Cirugía esterotáxica y funcional.

Desde siempre se ha planteado en Neurocirugía la necesidad de acceder quirúrgicamente a zonas profundas del encéfalo, para dar solución a innumerables situaciones planteadas por las diversas enfermedades que pueden afectar al sistema nervioso. Por lo que se ha hecho un gran esfuerzo en el diseño de metodologías y equipamientos que, al final, lo han permitido con muy alta precisión, eligiendo el camino mas corto y con la mínima alteración de las estructuras cerebrales.

Para conseguirlo, surgieron los sistemas de estereotaxia, sistemas y aparatos más o menos complejos, en forma de cubo o de esfera, que se fijan al cráneo del paciente. Su funcionamiento consiste básicamente en adaptar estos dispositivos a la cabeza del paciente (por lo general, con anestesia local) y realizar a continuación los estudios de neuroimagen (Radiografías, TAC, Resonancia Magnética o Arteriografía). Se pueden obtener así unas coordenadas (en los tres ejes del espacio) de la zona dentro del cerebro a la que se desea acceder (punto diana),. Lo que garantiza que posteriormente se haga llegar a dicha diana, con gran seguridad, cualquier material, objeto o tipo de energía.

REFERENCIAS HISTÓRICAS

El primer aparato de estereotaxia fue desarrollado en 1906 por Henry Clarke y Victor Horsley para realizar estudios en animales pequeños. Sin embargo no fue adaptado para su utilización en humanos hasta 1947 (Spiegel y Wycis), por la dificultad que existía en visualizar las estructuras craneoencefálicas. Estos últimos autores, en los comienzos de la cirugía estereotáxica, utilizaron esta técnica en pacientes con trastornos psiquiátricos severos. Sujetaban la cabeza del paciente en un molde de yeso, inyectaban un contraste en los ventrículos cerebrales y realizaban radiografías para localizar unos núcleos profundos del cerebro que se consideraban los responsables de estos trastornos. Posteriormente también se aplicó esta técnica para interrumpir las vías del dolor, tratar los movimientos incontrolables o la epilepsia y aspirar el contenido de las lesiones quísticas.

En Suecia, casi de forma casi simultánea, Leksell desarrolló en 1949 su propio sistema de estereotaxia. Su aparato estaba formado por un cubo que se fijaba al cráneo del paciente y disponía de un arco móvil, que a su vez se fijaba al cubo. En el arco se introducía una sonda que llegaba hasta el punto seleccionado. Aún hoy día persiste la utilización de su Guía Estereotáxica, con ligeras adaptaciones de la original, siendo la más ampliamente aceptada y utilizada en el ambiente neuroquirúrgico.

Otro hito importante marcado por Leksell fue el la concepción y el diseño de las técnicas de Radiocirugía, mediante las cuales se hacen converger múltiples haces de radiación en una lesión o núcleo encefálico que se desea destruir, sin dañar el resto del parénquima cerebral.

En Francia, Talairach también diseñó en los años 50 otro sistema que permitía introducir de forma simultánea y paralela varios electrodos en la corteza cerebral, para estudiar a los pacientes con epilepsia incontrolable.

Estos y otros autores diseñaron unos Atlas Estereotáxicos, que muestran cortes milimetrados del encéfalo, que hicieron posible reconocer las estructuras cerebrales a las que se desea acceder.

En los años 60 se fue generalizando la técnica estereotáxica y se realizaron muchos procedimientos quirúrgicos, principalmente para tratar los movimientos incontrolables (como la enfermedad de Parkinson) y el dolor intratable o la epilepsia. Durante los años 70, sin embargo, disminuyó de forma importante su uso al aparecer otros tratamientos para la enfermedad de Parkinson.

Hasta aquí la Neurocirugía Estereotáxica caminaba de forma casi independiente de la Neurocirugía General, debido a sus diferentes técnicas quirúrgicas y enfermedades a tratar. Pero en los años 80 volvió a resurgir con más fuerza la utilización de la Estereotaxia, debido a los avances en técnicas de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM). Con estas técnicas se puede visualizar pequeñas lesiones intracerebrales como tumores, quistes, malformaciones vasculares, por lo que los neurocirujanos generales comenzaron a comprender, primero, y utilizar, después, los conceptos y equipos estereotáxicos para acceder a estas lesiones y proceder a su extirpación.

Hoy en día con la cirugía estereotáxica se pueden localizar y abordar lesiones profundas que antes no era posible, para tomar una biopsia, extirparlas o vaciar su contenido quístico, todo ello gracias a un procedimiento combinado estereotáxico-microquirúrgico. O bien proceder a su destrucción mediante técnicas radioquirúrgicas.

¿ CÓMO SE REALIZA ?

Esta técnica se realiza habitualmente con anestesia local y consiste en colocarle al paciente el marco estereotáxico sujeto a la cabeza en los 4 puntos en los que se fija al cráneo. Sobre el marco se colocan unos paneles o localizadores que llevan unas marcas radiopacas y que aparecerán después en los estudios radiológicos. A continuación se realiza el estudio radiológico más indicado para cada paciente (lo más habitual es el TAC). En la exploración radiológica se señala la lesión o el punto diana al que se quiere acceder y se visualizarán los marcadores situados en la guía que permiten calcular las coordenadas del punto en los tres ejes del espacio.

Posteriormente el paciente pasa al quirófano, donde se le realiza una incisión en la piel y una pequeña perforación del cráneo, también con anestesia local. Sobre el marco estereotáxico se coloca un arco con las coordenadas obtenidas en el estudio radiológico y en él se acopla una sonda o cánula que se va a dirigir al punto seleccionado previamente.

Este procedimiento por sí solo requiere una estancia hospitalaria media de 24 o 48 horas tras ser realizado. Pero esto dependerá, como es lógico, del motivo por el que se realizó la cirugía estereotáxica.

¿ PARA QUÉ SE UTILIZA?

Esta técnica se utiliza para tratar muchas patologías, unas con fines diagnósticos y otras con finalidad terapéutica. Explicaremos las más habituales:

A.- BIOPSIA ESTEREOTÁXICA

Hoy en día es una de las primeras indicaciones. Cuando al realizar un TAC o una RM encontramos una lesión dentro del cerebro y está situada en estructuras profundas o en zonas funcionales importantes, el riesgo de realizar una intervención quirúrgica para extirpar la lesión es muy alto, por las secuelas que se pueden ocasionar al paciente. En estos casos es preferible realizar una toma biópsica de ese proceso mediante cirugía estereotáxica, con mínimos riesgos para el paciente, y decidir después qué tipo de tratamiento es el más aconsejable.

La biopsia obtenida suele ser un pequeño cilindro de 1cm de largo por 1-2 mm de ancho; con la ventaja de que se pueden obtener muestras a distintos niveles de la lesión para determinar su naturaleza, extensión y su tratamiento más adecuado. Con esta técnica se obtienen resultados en el 98 % de los casos con un mínimo riesgo (1 %) de producir, como complicación, una hemorragia cerebral o una infección.

A veces las lesiones tienen un contenido quístico. En estos casos, tras realizar la biopsia de las paredes del quiste, también se puede vaciar el contenido del quiste. Con lo cual, además de tener un diagnóstico, se está realizando una acción terapéutica al paciente.

Otra indicación de la cirugia estereotáxica es aplicar sus técnicas en los casos de determinadas hemorragias cerebrales que se pueden aspirar, evacuar o introducir sustancias que disuelvan el hematoma.

B.- CRANEOTOMÍAS DIRIGIDAS POR ESTEREOTAXIA.

Hoy en día, gracias al TAC y a la RMN, se están visualizando lesiones cerebrales cuando tienen un tamaño todavía muy pequeño y que al extirparlas precozmente el paciente se podría curar sin secuelas y sin precisar en muchas ocasiones otros tratamientos. El problema de estas lesiones es su localización durante la intervención quirúrgica, al ser su tamaño tan pequeño.

Con las técnicas estereotáxicas podemos localizarlas, colocándole al paciente el marco estereotáxico y realizando un TAC, RM o angiografía. A continuación, el paciente es llevado a quirófano y, bajo anestesia general, se realiza una craneotomía tradicional (abrir el cráneo en una zona de la cabeza). Abierta la duramadre, se coloca una sonda flexible en al arco estereotáxico, que llega a las coordenadas donde se sitúa la lesión que queremos extirpar. Esta sonda le marca la de ruta al cirujano para no perderse y llegar por el camino más recto a la lesión, no precisando para su extirpación abrir la corteza cerebral más de 1 cm. y, sin embargo. nos permite profundizar en el tejido cerebral varios centímetros manteniendo la dirección adecuada. Otros sistemas algo más sofisticados llevan incorporados un sistema de láser que marca el trayecto que hay que seguir, sin necesidad de introducir una sonda.

C.- NEURONAVEGACIÓN

En los años 80 un gran cirujano, YASARGIL, propuso acceder a las profundidades de la corteza cerebral separando las circunvoluciones, en vez de atravesarlas. Esto es posible utilizando las rutas marcadas por los surcos cerebrales, llenos de líquido cefaloraquídeo, junto a técnicas microquirúrgicas. Este ir por surcos sinuosos llenos de líquido elevó a términos imaginativos este tipo de neurocirugía, denominándola neuronavegación.

Por otro lado, la sofisticación técnica ha permitido marcar los puntos diana y las rutas de acceso sin precisar el uso de guías estereotáxicas que se fijen al cráneo. Estos sistemas se denominan neuronavegadores o técnicas estereotáxicas sin marco o guía estereotáxica («frameless stereotaxy»).

Se aprovecha la capacidad de reproducción tridimensional de las imágenes completas del cerebro en el TAC y en la RM. Se puede por tanto, localizar la lesión y elegir la ruta quirúrgica. A continuación el paciente es intervenido quirúrgicamente de forma convencional. Pero en el propio quirófano se identifican y se hacen corresponder determinados detalles anatómicos del paciente y la imagen 3-D de la consola del neuronavegador. De forma que en todo momento tenemos conocimiento de dónde estamos con respecto a la lesión hacia la que vamos.

No obstante, la capacidad técnica actual de los neuronavegadores es muy inmadura y se ocasionan, de hecho, muchas circunstancias en las que se puede producir errores que hagan fracasar y perderse al cirujano. Entre los más importantes por solventar están la inexistencia de conocimiento en tiempo real de dónde nos encontramos y la falta de datos anatómicos fiables y visibles en caso de perderse, como sería el dibujo venoso o arterial individual.

Lo importante, por tanto, no es tener un neuronavegador sino tener los conceptos de neuronavegación y utilizar las conocimientos quirúrgicos y equipamientos más adecuados para localizar la lesión, definir la ruta anatomo-funcional más correcta y con menor riesgo para el paciente y completar la extirpación de la lesión con mínimas o nulas secuelas neurológicas.

Desde hace varios años nosotros utilizamos un sistema, sin necesidad de “frameless stereotaxy”, con superposición de imágenes de Resonancia Magnética, TAC, arteriografía y Atlas Estereotáxico de Talairach. Se obtienen así mapas anatomo-funcionales de cada paciente, donde representamos las estructuras más importantes, su función y su relación con la lesión. Esto permite que localicemos el surco más cercano a la lesión (visualizando y comparando el dibujo venoso y arterial del esquema previo con el de la corteza cerebral expuesta). A través de una disección de las surcos y circunvoluciones del cerebro, sin atravesar el parénquima, se pueda llegar al tumor o a la lesión vascular y resecarlos.

D.- RADIOCIRUGÍA

La radiocirugía es una técnica de radioterapia selectiva que intenta dar el máximo de radiación en una zona determinada sin afectar al resto del cerebro, como sucede con la radioterapia convencional.

Esta técnica consiste en colocar la guía estereotáxica, localizar la lesión que se quiere tratar y aplicar haces muy finos de radiación desde múltiples puntos externos que van a confluir todos ellos en la lesión.

Este proceso se puede llevar a cabo mediante dos sistemas: Uno fijo, diseñado por Leksell y denominado Unidad Gamma o Gammaknife, consistente en una semiesfera en la que hay unas 200 pastillas de cobalto, cuyos haces se hacen converger en el centro de dicha semiesfera. Al hacer coincidir la lesión con el centro de la semiesfera se consigue la concentración de un alto nivel de radiación, que destruye la lesión. Otros sistemas se basan en la utilización de aceleradores lineales que giran centrados en la lesión que se desea destruir, aunque son algo menos precisos que el equipo de Leksell.

Con estas técnicas se pueden tratar procesos benignos como malformaciones arteriovenosas o tumores (neurinomas, meningiomas…) cuya extirpación puede suponer un alto riesgo. También se aplica para el tratamiento de determinadas lesiones malignas, como las metástasis, únicas o en pequeño número. Por último, cada vez más se están ampliando las aplicaciones en neurocirugía funcional, para tratar enfermedades como el dolor (neuralgia del trigémino), parkinson, epilepsia o en psicocirugía.

La decisión del tratamiento de una determinada lesión por cirugía convencional o radiocirugía ha de estar aconsejado por neurocirujanos conocedores en profundidad de ambas técnicas, que aporten la solución con menores riesgos y mejores resultados. Y no dejarse guiar sólo por la apariencia externa de que estas técnicas no “abren la cabeza” y, por tanto, son a priori la mejor alternativa, dado que también tienen sus riesgos y sus porcentajes de fracasos terapéuticos.

E.- OTROS TIPOS DE TRATAMIENTOS

Con la mismas bases estereotáxicas, se han propuesto otros tipos de tratamientos a determinados tumores cerebrales, como es la radioterapia intersticial, consistente en colocar sustancias radioactivas dentro del tumor, o la quimioterapia intratumoral.

Estas técnicas están abriendo gran cantidad de perspectivas y esperanza de encontrar alternativas de tratamientos «quirúrgicos» para la destrucción de las lesiones tumorales malignas, con mayor precisión, mejor resultado y mínima agresividad al tejido cerebral normal circundante.

NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL

La actividad cerebral es un continuo balance entre zonas con grupos de neuronas excitadoras y núcleos de neuronas inhibidoras. Si este balance se altera, aparecen trastornos excitadores (epilepsia, temblor o dolor…) o inhibidores (acinesia, incapacidad de caminar…).

La neurocirugía funcional trata de identificar estas zonas o núcleos que se han “liberado” y proceder a destruirlos o a colocar un electrodo por el cual pasa una corriente que inhibe su función. Con cualquiera de estos procedimientos se consigue que cedan los síntomas excitadores o que se desactive la influencia inhibidora de determinados centros, “balanceando” de nuevo la actividad inhibidora-excitadora cerebral.

Existen ciertas enfermedades que pueden verse favorecidas por estos conceptos terapéuticos y se incluyen fundamentalmente en 4 grandes apartados: Dolor, Epilepsia, Trastornos del Movimiento y Enfermedades Psiquiátricas. En todas y cada una de ellas se han diseñado multitud de métodos de lesión de núcleos encefálicos, que pretenden conseguir dicho balance funcional. Las técnicas estereotáxicas de localización son similares a las descritas, aunque se utilizan referencias y atlas esterotáxicos complejos, para determinar la localización de estos núcleos. Su destrucción se consigue utilizando técnicas de termocoagulación mediante radiofrecuencia, técnicas mecánicas (leucotomos) o radioquirúrgicas.

En estos últimos años se ha podido llegar a la concepción de dejar implantado un electrodo en dichas zonas o núcleos, de forma crónica a lo largo de años. La estimulación produce los mismos o mejores efectos que las lesiones tradicionales. Estas técnicas de neuroestimulación o, mejor, de neuromodulación están presentando un alto grado de eficacia en trastornos del movimiento como la Enfermedad de Parkinson y ciertos tipos de temblor, así como en determinadas situaciones de dolor incoercible, psicocirugía e incluso epilepsia.