicos razonables, siempre que se consigan sin provocar deficiencias neurológicas. La morbilidad y la mortalidad de las operaciones craneales han disminuido en forma considerable en los últimos decenios. Las tasas de mortalidad a los 30 días tras las extirpaciones de tumores cerebrales son en general inferiores al 3% en las últimas series publicadas. La tasa de complicaciones operatorias depende de la naturaleza del tumor y de su localización. Las complicaciones graves (hemorragia en el lugar de la intervención, infección y lesiones neurológicas permanentes) en conjunto, afectan a < 10% de los pacientes. 8.2. Corticosteroides y edema cerebral Por mecanismos aún no aclarados, es frecuente que los tumores cerebrales, tanto benignos como malignos, provoquen un edema vasogénico en el tejido encefálico peritumoral. A veces, la tumefacción cerebral puede ser masiva, lo que contribuye en forma significativa al efecto global de masa y acelera clínicamente todas las deficiencias neurológicas provocadas por el tumor propiamente dicho. Por estas razones, los corticosteroides han adquirido un importante papel terapéutico como agentes antiiflamatorios capaces de lograr una rápida y efectiva reducción del edema peritumoral. El hecho de que estos agentes puedan producir a menudo, por sí solos, una mejora inmediata y espectacular del estado clínico y de la función neurológica, enmarca la contribución fisiopatológica del edema cerebral al deterioro global secundario a la neoplasia. En general, los esteroides se administran en el período perioperatorio y sus dosis se van reduciendo de manera gradual después de la extirpación del tumor. También cumplen una función paliativa en los pacientes con tumores malignos progresivos y recidivantes, en los que pueden potenciar la función neurológica residual, al menos en forma temporal. 8.3. Radioterapia Se ha demostrado la eficacia de la radioterapia en la mayor parte de los tumores cerebrales malignos. Una vez establecido el diagnóstico anatomopatológico de neoplasia maligna encefálica y realizada la máxima extirpación quirúrgica, lo habitual es que la radioterapia esté indicada. Aunque las distintas entidades histológicas muestran diferencias individuales en cuanto a su sensibilidad a la radiación, la mejoría de la supervivencia a corto plazo (1-5 años) que se consigue con ella hace incuestionable su uso en la mayoría de los tumores del SNC. El principal factor limitante de sus efectos a largo plazo es el nivel de las dosis de radiación tumoricida, que suele superar los umbrales de tolerancia del SNC. Incluso cuando se prescriben dosis de radiación situadas dentro de los niveles de tolerancia establecidos (40-60 Gy), el encéfalo es vulnerable a distintos efectos tóxicos. Las reacciones agudas que se producen durante o inmediatamente después de la radiación, son consecuencia de la tumefacción encefálica aguda y se manifiesta por aumento de las deficiencias neurológicas. Por fortuna, estas reacciones responden bien a los esteroides y, en general, son reversibles; de 1 a 3 meses después de la radiación suele aparecer un síndrome similar pero tardío, también reversible con esteroides. La reacción encefálica menos frecuente, pero más grave e irreversible, es la conocida como necrosis por radiación, que puede aparecer meses o años después de la radioterapia. Se trata de una reacción encefálica progresiva que presumiblemente se debe a una toxicidad directa para el encéfalo y su microvascularización. Los pacientes afectados sufren un deterioro insidioso y progresivo, signos neurológicos focales y demencia. La necrosis por radiación puede ser difícil de distinguir de una recidiva tumoral, ya que ambas muestran características clínicas y de imagen similares. En estas circunstancias, el tratamiento puede incluir esteroides o una intervención descompresiva de salvamento. Sin embargo, muchos pacientes afectados se encuentran a menudo en estadios terminales de su enfermedad, por lo que el tratamiento más adecuado es, en la mayoría de los casos, conservador y paliativo. A medida que la supervivencia de los pacientes con tumores del SNC se prolonga, aparecen diversas complicaciones adicionales de la radiación a largo plazo que despiertan creciente preocupación. Entre ellas se encuentran el hipopituitarismo, la enfermedad oclusiva de los vasos arteriales y la oncogénesis inducida por la radiación. Los tumores asociados a la radiación (meningiomas, sarcomas y gliomas) son una complicación rara y tardía que suele aparecer décadas después de la radiación craneal. Más preocupantes son los riesgos de la radiación en los niños pequeños, tales como las alteraciones del aprendizaje, la insuficiencia hipofisaria, las mielopatías y las deformidades de la columna vertebral, que se suman a los efectos adversos antes mencionados. Como la mielinización del SNC suele completarse hacia los 2 a 3 años de edad, la administración de radioterapia antes de esas fechas resulta especialmente peligrosa y en general debe ser evitada. 8.4. Quimioterapia Pese a ser causa de episodios periódicos de optimismo de corta duración, la quimioterapia no ha producido aún impacto importante en el tratamiento de los tumores cerebrales malignos. Prácticamente todos los agentes antitumorales disponibles para el tratamiento de las neoplasias malignas hematológicas o sistémicas han sido estudiados también en los tumores cerebrales. Salvo algunos éxitos recientes en determinados tumores infantiles como el germinoma y el meduloblastoma, esta modalidad terapéutica no ha aportado beneficios constantes a la mayoría de los pacientes. En términos puramente oncológicos, los tumores cerebrales, con su posición altamente localizada, su masa tumoral relativamente pequeñas y su naturaleza no metastatizante, deberían responder bien a la quimioterapia; sin embargo, estos factores son contrarrestados por la complejidad peculiar del SNC, en el que la barrera hamatoencefálica limita gravemente el acceso a la mayoría de los agentes antitumorales. Aunque la integridad de esta barrera farmacolofisiológica está alterada en mayor o menor grado según los distintos tumores cerebrales, la penetración de la mayoría de los agentes quimioterapéuticos sigue siendo limitada. No obstante, existe un pequeño número de compuestos liposolubles no polares y de bajo peso molecular capaces de atravesar libremente la barrera hematoencefálica intacta. Entre ellos se encuentran las nitrosoúreas, las hidroxiureas y la diazoquinona (AZQ). El acceso de otros agentes menos permeables (metotrexato, vincristina, cisplatino) puede facilitarse a veces mediante la ruptura de la barrera hematoencefálica osmótica, o mediante la administración intratecal e intrarterial. De estos seis agentes, las nitrosoúreas y las hidroxiureas son las mejor estudiadas. En un reciente análisis de los estudios prospectivos aleatorios llevados a cabo en el último decenio, se ha demostrado que la quimioterapia administrada después de la cirugía y la radiación por gliomas malignos, proporciona un modesto incremento de la supervivencia. La tasa de supervivencia media a los 24 meses fue del 23,4% en el grupo que recibió quimioterapia y del 15,9% en los tratados con cirugía y radioterapia. Sin embargo, esta ganancia, pequeña pero estadísticamente significativa, puede quedar enmascarada a menudo por otras variables, tales como la edad y el estado funcional en el momento en que se manifiesta el tumor. 8.5. Otros tratamientos coadyuvantes Casi sin excepción, prácticamente la totalidad de los pacientes con tumores cerebrales malignos terminan por desarrollar recidivas locales, aunque el tratamiento haya sido agresivo y multimodal (cirugía, radioterapia y quimioterapia). En el último decenio se han definido considerablemente las estrategias coadyuvantes destinadas a controlar el crecimiento local del tumor entre las que se encuentran métodos alternativos de administración de la radiación y la inmunoterapia. De ellas, la braquiterapia intersticial y la radiocirugía estereotáxica están ganando una aceptación progresiva, si bien la inmunoterapia también consigue algunos resultados menores en determinados pacientes. Todas estas modalidades son opciones que se puede ofrecer. Clasificación histológica.- A. PRIMARIOS Neuronales: 8% de tumores intracraneanos (TICs) a. Meduloblastoma: tumor neuroectodérmico primitivo, 4-10% d. TICs en adultos, 15-20% en niños. b. Gaglioneuromas. c. Gangliogliomas: 0.4% de TICs adultos, 7.6% en niños. d. Pineocitomas. e. Pineoblastomas. Gliales o gliomas: 2/3 de TICs. a. Astrocíticos: 1. Astrocitoma (grado II OMS, 1 de Kernohan): 13% TICs. 2. Astrocitoma anaplásio (AA) (grado III OMS, 2 de Kerohan) 3. Glioblastoma multiforme (GBM) (grado IV OMS, 3-4 Kernohan): Junto a AA constituyen 35% de TICs. 4. Astrocitoma pilocítico (grado I OMS) 5. Xantoastrocitoma pleomórfico 6. Astrocitoma subependimario de células gigantes b. Oligodedrogliales: edad media de 23 años, 5% de TICs. 1. Oligodendroglioma 2. Oligodendroglioma anaplásico. b. Ependimomas: 1. Ependimoma. 2. Ependimoma anaplásico. 3. Ependimoma mixopapilar. 4. Subepedimoma. c. Mixtos: 1. Oligoastrocitoma. 2. Oligoastrocitoma anaplásico. d. Plexos coroides. 1. Papiloma del plexo coroide. 2. Carcinoma del plexo coroide. 3. Quistes coloides. Meníngeos: entre el 15 a 20% de los TICs, predominan en mujeres (2:1). a. Meningiomas b. Meningioma atípico. c. Meningioma papilar. d. Meningioma anaplásico (maligno). e. Mesenquimatosos no meningoteliales: 1. Benignos: osteocartilaginosos, lipoma, histiocitoma fibroso. 2. Malignos: hemagiopericitoma, condrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, rabdomiosarcoma, sarcomatosis meníngea. Células de Schwann.- Suelen asociarse a neurofibromatosis tipo I y, principalmente, tipo II. a. Schwannomas: 5-10% de TICs. b. Neurofibromas. Tumores de remanentes embrionarios: 1.5-2.5% de TICs de adultos, 7-12% niños, a. Ectodérmicos: 1. Craneofaringioma: 2.5% TICs adultos, 9% niños. 2. Quiste dermoide. 3. Quiste epidermoide: Junto al dermoide representan 1% de TICs, frecuente entre 20 a 50 años de edad. b. Células germinales: 0.5-2% de TICs. 1. Germinomas. 2. Carcinoma embrionario. 3. Tumor del seno edodermal. 4. Coriocarcinoma. 5. Teratoma. Origen incierto (vascular?): Hemagioblastomas. Suelen asociarse a enfermedad de von Hippel Lindau. Otras células. a. Células reticuloendoteliales: 1. Linfoma maligno primario del SNC: asociado a vejez y estados de inmunocompromiso. 2. Plasmocitoma. 3. Sarcoma granulocítico. b. Células adenohipofisiarias: Adenoma de hipófisis (14-15% de TICs). A. SECUNDARIOS Comprenden las metástasis al SNC, del 12 al 5% de TICs. Cerca del 25% de los pacientes con Ca. Sistémico Cursarán con metástasis al SNC. En un 20% no se logra determinar el Ca. Primario. a. Ca. de pulmón: 35%. b. Ca. de mama: 9-21%. c. Melanoma maligno: 12-49%. d. Ca. de tracto urinario: 9-17%. e. Ca. de esófago y estómago: 6%. B. Tumores que se extienden a la cavidad intracraneal. a. Paraganglioma (tumores del glomus yugular y carotídeo) b. Cordoma. c. Condroma. d. Condrosarcoma. e. Carcinoma. CLASIFICACION TOPOGRAFICA Hemisferios cerebrales: corteza, corona radiada, ganglios de la base. a. Astrocitoma: Mayoritariamente AA y GBM. b. Meningioma. c. Metástasis. d. Oligodendroglioma. e. Linfoma primario. f. Ependimoma. g. Ganglioglioma. h. Sarcoma. 2. Ventriculos laterales: a. Astrocitoma: AA, GBM, astrocitoma subepedimario de células gigantes de Monro. b. Ependimoma: Indudablemente, mucho más frecuentes en el IV ventrículo. c. Subependimoma: Indudablemente mucho más frecuentes en el IV ventrículo. d. Neurocitoma (oligodendroglioma) e. Quistes coroideos, xatogranulomas: Atrium de ventrículo lateral. f. Meningioma. g. Metástasis. h.Papiloma y carcinoma de plexo coroides. i. Quistes epidermoide y dermoide. j. Neuroblastoma. k. Hamartomas, hemangiomas. l. Neurinomas. 3.De la línea media: Región selar y paraselar, región pineal, III ventrículo. a. Región selar y paraselar – Adenomas de hipófisis: Prolactinoma en relación 5:1 para mujeres y productores de hormona de crecimiento 2:1 para hombres. – Craneofarigioma. – Meningiomas: 1.8% de los meningiomas. – Neurinomas: 2.9% de los neurinomas. – Condromas y condrosarcomas. – Cordomas. – Metástasis: 1.5% de los pacientes con Ca. sistémico hacen metás­tasis a hipófisis. – Germinoma y teratoma. – Carcinoma hipofisiario: Menos del 1% de los tumores de hipófisis. – Quiste epidermoide: raro. – Hemagiopericitoma: raro. – Linfoma: raro. b. Del III ventrículo: – Quiste coloideo. – Astrocitoma: Principalmente pilocítico. – Oligodendroglioma. – Ependimoma. – Metástasis. – Linfoma. – Quiste glioependimario, quiste coroideo. – Tumores que invaden desde otras regiones: AH, astrocitoma, craneofaringioma, pinealoma, teratoma. c. Región pineal: se encuentran en esta región el 0.4 a 1% de TICs en adultos, pero de 3-8% en niños y adultos jóvenes (AJ). – Tumores germinales: (50% en región pineal): teratoma maduro, germinoma, teratoma inmaduro, carcinoma embrionario, tumor del seno endodermal y coriocarcinoma. – Derivados de pinealocitos (20% de tumores pineales): pinealoci toma y pineoblastoma. – Derivados de la glía (30% de tumores pineales): astrocitoma (raro GBM), ependimoma, oligodendroglioma y papiloma del plexo coroideo. – Meningioma. – Melanoma. – Metástasis.