Coma en Neonatos/Comatose Newborns

El coma en los neonatos es debido a trastornos del sistema de despertar. El sistema de despertar tiene dos componentes: el sistema activador reticular ascendente (SARA) y la corteza cerebral. El SARA está formado por una red de neuronas. Esta red de neuronas forma una columna central situada en el tronco cerebral y dos columnas laterales en el diencéfalo (Figura 61.1). El SARA recibe información de múltiples áreas de la médula espinal, tronco cerebral, y cerebro. El SARA proyecta a la corteza cerebral.

Figura 61.1.— Sistema del despertar. SARA: sistema activador reticular ascendente; PROY.: proyección. Las flechas rectas indican las conexiones aferentes del SARA. Las flechas curvas indican las proyecciones eferentes del SARA (SARA ENTRADA).

El coma puede producirse por alteraciones del SARA, de la proyecciones del SARA, o de la corteza cerebral. Cuando el coma se debe a trastornos del SARA su causa puede ser: (1) una lesión pequeña localizada en la línea media a nivel del mesencéfalo o en la mitad superior del puente (donde el SARA está constituído por una sola estructura central); ó (2) una lesion más extensa en el diencéfalo (donde el SARA está constituído por dos columnas laterales) (Figura 61.1). El coma debido a lesiones de las fibras de proyección o de la corteza cerebral, se produce por lesiones extensas, difusas y bilaterales en el diencefálo y en los hemisferios cerebrales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El neonato comatoso yace inmóvil con los ojos totalmente o parcialmente cerrados. Este aspecto tiene semejanza con el sueño, la muerte, la hipotonía generalizada severa y con algunos casos de estado epiléptico; por lo tanto debe diferenciarse de todos ellos.

DIFERENCIA ENTRE COMA Y SUEÑO

Una respuesta de despertar anormal distingue al neonato comatoso del neonato dormido. Para juzgar si una respuesta de despertar es normal o anormal se bebe tener en cuenta cuatro factores: la intensidad del estímulo necesario para despertar el paciente, la duración del estado de vigilia provocados por el estímulo, la relación temporal de estos con la alimentación y la edad gestacional.
La respuesta de despertar en el neonato comatoso requiere un estímulo mayor o dura menos que en el neonato normal, aún cuando se tome en consideración la relación temporal de estos con la alimentación y la edad gestacional. En algunas estados comatosos el neonato no logra despertarse a pesar de la intensidad del estímulo, mientras que en otros el neonato puede necesitar una estimulación muy enérgica para despertarse. En otros casos el neonato comatoso se despierta con un estimulo normal pero es incapaz de mantenerse despierto por un período de tiempo normal.
El neonato dormido tiene una respuesta de despertar normal. La respuesta de despertar normal se caracteriza por la apertura de los ojos o por hacer gestos faciales, y aumentar los movimientos de los miembros. La intensidad y duración del estímulo exigidas para despertar a un neonato normal dependen de la edad gestacional y guardan relación temporal con la alimentación.

La hallazgos en la evaluación de la respuesta de despertar realizada inmediatamente despues de la alimentación también depende de la edad gestacional. La respuesta de despertar en un neonato normal, de más de 34 semanas de edad gestacional, se produce al sacudir su tórax con suavidad, y dura al menos por 5 a 10 minutos . Los neonatos normales nacidos entre 28 y 33 semanas de gestación, examinados inmediatamente antes de la alimentación, requieren estimulación vigorosa (sacudir su tórax sin suavidad) y el despertar raramente dura más de 5 minutos. Los neonatos normales de 25 a 27 semanas de gestación exigen estimulación vigorosa y frecuente y el despertar es muy breve.
La hallazgos en la evaluación de la respuesta de despertar realizada inmediatamente después de la alimentación también depende de la edad gestacional. Los neonatos de más de 34 semanas, sanos, que se duermen profundamente después de una alimentación abundante, pueden necesitar estímulos dolorosos para despertarlos y el despertar raramente dura más de 5 minutos, aunque sean estimulados de forma continua. Los prematuros de menos de 34 semanas a menudo pasan por un estado similar, tras alimentación por sonda.
En conclusion, datos recogidos antes del examen sobre alimentación son importante para distinguir una respuesta de despertar normal y una respuesta de despertar anormal (coma).

DIFERENCIA ENTRE COMA Y MUERTE

La presencia de latidos cardíacos o la falta de cumplir los criterios de muerte cerebral distinguen el coma de la muerte. En los Estados Unidos sólo se ha establecido citerios de muerte cerebral para neonatos a término después de 7 días de edad (Figura 63.1).

Figura 63.1.— Criterios de muerte cerebral para neonatos a término de 7 a 30 días de edad. 1: no circulación cerebral por 10 minutos; 2: dos EEGs sin actividad separados por 48 horas ; 3: dos examenes neurológico que no muestren evidencia clínica de función cortical o del tallo cerebral separados por 48 horas; 4: ningún movimiento excepto movimientos debidos a reflejos governados por la medula espinal durante 48 horas de observación; 5: no actividad del tronco cerebral durante las 48 horas de observación; H: horas.

El criterio de muerte cerebral en los Estados Unidos incluye: (1) estado de completa inconsciencia y falta de movimientos, con excepción de los provocados por reflejos espinales, durante un período de observación de 48 horas; (2) exámenes neurológicos, al principio y final del período de observación, que no muestren evidencia clínica alguna de función del cerebro o del tronco cerebral; (3) no actividad del tronco cerebral durante un período de observación de 48 horas; y (4) ninguna actividad cortical electroencefalográfica en el momento de los exámenes neurológicos o falta de circulación sanguínea durante 10 minutos en cualquier momento durante el período de observación (Figura 64.1)

Figura 64.1.— Estudio de flujo de sangre cerebral que muestra ausencia de circulación sanguínea.

DIFERENCIACIÓN ENTRE COMA Y ESTADO EPILÉPTICO

El estado epiléptico electroencefalográfico parcial y generalizado puede asociarse clínicamente con un estado mental alterado semejante al coma. La diferencia se basa en los resultados del EEG. La distinción entre el estado epiléptico y el coma es importante porque el primero es un estado neuronal hiperexcitable que requiere farmacoterapia antiepiléptica mientras el segundo es un estado neuronal hipoexcitable que no requiere tratamiento antiepiléptico.

DIFERENCIACIÓN ENTRE COMA E HIPOTONÍA La apariencia clínica del neonato muy hipotónico con compromiso de los pares craneales y el neonato comatoso es muy similar. La distinción entre ambos se realiza basada en el elelctroencefalograma. Los recién nacidos comatosos tienen cambios en los EEGs muy severos. Los recién nacidos con hipotonía severa suelen tener EEGs normales pero a veces pueden tener cambios en los EEGs pero no tan severos como los que ocurren en neonatos comatosos.
La única enfermedad neonatal que produce un cuadro hipotónico de suficiente magnitud para confundirse con un coma es el botulismo. El botulismo se caracteriza por estreñimiento que precede la hipotonía y una estado mental normal a medida que se desarrolla la debilidad. La estimulación eléctrica de los nervios periféricos, en los neonatos con botulismo y este grado tan severo de hipotonía, no produce contracciones musculares debido al bloqueo completo que existe en la unión mioneural. Los pacientes con botulismo suelen tener EEGs normales, a menos que se sobreponga la hipoxia debida a fallo respiratorio o hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética. Los neonatos con botulismo e hipoxia o hiponatremia pueden presentar EEG con actividad de fondo anormales y crisis epilepticas electroencefalográficas.

ETIOLOGÍA

Hay muchas causas de coma. La mayoría de ellas se identifican rapidamente durante la evaluación clínica y por los resultados de laboratorio iniciales; mientras que otras requieren un alto grado de sospecha e investigaciones especiales de laboratorio para ser indentificadas.

ASFIXIA

El coma por asfixia se acompaña de acidemia metabólica o mixta severa (pH < 7.00) y de fallo multisistémico. La acidemia ocurre durante el evento o poco después de este. La acidemia se debe a un aumento del ácido láctico. El aumento del ácido láctico no se acompaña de cetosis. La ausencia de cetosis distingue la acidosis láctica por asfixia de aquella que ocurre por errores congénitos del metabolismo. Los mecanismos de la asfixia durante el trabajo de parto, parto y postparto inmediato son: (1) interrupción de la circulación umbilical; (2) alteración del intercambio gaseoso a través de la placenta; (3) perfusión inadecuada en el lado materno de la placenta, (4) alteración de la oxigenación materna; o (5) insuflación insuficiente de los pulmones al nacer.

Los neonatos con asfixia significativa durante el período perinatal tienen el pH de la arteria umbilical < 7 y puntuación de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos. La causa de asfixia en el postparto inmediato es una enfermedad respiratoria severa o paro cardíaco. El diagnóstico de coma por asfixia no se debe establecer si no se determina una causa capaz de producirla. El tratamiento actual de la asfixia es de apoyo. 

HIPERTENSIÓN

El coma debido a hipertensión arterial sistémica en los neonatos suele ocurrir cuando la presión arterial sistólica es >106 mm Hg. El tratamiento de la encefalopatía hipertensiva consiste en hidralacina 1 mg/kg/dosis, seguida por diazóxido 2 mg/kg y, si necesario, por nitroprusiato 0.25 a 0.5 mg/kg/minuto. Debe determinarse la etiología de la hipertensión y, en lo posible, corregirla.

HIPOGLUCEMIA

El coma hipoglucémico se diagnostica si la glucemia es < de 40 mg/dL. En el período antes del inicio del coma hipoglucémico los neonatos se presentan con hipotonía, desasosiego y dificultad respiratoria. Las causas más frecuentes de hipoglucemia en el neonato son: hiperinsulinismo, deficiencias endocrinas y errores congénitos del metabolismo. El tratamiento del coma hipoglucémico consiste en corregir la hipoglucemia y tratar sus causas.

POLICITEMIA

La policitemia puede producir coma. La policitemia se diagnostica cuando el hematocrito de la sangre venosa central es >65%. Los neonatos policitémicos aparecen pletóricos y tienen señales de sufrimiento respiratorio e insuficiencia cardíaca congestiva. El tratamiento consiste en exanguinotransfusiones parciales.

HIPERBILIRRUBINEMIA

El coma debido a hiperbilirrubinemia es raro. El coma debido a hiperbilirrubinemia suele presentarse en los primeros días de vida con ictericia, hipotonía, y succión deficiente, seguidas de fiebre e hipertonía, con retrócolis y opistótonos. El tratamiento de la hiperbilirubinemia depende de la edad. En neonatos a término si la fototerapia no mantiene la bilirrubina < 18 mg/dL se ensayará la exanguinotransfusión de doble volumen. En neonatos prematuros la exanguinotransfusión de doble volumen debe hacerse a niveles más bajos de bilirrubina. Las sustancias que desplazan la bilirrubina de la albúmina no deben usarse y aquellas que tienen posibilidad de desplazarla deben usarse a la menor dosis posible. Los recién nacidos con deficiencia general de glutatión sintetasa (enfermedad autosómica), pueden tener hiperbilirrubinemia, así como albinismo parcial. En los neonatos con deficiencia general de glutatión sintetasa los niveles bajos de glutatión hacen que los eritrocitos sean más vulnerables a daños por oxidación. (Figura 67.1).

Figura 67.1.— Albinismo parcial en un paciente con deficiencia de glutatión sintetasa. El color de la piel del paciente contrasta con el de la madre (que sostiene al niño por la cintura).

MENINGITIS

Los gérmenes que más a menudo causan la meningitis bacteriana son estreptococo del grupo B, Escherichia coli, Listeria monocytogenes y Haemophilus influenzae. La meningitis de comienzo temprano tiene un curso fulminante. Los signos de fallo sistémico como escasa perfusión, hipotermia, y coma ocurren simultáneamente. La meningitis de inicio tardío tiene un curso más lento. Problemas de alimentación e irritabilidad preceden el coma por varias horas. Las convulsiones y una fontanela abombada son signos comunes. Opsoclonus puede ser un signo inicial. No suele haber rigidez del cuello. Los resultados típicos del líquido cefalorraquídeo (LCR) son el recuento de leucocitos > 32 células/mm cúbico, concentración proteica > 90 mg/dL, y proporción LCR/glucemia < 2:3. No obstante, un neonato comatoso con recuento leucocitario > 10 células/mm cúbico debe tratarse con antibióticos, en espera de los resultados del cultivo del LCR. Con un frotis teñido con Gram y detección de antígenos positivos se alcanza a diagnosticar la meningitis e identificar el microorganismo. Sin embargo, en la mayoría de los casos el diagnóstico de meningitis bacteriana depende de la identificación de la bacteria en el cultivo del LCR.

La meningitis bacteriana sólo puede excluirse en presencia de cultivo del LCR negativo, si no se han usado antibióticos con anterioridad y no existe una explicación alterna para el coma. La dosis inicial de la antibioterapia antes de la identificación del microorganismo, varía mucho. Nuestra elección es la combinación de ampicilina y gentamicina. Los niveles sanguíneos deben supervisarse. La elección definitiva del antibiótico lo determinará el resultado del cultivo y el antibiograma.
La encefalitis por herpes simple suele causarla el virus tipo 2 y, de vez en cuando, el tipo 1. Los síntomas iniciales son irritabilidad y convulsiones seguidas de coma. La encefalitis se puede presentar en un neonato de apariencia sana o en otro con evidencia clínica de infección sistémica por el virus. Se observan conjuntivitis y erupciones vesiculares, especialmente, en cuero cabelludo y nalgas. Las tinciones con Giemsa de la raspadura de la base de las vesículas (frotis de Zank) revelan células gigantes multinucleadas con inclusión intranuclear (Figura 68.1). También se detectan, por inmunofluorescencia, antígenos virales en el frotis de las vesículas. A menudo se observa en el EEG un patrón periódico de descargas de onda lenta o de espigas. En el LCR se observa pleocitosis polinuclear o mononuclear, aumento de proteínas, y gran número de eritrocitos, si ha habido necrosis hemorrágica del paréquima cerebral. En 15 neonatos con encefalopatía herpética tipo 2 las celulas blancas en el LCR fueron de 9 a 545 células por centimetro cubico (media: 113); la proteina fue entre 82 y 396 mg/dL (media: 103.7).

Figura 68.1.— Tinción con Giemsa que muestra células gigantes multinucleadas.

La reacción en cadena de la polimerasa, positiva para herpes en el LCR suele establecer el diagnóstico de meningitis herpética. Cuando la reacción es negativa, el diagnóstico es poco probable. Los cultivos virales del tejido cerebral afectado siguen siendo el método de diagnóstico más confiable; pero rara vez se efectúan, por el riesgo inherente a la biopsia del cerebro. La RM revela cambios típicos que dependen del tiempo transcurrido desde el momento del diagnóstico (Figura 69.1).

A	B	C

Figura 69.1.— Evolución de cambios en la RM de un paciente con meningitis herpética. [A] Primera RM: asimetría mínima de los lóbulos temporales; [B] 7 días después: asimetría de los lóbulos temporales y aumento en la captación de contraste en el lado derecho; y [C] 1 mes después de la primera RM: atrofia del lóbulo temporal derecho.

Cambios atípicos tales como edema difuso o anormalidades de la fosa posterior (Figura 69.2) pueden ocurrir inicialmente.

A	B	C

Figura 69.2.— Paciente con meningitis herpética. [A] TC demostrando área de baja densidad en el núcleo dentado izquierdo y aumento en la captación de contraste del resto del cerebelo; [B] RM coronal T 2: aumento bilateral de la señal en la región periférica del cerebelo y en el pedúnculo cerebeloso izquierdo; y [C] RM coranal T 1 demostrando aumento linear de la captación en las folias cerebelosas.

El aciclovir a la dosis de 20 mg/kg, cada 8 horas durante 21 días es el tratamiento de elección en neonatos a término con función renal normal.

SEPSIS

La sepsis puede causar coma en los neonatos áun sin evidencia de meningitis. El mecanismo exacto de la encefalopatía no está claro. Fiebre, alteraciones metabólicas e hipotensión son factores contribuyentes. La sepsis se diagnostica sobre bases clínicas confirmadas por hemocultivo.

HEMATOMA INTRACRANEAL

Los hematomas intraparenquimatosos, subddurales y epidurales pueden producir coma en los neonatos. Los mecanismos del coma son hernias transtentoriales y hernias por debajo de la hoz del cerebro con hematomas supratentoriales y compresión directa del tronco cerebral por los hematomas infratentoriales. Los hematomas intracraneales, los infratentoriales (Figura 69.2) o supratentoriales, se diagnostican mediante la TAC cerebral. La hemorragia intraparenquimatosa ocurre más a menudo en los hemisferios cerebrales. Los trastornos de la coagulación son la causa más frecuente de hemorragias intraparenquimatosas. La corrección de la diátesis hemorrágica es indispensable. La evacuación del hematoma intraparenquimatoso raramente es posible o necesaria. Las hemorragias subdurales y epidurales se deben a traumatismos o trastornos de la coagulación. Los hematomas supratentoriales subdurales y epidurales se producen por desgarradura de una arteria meníngea o de venas cortico-durales. Pueden presentarse desviación ocular, como respuesta a pruebas térmicas vestibulares, y convulsiones focales El tratamiento consiste en su evacuación, si se consideran clínicamente sintomáticos. Los hematomas subdurales infratentoriales se producen por laceraciones tentoriales o por osteodiastasis occipital debida a partos complicados.

Figura 69.2.— RM del cerebro que muestra un hematoma subdural infratentorial.

La laceración tentorial puede producirse por rasgaduras de la vena de Galeno, el seno recto, o del seno transverso. La osteodiastasis occipital consiste en una separación entre la concha del occipital y la porción lateral del hueso occipital y produce la ruptura del seno occipital. El hematoma infratentorial subdural se puede presentar clínicamente de 2 a 4 días después del nacimiento en un neonato previamente normal. Hay signos de aumento de la presión intracraneal, rigidez de nuca y trastornos del tronco cerebral que se traduce en desviación lateral de los ojos inalterada por las prueba vestibulares térmica, pupilas asimétricas y bradicardia.

ERRORES DEL METABOLISMO

En todo neonato comatoso debe sospecharse un error congénito del metabolismo, en especial, si el neonato tiene: (1) olor peculiar; (2) combinación de hipotonía del tronco e hipertonía de miembros; (3) trastornos del tronco cerebral; (4) signos de hipertensión intracraneal; (5) mioclono estímulo-sensible; (6) respiraciones anormales en ausencia de cardiopatía o enfermedad respiratoria; o (7) una historia familiar de muerte inexplicable, enfermedad metabólica, o consanguinidad de los padres. En algunos errores congénitos del metabolismo puede presentarse un intervalo asintomático que dura algunos días después del nacimiento.
Los exámenes de sangre, orina, y de LCR, que deben realizarse en un paciente con indicios de tener un error congénito del metabolismo, incluyen: (1) sangre venosa para cuadro hemático y plaquetas, pruebas de función hepática, glucosa, lactato, piruvato, amoníaco, carnitina total y acilcarnitina, ácido úrico, biotinidasa, y aminoácidos; (2) pH arterial; (3) orina para cetonas, sulfitos y ácidos orgánicos; y (4) LCR para aminoácidos (sobre todo glicina) y acido láctico.
El coma debido a un error congénito del metabolismo se produce por defectos enzimáticos en el metabolismo de proteínas, grasas, hidratos de carbono, y piruvato, o anormalidades del ciclo cítrico, cadena respiratoria mitocondrial, y ciclo de la urea. Estos desórdenes no pueden distinguirse clínicamente el uno del otro. Sus diagnósticos dependen de los resultados específicos de laboratorio.

ERRORES DEL METABOLISMO DE LAS PROTEÍNA

Lo fundamental para el diagnóstico de la mayoría de los errores congénitos del metabolismo de las proteína, en los neonatos, es familiarizarse con la vía metabólica de la leucina y recordar cuáles aminoácidos aumentan, después de cada bloqueo metabólico (Figura 71.1). Si todos los metabolitos de la vía de la leucina están dentro de límites normales, pueden excluirse seis de los errores congénitos más comunes del metabolismo de la proteína que producen coma en el período neonatal. Los errores del metabolismo proteico que involucran la vía de la leucina son: (1) enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (EOJA), (2) deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa, (3) acidemia isovalérica, (4) acidemia glutárica tipo II, 5) deficiencia múltiple de carboxilasa, y (6) deficiencia de hidroximetilglutarato-CoA liasa. La encefalopatía por glicina, acidemia propiónica y metilmalónica, y deficiencia de la sulfitooxidasa puede presentarse en el período neonatal, pero, al no involucrar la vía de la leucina, no se pueden descartar con la valoración del metabolismo de la leucina. Sólo es posible, si los aminoácidos del LCR, los aminoácidos y ácidos orgánicos séricos, los ácidos orgánicos y el sulfito urinarios son normales.

Figura 71.1.— Vía metabólica de la leucina que muestra diferentes bloqueos enzimáticos que implican aumento de aminoácidos. A: EOJA; B: deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa; C: acidemia isovalérica; D: acidemia glutárica tipo II; E: deficiencia múltiple de carboxilasa; F: deficiencia de HMG-CoA liasa.

ERRORES DEL METABOLISMO DE LA PROTEÍNA QUE INVOLUCRAN VÍA DE LA LEUCINA

Los errores del metabolismo proteico que involucran la leucina son: (1) enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (EOJA), (2) deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa, (3) acidemia isovalérica, (4) acidemia glutárica tipo II, (5) deficiencia múltiple de carboxilasa, y (6) deficiencia de la hidroximetilglutarato-CoA liasa.

Deficiencia de deshidrogenasa del ácido b-cetónico de cadena ramificada

Un bloqueo en el metabolismo de la leucina debido a deficiencia de deshidrogenasa del ácido b-cetónico de cadena ramificada se observa en la EOJA y en la deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa (Figura 72.1 A, B).

Figura 72.1.— Vía metabólica de la leucina que muestra diferentes bloqueos enzimáticos que implican aumento de aminoácidos. A EOJA; B: deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa; C: acidemia isovalérica; D: acidemia glutárica tipo II; E: deficiencia múltiple de carboxilasa; F: deficiencia de HMG-CoA liasa.

Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
La EOJA combina el bloqueo metabólico de la leucina con bloqueos metabólicos de la isoleucina y valina (Figura 72.2 A).

Figura 72.2.— Vías metabólicas involucradas en trastornos de aminoácidos de cadena ramificada. A: EOJA; B: deficiencia de dihidrolipoildeshidrogenasa; C: acidemia isovalérica; D: acidemia glutárica tipo II; E: deficiencia múltiple de carboxilasa; F: deficiencia de HMG-CoA liasa.

Tres hallazgos pueden sugerir la EOJA antes de obtener informe del estudio de aminoácidos del suero: 1) olor de azúcar quemado en la orina; 2) EEG interictal con actividad negativa monofásica, central o parasagital de 5 a 7 Hz, durante vigilia o sueño; o 3) un estudio de RM que muestre edema del tronco cerebral (Figura 72.3).

A	B

Figura 72.3.— RM que muestra edema del tronco cerebral en neonato con EOJA.

Los perfiles de los aminoácidos séricos y urinarios de la EOJA se caracterizan por acumulación de los cetoácidos de cadena ramificada, producido por el bloqueo en las vías de la leucina (Figura 73.1 A), isoleucina, y valina, (Figura 73.2 A) y acumulación de aloisoleucina (subproducto que se forma sólo por exceso de isoleucina). La aloisoleucina esta presente en todos los neonatos con EOJA.
El tratamiento de la EOJA consiste en evitar el catabolismo de las proteínas, la hiperaminoacidemia, y la acidosis. La cantidad total de líquidos debe ser de 120 a 150 mL/kg para proporcionar un aporte calórico total de 150 a 170 kcal/kg/día, con 35% de hidratos de carbono, 50% de grasa, y 15% de proteínas. La proteína total, o por lo menos 2.5 g/kg/día, debe darse por alimentación oral, o por sonda, de una fórmula infantil sin aminoácidos de cadena ramificada (BCAA). Si la alimentación orogástrica no es posible, y puesto que no hay ninguna fórmula intravenosa sin BCAA, el aporte proteico total debe limitarse a 1 g/kg/día. Debe añadirse tiamina: 10 mg/kg/día. Raras veces es necesario emplear hemodiálisis o diálisis peritoneal. La respuesta a la terapia se ajusta por los niveles de la leucina en sangre. El pronóstico de la EOJA es cauteloso, aunque la intervención temprana puede llevar a un pronóstico bueno.

Deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa
El perfil metabólico de la deficiencia de la dihidrolipoil deshidrogenasa incluye resultados de laboratorio similares a los de la EOJA (Figura 73.1 B).

Figura 73.1.— Vía metabólica de la leucina que muestra diferentes bloqueos enzimáticos que implican aumento de aminoácidos. A: EOJA; B: deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa; C: acidemia isovalérica; D: acidemia glutárica tipo II; E: deficiencia múltiple de carboxilasa; F: deficiencia de HMG-CoA liasa.

La anormalidad metabólica de la dihidrolipoil deshidrogenasa también incluye la acidosis láctica, consecuencia de la disfunción del piruvato deshidrogenasa, y la alta concentración de acetoglutarato debida al trastorno del ciclo del ácido cítrico (Figura 73.2 B).

Figura 73.2.—Vías metabólicas involucradas en trastornos de aminoácidos de cadena ramificada. A: EOJA; B: deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa; C: acidemia isovalérica; D: acidemia glutárica tipo II; E: deficiencia múltiple de carboxilasa; F: deficiencia de HMG-CoA liasa.

El tratamiento de la deficiencia de la dihidrolipoil deshidrogenasa consiste evitar el catabolismo proteico, la hiperaminoacidemia, y la acidosis. Se guía por los mismos principios del tratamiento de la EOJA. El pronóstico de deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa es reservado.

Deficiencia de isovaleril-CoA deshidrogenasa

La acidemia isovalérica (Figura 74.1 C) y la deficiencia múltiple de deshidrogenasa de acil-CoA se manifiestan cuando hay bloqueo en la línea metabólica de la leucina, debido a deficiencia de isovaleril-CoA deshidrogenasa. El déficit múltiple de acil-CoA deshidrogenasa también se denomina acidemia glutárica tipo II (Figura 74.1 D). Los hallazgos clínicos de estos trastornos en el neonato son: (1) olor a sudor de pies, desagradable, de la orina, (2) leve dismorfismo facial, y (3) pies en forma “de base de cohete”. Los recién nacidos presentan también defectos en los músculos de la pared anterior del abdominen y genitales anormales.

Figura 74.1.— Vía metabólica de la leucina que muestra diferentes bloqueos enzimáticos que implican aumento de aminoácidos. A: EOJA; B: deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa; C: acidemia isovalérica; D: acidemia glutárica tipo II; E: deficiencia múltiple de carboxilasa; F: deficiencia de HMG-CoA liasa.

Los perfiles metabólicos de la acidemia isovalérica y de la acidemia glutárica tipo II son diferentes a pesar de que el bloqueo de la vía enzimática de la leucina es el mismo (Figura 74.1 C, D).

Acidemia isovalérica
El perfil metabólico de la acidemia isovalérica es más complejo de lo esperado, porque se debe a un solo déficit enzimático en una vía específica (Figura 74.2 C). Este complejo perfil se presenta a causa de los altos niveles de ácido isovalérico los cuales producen deficiencia de carnitina y desorganización: (1) del complejo de la piruvato deshidrogenasa con producción de acidosis láctica; (2) del sistema de división de la glicina que da hiperglucemia, y (3) de la carbamilfosfato sintetasa con resultado de hiperamoniemia.

Figura 74.2.— Vías metabólicas involucradas en trastornos de aminoácidos de cadena ramificada. A: EOJA; B: deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa; C: acidemia isovalérica; D: acidemia glutárica tipo II; E: deficiencia múltiple de carboxilasa; F: deficiencia de HMG-CoA liasa.

La deficiencia de carnitina se debe a que el ácido isovaleriánico se combina prontamente con la carnitina, formando un compuesto que se excreta en la orina. La hiperglicinemia es moderada, porque la glicolamina se combina con el ácido isovaleriánico para formar isovalerilglicina que se depura rápidamente en la orina. El tratamiento de la acidemia isovalérica consiste en corrección de la hipoglucemia, acidosis, y otras anormalidades metabólicas. La glicolamina se prescribe en dosis de 250 mg/kg/día para promover la formación de isovalerilglicina.

Acidemia glutárica tipo II
La acidemia glutárica tipo II se debe a un defecto en el sistema de la cadena transportadora de electrones flavoproteíca. Los defectos en esta cadena asociados la acidemia glutárica tipo II son (1) la deficiencia de la cadena transportadora de electrones flavoproteíca, o (2) la deficiencia de flavo proteína-ubiquinona oxidoreductasa transportadora de electrones.
El defecto en el sistema de la cadena transportadora de electrones flavoproteíca produce la disfunción de varias acil-CoA dehidrogenasa mitocondriales. Las acil-CoA dehidrogenasa mitocondriales afectadas involucran los siguientes sistemas oxidativos: (1) beta de ácidos grasos [Acyl-CoA dehydrogenasas de los ácidos grasos de todos tamaño], (2) leucina [isovaleryl-CoA dehydrogenasa], (3) valina y isoleucina [2-methyl butyryl-CoA dehydrogenasa]; (4) lisina, hidroxilisina, triptofano [Glutaryl-CoA dehydrogenasea], y (5) coline [dimetillglycina dehydrogenasa y sarcosina dehydrogenasa] (Figure 75.1) D.
La posibilidad acidemia glutárica tipo II debe considerarse en neonatos con el dismorfismos (cara poco usual, macrocefalia, defecto de la pared abdominal, riñón policistico agrandado, hepatomegalia y hipospadias), hipotónia, o encefalopatía. Un olor a pies sudado puede estar presente en estos recién nacidos. El perfil metabólico de la deficiencia múltiple de acil-CoA deshidrogenasa, combina las características metabólicas de la acidemia isovalérica con las que ocurren como resultado de un bloqueo del metabolismo de la lisina (elevados niveles de glutarilglicina y glutarilcarnitina) y del metabolismo de ácidos grasos (hipoglucemia, hipocetonemia, y acidemia dicarboxílica) (Figura 75.1 D). La acidemia glutárica tipo II a se acompaña de atrofia del lóbulo temporal y agenesia del vermis del cerebelo. Debe ensayarse la administración de carnitina y riboflavina. El pronóstico es sombrío.

Figura 75.1.— Vías metabólicas involucradas en trastornos de aminoácidos de cadena ramificada. A: EOJA; B: deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa; C: acidemia isovalérica; D: acidemia glutárica tipo II; E: deficiencia múltiple de carboxilasa; F: deficiencia de HMG-CoA liasa.

Deficiencia de beta-metilcrotonil-CoA carboxilasa
Un bloqueo en la vía metabólica de la leucina debido a deficiencia de beta-metilcrotonil-CoA carboxilasa ocurre en la deficiencia múltiple de carboxilasa (Figura 75.2 E). El bloqueo en la vía metabólica de la leucina lleva a la acumulación de muchos metabolitos (Figura 75.2).

Figura 75.2.— Vía metabólica de la leucina que muestra diferentes bloqueos enzimáticos que implican aumento de aminoácidos. A EOJA; B: deficiencia de dihidrolipoil deshidrogenasa; C: acidemia isovalérica; D: acidemia glutárica tipo II; E: deficiencia múltiple de carboxilasa; F: deficiencia de HMG-CoA liasa.

Deficiencia múltiple de carboxilasa
El perfil metabólico de deficiencia múltiple de carboxilasa se caracteriza por acumulación de metabolitos que reflejan el bloqueo en la vía de la leucina (Figura 75.2 E), y en otras vías diferentes de la leucina (Figura 75.1 E). El compromiso de éstas últimas produce: (1) acidosis láctica con aumento de la relación lactato/piruvato debido a un defecto en el metabolismo del piruvato, (2) acidemia propiónica defecto en el metabolismo propiónico, y (3) disminución de la formación de ácidos grasos debida a un defecto del metabolismo de la acetil-CoA. La deficiencia múltiple de carboxilasa resulta de deficiencia de holocarboxilasa (nivel de biotinidasa del suero normal pero actividad baja de la enzima en cultivos de leucocitos o fibroblastos) o deficiencia de biotinidasa (nivel bajo de biotinidasa del suero). El tratamiento consiste en corregir las anormalidades metabólicas y dar altas dosis de biotina.

Deficiencia de hydroximetilglutaril-CoA (HMG-CoA) liasa
La deficiencia de HMG-CoA liasa se produce por bloqueo en la vía metabólica de la leucina debido a un defecto de hidroximetilglutaril-CoA (HMG-CoA) liasa (Figura 75.1 F). El perfil metabólico se caracteriza por acumulación de metabolitos antes del bloqueo de la vía de la leucina (Figura 75.2 F), hipoglucemia e hipocetonemia debido a un defecto en el metabolismo de ácidos grasos (Figura 75.1 F).

ERRORES DEL METABOLISMO PROTEICO QUE NO INVOLUCRAN LA VÍA DE LA LEUCINA

Los errores del metabolismo de las proteínas que no involucran la vía metabólica de la leucina incluyen la encefalopatía glicínica, las acidemias propiónicas y metilmalónicas, deficiencia de sulfitooxidasa y trastornos del metabolismo del piruvato. Las acidemias propiónicas y metilmalónicas también se conocen como acidemias orgánicas.

Encefalopatía glicínica
La encefalopatía glicínica se diagnostica al encontrarse la glicina elevada en sangre, orina, o líquido cefalorraquídeo (LCR) con la ausencia de cetosis y de perfiles anormales de aminoácidos en el suero y ácidos orgánicos en la orina. En neonatos con encefalopatía glicínica el coeficiente LCR/plasma de la glicina es mayor de 0.09. En circunstancias normales y en la hiperglucemia secundaria el coeficiente LCR/plasma de la glicina es menor de 0.04. El diagnóstico de encefalopatía glicínica sólo se excluye al hallarse niveles normales de glicina en el LCR. Tres hallazgos hacen pensar en encefalopatía glicínica: (1) hipo; (2) EEG con patrón de supresión de descargas; y (3) imágenes cerebrales con hipodensidad de la materia blanca y ausencia parcial o total del cuerpo calloso. No hay tratamiento fisiopatológico satisfactorio. Las convulsiones deben tratarse con diazepam. En la mayoría de los casos el pronóstico es muy reservado, aunque hay también una variedad transitoria de la encefalopatía glicínica con buen pronóstico. Se hallan elevados niveles de glicina también en errores congénitos del metabolismo con aumento de derivados de la coenzima A, incluso tiglilCoA, propionil-CoA, metilmalonil-CoA, e isovaleril-CoA. Las afecciones producidas por éstas deficiencias enzimáticas se denominan hiperglicinemias secundarias.

Acidemias propiónicas y metilmalónicas
El coma debido a las acidemias propiónicas y metilmalónicas no muestra características clínicas específicas. Se debe sospechar ante valores del pH urinario por debajo de 5.5 y si la brecha aniónica calculada (Na – [Cl + HCO3]) es mayor de 20 mmol/L.
El perfil metabólico de la acidemia propiónica consiste en la acumulación de propionil-CoA y sus metabolitos en la orina: metilcitrato y 3-hidroxipropionato. Además, también refleja trastornos del ciclo del ácido cítrico (acidosis láctica), del complejo de piruvato deshidrogenasa (acidosis láctica), de la N-acetilglutamato sintetasa (hiperamoniemia), y de la división de la glicina (hiperglicinemia).

La acidemia metilmalónica tiene perfiles de aminoácidos y ácidos orgánicos similares a los de la acidemia propiónica, pero también mantiene niveles muy altos de ácido metilmalónico y concentraciones de ácido láctico superiores a las de la acidemia propiónica, debido a la inhibición de piruvato carboxilasa. Algunos pacientes con acidemia metilmalónica también muestran homocistinuria, hipometioninemia, y cistotioninuria.
Las acidemias propiónica y metilmalónica pueden ocasionar pancitopenia. Su diagnóstico se establece al encontrar menor actividad de la propionil-CoA carboxilasa en los leucocitos o en cultivos de fibroblastos de la piel y menos acción de la metilmalonil-CoA mutasa en hígado y en fibroblastos cultivados. Un pH neutro no excluye las acidemias propiónica y metilmalónica puesto que la elevación del ácido láctico en estas acidemias orgánicas normalmente está en límites de 3 a 6 mmol/L y un pH neutro se mantiene hasta que los niveles de ácido láctico sean por lo menos de 5 mmol/L.
El tratamiento consiste en interrupción de la ingestión de proteínas, remoción del amoníaco y adición de un suplemento de carnitina. Además, a los neonatos con acidemia propiónica se les debe dar biotina y a aquellos con acidemia metilmalónica vitamina B12. La deficiencia de propionil-CoA carboxilasa también ocurre en el déficit múltiple de carboxilasa.

Deficiencia de sulfito oxidasa y deficiencia del cofactor del molibdeno
El déficit de sulfito oxidasa se manifiesta como un defecto enzimático aislado o acompañado de deficiencias de xantina deshidrogenasa y oxidasa aldehído en presencia de deficiencia del cofactor del molibdeno.

Figura 77.1.— Vías metabólicas de la metionina y de la xantine demostrando bloques enzimáticos. 1: sulfito oxidasa; 2: aldehído oxidasa; 3: xantina dehidrogenasa; * cofactor molíbdeno (el molibdopterina). Los niveles altos de sulfito son al parecer tóxico para el cerebro.

La deficiencia de sulfito oxidasa se diagnostica tentativamente por un nivel elevado de sulfito, taurino, tiosulfato y sulfocisteina en la orina y sangre. Además, la deficiencia del cofactor del molibdeno cursa con disminución del ácido úrico en la sangre. Los neonatos con deficiencia de sulfito oxidasa o deficiencia del cofactor del molibdeno pueden tener moderado dismorfismo facial (cabeza grande, nariz respingona, epicanto, paladar hendido, y puente nasal ancho), enoftalmía, y luxación del cristalino. Estas entidades deben sospecharse en pacientes con las caracteristicas previamente descritas o en neonatos con encefalopatia hipoxica-isquemica sin historia de asfixia. Hallazgos en la RM pueden sugerir sus diagnosticos.

A	B	C

Figura 77.2— RM en un neonato con la deficiencia de la sulfito oxidasa. Un: RM a 5 días de edad demuestra edema bilateral de la materia blanca cerebral y de la materia gris parietal y occipital; B: RM a 12 días de edad demuestra la intensidad de la señal disminuida en la unión de la materia gris con la materia blanca; C: RM a 31 días de edad demuestra las cavidades císticas extensas y los ventrículos agrandados.

La actividad de la sulfito oxidasa y de la xantina deshidrogenasa puede evaluarse en los fibroblastos.

Trastornos del metabolismo del piruvato

En general, se considera que hay desarreglos metabólicos del piruvato cuando el lactato hemático está elevado. Las anormalidades pertinentes se deben a: (1) defecto aislado del metabolismo del piruvato, (2) fallo que produce trastorno del metabolismo del piruvato y al mismo tiempo involucra otras vías metabólicas, y (3) implicación secundaria de la vía metabólica del piruvato por la alta concentración de aminoácidos o ácidos orgánicos anormales. Los trastornos metabólicos aislados del piruvato son: déficit del complejo piruvato deshidrogenasa y deficiencia de piruvato carboxilasa.

Déficit del complejo piruvato deshidrogenasa

La deficiencia del complejo piruvato deshidrogenasa se sospecha en un neonato comatoso con lactato sérico elevado y con relación lactato/piruvato menor de 25. Sólo se excluye por la presencia de lactato normal en el líquido cefalorraquídeo. Características concomitantes son: rasgos faciales dismórficos (hueso frontal abultado, nariz respingada, labio superior delgado, y orejas de implantación baja), dedos y uñas cortas, pliegues palmares simiescos e hipospadias. La apariencia es similar a la de neonatos con síndrome alcoholico fetal. Los estudios cerebrales por imágenes muestran evidencia de lesión encefálica prenatal. El diagnóstico se establece por hallarse disminución de la actividad de una o más enzimas del complejo piruvato deshidrogenasa en los cultivos de fibroblastos, en tejido hepático, músculo esquelético, linfocitos, o tejido encefálico. A veces es necesario recurrir al análisis de varios tejidos para establecer un diagnóstico correcto puesto que la deficiencia enzimática no es evidente en todos los tejidos. El tratamiento, además del apoyo metabólico, consiste en una dieta rica en grasas (para introducir compuestos al ciclo del ácido cítrico obviando el piruvato), baja en carbohidratos, tiamina, ácido lipoico, carnitina, y dicloroacetato. La deficiencia del complejo piruvato deshidrogenasa se trasmite de forma autosómica recesiva o ligada al sexo. La deficiencia del complejo piruvato deshidrogenasa se presenta también en la acidemia isovalérica y en el déficit de la dihidrolipoildeshidrogenasa.

Deficiencia de piruvato carboxilasa

La deficiencia de piruvato carboxilasa en un neonato comatoso se caracteriza por aumento de cetonas, piruvato, y lactato séricos, y una proporción lactato/piruvato mayor de 35. El estudio por imágenes del cerebro revela evidencia de daño prenatal. Los resultados metabólicos complejos observados en el paciente con piruvato carboxilasa se deben a niveles altos de acetil-CoA y bajos de oxalacetato. Los primeros producen cetosis; los segundos niveles bajos de aspartato, lo cual impide a la nicotinamida-adenina-dinucleótido, entrar en la mitocondria. Un exceso de nicotinamida-adenina-dinucleótido en el citosol aumenta la conversión de piruvato al ácido láctico. Es este último mecanismo el que lleva a una proporción lactato/piruvato mayor de 35. El oxalacetato bajo, además, deteriora el ciclo del ácido cítrico, el sistema de división de la glicina y el ciclo de la urea. El diagnóstico se establece al encontrarse la actividad del piruvato carboxilasa disminuida en los fibroblastos cultivados. El tratamiento consiste en apoyo metabólico y dieta baja en grasas y rica en carbohidratos y proteínas. Deben agregarse ácido aspártico y biotina. La deficiencia de piruvato carboxilasa también ocurre en la deficiencia múltiple de carboxilasa. El pronóstico es sombrío

TRASTORNOS METABÓLICOS DE ÁCIDOS GRASOS

El coma neonatal debido a un trastorno de oxidación de los ácidos grasos puede ocurrir con cualquiera de las siguientes afecciones: (1) deficiencia de cadenas corta, intermedia, o larga de acil-CoA deshidrogenasa; (2) deficiencia múltiple de acil-CoA-deshidrogenasa (acidemia glutárica II); (3) deficiencia de deshidrogenasa hidroximetilglutaril-CoA; y (4) defectos del ciclo de la carnitina. Los rasgos característicos de trastornos de oxidación de los ácidos grasos son: acidosis metabólica moderada, hipoglucemia no cetósica, niveles hemáticos de carnitina total bajos o normales, aciduria dicarboxílica. Con los desajustes de la oxidasa de ácidos grasos también pueden existir hiperamonemia moderada y una elevación no significativa de las transaminasas hepáticas. El diagnóstico definitivo se establece con la demostración del defecto enzimático en leucocitos y fibroblastos. El tratamiento consiste en suspender la ingestión de grasas, corregir la hipoglucemia con glucosa, y proporcionar la carnitina oral a razón de 100 mg/kg/día. Se recomienda la riboflavina en dosis de 50-750 mg diarios. Debe evitarse el ayuno.

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS

El coma debido a errores congénitos del metabolismo de los carbohidratos ocurre en los deficiencias de fructosa-1-6-difosfato y de fructosa-1-fosfato aldolasa (intolerancia hereditaria a la fructosa). La primera produce acumulación de ácido láctico y pirúvico, aumento de la cetosis e hipoglucemia. El tratamiento consiste en adición continua de un suplemento de glucosa para evitar la gluconeogénesis. La intolerancia hereditaria a la fructosa se presenta con vómitos, después de añadir a la dieta neonatal jugo de fruta o azúcar. El vómito contínuo lleva al coma. Las anormalidades de los carbohidratos se diagnostican al hallar una menor actividad enzimática en el hígado. El tratamiento consiste en eliminar la fructosa de la dieta y corregir la hipoglucemia.

SÍNDROME DE RETT

El síndrome de Rett se produce por mutaciones en la proteína que une (binding) 2-metil-CpG (MECP2), localizada en el cromosoma Xq28. El síndrome de Rett produce encefalopatía en niños recién nacido. Esta encefalopatía se caracteriza por convulsiones, mioclonus corticales, hipotonia, y el apnea central. El síndrome de Rett en los neonatos masculino puede ocurrir en las familias con hermanas afectadas por el síndrome de Rett o no. El diagnóstico se establece por estudio de ADN. Se recomienda la evaluación genética de los padres.

EVALUACIÓN DEL NEONATO CON SOSPECHA DE TRASTORNO METABÓLICO

Para ayudar a establecer el diagnóstico específico de un trastorno metabólico en el neonato con sospecha de tener una alteración metabólica, deben agruparse según los resultados de los análisis de sangre obtenidos con mayor rapidez: pH, glucosa, lactato y amoníaco en sangre, y cetonas en orina. Es probable que los neonatos con cetoacidosis e hipoglucemia tengan un error metabólico que involucre la vía de la leucina, acidemias propiónicas o metilmalónicas, o un trastorno del metabolismo de los carbohidratos.
Los neonatos con hiperamonemia y alcalosis respiratoria suelen tener un defecto del ciclo de la urea. Los neonatos con cetonas urinarias bajas e hipoglucemia en general sufren un trastorno mitocondrial de la beta oxidación de los ácidos grasos. Es probable que en neonatos con acidosis láctica haya deficiencia de piruvato deshidrogenasa, deficiencia de piruvato carboxilasa, o un defecto enzimático de la cadena respiratoria, pero otros trastornos también son frecuentes en este grupo.
La evaluación de neonatos con acidosis láctica es complicada, ya que el ácido láctico se eleva con frecuencia en un número grande de situaciones. Las afecciones con acidosis láctica en neonatos pueden agruparse según los resultados de los ácidos orgánicos en la orina. Hay acidosis láctica y aciduria orgánica cuando existen defectos de la beta oxidación de los ácidos grasos, deficiencia de biotinidasa, deficiencia múltiples de las carboxilasas y acidemias orgánicas. La acidosis láctica sin aciduria orgánica ocurre en los defectos de la piruvato deshidrogenasa, enzimas glucogénicas, piruvato carboxilasa y en los defectos de la cadena respiratoria. Pueden agruparse posteriormente los trastornos metabólicos con producción de acidosis láctica sin acidemia orgánica, según la relación lactato/piruvato y la concentración de piruvato. La concentración sérica normal de la relación de lactato (0.8 a 2.2 mmol/L) con piruvato (0.04 a 0.01 mmol/L) es menor de 25 (lactato 25: piruvato 1). Dicha relación depende del estado de oxigenación de los tejidos (lactato = piruvato multiplicado por el estado de oxigenación de los tejidos [x]). El estado de oxigenación del tejido [x] depende de la cantidad de NADH2 y NAD en el citosol (NADH2/NAD). Así que un trastorno metabólico asociado con la acidosis láctica y un número alto de x tendrá niveles séricos de lactato altos a pesar de valores bajos de piruvato [aumento de la relación lactato/piruvato (lactato mayor de 35: piruvato 1)]; mientras que enfermedades con acidosis láctica y un x bajo tendrán un alto nivel de lactato sérico a expensas de un nivel también alto de piruvato [lactato/piruvato bajo (lactato < 25: piruvato 1)]

La relación lactato/piruvato normal o baja (< 25) y el aumento de la concentración del piruvato se hacen presentes en los defectos de piruvato deshidrogenasa (no asociada con hipoglucemia), en las deficiencias de enzimas glucogénicas (asociadas con hipoglucemia), y en la deficiencia parcial de piruvato carboxilasa (esta forma de deficiencia no se suele observar en neonatos). El aumento de la relación lactato/piruvato (normal >35) con valores de piruvato diminuidos o normales se observa en la deficiencia de piruvato carboxilasa total (forma usual presente en neonatos) o en fallas de la cadena respiratoria, en la cual se nota un aumento de la relación de 3-hidroxibutirato/acetoacetato (normal 2:1o menos).

MANEJO DEL NEONATO COMATOSO

La evaluación y tratamiento del neonato comatoso deben llevarse a cabo simultáneamente para prevenir lesiones cerebrales extensas, tanto en curso como futuras. Para ello, es necesario evitar y corregir las secuelas cerebrales de afecciones neurológicas y sistémicas, en concomitancia con el tratamiento de las causas primarias, si aún persisten.

TRATAMIENTO DE CAUSAS SISTÉMICAS QUE PRODUCEN DAÑO CEREBRAL

Para mantener la saturación de oxígeno arterial en > 95% o los pO2 arteriales en > 70 mm Hg hay que valerse de tienda de oxígeno, ventilación mecánica, o oxigenación con membrana extracorporéa. Deben conservarse las concentraciones de pCO2 entre 35 y 45 mm Hg, la tensión arterial media alrededor de 50 mm Hg y la glucemia por encima de 75 mg/dL. La acidosis respiratoria se corrige aumentando la presión positiva al final de la espiración o el flujo de ventilación. La acidosis metabólica debe modificarse cuando el déficit basal arterial es mayor de 7 mEq/L. El bicarbonato de sodio se emplea a una dosis de 2 a 5 mEq/kg durante 5 a 10 minutos y se repete, si necesario, para mantener el pH en sangre arterial > 7.20. La hemodiálisis es un método efectivo para corregir la acidosis metabólica persistente.

TRATAMIENTO DE CAUSAS NEUROLÓGICAS QUE PRODUCEN DAÑO CEREBRAL

Debe usarse monitorización continua con EEG para detectar eventos epilépticos electroencefalográficas sin manifestaciones clínicas concomitantes. Es necesario tratar los eventos epilepticos electroencefalográficos con o sin manifestaciones clínicas concomitantes. El medicamento antiepiléptico de elección es el fenobarbital. También pueden usarse diazepam, lorazepam, fosfofenitoína, y ácido valproico. La única contraindicación para el control total de los eventos epilepticos electroencefalográficos y los eventos electroclínicos son los efectos sistémicos secundarios. El edema cerebral se maneja con restricción de líquidos y colocando la cabeza del paciente ligeramente elevada y recta. El manitol y los diuréticos pueden ofrecer algún beneficio, pero no se deben emplear de rutina. El manitol se administra en dosis intravenosas de 0.25 g/kg (su efecto empieza a los 15 minutos) cada 6 horas durante el primer día.