El tratamiento de los tumores de la base del cráneo

 

En la base del cráneo hay un complejo andamiaje sobre el cual descansa el cerebro. Existen aperturas de varios tamaños a través de las cuales pasan grandes vasos y nervios importantes –entre ellos el tronco encefálico- para entrar y salir del cerebro. Los tumores que crecen aquí se pueden originar en cualquiera de los tipos de tejidos cercanos, como el tejido cerebral, nervioso, sinusal o óseo. Estos tumores yacen en lo profundo de la cabeza y se pueden presentar de la manera más difícil: escondiéndose en los huecos, enredados en los tejidos o enrollados alrededor de estructuras neurales o vasculares de importancia vital.

Docenas de tipos de tumores, únicos por su diversidad y ubicación, aparecen en la base del cráneo, y algunos son muy raros. Entre ellos se incluyen los meningiomas, los neuromas, los angiomas, los schwannomas, los melanomas y varios tipos de carcinomas y sarcomas, además de los tumores hipofisiarios y óseos, los quistes, las lesiones fibrosas y muchos otros.

El tratamiento de estos tumores requiere de los conocimientos de varios profesionales: para empezar, es mejor contar con oncólogos cirujanos, médicos y radioterápicos que se especialicen en estos tipos de tumores. Para que los resultados sean los mejores, más allá de la supervivencia, y que incluyan la recuperación de la forma, el funcionamiento y la calidad de vida, son necesarios los servicios de varios especialistas médicos y en rehabilitación.

No todos los tumores en la base del cráneo son malignos. «Por lo menos la mitad de los pacientes que vemos tienen tumores benignos», dijo el Dr. Franco DeMonte, codirector del Programa de Tumores de la Base del Cráneo del M. D. Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas y profesor en el Departamento de Neurocirugía. Los tumores malignos requieren tratamiento: cirugía más quimioterapia o quimioradioterapia adyuvantes o neoadyuvantes. 

«Usualmente, con los estudios por la imagen podemos saber si un tumor es benigno o maligno», dijo el Dr. DeMonte. Se debe hacer una biopsia de los tumores malignos: «Tenemos que tener análisis anatomopatológicos precisos – expresó el doctor- y para eso confiamos en neuropatólogos y anatomopatólogos especializados en cabeza y cuello». No es necesario preocuparse por algunos tumores benignos que pueden ser controlados; otros pueden crecer y afectar estructuras vitales y deben ser tratados.

Adelantos en los tratamientos

Uno de los progresos más significativos en el tratamiento de estos tumores se ha logrado simplemente mediante la colaboración. Las enfermedades por debajo de la base del cráneo han pertenecido al ámbito de los cirujanos de cabeza y cuello, mientras que los neurocirujanos se ocupaban de todo lo que se encontraba por encima. La colaboración entre estas dos disciplinas, que lleva poco más de una década, era necesaria para tratar mejor estos tumores que ocupan la línea divisoria entre los dos». «Estos tumores requieren acceso bidireccional: los conocimientos combinados de aquellos que se sienten cómodos con los métodos intracraneal y extracraneal», dijo el Dr. Ehab Y. Hanna, codirector del Programa de Tumores de la Base del Cráneo y profesor en el Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello. Dicha colaboración ha dado como resultado una subespecialidad única; los integrantes de The North American Skull Base Society (Sociedad Norteamericana de la Base del Cráneo) provienen de ambas disciplinas.

El tratamiento quirúrgico de los tumores de la base del cráneo ha avanzado dramáticamente mediante el uso de técnicas mínimamente invasivas. En el pasado, la operación de estos tumores implicaba grandes incisiones y las consiguientes cicatrices faciales. «Un abordaje exterior extensivo significaba una gran incisión facial y el desplazamiento de huesos», expresó el Dr. Hanna. «Estas operaciones podían ser largas: de 10 a 12 horas, aún 14 horas, y con internaciones prolongadas».

La cirugía mínimamente invasiva permite acceder al tumor con un endoscopio a través de las cavidades, como la nariz, y reducir significativamente la duración de la cirugía y del restablecimiento. «Este factor solo se traduce en mejores resultados funcionales», dijo el Dr. Hanna, que fue incorporado al programa por sus conocimientos poco comunes en el uso de estas técnicas para los tumores de la base del cráneo.

Estas técnicas se están mejorando constantemente, lo cual significa que un número creciente de tumores pueden ser enfocados de esta manera. También están surgiendo otras técnicas muy prometedoras para estos tumores.

«El Sistema Quirúrgico da Vinci, una nueva técnica quirúrgica robotizada, es uno de los medios que estamos interesados en adaptar para las operaciones de la base del cráneo», dijo el Dr. Randal Weber, profesor y director del Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello. El sistema, que actualmente se usa en otros tipos de cirugía, necesitará modificaciones y mejoras para esta aplicación. El sistema da Vinci tiene dos atributos que resultarán extremadamente útiles para las operaciones de tumores de la base del cráneo: visualización de alta definición e instrumentación como un puño muy diestro que puede operar en espacios muy reducidos.  La visualización se realiza con un sistema de cámara estereoscópica con fibras ópticas, que permite al cirujano ver el campo operatorio tridimensional a todo color, aumentado y con muy alta resolución. La computadora del sistema traduce los movimientos de las  manos del cirujano a los brazos del robot, que opera con instrumentos muy precisos. Según el Dr. Hanna, «La ventaja del sistema da Vinci es que el instrumento usado puede ser muy pequeño y por lo tanto el acceso puede ser pequeño, y que el brazo del robot tiene movimiento libre en todos los ejes, permitiéndole ir alrededor de las esquinas, detrás de los vasos».

BrainSUITE en el M. D. Anderson es otra técnica que tendrá un valor definitivo para algunos de los casos quirúrgicos que vemos», dijo el Dr. Hanna. El equipo de vanguardia de BrainSUITE le otorga a los cirujanos una capacidad crítica para extraer tumores intracraneales: resonancias magnéticas intraoperatorias de alta intensidad. Los tumores de la base del cráneo presentan algunos de los mismos desafíos que muchos tumores cerebrales: los cirujanos deben llegar a las partes más alejadas del tumor, calculando cuán a fondo deben ir para resecarlo completamente sin dañar las estructuras vitales cercanas. Sin las imágenes intraoperatorias, los cirujanos tienen que confiar en imágenes preoperatorias y en sus propios cálculos, que también deben tener en cuenta los cambios de posición que ocurren normalmente durante una operación del cerebro. «Además, estos tumores se encuentran frecuentemente en «esquinas» y cerca de estructuras complejas – dijo el Dr. DeMonte – haciendo que las imágenes intraoperatorias sean especialmente útiles para los procedimientos endoscópicos».

La terapia con protones, recientemente disponible en el M. D. Anderson, es otra nueva técnica que se espera beneficie a muchos pacientes con tumores de la base del cráneo. «Esperamos que una de sus más importantes aplicaciones sea con los tumores de la base del cráneo», expresó el Dr. DeMonte. La terapia con protones es más avanzada que la radioterapia habitual, porque el sitio exacto donde el haz de protones depositará su energía puede ser programado en tres dimensiones, lo cual significa que puede apuntar a tumores profundos y adaptarse a sus formas. Los tejidos sanos adyacentes no son dañados.

Esta precisión será una ventaja marcada con los tipos de tumores que se encuentran en la base del cráneo. Consideremos un tumor cerca del quiasma óptico: «Con una operación podemos acercarnos a él –tal vez 2 mm – y luego con la terapia de protones tal vez destruir los 2 mm restantes. Eso no es posible con la radioterapia convencional», expresó el Dr. Weber. Se están desarrollando tres protocolos para los tumores de la base del cráneo usando la terapia con protones: para tumores de la cavidad sinusal y nasofaríngeos y tumores óseos de la base del cráneo.

Este grupo de médicos cree que es mejor que los tumores – ya  sean benignos o malignos, raros o comunes – sean  tratados dentro de un programa especializado que cuente con una concentración de experiencia y con un programa de rehabilitación que conduzca a la calidad de vida de los pacientes, y que precisamente dicho entorno existe en el M. D. Anderson. «Nunca había trabajado en un lugar que contase con esta gama de servicios», dijo el Dr. DeMonte. «Este es nuestro centro de atención: es todo lo que hacemos».

Especialidades cubiertas por el Programa de Tumores de la Base del Cráneo Cirugía de cabeza y cuello Neurocirugía y neurootología Neurooncología Cirugía plástica y reconstructiva Oftalmología y neurooftalmología Oncología radioterápica de cabeza y cuello Anatomopatología, neuropatología de cabeza y cuello Oncología médica de cabeza y cuello Odontología oncológica y prostodoncia Diagnóstico por la imagen y radioterapia Terapia con protones Servicios de rehabilitación Audiología, lenguaje y terapias para deglutir Neuropsicología Nutrición Terapia ocupacional Fisioterapia Psicología conductual

Si desea más información sobre este tema o si tiene preguntas acerca de los tratamientos, programas o servicios del M. D. Anderson, llame a la Línea de Información (800) 392-1611 (en los Estados Unidos) o al (713) 792-3245 (en Houston y afuera de los Estados Unidos).