Guía de Medicamentos/Guide to Medications

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Ácido folínico (leucovorin)

Presentación: Frasco-ampolla de 50 mg y 300 mg; comprimidos de 15 mg

Reconstitución: Agua destilada (inyectable) o SF 0. 9%, concentración: 10 mg/mL.

Dilución: SF  0,9% o SG 5%, concentración: máximo de 25 mg/mL.

Tiempo de infusión: 3 minutos (bolus) o 2 horas. No sobrepasar la velocidad de infusión > 160 mg/min. El leucovorin es comúnmente infundido en 90 a 120 min en paralelo a la infusión de irinotecán u oxaliplatino en el tratamiento de cáncer colorrectal. Cuando se administra con esquemas que contienen 5-fluorouracilo, infundir el leucovorin 30 a 60 min antes de la fluoropirimidina, para permitir el metabolismo intracelular adecuado.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. En los Estados Unidos, el ácido folínico (o leucovorin) es comercializado en la forma de leucovorin-DL, mientras que en Europa, la forma utilizada es el dextroleucovorin (equivalente a la mitad de la dosis de leucovorin-DL). En el Brasil, los dos isómeros pueden ser encontrados.

Alemtuzumab

Presentación: ampolla de 30 mg/mL.

Dilución: SF0,9% o SG 5%, 100 mL.

Tiempo de infusión: 2 h.

Ajuste por la función hepática: no existen datos disponibles.

Ajuste por la función renal: no existen datos disponibles.

Observación. Premedicar con difenhidramina, 50 mg IV y paracetamol, 750 mg VO. No exceder la dosis de 30 mg/día o 90 mg/semana, debido al riesgo de toxicidad hematológica. Se recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana con sulfametoxazol/trimetoprima, 160/800 mg 3x/semana y fanciclovir, 250 mg 2x/día durante el tratamiento, y por lo menos 2 meses después del término del tratamiento y CD4 ≥ 200.

Alizaprida

Presentación: ampolla de 50 mg/2 mL; comprimidos de 50 mg; gotas 0,57 mg/gota.

Dilución: Solución fisiológica al 0,9%; concentración: 1 a 2 mg/mL.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: necesario, sin embargo, no establecido.

Alopurinol

Presentación: Comprimidos de 100 mg y 300 mg.

Ajuste por la función hepática: no existen datos disponibles.

Ajuste por la función renal: Depuración de creatinina de 10 a 20 mL/min – administrar 200 mg/día; Depuración de creatinina de 3 a 10 mL/min – administrar 100 mg/día; Depuración de creatinina < 3 mL/min – administrar 100 mg en intervalos mayores.

Amifostina

Presentación: frasco-ampolla de 500 mg.

Reconstitución: Solución fisiológica al 0,9%, 9,7 mL para administrar IV, concentración: 50mg/mL; solución fisiológica al 0,9% 2,5 mL para administrar. SC, concentración: 250 mg/mL.

Dilución para administrar por vía endovenosa: SF 0,9%, concentración: 5 a 40 mg/mL.

Tiempo de infusión: En 15 min (dosis de 910 mg/m²) o de 5 min (dosis de 200 mg/m²). Iniciar infusión 30 min antes de la quimioterapia o de la radioterapia.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no existen datos disponibles. Probablemente no es necesario.

Observación. Interrumpir el uso de antihipertensivos 24 horas antes de la infusión. Administrar el medicamento solamente si el paciente presenta un estado volémico adecuado. Medir la presión arterial antes y cada 5 minutos durante la infusión. Suspender la administración del medicamento si ocurre hipotensión según se muestra en la siguiente tabla:

PA sistólica de base (mmHg) < 100 100 – 119 120 – 139 140 – 179 < 179
Caída de la PA sistólica durante la infusión (mmHg) 20 25 30 40 50

Reiniciar la infusión 5 minutos después de la suspensión si se recupera la presión arterial y el paciente esta asintomático. Si la dosis total programada de amifostina no puede ser administrada debido a la hipotensión, reducir la dosis de 910 mg/m² a 740 mg/m² en los ciclos subsecuentes.

Anastrozol

Ajuste por la función hepática: no es necesario en disfunción hepática leve a moderada. No existen datos en disfunción hepática grave.

Ajuste por la función renal: no es necesario en disfunción renal leve a moderada. No existen datos en la disfunción renal grave.

Aprepitant

Presentación: cápsulas de 80 mg y 125 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario en la disfunción hepática leve a moderada; no existen datos en la disfunción hepática grave.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Asparaginasa

Presentación: frasco-ampolla de 10.000 UI.

Reconstitución: SF 0,9% 2 mL para administrar IM, concentración: 5.000 UI/mL; SF 0,9% 5 mL para administrar IV, concentración: 2.000 UI/mL.

Dilución para administrar IV: SF 0,9% o SG 5% 50 a 100 ml, concentración: máximo de 2.000 UI/mL.

Dilución para adminisitrar IM: administrar un volumen máximo de 2 mL de la solución reconstituida en cada lugar de aplicación. Si es necesario, aplicar múltiples inyecciones.

Tiempo de infusión: > 30 min.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no administrar si la depuración de creatinina es < 60 mL/min.

Observación. Reacciones de hipersensibilidad (incluyendo choque anafiláctico) pueden ocurrir en hasta 30% de los pacientes. Administrar el medicamento solamente en ambiente hospitalario, bajo supervisión médica y acceso rápido al material para reanimación cardiopulmonar. El medicamento puede ser reinfundido después de haberse presentado una reacción de hipersensibilidad si el médico juzgar que el benefício sustituye el riesgo. En esta situación, realizar protocolo de desensibilizción según lo descrito en el prospecto del medicamento. Monitorear la función hepática, amilasa, fibrinógeno y pruebas de sangrado durante el tratamiento. Suspender el medicamento en caso de pancreatitis.

AZACITIDINA

Presentación: frasco-ampolla de 100 mg.

Reconstitución: para administración IV, AD 10 mL, concentración de 10 mg/mL; para administración SC, AD 4 mL, concentración de 25 mg/mL.

Dilución: para IV, 50 a 100mL de SF 0,9%; para SC, administrar un volumen máximo de 2 mL de la solución reconstituida en cada lugar de la aplicación.

Tiempo de infusión: 10 a 40 minutos.

Ajuste por la función hepática: no es necesario. Contraindicado para los pacientes con enfermedad hepática metastásica.

Ajuste por la función renal: si ocurre reducción del nivel de bicarbonato sérico < 20 mEq/mL, la dosis para el próximo ciclo debe ser reducida en 50%.

Bevacizumab

Presentación: frasco-ampolla con 100 mg y 400 mg (25 mg/mL).

Dilución: SF 0,9% 100 mL.

Tiempo de infusión: la primera dosis debe ser infundida en 90 min. Reducir el tiempo de infusión a 60 min en la segunda dosis y a 30 min en las dosis subsecuentes.

Ajuste por la función hepática: no existen estudios clínicos disponibles.

Ajuste por la función renal: no existen estudios clínicos disponibles.

Observación. La perforación gastrointestinal y dehiscencia de las heridas quirúrgicas pueden ocurrir durante el tratamiento con bevacizumab. Se recomienda iniciar el tratamiento con la droga 28 días después de la cirugía. De la misma forma se debe observar un intervalo mínimo de 28 días entre la última dosis de bevacizumab y la cirugía (recomendación basada en la vida media del medicamento – aproximadamente 20 días). Puede ocurrir hemorragia severa en los pacientes con carcinoma epidermoide de pulmón por lo que el medicamento está contraindicado en esta situación [J Clin Oncol 22:2184, 2004]. Eventos trombo-embólicos arteriales pueden presentarse durante el tratamiento y la droga debe ser suspendida en esta situación. El aumento de la presión arterial grado 3/4 puede presentarse hasta en el 12% de los pacientes y generalmente fue fácilmente controlada con antihipertensivos. La presencia de crisis hipertensiva grave es criterio para descontinuar permanentemente el uso de bevacizumab. Monitorear la existencia proteinuria con cinta urinaria durante el tratamiento, ya que el síndrome nefrótico puede presentarse. Si es positivo, determinar la presencia de proteínas en orina de 24 horas y suspender temporalmente el medicamento si la proteinuria es > 2 g/24 h. Reiniciar bevacizumab cuando esta sea < 2 g/24 h. Suspender bevacizumab, permanentemente, en pacientes con síndrome nefrótico.

Bicalutamida

Presentación: comprimidos de 50 mg

Ajuste por la función hepática: no esta establecido, sin embargo se recomienda utilizar pruebas periódicas de función hepática en pacientes con disfunción hepática moderada a grave, ya que la droga es extensamente metabolizada por el hígado.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Bleomicina

Presentación: frasco-ampolla de 15 U.

Reconstitución: 1 a 5 mL de agua destilada o SF 0,9% para administrar IM o SC; 5 mL de SF 0,9% o agua destilada para administrar IV o, intrapleural, concentración: 3 U/mL.

Dilución para administrar por vía IV: 50 a 100 mL de SF 0,9%.

Dilución para administración intrapleural: cada 60 U en 50 o 100 mL  SF 0,9%.

Tiempo de infusión: mínimo de 15 min.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: Depuración de creatinina de 10 a 60 mL/min – administrar 75% de la dosis; Depuración de creatinina < 10 mL/min – administrar 50% de la dosis.

Observación. Reacción anafiláctica inmediata o tardía puede ocurrir durante el tratamiento. Material para reanimación cardiopulmonar debe estar disponible durante la infusión. Medicar con paracetamol cada 6 horas por 24 horas si se observa fiebre o escalofríos. Suspender el medicamento si la prueba de función pulmonar revelar reducción > 15% en la difusión de monóxido de carbono (el riesgo de toxicidad pulmonar es mayor cuando la dosis cumulativa > 400 UI). Evitar el uso de FiO2 alto durante la intubación de pacientes previamente expuestos a bleomicina, con el propósito de reducir una posible toxicidad pulmonar.

Bortezomib

Presentación: frasco-ampolla de 3,5 mg.

Reconstitución: SF 0,9% 3 mL, concentración: 1 mg/mL. El medicamento está listo para uso endovenoso.

Tiempo de infusión: en bolus de 3 a 5 segundos.

Ajuste por la función hepática: no hay datos disponibles.

Ajuste por la función renal: estudios que incluyeron pacientes con depuración de creatinina de hasta 13,8 mL/min.

Observación. Suspender el medicamento después de toxicidad grado 3 no hematológica y no neurológica y reintroducir después de mejora con reducción de 25% de la dosis. En pacientes con neurotoxicidad grado 1 con dolor o, grado 2 sin dolor – reducir dosis a 1 mg/m²; neurotoxicidad grado 2 con dolor o, grado 3 – suspender el medicamento hasta la mejoría de los síntomas y reintroducir en la dosis de 0,7 mg/m² modificando la posología a 1 vez/semana; neurotoxicidad grado 4 – suspender definitivamente el medicamento (prospecto médico).

Buserelina

Presentación: jeringa con implante de 3,3 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles, utilizar con cautela.

Busulfano inyectable

Presentación: Ampolla con 60 mg (6 mg/mL).

Dilución: SF 0,9%, o SG 5%, concentración: 0,5 mg/mL.

Tiempo de infusión: 2 h.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal:

no es necesario.

Busulfano oral

Presentación: comprimidos de 2 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Administrada en ayunas, se reduce la incidencia de náuseas y vómitos.

Capecitabina

Presentación: comprimidos de 150 mg y 500 mg.

Ajuste por la función hepática: no hay necesidad de reducción de dosis inicial en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada. No hay datos en pacientes con insuficiencia hepática grave.

Ajuste por la función renal: Depuración de creatinina de 30 a 50 mL/minuto – administrar 75% de la dosis. Depuración de creatinina < 30 mL/min – la capecitabina está contraindicada, ClCr de 51 a 80 mL/min – no necesita ajuste de dosis.

Observación. Administrar 30 minutos después de las comidas, ingerir con agua. Monitorear frecuentemente el INR en pacientes que están recibiendo dicumarínicos y el nivel sérico de fenitoína en pacientes que están utilizando anticonculsivantes. Ajustar la dosis si cualquier toxicidad > grado 1 ocurre durante la monoterapia, según el esquema que se muestra líneas adelante. El ajuste de dosis durante el tratamiento combinado con docetaxel puede ser encontrado en el prospecto de la capecitabina: Grado 2: 1 episodio – interrumpir el medicamento hasta toxicidad grado 0-1 y reintroducir 100% de la dosis, 2 episodios – interrumpir el medicamento hasta toxicidad grado 0-1 y reintroducir 75% de la dosis, 3 episodios – interrumpir la droga hasta toxicidad grado 0-1 y reintroducir 50% de la dosis; 4 episodios – interrumpir el medicamento permanentemente; Grado 3: 1 episodio – interrumpir el medicamento hasta toxicidad grado 0-1 y reintroducir 75% de la dosis; 2 episodios – interrumpir el medicamento hasta toxicidad grado 0-1 y reintroducir 50% de la dosis, 3 episodios – interrumpir el medicamento permanentemente; Grado 4: 1 episodio – interrumpir el medicamento permanentemente o hasta toxicidad grado 0-1 y reintroducir 50% de la dosis si el médico juzga que los beneficios sustituyen los riesgos.

Carboplatino

Presentación: frasco-ampolla de 50 mg, 150 mg y 450 mg.

Reconstitución: cuando no es previamente reconstituida, usar agua destilada (inyectable) o, SF 0,9%, concentración: 10 mg/mL. Dilución: Solución fisiológica al 0,9% o solución glucosada al 5%, concentración: varía de 0,5 mg/mL hasta un máximo de 15 mg/mL.

Dilución: SF 0,9% o SG 5%, la concentración varía de 0,5 mg/mL hasta un máximo de 15 mg/mL.

Tiempo de infusión: 30 min (AUC 2) a 60 min (AUC > 2).

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: calculada por la AUC, teniendo como base la depuración de creatinina.

Observación. No es necesaria una hidratación vigorosa antes de la administración, entre tanto, la hidratación VO debe ser siempre recomendada. Administrar después del paclitaxel cuando la combinación carboplatinopaclitaxel sea utilizada, para prevenir la excreción retardada del paclitaxel y el aumento de la toxicidad. Si ocurre reacción de hipersensibilidad, el medicamento puede ser reinfundido siguiendo el protocolo de desensibilización descrito en el capítulo de cáncer de ovario de este Manual.

Carmustina

Presentación: frasco-ampolla de 100 mg.

Reconstitución: 3 mL de etanol absoluto (diluyente que acompaña al producto) + 27 mL de agua inyectable, concentración: 3,33 mg/mL.

Dilución: SG  5%, 100 a 500 mL, concentración: 0,2mg/mL. No colocar la solución en frascos de PVC.

Tiempo de infusión: 1 a 2 h.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no administrar si la depuración de creatinina es < 60 mL/min.

Observación. Puede ocurrir toxicidad hematológica tardía. No administrar nueva dosis antes de 6 semanas del último ciclo.

Cetuximab

Presentación: frasco-ampolla con 100 mg (2 mg/mL)

Dilución: el medicamento es comercializado lista para su uso, en la concentración final de 2 mg/mL. Utilizar un filtro de 0,22µ en la extensión del equipo.

Tiempo de infusión: la velocidad máxima de infusión es de 5 mL/min. La primera dosis (400 mg/m²) debe ser infundida en 120 min. Las dosis subsecuentes (250 mg/m²) pueden ser administradas en 60 min. Si ocurre reacción a la infusión grado 1 o 2, reducir permanentemente la velocidad de infusión en 50%.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Una reacción de hipersensibilidad severa puede ocurrir en 3% de los pacientes, generalmente durante la primera infusión. Premedicar siempre con 50 mg de difenhidramina. Suspender permanentemente el medicamento en la presencia de reacción secundaria grado 3 o 4. Puede ocurrir hipomagnesemia severa en 10 a15% de los pacientes (monitorear los electrolitos regularmente durante el tratamiento). En el caso de que ocurra toxicidad cutánea severa, suspender cetuximab por 1 a 2 semanas. Si no existe mejoría, suspender el medicamento permanentemente. Si existe mejoría, reintroducir la misma dosis después del primer episodio, dosis de 200 mg/m² después del segundo episodio y dosis de 150 mg/m² después del tercer episodio de reacción cutánea. Suspender permanentemente después del cuarto episodio.

Ciclofosfamida

Presentación: frasco-ampolla de 200 mg y 1.000 mg; comprimidos de 50 mg.

Reconstitución: agua destilada inyectable, concentración: 20 mg/mL.

Dilución: SF 0,9% o, SG 5% 50 – 250 mL.

Tiempo de infusión: 20 a 60 min.

Ajuste por la función hepática: BT > 3,0 a 5,0 mg/dL o TGO > 180 U/L – administrar 75% de la dosis usual; BT > 5,0 mg/dL – ciclofosfamida está contraindicada.

Ajuste por la función renal: Depuración de creatinina 10 a 50 mL/min – administrar 75% de la dosis usual; Depuración de creatinina < 10 mL/min – administrar 50% de la dosis indicada.

Ciclosporina

Presentación: Ampolla con 50 mg/mL; cápsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg y 100 mg.

Dilución: SF al 0,9% o SG 5%, concentración: 0,5 a 2,5 mg/mL.

Tiempo de infusión: 2 a 6 h.

Ajuste por la función hepática: no está establecido, sin embargo, puede ser necesario.

Ajuste por la función renal: establecer un nivel inicial confiable de creatinina a través de por el menos dos determinaciones antes del tratamiento y controlar la creatinina en intervalos de 2 a 4 semanas; si la creatinina aumenta y permanece arriba de 30% del valor inicial, en más de una determinación, reducir la dosis en 25% a 50%. Suspender la medicación si la función renal no retorna al nivel basal después de 2 reducciones de dosis.

Observación. Hipertensión arterial puede ocurrir durante el tratamiento. Utilizar antihipertensivos habituales para el control de la PA. Evitar diuréticos perdedores de potasio, ya que puede inducirse hipercalcemia por la ciclosporina. Los bloqueadores de canales de calcio son efectivos, sin embargo pueden interferir con el metabolismo de la ciclosporina, necesitando de ajuste de dosis.

Ciproterona

Presentación: comprimidos de 50 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario en disfunción hepática leve a moderada. No utilizar en insuficiencia hepática grave.

Ajuste por la función renal: no es necesario en insuficiencia renal leve a moderada. No utilizar en insuficiencia renal grave.

Cisplatino

Presentación: frasco-ampolla de 10 mg, 50 mg y 100 mg.

Dilución: utilizar solamente SF 0,9%, concentración: máximo de 1 mg/mL. En el Hospital Sírio Libanés (HSL) la dosis de cisplatino es diluida en 800 mL de SF + 200 mL de manitol a 20%.

Tiempo de infusión: 1 a 2 h. Para dosis > 60 mg/m², considerar un tiempo de infusión más prolongado.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: depuración de creatinina de 30 a 60 mL/min – administrar 50% de la dosis; Depuración de creatinina < 30 mL/min – no administrar.

Observación. Hidratar vigorosamente con 1.000 mL de SF antes y si es posible después de la administración de cisplatino, especialmente con dosis > 60 mg/m². El flujo urinario puede ser mantenido con la administración de manitol o furosemida. Los pacientes con disfunción auditiva deben ser vigilados cuidadosamente y suspender el cisplatino si hubiese dificuldad para escuchar una conversación. En pacientes con índices extremos de masa corporal, calcular la dosis de cisplatino en dosis fijas (en lugar del cálculo basado en la superficie corporal), conforme se muestra en la siguiente tabla [J Clin Oncol 24:1499, 2006]:

Dosis por superficie corporal Dosis fija equivalente
Superficie corporal ≤ 1,65 m2 Superficie corporal ≥ 2,05 m2
50 mg/m2 80 mg 110
60 mg/m2 95 mg 130
70 mg/m2 110 mg 150
75 mg/m2 120 mg 165
80 mg/m2 125 mg 175
100 mg/m2 155 mg 215

Citarabina

Presentación: frasco-ampolla de 100 mg, 500 mg y 1.000 mg.

Reconstitución: cuando no es previamente reconstituida, utilizar el diluyente propio o SF 0,9%, con el volumen de acuerdo a la recomendación del fabricante para cada presentación. ¡Atención! No utilizar diluyentes con conservantes (ej.: alcohol bencílico) para la administración IT.

Dilución: SF al 0,9% o, SG 5%, 500 mL, concentración: máximo de 60 mg/mL.

Tiempo de infusión: 15 min. Aumentar para 2 horas o más si dosis > 1 g/m².

Ajuste por la función hepática: puede ser necesario, sin embargo no está establecido.

Ajuste por la función renal: no es necesario (ver observación).

Observación. Puede ocurrir toxicidad cerebelar, principalmente en la presencia de los siguientes factores de riesgo: edad > 60 años, depuración de creatinina < 60 mL/min y dosis total recibida elevada. En el intento de reducción de este efecto colateral, se puede reducir la dosis total de 3 para 2 g/m², utilizar esquemas de dosis única diaria en vez de cada 12 horas, acortar el ciclo y ajustar la dosis basada en los niveles de la creatinina sérica [J Clin Oncol 15: 833, 1997; J Clin Oncol 7: 1563, 1989]:
Cr < 1,5 mg/dL: 2 a 3 g/m²/dosis;
Cr 1,5 a 1,9 mg/dl o aumento de 0,5 a 1,2 mg/dL en relación al basal: 1 g/m²/dosis;
Cr > 1,9 o aumento > 1,2 mg/dl en relación al basal: 0,1 g/m²/d en infusión continua.

Cladribina

Presentación: frasco-ampolla de 10 mg/mL.

Dilución: SF 0,9%, 500ml. Para infusión continua de 7 días en bomba portatil, se debe utilizar solución bacteriostática de cloruro de sodio 0,9% (conservante: alcohol bencilico 0,9%) y filtro de 0,22μ en la extensión del equipo.

Tiempo de infusión: infusión continua en 24 horas.

Ajuste por la función hepática: no hay datos disponibles, usar con cautela.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles, usar con cautela.

Clodronato disódico

Presentación: Ampolla de 300 mg; cápsulas de 400 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: probablemente necesario, no hay recomendación específica.

Clorambucilo

Presentación: comprimidos de 2 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Iniciar después de intervalo mínimo de 4 semanas de la última quimioterapia o radioterapia debido a la toxicidad hematológica importante. Los leucocitos pueden caer hasta 10 días después de la suspensión del medicamento.

Clorpromacina

Presentación: Ampolla de 25 mg/5 mL; comprimidos de 25 mg y 100 mg; gotas con 1 mg/gota.

Dilución: no necesaria para administrar IM.

Ajuste por la función hepática: evitar el uso en disfunción grave.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Dacarbacina

Presentación: frasco-ampolla de 100 mg y 200 mg.

Reconstitución: 9,9 mL de agua inyectable para fr. de 100 mg y 19,7mL de agua inyectable para fr. de 200 mg, concentración: 10 mg/mL.

Dilución: SF 0,9% o, SG 5%, 50 a 250 mL, concentración: máxima de 25 mg/mL.

Tiempo de infusión: 30 a 120 min.

Ajuste por la función hepática: no necesario, sin embargo se recomienda monitoreo en pacientes con disfunción hepática.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles, sin embargo tal vez sea necesario.

Dactinomicina

Presentación: frasco-ampolla con 0,5 mg.

Reconstitución: 1,1 mL de SF 0,9% o agua inyectable, concentración: 0,5 mg (500 mcg/mL). No utilizar diluyentes con conservadores.

Dilución: SF 0,9% o, SG 5%, 20 a 100mL, concentración: máxima de 10 mcg/mL.

Tiempo de infusión: 15 min.

Ajuste por la función hepática: BT > 3 mg/dL – administrar 50% de la dosis usual.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles.

Dasatinib

Presentación: comprimidos de 20 mg, 50 mg y 70 mg.

Ajuste por la función hepática: no existen datos disponibles para el uso en pacientes con TGO y/o TGP > 2,5 vezes del límite superior de la normalidad o BT > 2 vezes del límite superior de la normalidad.

Ajuste por la función renal: no existen datos disponibles, probablemente no sea necesario.

Daunorubicina

Presentación: frasco-ampolla de 10 mg y 20 mg.

Reconstitución: utilizar el diluyente que acompaña el producto o 10mL de SF 0,9%, concentración: 2mg/mL.

Dilución: SF 0,9% o, SG 5%, 100mL, concentración: máximo de 5 mg/mL.

Tiempo de infusión: 15 min.

Ajuste por la función hepática: BT 1,2 a 3 mg/dL o TGO 60 a 180 U/L – administrar 75% de la dosis; BT 3,1 a 5 mg/dL o TGO >180 U/L – administrar 50% de la dosis; BT > 5 mg/dL – no administrar.

Ajuste por la función renal: creatinina > 3 mg/dL – administrar 50% de la dosis.

Daunorubicina liposomal

Presentación: frasco-ampolla de 50 mg.

Dilución: solamente con SG 5%, concentración final: 1 mg/mL.

Tiempo de infusión: 60 min.

Ajuste por la función hepática: BT 1,2 a 3 mg/dL – administrar 75% de la dosis; BT > 3 mg/dL – administrar 50% de la dosis.

Ajuste por la función renal: creatinina > 3 mg/dL – administrar 50% de la dosis.

DECITABINA

Presentación: frasco-ampola de 50mg.

Reconstitución: AD 10 mL.

Dilución: SF 0,9%, SG 5% o Ringer lactato (entre 2 y 8 ºC), concentración final de 0,1 a 1 mg/mL.

Tiempo de infusión: 3 horas.

Ajuste por la función hepática: no administrar si las BT están aumentadas (2 veces arriba de los valores normales).

Ajuste por la función renal: no administrar si el ClCr > 2 mg/mL.

Observación. la solución reconstituida debe ser utilizada por hasta 15 minutos después de la  reconstitución. Si la dilución de la solución reconstituida es realizada con soluciones heladas (2 a 8ºC), el medicamento se mantiene estable por hasta 7 horas bajo refrigeración.

Dexametasona

Presentación: comprimidos de 0,5 mg, 0,75 mg y 4 mg; frasco-ampolla de 10 mg (4 mg/mL); elixir con 0,5 mg/5 mL.

Dilución: SF o SG 5%, 50 a 100 mL.

Tiempo de infusión: 15 min a 24 h (de acuerdo con indicación y protocolo).

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Dietilestilbestrol

Presentación: comprimidos de 1 mg; ampollas de 300 mg/5 mL.

Dilución: ‘SF o ‘SG 5%, concentración: 1 a 2 mg/mL.

Tiempo de infusión: iniciar la infusión lentamente en la velocidad de 1mL/min en los primeros 10 a 15 minutos y ajustar la infusión para que complete la administración en 1 hora.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal:

no es necesario.

Difenhidramina

Presentación: ampolla con 50 mg/mL.

Dilución: Solución fisiológica o glucosada al 5%.

Ajuste por la función hepática: dosis única es segura en pacientes cirróticos, no hay datos disponibles para múltiples dosis.

Ajuste por la función renal: Depuración de creatinina > 50 mL/min – administrar cada 6 horas; creatinina de 10 a 50 mL/min – administrar cada 6 a 12 horas; creatinina de < 10 mL/min – administrar cada 12 a 18 horas.

Dimenhidrinato

Presentación: comprimidos de 100 mg; solución oral con 12,5 mg/5 mL.

Dilución: administración IV recomendada solamente p/ presentación B6 DL diluida en SF 0,9%.

Ajuste por la función hepática: probablemente necesario, no hay datos disponibles.

Ajuste por la función renal: probablemente no sea necesario.

Docetaxel

Presentación: frasco-ampolla de 20 mg y 80 mg.

Reconstitución: con el propio diluyente que acompaña el producto, concentración: 10 mg/mL.

Dilución: SF 0,9% o, SG 5%, 250 mL. Para dosis superiores a 200 mg, utilizar volumes mayores.

Concentración: máximo de 0,74 mg/mL.

Tiempo de infusión: 1 hora.

Ajuste por la función hepática: reducir la dosis según tabla abajo [J Clin Oncol Proc 23 (16S):30s, 2005, abstr 609]:

Grupo Característica Dosis
I BT normal y TGO/TGP 1,5 a 2,5 × LS y FA ≥ 2,5 × LS 75 mg/m2
II BT normal y TGO/TGP 2,5 a 5,0 × LS y/o FA ≥ 2,5 × LS sin metástasis óseas 50 mg/m2
III BT 1,5 a 3,0 × LS y TGO/TGP 1,5 a 2,5 × LS y/o FA ≥ 2,5 × LS 50 mg/m2
IV BT 1,5 a 3,0 × LS e TGO/TGP 2,5 a 5,0 × LS y/o FA ≥ 2,5 × LS 25 mg/m2
V BT > 3,0 × LS o TGO/TGP > 5,0 × LS 12 mg/m2

LS = límite superior de la normalidad

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Premedicar con dexametasona, 8 mg VO 12/12 h por 3 días, iniciando 1 día antes de la quimioterapia. Para pacientes con cáncer de próstata la premedicación consiste en dexametasona, 8 mg 12, 3 y 1 hora antes de la infusión de docetaxel. Si ocurre neutropenia febril, neutrófilos < 500 cél/mm³ por más de 7 días u otra toxicidad grado 3/4, reducir la dosis de docetaxel según el esquema utilizado y la enfermedad de base. Cáncer de mama: reducir de 100 mg/m² para 75 mg/m² y posteriormente para 55 mg/m², si es necesario, y después suspender el medicamento. Cáncer de pulmón, segunda línea: reducir de 75 mg/m² para 55 mg/m² y después suspender el medicamento. Cáncer de pulmón, primera línea en combinación con cisplatino: reducir de 75 mg/m² para 65 mg/m² y posteriormente para 50 mg/m², si es necesario, y después suspender el medicamento. Cáncer de próstata: reducir de 75 mg/m² para 65 mg/m² y después suspender el medicamento.

Dolasetrón

Presentación: Ampolla con 100 mg/5 mL; comprimidos de 100 mg.

Dilución: puede ser administrado por vía endovenosa sin dilución, a una velocidad de 100mg en 30 segundos o diluido en 50 mL de solución fisiológica o glucosada al 5% en infusión de 15 min.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Doxorrubicina

Presentación: frasco-ampolla de 10 mg y 50 mg.

Reconstitución: cuando no es reconstituido previamente, utilizar 5 mL para el frasco de 10 mg y 10 mL para el frasco de 50 mg de agua inyectable o SF 0,9%.

Dilución: SF o, SG 5%.

Concentración: máximo de 2 a 5 mg/mL.

Tiempo de infusión: 3 a 10 min en vena periférica o infusión continua por catéter central, según protocolo.

Ajuste por la función hepática: BT 1,2 a 3 mg/dL – administrar 50% de la dosis; BT 3,1 a 5 mg/dL – 25% de la dosis; BT > 5 mg/dL – no administrar.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Monitorear cardiotoxicidad durante el tratamiento, especialmente si la dosis acumulativa > 450 mg/m² estuviera planeada. Considerar la suspensión del medicamento si existe un declinio del 20% de la fracción de eyección (FE) en relación al basal, caída del 10% de la FE por abajo del límite inferior de la normalidad o FE < 45%.

Doxorrubicina Liposomal Pegilada

Presentación: frasco-ampolla con 20 mg (2 mg/mL).

Dilución: para dosis < 90 mg, diluir en 250 mL de SG 5% y para dosis > 90 mg, diluir en 500 mL de SG 5%.

Tiempo de infusión: inicialmente 1 mg/min por 30 minutos y si no ocurre reacción infusional, aumentar la velocidad de infusión para completar la administración en un período de 1 hora.

Ajuste por la función hepática: BT 1,2 a 3,0 mg/dL – administrar 50% de la dosis; BT > 3,0 mg/dL – administrar 25% de la dosis.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Monitorear la cardiotoxicidad durante el tratamiento, especialmente si la dosis acumulada de doxorrubicina (incluyendo formulación habitual) > 550 mg/m² estuviera planeada. La dosis de doxorrubicina liposomal debe ser suspendida por hasta 2 semanas para que ocurra mejoría del síndrome mano-pie o estomatitis grados 2/3/4 para 0/1. Reintroducir el medicamento con reducción de 25% en relación a la dosis anterior. Si no hubiese mejoría de los síntomas en 2 semanas, suspender el medicamento permanentemente.

Droperidol

Presentación: frasco-ampolla con 2,5 mg/mL.

Dilución: para adm. IV con SF o SG 5%. Concentración: 0,02 mg/mL.

Ajuste por la función hepática: puede ser necesario, sin embargo, no está establecido.

Ajuste por la función renal: puede ser necesario, sin embargo, no está establecido.

Observación. Sugerimos administrar difenhidramina, 25 mg concomitantemente para reducir la incidencia de síndrome extrapiramidal.

Epirrubicina

Presentación: frasco-ampolla de 10 mg, 20 mg y 50 mg.

Reconstitución: para las presentaciones no reconstituidas, utilizar agua inyectable o SF 0,9%, concentración: 2 mg/mL.

Dilución: SF 0,9% o SG 5%. Concentración: 2 mg/mL.

Tiempo de infusión: 3 a 20 min.

Ajuste por la función hepática: BT 1,2 a 3 mg/dL o TGO 2 a 4 vezes el límite superior – administrar 50% de la dosis; BT > 3,0 mg/dL o TGO > 4 vezes el límite superior – administrar 25 % de la dosis.

Ajuste por la función renal: cuando creatinina > 5 mg/dL, sugerimos administrar 50% de la dosis usual.

Observación. Monitorear cardiotoxicidad durante el tratamiento, especialmente si una dosis acumulada de epirrubicina > 900 mg/m² estuviera planeada.

Eritropoyetina

Presentación: frasco-ampolla de 2.000 U/mL, 4.000 U/mL y 10.000 U/mL y jeringas llenas de 4.000 U, 10.000 U y 40.000 U.

Reconstitución: para las presentaciones no reconstituidas, reconstituir con el diluyente que acompaña el producto.

Dilución: p/ adm. IV puede ser administrado sin dilución adicional, sin embargo, si fuese necesario diluir, hacerlo como máximo, 10mL de agua inyectable.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Erlotinib

Presentación: comprimidos de 25 mg, 100 mg y 150 mg.

Ajuste por la función hepática: en pacientes con TGO ≥ 3 veces el límite superior de la normalidad o bilirrubinas > 1 mg/dL, iniciar el tratamiento en la dosis de 75 mg/día y aumentar gradualmente si es bien tolerado [J Clin Oncol 25:3055, 2007].

Ajuste por la función renal: no es necesario en pacientes con creatinina ≤ 5 mg/dL [J Clin Oncol 25:3055, 2007].

Observación. Ingerir 1 hora antes o 2 horas después de la alimentación. Suspender temporalmente la droga o reducir la dosis de manera escalonada de 50 mg, si hubiese diarrea mal tolerada, no controlada con loperamida o toxicidad cutánea grave. Suspender permanentemente el medicamento en pacientes con neumonía confirmada.

Estramustina

Presentación: cápsulas de 140 mg, frasco-ampolla de 300 mg.

Reconstitución: cada frasco de 300 mg con 8 mL de diluyente que lo acompaña o con agua inyectable.

Dilución: SG 5%, 250mL.

Tiempo de infusión: 30 min hasta máximo de 3 h.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles.

Observación. Administrar 1 hora antes o 2 horas después de la comidas, para evitar náuseas. Alimentos ricos en calcio pueden disminuir la absorción de la droga.

Estreptozotocina

Presentación: frasco-ampolla de 1.000 mg.

Reconstitución: 9,5 mL de agua inyectable, SF 0,9% o SG 5%. Concentración: 100 mg/mL.

Dilución: SF o SG 5%, 50 mL.

Tiempo de infusión: 15 min.

Ajuste por la función hepática: no necesario.

Ajuste por la función renal: Depuración de creatinina de 10-50 mL/min – administrar 75% de la dosis; creatinina < 10 mL/min – administrar 25 a 50% la dosis.

Observación. Prehidratar con 1 a 2 litros de volumen antes de la infusión para evitar nefrotoxicidad.

Etopósido

Presentación: frasco-ampolla de 100 mg; cápsulas de 50 mg y 100 mg.

Dilución: SF 0,9% o SG 5%. Concentración: 0,2 mg/mL a 0,4 mg/mL.

Tiempo de infusión: 30 a 60 min.

Ajuste por la función hepática: BT 1,5 a 3 mg/dL o TGO entre 60 y 180 U/L – administrar 50% de la dosis; BT > 3,0 o TGO >180 U/L – no administrar.

Ajuste por la función renal: creatinina de 10-50 mL/min – administrar 75% de la dosis; creatinina <10 mL/min – administrar 50% de la dosis.

Exemestano

Presentación: comprimidos de 25 mg.

Ajuste por la función hepática: no recomendado.

Ajuste por la función renal: no recomendado.

Filgrastim

Presentación: frasco-ampolla de 300 mcg/mL; jeringas llenas con 300 mcg/0,5 mL.

Dilución: para adm. IV, en SG 5%. Concentración: 15 mcg/mL. Adicionar 2 mg de albúmina p/ cada mL de solución glucosada al 5% antes de la adición de filgrastim.

Ajuste por la función hepática: no recomendado.

Ajuste por la función renal: no recomendado.

Floxuridina

Presentación: frasco-ampolla de 500 mg.

Reconstitución: agua inyectable 5mL, concentración: 100 mg/mL.

Dilución: SF 0,9% o SG 5% en volumen de acuerdo con la terapia elegida.

Tiempo de infusión: comúnmente usada en quimioterapia intra-arterial, velocidad según el protocolo (generalmente infusión continua durante 24 horas).

Ajuste por la función hepática: no es necesario para disfunción hepática leve a moderada.
Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles.

Observación. 90% del medicamento es extraído por los hepatócitos después de infusión intra-arterial. Hemorragia o perforación gastrointestinal puede ocurrir durante el tratamiento. Utilizar bloqueador de secreción ácida gástrica para prevención y suspender el medicamento si ocurre este tipo de complicaciones.

Fludarabina

Presentación: frasco-ampolla de 50 mg y comprimidos de 10 mg.

Reconstitución: 2 mL de agua inyectable, concentración: 25 mg/mL.

Dilución: SF 0,9% o SG 5%, concentración de 0,04mg/mL.

Tiempo de infusión: 30 min.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: creatinina de 30 a 70 mL/min – administrar 50 a 80% de la dosis; creatinina < 30 mL/min – no administrar.

Observación. Considerar profilaxia para neumocistosis con sulfametoxazol-trimetoprima. Utilizar solamente hemocomponentes irradiados después de exposición a la droga para evitar GVHD transfusional. Anemia hemolítica autoinmune fue asociada al tratamiento con fludarabina. La mayoría de los pacientes reexpuestos al medicamento presentó reactivación del proceso hemolítico.

Fluorouracilo

Presentación: ampolla de 250 mg y frasco-ampolla de 250 mg, 500 mg y 2.500 mg.

Dilución: para la administración en bolus, no hay necesidad de dilución y para la administración bajo infusión, diluir en 50 a 1.000 mL de SF 0,9% o SG 5%. Para administración intraperitoneal, diluir en 1.000 a 1.500 mL.

Tiempo de infusión: 15 min (esquema de bolus) o infusión continua según esquema de tratamiento utilizado.

Ajuste por la función hepática: no administrar la droga si BT > 5,0 mg/dL.

Ajuste por la función renal: no es recomendado.

Observación. Toxicidad grado 3/4 inesperada o precoz sugiere deficiencia de DPD. Suspender permanentemente fluorouracilo en esta situación. Otras fluoropirimidinas también están contraindicadas, excepto raltitrexed

.

Flutamida

Presentación: comprimidos de 250 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario. Suspender el medicamento si las transaminasas se elevan 2 a 3 veces por encima del límite superior de la normalidad durante el tratamiento.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles.

Formestano

Presentación: frasco-ampolla de 250 mg.

Ajuste por la función hepática: no es recomendado para pacientes con insuficiencia hepática grave. Administrar con cautela en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada.

Ajuste por la función renal: no es necesario para creatinina > 20 mL/min. No es recomendado en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave.

Fotemustina

Presentación: frasco-ampolla de 208 mg.

Reconstitución: 4,16 mL del diluyente que lo acompaña (solución bacteriostática), concentración: 50 mg/mL.

Dilución: SG 5%, 250 mL.

Tiempo de infusión: 60 min.

Ajuste por la función hepática: administrar con cuidado en pacientes con disfunción hepática.

Ajuste por la función renal: administrar con cuidado en pacientes con disfunción renal.

Observación. Mielotoxicidad (especialmente trombocitopenia) puede ocurrir tardíamente.

Fulvestranto

Presentación: jeringa prellenada con 250 mg/5 mL.

Tiempo de administración intramuscular: lentamente (en el HSL, tenemos experiencia con la administración en 5 min).

Ajuste por la función hepática: la seguridad y eficacia no fueron evaluadas en pacientes con insuficiencia hepática de moderada a grave; no se recomienda el ajuste de dosis para los pacientes con insuficiencia hepática leve (transaminasas o FA o BT < 2 veces el límite superior de la normalidad).

Ajuste por la función renal: no es necesario con creatinina > 30 mL/min. No hay datos disponibles en pacientes con creatinina < 30 mL/min.

Gefitinib

Presentación: comprimidos de 250 mg.

Ajuste por la función hepática: no recomendado para disfunción hepática leve a moderada. No hay datos en disfunción hepática grave.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Si hubiese diarrea mal tolerada, suspender la medicación por 14 días y reintroducir después de mejora con la misma dosis. En pacientes usando fenitoína, considerar aumento de dosis de 250 mg/día para 500 mg/día si es bien tolerado. Monitorear INR frecuentemente en pacientes recibiendo dicumarínicos.

Gencitabina

Presentación: frasco-ampolla de 200 mg y 1.000 mg.

Reconstitución: SF 0,9%. Concentración: 40 mg/mL.

Dilución: SF 0,9%, 500 mL. Concentración: máximo de 0,1 mg/mL.

Tiempo de infusión: 30 min. El aumento de la velocidad de infusión > 60 min, en dosis fija de 10 mg/m²/min, está asociado a mayor incidencia de efectos colaterales, pero posivelmente con mayor beneficio clínico (estudio en fase 2) [J Clin Oncol 21:3402, 2003]. Entretanto, en el estudio en fase 3, aleatorizado, no hubo beneficio en la supervivencia con el uso de gencitabina en infusión de 30 min. versus en infusión 10/mg/m²/min, en los pacientes con cáncer de páncreas metastásico [J Clin Oncol 24 (18S):180s, 2006, abstr LBA4004].

Ajuste por la función hepática: BT < 1,6 mg/dL y TGP ≥ 2 x límite superior de la normalidad – ajuste de dosis no es necesario; BT 1,6 a 5,7 mg/dL independiente de la TGP – iniciar tratamiento con 800 mg/m² IV en 30 min. en el D1, D8 y D15 cada 4 semanas y escalonar la dosis si es bien tolerado [J Clin Oncol 18:2780, 2000].

Ajuste por la función renal: usar con cautela en disfunción renal leve a moderada. No hay datos disponibles en disfunción renal grave.

Observación. Sospechar de neumonía medicamentosa en pacientes con astenia, fiebre, tos y/o hipoxemia (incidencia de hasta 7%, experiencia del HSL no publicada). Descontinuar el medicamento en esta situación.

Gentuzumab

Presentación: frasco-ampolla de 5 mg.

Reconstitución: 5 mL de agua inyectable, concentración: 1mg/mL.

Dilución: SF 0,9%, 100 mL. Proteger de la luz.

Tiempo de infusión: 2 h.

Ajuste por la función hepática: no hay datos disponibles en pacientes con BT > 2,0 mg/dL. Usar con cautela en esta situación.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles.

Observación. Monitorear signos vitales cada 15 y 30 min durante la infusión. Reacción de hipersensibilidad a la infusión puede ocurrir hasta 24 horas después de la administración del medicamento. Premedicar con difenhidramina, 50 mg y paracetamol y mantener paracetamol cada 4 horas por 2 dosis después de la infusión. Considerar la suspensión definitiva de gentuzumab en pacientes con anafilaxia, edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Goserelina

Presentación: jeringa con 3,6 mg y 10,8 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Granisetrón

Presentación: ampolla de 1 mg y 3 mg; comprimidos de 1 mg.

Dilución: SF 0,9% o SG 5%, 20 a 50 mL.

Tiempo de infusión: 5 a 30 min.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Haloperidol

Presentación: ampolla de 5 mg; comprimidos de 1 mg, 1,5 mg, 5 mg y 10 mg; gotas con 2 mg/mL (20 gotas).

Dilución: SG 5%. Concentración: 3 mg/mL, aplicar lentamente.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Hidroxiurea

Presentación: cápsulas de 500 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: creatinina < 10 mL/min – administrar 20% de la dosis.

Idarrubicina

Presentación: Frasco-ampolla de 5 mg y 10 mg; cápsulas de 5 mg, 10 mg y 25 mg.

Reconstitución: Agua inyectable, concentración: 1 mg/mL.

Dilución: SF 0,9%, 100 mL.

Tiempo de infusión: 10 a 15 min.

Ajuste por la función hepática: BT 1,5 a 3,0 mg/dL o TGO 60 a 180 U/L – administrar 75% de la dosis; BT 3,0 a 5,0 mg/dL o TGO > 180 U/L – administrar 50% de la dosis; BT > 5 mg/dL – no administrar.

Ajuste por la función renal: creatinina > 2 mg/dL – administrar 75% de la dosis.

Observación. Monitorear cardiotoxicidad durante el tratamiento, especialmente si una dosis acumulada de idarrubicina > 150 mg/m² estuviera planeada.

Ifosfamida

Presentación: frasco-ampolla de 500 mg, 1.000 mg y 2.000 mg.

Reconstitución: agua inyectable, concentración: 50 mg/mL.

Dilución: SF 0,9% o SG5%, concentración: 0,6 a 20 mg/mL.

Tiempo de infusión: 30 min o según protocolo.

Ajuste por la función hepática: probablemente necesario, sin embargo no hay recomendación específica.

Ajuste por la función renal: necesario, sin embargo, no hay recomendación específica.

Observación. Monitorear la existencia de hematuria antes de cada ciclo. Utilizar mesna, 240 mg/m² IV en el tiempo 0, 4 y 8 horas después de la infusión de 1,2 g/m² de ifosfamida, para prevención de cistitis hemorrágica. Puede ocurrir encefalopatía por ifosfamida en 10 a 15% de los casos y puede ser revertida con la utilización de azul de metileno, 50 mg, en solución acuosa 2% IV lento, hasta 6x/día [Ann Pharmacother 40:299, 2006].

Imatinib

Presentación: cápsulas gelatinosas de 50 mg y 100 mg.

Ajuste por la función hepática: no necesario. Durante el tratamiento, suspender imatinib temporalmente si BT > 3 veces el límite superior o transaminasas > 5 veces el límite superior. Reintroducir el medicamento cuando BT< 1,5 veces el límite superior y transaminasas < 2,5 veces el límite superior en dosis reducida (de 400 mg/día para 300 mg/día o de 600 mg/día para 400 mg/día).

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles en pacientes con creatinina > 2 veces el límite superior de la normalidad.

Observación. Administrar junto con alimentación. Aumentar la dosis en 50% para los pacientes recibiendo fenitoína. Suspender imatinib si hay retención hídrica importante y reintroducir después de mejoría de los síntomas, dependiendo de la severidad de la toxicidad inicial. En pacientes con LMC en fase crónica o TEGI, suspender imatinib si los neutrófilos son < 1.000 cél/mm³ o plaquetas < 50.000/mm³ hasta la recuperación hematológica (neutrófilos de > 1.500 cél/mm³ y plaquetas > 75.000/mm³). Reintroducir entonces el medicamento en la misma dosis. Después del segundo episodio de toxicidad hematológica, reducir la dosis de imatinib de 400 mg/día para 300 mg/día o de 600 mg/día para 400 mg/día. En pacientes con LMC en crisis blástica después de 1 mes de tratamiento, reducir la dosis de imatinib de 600 mg/día para 400 mg/día si los neutrófilos son < 500 cél/mm³ o plaquetas < 10.000/mm³ (certificar antes que la citopenia no está relacionada a la leucemia, mediante el aspirado de medula ósea). Si la citopenia persiste después de 2 semanas, reducir la dosis nuevamente para 300 mg/día. Si la citopenia persiste después de la 4.ª semana, suspender imatinib hasta neutrófilos > 1.000 cél/mm³ y plaquetas > 20.000/mm³ y entonces reintroducir el medicamento en la dosis de 300 mg/día.

Interferón alfa

Presentación: frasco-ampolla y jeringas llenas de 3 MUI, 4,5 MUI y 9 MUI y frasco-ampolla de 5 MUI y 10 MUI.

Reconstitución: para presentaciones no reconstituidas, utilizar el diluyente que acompaña al producto.

Dilución: para administración IV 100 mL de SF 0,9%. La concentración final de interferón no debe ser menor de que 10 MUI/100 mL.

Tiempo de infusión: 20 a 30 minutos.

Ajuste por la función hepática: puede ser necesario, sin embargo no establecido.

Ajuste de la función renal: no es recomendado.

Observación. El manejo de la toxicidad y el esquema de reducción de dosis está descrito en el capítulo de melanoma de este manual.

Interleucina-2

Presentación: frasco-ampolla con 18 MUI.

Reconstitución: 1,2 mL de agua inyectable, concentración: 18 MUI (1 mg)/mL.

Dilución: 50 a 500 mL de SG 5%. Incorporar albúmina humana en la solución para concentración final de 0,1% a 2%, antes de la adición de la interleucina en la solución.

Tiempo de infusión: 15 min o según protocolo de infusión prolongada.

Ajuste por la función hepática: según toxicidad durante el tratamiento.

Ajuste por la función renal: según toxicidad durante el tratamiento.

Observación. El manejo de la toxicidad de la interleucina-2 durante tratamiento con dosis altas debe obedecer las diretrices publicadas [J Immunotherapy 24:287, 2001].

Irinotecán

Presentación: frasco-ampolla con 40 mg y 100 mg.

Dilución: SG 5% (preferentemente), de SF 0,9%, 500 mL. Concentración: 0,12 a 2,8 mg/mL.

Tiempo de infusión: 90 min.

Ajuste por la función hepática: algunos autores recomiendan la dosis de 350 mg/m² cada 3 semanas en pacientes con BT 1,0 a 1,5 x límite superior y la dosis de 200 mg/m² cada 3 semanas en pacientes con BT 1,51 a 3,0 x límite superior [J Clin Oncol 20:4303, 2002]. Entre tanto, en un estudio de farmacocinética del CALGB, hubo toxicidad limitante y aumento de la exposición al medicamento en pacientes con BD ≥ 1,0 y ≤ 5,5 mg/dL tratados con irinotecán, 145 mg/m² cada 3 semanas, sugiriendo que la medicación debe ser contraindicada o sus dosis reducidas en esta situación [Ann Oncol 14:1783, 2003].

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Considerar premedicación con atropina, 0,25 – 1,0 mg para evitar síntomas colinérgicos agudos. Si ocurre diarrea tardía (> 24 horas después de la infusión), iniciar inmediatamente loperamida, 4 mg y mantener 2 mg cada 2 horas (o 4 mg cada 4 horas durante la noche) hasta detener las evacuaciones por 12 horas. Considerar el uso precoz de antibióticos (fluorquinolona oral) si ocurre íleo paralítico, fiebre, neutropenia severa o diarrea persistente por más de 24 horas [J Clin Oncol 22: 2918, 2004]. Reintroducir el medicamento solamente si el paciente presenta movimientos intestinales normalizados durante 24 horas, sin el uso de medicaciones antidiarreicas. Considerar la suspensión permanente de irinotecán, si hubiese demora > 2 semanas para la recuperación de los síntomas. La dosis a ser reintroducida depende del grado de toxicidad presentado y del momento del ciclo en que el paciente se encuentra. Esquemas detallados de reducción de dosis están descritos en el prospecto de la medicación. El uso concomitante de fenitoína lleva a la reducción de la exposición al irinotecán. Considerar el aumento de la dosis del irinotecán en esta situación (no existe una recomendación específica).

LAPATINIB

Presentación: comprimidos de 250 mg.

Ajuste por la función hepática: en pacientes con disfunción hepática grave, reducir la dosis de lapatinib de 1.250 mg/día para 750 mg/día.

Ajuste por la función renal: no existen datos disponibles, entretanto, probablemente no haya necesidad de ajuste de dosis, una vez que < 2% del lapatinib y sus metabolitos son eliminados por vía renal.

Observación. Ingerir 1 hora antes o 1 hora después de la alimentación. La dosis de lapatinib debe ser administrada una vez al día. El fraccionamiento de la dosis en 2 x/día duplica la exposición al medicamento y no se recomienda. En pacientes que utilizan inhibidores fuertes de la CYP3A4, reducir la dosis de lapatinib para 500 mg/día. En pacientes que utilizan inductores fuertes de la CYP3A4, aumentar gradualmente la dosis de lapatinib hasta 4.500 mg/día, si es bien tolerado.

Lenalidomida

Presentación: cápsulas de 5 mg, 10 mg, 15 mg y 25 mg.

Ajuste por la función hepática: no existen datos disponibles.

Ajuste por la función renal: los estudios incluyeron solamente pacientes con Cr ≤ 2,5 mg/dL.

Lenograstim

Presentación: frasco-ampolla con 33,6 MUI.

Ajuste por la función hepática: no hay datos disponibles.

Ajuste por la función renal:

no es necesario.

Letrozol

Presentación: comprimidos de 2,5 mg.

Ajuste por la función hepática: pacientes con cirrosis y disfunción hepática severa deben recibir 50% de la dosis usual (2,5 mg en días alternados).

Ajuste por la función renal: no es necesario en pacientes con ClCr > 10 mL/min.

Leuprolida

Presentación: frasco-ampolla de 1 mg/0,2 mL o Depot de 3,75 mg, 7,5 mg, 11,25 mg y 22,5 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles.

Lomustina

Presentación: cápsulas de 10 mg y 40 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no administrar si la creatinina es < 60 mL/min.

Observación. Administrar en ayuno. Toxicidad hematológica tardía puede ocurrir. No administrar el ciclo subsecuente antes de 6 semanas de la última dosis.

Mecloretamine

Presentación: ampolla con 10 mg.

Reconstitución: SF o agua inyectable, concentración final: 1mg/mL.

Dilución: 20 a 50mL de SF o SG 5%. No diluir en solución glucosada para la aplicación intracavitaria.

Tiempo de infusión: pocos minutos.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles.

Observación. Puede llevar a amiloidosis rápidamente, por lo tanto solo debe ser administrado en la ausencia de infecciones crónicas o agudas.

Megestrol

Presentación: comprimidos de 40 mg y 160 mg; suspensión de 40 mg/mL.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles.

Observación. Puede elevar riesgo de eventos tromboembólicos.

Melfalán

Presentación: frasco-ampolla de 50 mg; comprimidos de 2 mg.

Reconstitución: con o diluyente que acompaña al producto.

Dilución: SF 0,9%. Concentración: máximo de 0,45 mg/mL.

Tiempo de infusión: 15 a 20 min.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: urea > 64 mg/dL y/o Cr > 1,5 mg/dL – administrar 50% de la dosis.

Observación. Administrar en ayuno.

Mercaptopurina

Presentación: comprimidos de 50 mg.

Ajuste por la función hepática: considerar reducción de dosis (no existe una recomendación específica).

Ajuste por la función renal: considerar reducción de dosis (no existe una recomendación específica).

Observación. Administrar en ayuno. Reducir la dosis en 50% a 75% si uso concomitante de alopurinol. Suspender si existe caída abrupta de los índices hematológicos. Reintroducir el medicamento si los leucocitos y plaquetas permanecen estables o en ascensión en los 3 días subsecuentes.

Mesna

Presentación: ampolla de 400 mg; comprimidos de 400 mg y 600 mg.

Dilución: SF o SG 5%. Concentración: 20mg/mL. Puede ser diluida en la misma solución de ifosfamida.

Tiempo de infusión: en 15 min o infusión continua, según el protocolo utilizado.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles.

Metoclopramida

Presentación: ampolla de 10 mg; comprimidos de 10 mg; jarabe con 5 mg/mL; supositorios de 10 mg.

Dilución: para inyección endovenosa directa no es necesaria la dilución. Para infusión endovenosa se recomienda diluir en 50 mL de SF 0,9% o SG 5%.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: creatinina entre 10-50 mL/min – administrar 75% de la dosis; creatinina de < 10 mL/min – administrar 50% de la dosis.

Metotrexato

Presentación: frasco-ampolla de 50 mg, 500 mg y 1.000 mg e 5.000 mg; comprimidos de 2,5 mg.

Dilución: SF 0,9% o SG 5%. Concentración: 2 mg/mL (para administración IV) y 1 mg/mL (para administración intratecal).

Tiempo de infusión: 15 min. Para altas dosis, infundir en 4 horas o en infusión continua, según el protocolo utilizado.

Ajuste por la función hepática: BT 3,1 a 5 mg/dL o TGO > 180 U/L – administrar 75% de la dosis; BT > 5 mg/dL – no administrar.

Ajuste por la función renal: creatinina de 10 a 50 mL/min – administrar 50%; creatinina < 30 mL/min – no administrar.

Observación. Usar con cautela en pacientes con tercer espacio (ascitis, derrame pleural) o edema periférico importante, pues la toxicidad puede ser exacerbada en estas situaciones. Pacientes con derivación urinaria ileal pueden tener excreción lenta del medicamento y también aumento de la toxicidad. Monitorear los niveles séricos de metotrexato en pacientes con disfunción renal (creatinina < 60 mL/min) o recibiendo dosis altas (> 1 g/m²) o con toxicidad excesiva en ciclos previos. Administrar rescate con leucovorin y/o timidina, según el protocolo utilizado.

Miltefosina

Presentación: solución tópica.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Mitomicina C

Presentación: frasco-ampolla de 5 mg.

Reconstitución: en 10mL de agua inyectable, concentración: 0,5 mg/mL.

Dilución: SF 0,9%, 50 a 250 mL para uso IV y 1 mg/mL para uso intravesical.

Tiempo de infusión: 15 a 30 min.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: considerar no administrar en pacientes con creatinina > 1,7 mg/dL. Algunos autores recomiendan administrar 75% de la dosis usual si la creatinina es < 10 mL/min.

Observación. Monitorear para signos del síndrome urémico hemolítico durante el tratamiento. La toxicidad hematológica ocurre tardíamente (4 a 6 semanas).

Mitotano

Presentación: comprimidos de 500 mg.

Ajuste por la función hepática: tal vez sea necesario, sin embargo no existe una recomendación específica.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles.

Observación. La reposición de glucocorticoides (prednisona, 7,5 mg/día) y/o mineralocorticoides (fludrocortisona, 0,100 mg/día) está indicada, debido a la ocurrencia de insuficiencia adrenal. Administrar dosis de estrés de esteroides durante los eventos agudos (infección, trauma, etc.). Aumentar la dosis gradualmente, según la tolerancia. Solamente se puede considerar fracaso de tratamiento después de un período de 3 meses de uso del medicamento en la dosis máxima tolerada. Pacientes que alcanzan niveles séricos de mitotano > 14 mg/L, durante el tratamiento de carcinoma cortical de adrenales parecen tener beneficio mayor de supervivencia [Br J Cancer 69: 947, 1994].

Mitoxantrona

Presentación: frasco-ampolla de 20 mg y 30 mg.

Dilución: SF 0,9% o, SG 5%, 50 a 100 mL.

Tiempo de infusión: > 3 min.

Ajuste por la función hepática: puede ser necesario. Se sugiere administrar 75% de la dosis usual si BT > 3,0 mg/dL.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Puede ocurrir cardiotoxicidad con dosis acumuladas > 140 mg/m².

Molgramostim

Presentación: frasco-ampolla de 150 mcg, 300 mcg y 400 mcg.

Reconstitución para uso IV: 1 mL de AD.

Dilución para uso IV: SF 0,9% o SG 5% 25 a 100 mL, concentración máxima de 0,7 mcg/mL.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Nilutamida

Presentación: comprimidos de 50 mg (fabricación brasileña e importada) y 150 mg (fabricación importada).

Ajuste por la función hepática: no establecido, sin embargo se recomienda pruebas periódicas de función hepática e interrupción del medicamento si hay aumento de TGP > 2 veces el límite superior o ictericia.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Contraindicada en pacientes con insuficiencia respiratoria, debido al riesgo de neumonía. Suspender el medicamento si hubiese reducción de 20% a 25% en la capacidad de difusión de monóxido de carbono en la prueba de función pulmonar. Puede ocurrir intolerancia al alcohol durante el tratamiento (hipotensión, mal estar y rubor facial).

Octreotida

Presentación: Sandostatin: ampolla de 0,05 mg/mL, 0,1 mg/mL y 0,5 mg/mL; Sandostatin LAR: frasco-ampolla de 10 mg, 20 mg y 30 mg.

Dilución: para administración endovenosa (infusión) solución fisiológica al 0,9% o, glucosada al 5%, 50 a 250 mL.

Tiempo de infusión: 15 a 30 min.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: tal vez sea necesario en pacientes en diálisis.

Ondasentrón

Presentación: ampolla de 4 mg y 8 mg; comprimidos de 4 mg y 8 mg.

Dilución: SF 0,9% o SG 5%, 20 a 50 mL.

Tiempo de infusión: 15 minutos o inyección directa de 2 a 5 minutos.

Ajuste por la función hepática: cirrosis con comprometimiento hepático grave (Child-Pugh ≥ 10) – administrar como máximo 8 mg/día.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Oprelvekina

Presentación: frasco-ampolla de 5 mg.

Reconstitución: 1 mL del diluyente que lo acompaña (agua estéril), concentración: 5 mg/mL.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: creatinina < 30 mL/min: reducir la dosis de 50 mcg/kg a 25 mcg/kg.

Oxaliplatino

Presentación: frasco-ampolla de 50 mg y 100 mg.

Reconstitución: agua inyectable, concentración: 5 mg/mL.

Dilución: SG 5%, 250 a 500 mL.

Tiempo de infusión: 120 min.

Ajuste por la función hepática: no es necesario, inclusive en pacientes con disfunción hepática grave [Semin Oncol 30 (4 Suppl 15):14, 2003]

Ajuste por la función renal: no es necesario con creatinina > 20 mL/min, usar con cautela en otros pacientes [Cancer Chemother Pharmacol 45:157, 2000; Semin Oncol 30 (Suppl 15):20, 2003].

Paclitaxel

Presentación: frasco-ampolla de 30 mg, 100 mg y 300 mg.

Dilución: SF 0,9% o, SG 5%. Concentración: 0,3 mg a 1,2 mg/mL. No colocar en frascos de PVC. Utilizar filtro de 0,22 µ.

Tiempo de infusión: las dosis de 135 mg/m² o 175 mg/m² son comúnmente infundidas en 3 horas o 24 horas (la infusión en 24 horas está asociada a mayor índice de toxicidad hematológica y menor índice de neuropatía periférica, especialmente en regímenes conteniendo cisplatino). Dosis < 90 mg/m² generalmente son infundidas en 1 hora.

Ajuste por la función hepática: reducir la dosis, según la siguiente tabla [J Clin Oncol 23 (16S):30s, 2005, abstr 609]:

Grupo Característica Dosis
I BT normal y TGO/TGP 1,5 a 2,5 × LS y FA ≥ 2,5 × LS 175 mg/m2
II BT normal y TGO/TGP 2,5 a 5,0 × LS y/o FA ≥ 2,5 × LS sem meta óssea 130 mg/m2
III BT 1,5 a 3,0 × LS y TGO/TGP 1,5 a 2,5 × LS y/oFA ≥ 2,5 × LS 130 mg/m2
IV BT 1,5 a 3,0 × LS y TGO/TGP 2,5 a 5,0 × LS y/oFA ≥ 2,5 × LS 90 mg/m2
V BT > 3,0 × LS o TGO/TGP > 5,0 × LS 45 mg/m2

LS = límite superior de la normalidad

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Premedicar con dexametasona, 20 mg IV, difenhidramina, 50 mg IV y cimetidina, 300 mg IV para evitar reacción a la infusión. En los regímenes que contienen cisplatino, la mielosupresión es mayor cuando el paclitaxel es infundido después del cisplatino, probablemente debido a un aumento en la exposición al paclitaxel, por alteración en las enzimas metabólicas CYP [J Clin Oncol 9:1692, 1991]. Utilizar un filtro de 0,22μ en la línea de la infusión.

Paclitaxel protein-bound (con albúmina humana)

Presentación: frasco-ampolla con 100 mg de polvo liofilizado.

Reconstitución: SF 0,9%, la solución está pronta para infusión (concentración 5 mg/mL).

Tiempo de infusión: 30 min.

Ajuste por la función hepática: no hay datos disponibles en pacientes con BT > 1,5 mg/dL.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles en pacientes con creatinina > 2,0 mg/dL.

Observación. Reducir la dosis de 260 mg/m² para 220 mg/m² en pacientes que presenten neurotoxicidad grado 3/4. Si hay toxicidad neurológica, reducir la dosis nuevamente a 180 mg/m².

Palifermina

Presentación: ampolla con 6,25 mg.

Reconstitución: 1,2 mL de AD, concentración 5 mg/mL (después de la reconstitución, la solución está lista para su uso).

Ajuste por la función hepática: no existen datos disponibles.

Ajuste por la función renal:

no es necesario.

Palonosetron

Presentación: ampollas de 0,25 mg.

Reconstitución: ya es reconstituido.

Dilución: SF 0,9% 15 a 20 mL.

Tiempo de infusión: bolus en 30 segundos.

Ajuste por la función hepática: no es necessaio.

Ajuste por la función renal: no se recomienda su uso en pacientes con disfunción renal.

Pamidronato disódico

Presentación: frasco-ampolla de 15 mg, 30 mg, 60 mg y 90 mg.

Reconstitución: con el diluyente que acompaña al producto.

Dilución: SF 0,9% o SG 5%, 250 a 1.000 mL. La concentración no debe exceder 90 mg en 250 mL.

Tiempo de infusión: > 2 horas (la velocidad de infusión debe ser rigurosamente obedecida para evitar toxicidad renal).

Ajuste por la función hepática: no es necesario en disfunción hepática leve a moderada, no hay datos en disfunción hepática grave.

Ajuste por la función renal: no es necesario en pacientes con creatinina < 3,0 mg/dL. El uso de pamidronato disódico en pacientes con creatinina > 3,0 mg/dL no ha sido bien estudiada [J Clin Oncol 20:3719, 2002].

Observación. Suspender temporalmente el pamidronato si existe aumento de 0,5 mg/dL de la creatinina basal si Cr < 1,4 mg/dL pretratamiento, o 1,0 mg/dL de la creatinina basal si Cr ≥ 1,4 mg/dL pretratamiento. Reintroducir el medicamento cuando la creatinina retorna al valor basal + 10%.

PANITUMUMAB

Presentación: frasco-ampolla con 100 mg (20 mg/mL), 200 mg (20 mg/ mL), 400 mg (20 mg/mL).

Dilución: SF 0,9% 100 mL. Para una dosis total > 1.000 mg, diluir en SF 0,9% 150 mL, concentración máxima de 10 mg/mL.

Tiempo de infusión: 60 min. Aumentar el tiempo de infusión para 90 min. con dosis superiores de 1.000 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario para la disfunción hepática leve a moderada. No existen datos diponibles en disfunción hepática grave.

Ajuste por la función renal: no es necesario para la disfunción renal leve a moderada. No existen datos diponibles en la disfunción renal grave.

Observación. Reacción de hipersensibilidad severa puede ocurrir en 1% de los pacientes, sin embargo, no se recomienda premedicación de rutina. Suspender permanentemente el medicamento en la presencia de reacciones infusionales grados 3 ó 4. En el caso que ocurra toxicidad cutánea severa (grados 3 ó 4), suspender el panitumumab hasta que la presencia de grados ≤ 2. Si no existe mejora, suspender el medicamento permanentemente. Si existe mejora, reintroducir el 50% de la dosis en la primera reinfusión y aumentar la dosis en incrementos del 25% para cada infusión subsecuente, hasta alcanzar la dosis inicial.

Pegfilgrastima

Presentación: jeringas con 6 mg/0,6 mL.

Ajuste por la función hepática: no existen datos disponibles.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. utilizar solamente 24 horas después del término de la quimioterapia y por lo menos 14 días antes del próximo ciclo de la quimioterapia.

Peginterferón alfa-2

Presentación: Schering Plough: frasco-ampolla con 80 mcg, 100 mcg y 120 mcg. Roche: frasco-ampolla con 180 mcg.

Ajuste por la función hepática: no necesario; medicamento no estudiado en pacientes con enfermedad hepática descompensada.

Ajuste por la función renal: usar con cautela en pacientes con creatinina < 50 mL/min.

Pemetrexed

Presentación: frasco-ampolla con 500 mg de polvo liofilizado.

Reconstitución: 20 mL de SF 0,9%. Concentración: 25 mg/mL.

Dilución: SF 0,9%, 100 mL.

Tiempo de infusión: 10 min.

Ajuste por la función hepática: la droga no fue estudiada en pacientes con disfunción hepática, sin embargo pemetrexed no es extensamente metabolizado por el hígado.

Ajuste por la función renal: uso no recomendado en pacientes con creatinina < 45 mL/min.

Observación. Interrumpir el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroidales 5 días antes y 2 días después de la administración de pemetrexed, debido al incremento en la toxicidad. Premedicar con dexametasona, 4 mg VO 12/12 h por 3 días iniciando 1 día antes de la quimioterapia. La suplementación de ácido fólico y vitamina B12 reduce la toxicidad de pemetrexed. Administrar ácido fólico (0,3 a 1 mg VO 1 x/día) durante por lo menos 5 días de los últimos 7 días que preceden a la administración de pemetrexed y mantener durante todo el tratamiento y hasta 21 días después de la última dosis. Administrar vitamina B12, 1.000 mcg dosis única 1 semana antes del inicio del tratamiento y resuplementar cada 3 ciclos de pemetrexed. Reducir la dosis de pemetrexed para 75% si se observa toxicidad grado 3/4 (excepto mucositis, neurotoxicidad o elevación de transaminasas) o diarrea que requiera hospitalización. La dosis de pemetrexed debe ser reducida en 50% en el caso de mucositis grados 3/4.

Pentostatina

Presentación: frasco-ampolla de 10 mg.

Reconstitución: 5 mL de AD, concentración: 2 mg/mL.

Dilución: SG 5% o SF 0,9%, 25 a 50 mL, concentración máxima de 0,33 mg/mL.

Tiempo de infusión: en bolus o 20 a 30 min.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no existen datos disponibles en pacientes con ClCr ≤ 60 mL/min.

Observación. Hidratar con 500-1.000 mL de SF antes y después de la administración del medicamento.

Prednisona

Presentación: comprimidos con 5 mg y 20 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Procarbazina

Presentación: cápsula de 50 mg.

Ajuste por la función hepática: no hay datos disponibles, usar con cautela.

Ajuste por la función renal: contraindicada si la creatinina es < 30 mL/min.

Observación. Puede inducir efecto “antabuse” (no ingerir bebidas alcohólicas). Evitar alimentos ricos en tiramina durante el tratamiento.

Raltitrexed

Presentación: frasco-ampolla de 2 mg.

Reconstitución: 4 mL de agua inyectable. Concentración: 0,5 mg/mL.

Dilución: SF 0,9% o, SG 5%, 50 a 250 mL.

Tiempo de infusión: 15 min.

Ajuste por la función hepática: no es necesario en insuficiencia hepática leve y moderada; no se recomienda la administración en pacientes con insuficiencia hepática grave, ictericia clínica o hepatopatía descompensada.

Ajuste por la función renal: ClCr 55 a 65 mL/min – administrar 75% de la dosis; ClCr 25- a 54 mL/min – administrar 50% de la dosis; ClCr < 25 mL/min – no administrar.

Rituximab

Presentación: frasco de 100 mg y 500 mg.

Dilución: SF 0,9% o SG 5%. Concentración: 1 a 4 mg/mL.

Tiempo de infusión: Durante la primera infusión, iniciar con una velocidad de 50 mg/h y aumentar en escalonamientos de 50 mg/h, cada 30 min, en el caso de no existir reacción infusional, hasta un máximo de 400 mg/h. En el caso de que ocurra reacción a la infusión, suspender la infusión hasta mejoría completa de los síntomas y reiniciar en velocidad 50% inferior. En las infusiones subsecuentes, iniciar con velocidad de 100 mg/h y aumentar cada 30 min. en incrementos de 100 mg/h hasta un máximo de 400 mg/h.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Premedicar con acetaminofén, 750 mg VO y difenhidramina, 50 mg IV. Antes de la primera dosis, recomendamos dexametasona, 20 mg IV.

Sorafenib

Presentación: comprimidos de 200 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario para pacientes con Child-Pugh A o B, no hay estudios en pacientes que presenten Child-Pugh C.

Ajuste por la función renal: no es necesario para pacientes con creatinina ≥ 30 mL/min, no hay estudios en pacientes con creatinina < 30 mL/min.

Observación. Administrar 1 hora antes o 2 horas después de la comida. Monitorear presión arterial semanalmente durante las primeras 6 semanas de tratamiento, ya que hipertensión leve a moderada puede ocurrir en 16,9% dos pacientes. Medicar para hipertensión según directrices estándar. Si hubiese toxicidad cutánea/síndrome mano-pie ≥ grado 2 no manejable por tratamiento tópico, reducir la dosis de sorafenib de 400 mg 2 x/día para 400 mg 1 vez/día después del primer episodio y, posteriormente, para 400 mg en días alternados, si es necesario.

Sunitinib

Nombre comercial: Sutent (Pfizer).

Presentación: cápsulas de 12,5 mg, 25 mg y 50 mg.

Ajuste por la función hepática: no existen datos disponibles en pacientes con TGO o TGP > 2,5 veces el límite superior de la normalidad (por enfermedad hepática) o TGO o TGP > 5 veces el límite superior de la normalidad (por infiltración neoplásica).

Ajuste por función renal: no es necesario para pacientes con ClCr > 42 mL/min. No existen datos disponibles para pacientes con insuficiencia renal más severa.

Observación. Al contrario del sorafenib, el cual requiere de ayuno, el sunitinib puede ser ingerido con alimentos.

Talidomida

Presentación: comprimidos de 100 mg.

Ajuste por la función hepática: no hay datos disponibles.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. En Brasil, la talidomida es suministrada apenas por los puestos de salud, siendo necesario una receta y documentación especial, siguiendo regulaciones de Anvisa. Cuidados rigurosos para contracepción tanto en hombres como en mujeres deben ser estrictamente observados, debido al potencial teratogénico del medicamento. Administrar la talidomida por la noche para minimizar la somnolencia. Sugerimos la prescripción rutinaria de medidas laxantes.

Tamoxifeno

Presentación: comprimidos de 10 mg y 20 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Monitorear frecuentemente el INR en pacientes que recibien dicumarínicos, pues hay interacción medicamentosa entre los dos medicamentos. El uso de tamoxifeno está asociado a hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio. Entre tanto, el monitoreo con ecografía transvaginal de rutina no se mostró costo-efectiva. Recomendamos examen pélvico ginecológico anual e investigar más profundamente solamente si ocurre sangrado vaginal [J Clin Oncol 18:3464, 2000]. En 2002, el FDA incluyó en el prospecto del medicamento un aviso informando sobre el aumento del riesgo de sarcoma de útero en pacientes que reciben tamoxifeno. Se estima que la incidencia sea de 0,017% al año [N Eng J Med 346:1832, 2002].

Tegafur y uracil

Presentación: cápsulas de 100 mg.

Ajuste por la función hepática: no hay datos disponibles. Tal vez sea necesario en disfunción hepática grave.

Ajuste por la función renal:

no es necesario.

TEMSIROLIMUS

Presentación: frasco de 100 mg y 500 mg.

Reconstitución: 1,8 mL del diluyente, concentración: 10 mg/mL.

Dilución: SF 0,9% 250 mL.

Tiempo de infusión: 30 a 60 minutos.

Ajuste por la función hepática: no existen datos disponibles.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Premedicar con difenhidramina, 25-50 mg IV. Los pacientes en uso de inhibidores fuertes del CYP3A4 deben reducir la dosis de temsirolimus de 25 mg/semana para 12,5 mg/semana. En pacientes que están en uso de inductores fuertes de la CYP3A4, la dosis de temsirolimus puede ser aumentada de 25 mg/semana hasta 50 mg/semana. Temsirolimus en combinación con sunitinib resultó en toxicidades  grados 3/4 en 2 de 3 pacientes tratados en un estudio de fase I, y la asociación no es recomendada.

Temozolomida

Presentación: cápsulas de 5 mg, 20 mg, 100 mg y 250 mg.

Ajuste por la función hepática: no necesario, administrar con cautela en disfunción hepática grave.

Ajuste por la función renal: no necesario, administrar con cautela si la creatinina es < 36 mL/min.

Observación. ingerir las cápsulas enteras con agua (no deben ser masticadas o abiertas). Se recomienda profilaxia para neumocistosis en los pacientes que reciben temozolomida durante la radioterapia para el tratamiento de glioblastoma multiforme. Continuar la profilaxia si el paciente persiste con linfopenia después del término de la radioterapia. La profilaxia puede ser realizada con sulfametoxazol/trimetoprim, 80/400 mg/día o 160/800 mg 3 vezes/semana o pentamidina inhalada, 300 mg 1 x/mes [N Engl J Med 352:987, 2005; N Engl J Med 342:1416, 2000]. En pacientes que reciben temozolomida por tiempo prolongado, estar atento para el riesgo mayor de ocurrencia de neumocistosis, especialmente si hay uso concomitante de esteroides.

Tenipósido

Presentación: ampolla de 50 mg.

Dilución: SG 5%, preferentemente en SF 0,9%. Concentración: 1 mg/mL.

Tiempo de infusión: 30 a 60 min.

Ajuste por la función hepática: puede ser necesario, sin embargo no esta establecido.

Ajuste por la función renal: puede ser necesario, sin embargo no esta establecido.

Observación. Puede ocurrir reacción anafiláctica. Reducir la dosis en 50% en los pacientes con síndrome de Down, ya que la mielosupresión es más común en esta población.

Timosina Alpha 1

Presentación: frasco-ampolla conteniendo 1,6 mg de polvo liofilizado.

Ajuste por la función hepática: no hay datos disponibles.

Ajuste por la función renal: no hay datos disponibles.

Tioguanina

Presentación: comprimidos de 40 mg.

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Tiotepa

Presentación: frasco-ampolla de 15 mg.

Reconstitución: 1,5 mL de agua inyectable, concentración: 10mg/mL.

Dilución: Utilizar SF o SG 5%. Concentración: 0,5 mg/mL.

Tiempo de infusión: 15 min.

Ajuste por la función hepática: puede ser necesario sin embargo, no esta establecido.

Ajuste por la función renal: puede ser necesario sin embargo, no esta establecido.

Topotecán

Presentación: frasco-ampolla de 4 mg.

Dilución: SF 0,9% o SG 5%. Concentración: 0,02 a 0,5 mg/mL.

Tiempo de infusión: 15 min o en infusión continua, según protocolo.

Ajuste por la función hepática: no es necesario para BT 1,5 a 10 mg/dL.

Ajuste por la función renal: creatinina 20 -a 39 mL/min – administrar 50% de la dosis; creatinina < 20 mL/min – no administrar.

Trastuzumab

Presentación: frasco-ampolla de 440 mg.

Reconstitución: con el diluyente que acompaña al producto, concentración: 21mg/mL.

Dilución: SF 0,9%. 250 mL.

Tiempo de infusión: 90 min (dosis ≥ 4 mg/kg) o 30 min (dosis 2 mg/kg).

Ajuste por la función hepática: no es necesario.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Monitorear cardiotoxicidad durante el tratamiento. Recomendaciones específicas para la suspensión del medicamento durante la adyuvancia, según la fracción de eyección, fueran descritas en el capítulo de mama de este manual. La administración de trastuzumab combinado a antracíclicos está contraindicada debido al alto índice de insuficiencia cardiaca clase III/IV (27%) [N Engl J Med 344:783, 2001].

Tretinoína (ácido all-transretinoico)

Presentación: cápsulas de 10 mg.

Ajuste por la función hepática: BT 3,1 a 5,0 mg/dL o TGO > 180 mg/dL – reducir dosis para 25 mg/m². Interrumpir el uso de tretinoína si existe aumento de las enzimas hepáticas > 5 veces el límite superior de la normalidad.

Ajuste por la función renal: reducir dosis para 25 mg/m² en la insuficiencia renal.

Observación. No administrar en pacientes que reciben tetraciclina (riesgo de aumento de presión intracraneana) o vitamina A (riesgo de aumento de toxicidad). El síndrome de ATRA puede ocurrir en hasta 25% de los pacientes durante el primer mes de tratamiento. Se recomienda el inicio de dexametasona, 10 mg 12/12 h, durante 3 días o hasta la mejoría de los síntomas a la primera señal del síndrome (fiebre inexplicada, aumento de peso, disnea, infiltrado pulmonar, derrame pleural o pericárdico).

Tropisetrón

Presentación: ampolla de 5 mg/5mL; cápsulas de 5 mg.

Dilución: cada ampolla en 100 mL de SF 0,9% o SG 5%.

Tiempo de infusión: 15 min.

Ajuste por la función hepática: probablemente no es necesario.

Ajuste por la función renal: probablemente no es necesario.

Vimblastina

Presentación: frasco-ampolla de 10 mg.

Reconstitución: 10 mL de SF 0,9%. Concentración: 1 mg/mL.

Dilución: hasta 100 mL de SF 0,9%.

Tiempo de infusión: push o infusión de 15 min.

Ajuste por la función hepática: BT 1,5 a 3 mg/dL o TGO 60 a 180 U/L – administrar 50% de la dosis; BT > 3 mg/dL o TGO ≥ 180 U/L -no administrar.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Orientar dieta y el uso de laxantes para evitar constipación.

Vincristina

Presentación: frasco-ampolla de 1 mg.

Dilución: SF 0,9% o, SG 5%, 50 mL.

Tiempo de infusión: 15 min.

Ajuste por la función hepática: BT 1,5 a 3 mg/dL o TGO 60 a 180 U/L – administrar 50% de la dosis; BT > 3 mg/dL o TGO ≥ 180 U/L – no administrar.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Orientar dieta y uso de laxantes para evitar constipación. Suspender la droga en el caso de neurotoxicidad severa.

Vinorelbina

Presentación: frasco-ampolla de 10 mg y 50 mg

Dilución: SF 0,9% o SG 5%. Concentración: 0,5 a 2 mg/mL.

Tiempo de infusión: 6 a 10 min.

Ajuste por la función hepática: BT < 2 mg/dL – administrar 100% de la dosis; BT 2,1 a 3 mg/dL – administrar 50% de la dosis; BT > 3 mg/dL – administrar 25% de la dosis.

Ajuste por la función renal: no es necesario.

Observación. Suspender el medicamento si hay neurotoxicidad ≥ grado 2.

VORINOSTAT

Presentación: cápsulas de 100 mg.

Ajuste por la función hepática: no existen datos disponibles.

Ajuste por la función renal: no existen datos disponibles, entretanto, es probable que no haya necesidad de ajuste de dosis, una vez que el medicamento no es eliminado por vía renal.

Observación. Monitorear periódicamente a los pacientes con ECG, una vez que puede ocurrir prolongamiento del intervalo QT.

Zoledronato

Presentación: frasco-ampolla de 4 mg.

Dilución: SF 0,9% o SG 5%, 100 mL.

Tiempo de infusión: 15 min (la velocidad de infusión debe ser rigurosamente obedecida para evitar toxicidad renal).

Ajuste por la función hepática: no hay datos disponibles.

Ajuste por la función renal: para el tratamiento de eventos óseos relacionados a metástasis o mieloma múltiplo, se debe reducir la dosis de la siguiente manera: creatinina > 60 mL/min – administrar 4 mg; creatinina 50-60 mL/min – administrar 3,5 mg; creatinina 40-49 mL/min – administrar 3,3 mg; creatinina de 30-39 mL/min – administrar 3 mg; Creatinina < 30 mL/min – no administrar. Para el tratamiento de la hipercalcemia relacionada a neoplasia, se puede administrar zoledronato en la dosis de 4 mg para los pacientes con creatinina < 4,5 mg/dL.

Observación. Suspender temporalmente el zoledronato si existe aumento de 0,5 mg/dL en la creatinina basal, si Cr < 1,4 mg/dL pretratamiento, o 1,0 mg/dL en la creatinina basal, si Cr ≥ 1,4 mg/dL pretratamiento. Reintroducir el medicamento cuando la creatinina retorne para el valor basal + 10%. Fiebre y escalofríos son comunes en las primeras 24 horas después de la administración del medicamento. Usar antiinflamatorios no hormonales o esteroides si es necesario. Puede ocurrir osteonecrosis de mandíbula o maxilar en 0,6% de los pacientes tratados con bifosfonatos IV para metástasis óseas [Breast Cancer Res Treat 88 (Suppl 1):S131, 2004, abstr 3057]. Descontinuar el uso del medicamento en esta situación y derivar al paciente para desbridamiento y secuestrectomía.

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